Що таке гіпертонічний криз?

Гіпертонічний криз — це раптове виражене підвищення артеріального тиску без ознак ураження органів-мішеней, таких як набряк легень, ішемія серця, неврологічний дефіцит чи гостра ниркова недостатність. Гіпертонічний криз завжди супроводжується розвитком/збільшенням вираженості симптомів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Низка експертів оцінює гіпертонічний криз як раптове симптомне підвищення артеріального систолічного тиску вище 180 мм рт.ст. та/або діастолічного артеріального тиску вище 110 мм рт.ст. У той же час рівень артеріального тиску, при якому діагностують гіпертонічний криз, індивідуальний для кожного пацієнта, тому що в низці випадків симптоми гіпертонічного кризу і навіть ураження органів-мішеней можуть розвиватися за нижчого рівня артеріального тиску.

Швидкість підвищення артеріального тиску за вихідний рівень, імовірно, є важливішим фактором, ніж його рівень, і пояснює, чому у пацієнтів без хронічної артеріальної гіпертензії можна виявити ознаки гіпертонічного кризу при набагато нижчих рівнях, тоді як пацієнти з артеріальною гіпертензією можуть переносити надзвичайно високий артеріальний тиск без розвитку гострої органної дисфункції.

Ускладнений гіпертонічний криз — це гостре виражене підвищення артеріального тиску, пов’язане з ознаками ураження органів-мішеней. До них можуть належати набряк легень, серцева ішемія, неврологічний дефіцит, гостра ниркова недостатність, розшарування аорти та еклампсія.

Більшість гіпертонічних кризів  розвивається у пацієнтів, у яких діагностовано артеріальну гіпертензію.

Якщо у пацієнта фіксують різке погіршення функції якогось органу, необхідно швидко знизити артеріальний тиск. У всіх інших випадках артеріальний тиск слід знижувати поступово, щоб запобігти дисфункції головного мозку через низьку перфузію.

У науковій літературі широко використовують термін «невідкладна артеріальна гіпертензія» для позначення вираженого підвищення артеріального тиску поєднано зі значними факторами ризику прогресуючого ураження органів-мішеней, таких як серцева застійна недостатність або хронічна хвороба нирок. Екстрений стан, пов’язаний з артеріальною гіпертензією — термін, що використовується для позначення ускладненого гіпертонічного кризу. Гострий набряк легень, серцева ішемія та невідкладні неврологічні стани є найпоширенішими типами гострої дисфункції органів-мішеней.

Невідкладні гіпертензивні стани пов’язані з вищою частотою розвитку несприятливих серцево-судинних подій у довгостроковій перспективі. При розвитку гіпертонічного кризу слід детально проаналізувати фактори, що привели до нього, для подальшої корекції антигіпертензивної терапії та поліпшення контролю рівня артеріального тиску.

Гіпертонічний криз: причини

Етіологія гіпертонічних кризів може бути різною.

Причини розвитку гіпертонічних кризів включають:

• недотримання антигіпертензивної терапії — нерегулярне та неадекватне лікування артеріальної гіпертензії, погана прихильність до терапії, самостійна корекція або скасування пацієнтом антигіпертензивної терапії;
• застосування симпатоміметиків;
• застосування глюкокортикостероїдів;
• дисфункція щитоподібної залози;
• тривога, психоемоційний стрес;
• больовий синдром;
• метеорологічні впливи;
• надмірне вживання кухонної солі;
• раптова відміна блокаторів бета-адренорецепторів, клонедіну;
• застосування трициклічних антидепресантів (амітриптиліну), нестероїдних протизапальних препаратів;
• вплив «світлового» і «акустичного» стресів — перебування в умовах надмірної освітленості та інтенсивного шуму, гучного звуку та інші фактори.

Гіпертонічний криз: патогенез

Виділяють судинний та кардіальний компонент підвищення рівня артеріального тиску:

• судинний механізм: підвищення загального периферичного опору внаслідок підвищення тонусу артеріол через затримку натрію або нейрогуморальний вплив;
• кардіальний механізм: підвищення серцевого викиду.

За оцінками експертів, швидкість підвищення артеріального тиