Гніздова алопеція

Содержание

Гніздова алопеція — це хронічне вогнищеве випадіння волосся. Захворювання протікає на тлі порушення імунної відповіді щодо волосяних фолікулів. У медичній літературі гніздова алопеція також називається круговою плешивістю, осередковою алопецією, кругоподібним облисінням, area Celsi, alopecia areata. Патологія не прямо впливає на загальний стан здоров’я, але викликає виражений психологічний дискомфорт, особливо у жінок.

Історія

Розуміння причин розвитку гніздової, чи вогнищевої, алопеції істотно еволюціонувало з часом. Початкові теорії фокусувалися на інфекційній природі захворювання, пов’язуючи його з патологією зубів та придаткових пазух носа. Значний внесок у розвиток уявлень про те, що таке гніздова алопеція, зробив лікар-дерматолог та венеролог П.В. Микільський. У 1986 р. він опублікував дослідження, де обґрунтував зв’язок розвитку осередкового облисіння з дисфункцією нервової системи. Дослідник виділив важливу роль психоемоційних факторів (стресу, розумової перенапруги та неврастенії) у виникненні патології.

Сучасна наука розглядає патогенез захворювання з позиції аутоімунного впливу на волосяні фолікули. Ключовим фактором розвитку хвороби вважається порушення імунної толерантності до волосяного фолікула: цитотоксичні Т-лімфоцити CD8⁺ розпізнають аутоантигени фолікула, запускаючи імунну відповідь.

Епідеміологія

Захворювання найчастіше діагностують у осіб вікового діапазону 15–30 років. Ризик розвитку тяжких форм значно зростає при дебюті алопеції до початку пубертатного періоду.

Серед епідеміологічних особливостей патології можна назвати:

• поширеність — 1:1000 осіб;
• питома вага осередкового випадіння волосся у структурі дерматологічних захворювань становить 4–12%;
• відсутність гендерних відмінностей у частоті розвитку гніздової алопеції;
• ймовірність розвитку захворювання у здорових осіб протягом життя — не більше 2%;
• близько 7% усіх пацієнтів стикаються з тотальними чи субтотальними формами патології;
• обтяжений сімейний анамнез визначається у 20% усіх хворих.

Етіологія

Точних причин гніздової алопеції досі не з’ясовано. Доведену роль розвитку патології відіграють:

• порушення у мікроциркуляторній системі, що живить волосяні фолікули;
• зміни реологічних властивостей крові;
• нестабільний психоемоційний стан — у 17–22% усіх пацієнтів відзначаються різні порушення (тривожність, депресивні розлади та ін.);
• збільшена продукція активних форм кисню запальними клітинами, що оточують волосяні фолікули.

Гніздова алопеція часто поєднується з іншими захворюваннями та станами, серед яких:

• атопічний дерматит;
• вітиліго;
• червоний плоский лишай;
• патологія щитовидної залози;
• аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак та ін.);
• метаболічний синдром;
• інфекція Helicobacter pylori;
• залізодефіцитна анемія;
• психіатричні захворювання;
• дефіцит вітаміну D — розглядається як причина;
• оториноларингологічна та офтальмологічна патологія.

У жінок гніздова алопеція може розвиватися на тлі гормональних змін, пов’язаних із вагітністю, менопаузою або застосуванням контрацептивів.

Патогенез

Гніздова алопеція — поширена форма нерубцевої алопеції, при якій уражається переважно шкіра голови. Формуються поодинокі чи множинні патологічні осередки (можуть зливатися між собою, формуючи ділянки химерної форми).

З фізіологічної точки зору, гніздова алопеція — порушення нормального циклу росту волосся, що складається з 3 фаз, таких як:

• анаген — тривала фаза активного росту;
• катаген — коротка перехідна фаза;
• телоген — фаза спокою середньої тривалості.

Після завершення фази спокою відбувається природне випадіння волосся (екзоген) і починається новий цикл росту. У нормі щодня завершують цикл і випадає близько 100 волосин. Тривалість фази анагену генетично детермінована та визначає максимально можливу довжину волосяного покриву.

При осередковому випаданні уражається волосяний фолікул у фазі анагену: припиняється розподіл клітин волосяного матриксу. Порушення проявляється патологічним випадінням волосся у фазі росту (анагенова алопеція).

Чому розвивається гніздова алопеція? В основі механізму розвитку осередкової патології лежать запальні зміни, що локалізуються як навколо волосяних цибулин, так і біля кровоносних судин. Запальна реакція навколо волосяних фолікулів порушує їхнє нормальне функціонування з поступовим припиненням росту волосся. Відновлення росту можливе як мимовільно, так і з допомогою терапевтичних заходів.

Особливість запального процесу при гніздовій алопеції полягає у його локальному характері, що визначає специфічність ураження конкретних тканин. У патологічний процес залучаються імунні клітини, відповідальні за підтримку периферичної чутливості. Захворювання пов’язане з аутоімунними процесами, у яких ключову роль відіграють Т-клітинні механізми. Генетичні дослідження, спрямовані на вивчення алелей головного комплексу гістосумісності (MHC) HLA класів І та ІІ, підтвердили значущість Т-клітинної відповіді у патофізіології захворювання.

При розвитку хвороби волосяні фолікули стають мішенню для атаки аутоімунних Т-лімфоцитів CD8⁺ за участю CD4⁺ Т-клітин. У нормальних умовах волосяні фолікули мають імунний «привілей», забезпечений:

• фізичними бар’єрами, що перешкоджають інфільтрації лімфоцитів;
• інгібуванням HLA Т-клітинами;
• локальною експресією імунодепресивних молекул (трансформувальний фактор росту бета, альфа-меланоцит-стимулювальний гормон, інтерлейкін-10, фактор, що інгібує міграцію макрофагів (MIF), соматостатин);
• низькою експресією білка MICA, що задіяний у підтримці Т-клітин пам’яті;
• пригніченням рецептора NKG2D на природних кілерах.

Встановлено, що інтерферон-гама (IFN-γ) відіграє ключову роль у патогенезі хвороби, активуючи Th₂-залежні сигнальні шляхи через тирозинкінази JAK1/JAK2. Активація викликає порушення імунного «привілею» волосяних фолікулів, підвищення експресії HLA класу I та NKG2D, а також залучення аутоагресивних CD8⁺ Т-лімфоцитів. Сигнальний шлях JAK/STAT регулює запальні процеси та є важливою мішенню для терапії захворювання. Інгібування JAK знижує активність патологічної імунної відповіді та сприяє відновленню волосяних фолікулів.

Клінічна картина

Гніздова алопеція є хронічним аутоімунним захворюванням, що характеризується раптовим випадінням волосся, найчастіше у вигляді округлих вогнищ. На початкових етапах формуються поодинокі зони облисіння, переважно в потиличній ділянці, рідше — на скронях або темені. Шкіра у цих зонах залишається незміненою, без ознак запалення, лущення. Процес не супроводжується жодними суб’єктивними відчуттями.

При прогресуванні патології в зоні випадіння волосся формується облисіння: нові ділянки мають симетричну локалізацію. Вогнища схильні до периферичного зростання. Вони:

• збільшуються у розмірах;
• зливаються між собою;
• формують великі зони із поліциклічними краями.

У розвитку захворювання виділяють 3 стадії:

• прогресивна — характеризується активним випадінням волосся як у межах вогнища, так і вздовж периферії. У цій зоні волосяний покрив легко видаляється при легкому натягу — симптом «в’ялого волосся». Воно стоншується і обламується біля основи;
• стаціонарна — патологічний процес уповільнюється, нові вогнища не розвиваються, а наявні перестають збільшуватися в розмірах. На цьому етапі випадіння волосся при натязі вже не відзначається, і зона облисіння набуває чітких меж;
• регресивна — характеризується відновленням росту волосся у вогнищах. Спочатку з’являється пушкове, тонке і депігментоване волосся, яке поступово потовщується і набуває нормального кольору. Процес відновлення триває кілька місяців. У деяких випадках можливі рецидиви: захворювання перетворюється на хронічну форму.

Одна з характерних ознак гніздової алопеції — симптом знака оклику: волосся з витонченим, депігментованим корінням і булавоподібним потовщенням.

Як виглядає гніздова алопеція у кожному конкретному випадку залежить від ступеня тяжкості та поширеності ураження. Патологічний процес може охоплювати також повіки, брови, пахвові западини та пахвинну ділянку. У деяких випадках локалізовані вогнища облисіння залишаються непоміченими та не діагностуються своєчасно. На межах уражених ділянок нерідко візуалізується дистрофічне волосся, яке легко випадає при тракційній пробі.

Особливості клінічної картини:

• у більшості пацієнтів захворювання має безсимптомний перебіг, проте близько 14% усіх хворих відмічають суб’єктивні відчуття у вигляді дискомфорту, свербежу та печіння в зоні ураження;
• 80% усіх хворих мають одиничне вогнище, 2 і більше вогнищ діагностують набагато рідше;
• волосиста частина голови є найчастішою локацією (до 95% усіх випадків);
• гніздова алопеція у чоловіків на бороді фіксується у 28% усіх випадків;
• брови уражені у 3,8% усіх епізодів;
• кінцівки охоплені цим патологічним процесом у 1,3% усіх випадків. При цьому можливе одночасне ураження кількох зон.

Залежно від площі ураження розрізняють декілька клінічних форм гніздової алопеції (таблиця).

За клінічним перебігом гніздову алопецію розподіляють на 3 ступені тяжкості:

• легка — доброякісна, піддається лікуванню стандартними методами, можлива спонтанна ремісія захворювання;
• середня — характеризується наявністю офіазису або субтотальної форми вогнищевого облисіння, з тенденцією до поширення процесу та залучення прилеглих ділянок;
• тяжка — субтотальна, тотальна та універсальна форми патології, асоційовані з аутоімунними порушеннями.

У деяких пацієнтів можливі зміни нігтьових пластин (характерні для тяжких форм хвороби). Вони проявляються у вигляді:

• поверхневих змін:
  • точкові втискання;
  • поздовжня смугастість;
  • трахіоніхія (шорсткість і тьмяність);
  • хвилеподібна деформація;
• структурних порушень:
  • оніхорексис (розщеплення);
  • оніхомадезіс (відшарування);
  • койлоніхія (ложкоподібна деформація);
• зміни забарвлення:
  • лейконіхія (знебарвлення);
• специфічних ознак:
  • лінії Бо (поперечні заглиблення).

Важливо відмітити, що наявність дистрофічних змін нігтьових пластин навіть за невеликої кількості осередків вогнищевого облисіння є несприятливою прогностичною ознакою.

Діагностика

Первинним етапом діагностики гніздової алопеції є клінічний огляд, під час якого виявляються вогнища облисіння на волосистій частині голови, у зоні брів, вій, бороди та вусів, тулуба. Вогнища мають чіткі межі, гладку поверхню без ознак лущення, інфільтрації та атрофії.

У гострій стадії деякі пацієнти скаржаться на відчуття печіння та поколювання у ділянці вогнища. Під час огляду визначаються:

• зміна кольору шкіри у вигляді вираженої гіперемії та набряку;
• по краю вогнища фіксується обламане волосся у вигляді знака оклику;
• при легкому потягуванні волосся відбувається їхня депіляція без неприємних відчуттів і болю на відстані 1,5–2 см від краю осередку облисіння (зона розхитаного волосся).

При мікроскопії стрижнів, депільованих з вогнища, визначаються дистрофічні проксимальні кінці у вигляді обірваного каната.

У стаціонарній стадії запальні зміни шкіри менш виражені, зона «розхитаного волосся» не визначається. У стадії регресу відмічається зростання велусу — пушкового депігментованого волосся і часткове зростання термінального пігментованого волосся.

Шкала оцінки ступеня тяжкості гніздової алопеції (Severity of Alopecia Tool — SALT)

Одним з найчастіше використовуваних інструментів для оцінки ступеня тяжкості гніздової алопеції є шкала SALT. Метод заснований на розподілі шкіри голови на 4 квадранти та розрахунку відсотка площі, позбавленої термінального волосся. Загальна оцінка варіює від 0 (норма) до 100 (тотальне облисіння).

Для визначення ступеня тяжкості патології щодо SALT запропоновано таку градацію:

• S0 — відсутність втрати волосяного покриву;
• S1 — втрата 1–24%;
• S2 — втрата 25–49%;
• S3 — втрата 50–74%;
• S4 — втрата 75–99%;
• S5 — повна втрата волосяного покриву (100%).

Трихоскопія

Трихоскопія — неінвазивний метод діагностики, який дозволяє оцінити стан шкіри голови та волосся. Для проведення трихоскопії використовується комплексна діагностична система (комп’ютерна програма та відеодіагностичне обладнання).

Основні трихоскопічні діагностичні критерії гніздової алопеції:

• «жовті точки» — округлі або поліциклічні жовті або рожево-жовті елементи у фолікулах. Цю специфічну ознаку діагностують у 95% усіх випадків, що свідчить про прогрес захворювання. Він є основним диференційно-діагностичним критерієм прихованої форми патології;
• кадаверизоване волосся;
• волосся у вигляді «знака оклику»;
• дистрофічне волосся;
• коротке, позбавлене меланіну волосся.

Лабораторні дослідження

Лабораторні дослідження проводяться за показаннями та включають:

• клінічний та біохімічний аналіз крові (аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), загальний білок, білірубін, холестерин, глюкоза крові, лужна фосфатаза);
• оцінку залізодефіцитних станів (гемоглобін, феритин, трансферин, загальна залізозв’язувальна здатність сироватки);
• визначення рівня кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтироніну, тироксину та їхніх вільних фракцій;
• дослідження антитіл до структур щитовидної залози.

При тяжких формах захворювання проводиться імунологічне обстеження. У разі підозри на вторинний сифіліс проводиться серологічна діагностика.

Останніми роками особлива увага приділяється дослідженням аутоімунних механізмів у патогенезі гніздового облисіння. Аналізи на маркери аутоімунного запалення (антинуклеарні антитіла (Anticuerpos antinucleares — ANA), ревматоїдний фактор та ін.) корисні для виявлення супутніх аутоімунних захворювань.

Гістологічне дослідження

Гістологія дозволяє об’єктивізувати патологічний процес при осередковому облисінні та допомагає у диференційній діагностиці при встановленні діагнозу. Гістологічна картина варіює залежно від стадії процесу:

• у гострій фазі розвивається перибульбарна лімфоцитарна інфільтрація у вигляді «бджолиного рою»;
• у підгострій фазі відмічається значна кількість волосся у фазі катагену і телогену (до 50%);
• у хронічній фазі відбувається мініатюризація волосяних фолікулів з мінімальним запаленням або його відсутністю, а спорожнілі фолікули зроговівають.

Фототрихограма

Метод фототрихограми забезпечує:

• диференціювання різних типів облисіння;
• оцінку ефективності лікування в динаміці;
• визначення відсоткового співвідношення анагенового, телогенового та велусного волосся.

Для проведення дослідження на вибраних зонах збривають волосся на ділянці розміром 10×10 мм. Через 2–3 дні, коли волосся відростає на близько 1 мм, ділянку фарбують безаміачним барвником і фотографують при 60-кратному збільшенні. Критерії патології:

• анагенове волосся передчасно переходить у телогенову фазу;
• їхня кількість у зоні розхитаного волосся досягає 50% (у нормі — 15%).

Перспективні методи діагностики

Наразі активно розробляються та впроваджуються нові методи діагностики гніздової алопеції:

• оптична когерентна томографія шкіри, що дозволяє візуалізувати структуру волосяних фолікулів у реальному часі;
• дослідження рівня цитокінів, що відіграють роль у запальному процесі (IL-2, IL-6, TNF-α);
• генетичний аналіз, який дозволяє виявити схильність до гніздової алопеції.

Чим лікувати гніздову алопецію?

Лікування гніздової алопеції включає як активні методи терапії, так і тактику спостереження. У низці випадків тактика спостереження виявляється більш доцільною, ніж агресивне медикаментозне лікування, особливо якщо випадіння носить обмежений характер і не супроводжується значними естетичними проблемами. У 80% усіх пацієнтів із осередковою алопецією відбувається спонтанне відновлення волосяного покриву протягом року.

Існує безліч підходів до терапії облисіння, проте не всі методи мають високу доказову ефективність. Вибір конкретної терапії залежить від причини випадіння волосся, тяжкості перебігу процесу та індивідуальних особливостей хворого. У сучасних клінічних рекомендаціях щодо ведення пацієнтів з гніздовою алопецією зазначені наступні напрямки лікування:

• усунення першопричини — за можливості виявлення основного захворювання (гормональні порушення, дефіцитні стани, аутоімунні процеси) та проведення відповідного лікування.
• Психологічна допомога — робота з психотерапевтом або психологом для зниження рівня стресу, який збільшує вираженість випадіння волосся.
• Топічні (ТКС) та системні кортикостероїди (СКС) — для пригнічення аутоімунного запалення в зоні волосяних фолікулів.
• Контактна імунотерапія — метод, заснований на створенні алергічної реакції в осередках облисіння для стимуляції росту волосся.
• Інгібітори янус-кіназ (Janus kinase inhibitor — JAK) — препарати блокують ферменти, що задіяні в запаленні та імунних процесах.
• Перуки та протези волосся.

Кортикостероїдна терапія

Кортикостероїди є одними з найчастіше застосовуваних засобів при аутоімунних формах облисіння. Вони зумовлюють виражений протизапальний та імуномодулювальний ефекти:

• ТКС — наносяться на уражені ділянки шкіри голови, пригнічуючи запальний процес та знижуючи аутоімунну атаку на волосяні фолікули. Застосовуються сильнодіючі ТКС (наприклад клобетазолу пропіонат 0,05%) у формі кремів, мазей. Курс лікування становить 6–12 тиж. Ефективність помірна — за даними досліджень, у 20–30% усіх пацієнтів фіксується зростання нового волосся;
• ін’єкційні кортикостероїди — введення кортикостероїдів безпосередньо в зону ураження дозволяє уникнути системних побічних ефектів, характерних для пероральних форм. Застосовують тріамцинолону ацетонід у формі ін’єкцій кожні 4–6 тиж. Підходить для невеликих осередків (<50% ураженої площі). Зумовлює позитивний ефект у 60–70% усіх хворих;
• СКС — застосовують при поширеній алопеції (тотальній, універсальній) і при швидкому прогресуванні захворювання. У 50–60% усіх пацієнтів відмічається часткове відновлення волосся. Фіксується підвищений ризик рецидиву після відміни. Варіанти застосування:
  • пульс-терапія високими дозами (метилпреднізолон, дексаметазон) курсами по 3–6 міс;
  • пероральні кортикостероїди (преднізолон) в індивідуально підібраних дозуваннях.

Контактна імунотерапія

Контактна імунотерапія запропонована Розенбергом і Дрейком в 1976 р. Як алергени для терапії застосовують 1-хлор-2,4-динітробензол (DNCB), дибутиловий етер скварикової кислоти (Squaric acid dibutyl ester — SADBE) і дифенілциклопропенон (Diphenylcyclopropenone — DPCP), останній з яких застосовується найчастіше.

Протокол із застосуванням DPCP починається з нанесення 2% розчину на невелику ділянку шкіри голови. Через 2 тиж концентрація препарату поступово підвищується до розвитку легкої форми дерматиту. Процедура нанесення проводиться щотижня із контролем реакції шкіри. Деякі клініцисти обробляють лише один бік голови, щоб відрізнити ефект терапії від можливого спонтанного відновлення.

Після досягнення максимальної реакції лікування припиняють. У випадках рецидивів можуть знадобитися повторні курси терапії контактної імунотерапії.

Ефективність методу становить 50–60% із варіацією 9–87% у різних дослідженнях. Найкращі результати фіксували у пацієнтів з обмеженими ділянками облисіння, тоді як виражена втрата волосся та обтяжений сімейний анамнез погіршують прогноз. У педіатричній практиці ефективність терапії нижча з частотою позитивної відповіді 32–33% у дітей та <10% стійких результатів при вираженому облисінні.

Якщо через 6 міс лікування стабільний результат не досягається, терапію слід припинити.

JAK

JAK застосовують для лікування тяжких форм вогнищевої алопеції. Препарати розподіляють на 2 покоління:

• I покоління (тофацитиніб) — впливають на всі 4 типи рецепторів янус-кіназ, чинячи менш вибірковий вплив;
• II покоління (барицитиніб, аброцитиніб, упадацитиніб) — зумовлюють селективну активність щодо певних рецепторів JAK, що визначає їхню ефективність та безпеку.

Застосування JAK у лікуванні вогнищевої алопеції:

• тофацитиніб — пан-JAK для лікування гніздової алопеції, особливо у дітей. Дослідження свідчать, що тофацитиніб зменшує вираженість симптомів, нормалізуючи ріст волосся у пацієнтів із універсальною алопецією. Проте в деяких осіб розвивалися рецидиви після завершення терапії;
• барицитиніб — селективний JAK1 / JAK2, схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) у 2022 р. для лікування тяжких форм вогнищевої алопеції. У дослідженні BRAVE-AA1 виявлено, що при застосуванні барицитинібу в дозах 2–4 мг на добу 36–39% усіх пацієнтів досягли поліпшення стану за шкалою SALT (ступінь втрати волосся) протягом 36 тиж;
• ритлецитиніб — JAK3, зумовив ефективність у лікуванні патології у підлітків. У дослідженні ALLEGRO встановлено, що 25–50% усіх хворих досягли поліпшення на 48-му тижні терапії;
• аброцитиніб — JAK1, ефективний при лікуванні пацієнтів з атопічним дерматитом, також має хороші результати при поєднаному перебігу з гніздовою алопецією.

Перуки та протези волосся

Найбільш ефективні способи прикрити алопецію:

• персоналізовані протези для волосся — індивідуально підібрані вироби, які виробляються з натурального або штучного волосся. Вони ідеально підганяються під розмір та форму вогнища облисіння;
• накладки та кліпси — тимчасові рішення, які прикріплюються до природного волосся за допомогою шпильок і затискачів. Використовуються для приховування зон облисіння;
• перуки — повністю покривають голову і є повноцінною заміною натурального волосся.

Ускладнення гніздової алопеції

Гніздова алопеція супроводжується низкою ускладнень. Найбільш значущою є психоемоційна напруга, особливо при тяжких формах захворювання. Пацієнти часто відчувають тривожність, депресивні стани та соціальну дезадаптацію. У тяжких випадках розвивається соціофобія та інші психічні розлади.

Серед соматичних ускладнень можна назвати:

• прогресуючі дистрофічні зміни нігтьових пластин;
• підвищену чутливість шкіри до ультрафіолетового випромінювання;
• ризик розвитку вторинних інфекцій і натомість порушення бар’єрної функції шкірних покривів;
• збільшення вираженості проявів супутніх аутоімунних захворювань.

Профілактика

Профілактичні заходи при гніздовій алопеції спрямовані на попередження загострень:

• регулярне спостереження у фахівців та ендокринолога для своєчасного виявлення та корекції гормональних порушень;
• зміцнення імунної системи;
• контроль за супутніми захворюваннями;
• мінімізація стресу;
• дотримання режиму праці та відпочинку;
• збалансоване харчування;
• догляд за шкірою голови та волосся.

Психологічна підтримка відіграє чималу роль процесі профілактики. Робота з психологом чи психотерапевтом допомагає подолати емоційні труднощі, а участь у групах підтримки надає пацієнтові додаткову впевненість.

Прогноз

Прогноз при гніздовій алопеції залежить від багатьох факторів:

• сприятливі прогностичні фактори:
  • пізній початок захворювання (після пубертатного періоду);
  • обмежене ураження;
  • відсутність супутніх аутоімунних захворювань;
  • позитивна відповідь на початкову терапію;
  • відсутність сімейного анамнезу патології;
• несприятливі прогностичні фактори:
  • ранній дебют захворювання;
  • офіазис чи тотальна форма;
  • наявність атопії, аутоімунних хвороб;
  • ураження нігтьових пластин;
  • резистентність до стандартної терапії.

Статистичні дані свідчать:

• порівняно з дорослими при дебюті гніздової алопеції у дитини в ранньому віці захворювання часто має більш тяжкий перебіг та супроводжується рецидивуванням;
• у 34–50% усіх пацієнтів відмічається спонтанне відновлення росту волосся протягом 1 року;
• у близько 15–25% усіх хворих розвивається хронічний перебіг захворювання;
• у 7–10% усіх випадків патологія прогресує до тотальної чи універсальної форми;
• ймовірність розвитку рецидиву протягом 20 років становить близько 85%.

Довгостроковий прогноз більш сприятливий у осіб, які отримують комплексне лікування та дотримуються всіх профілактичних рекомендацій.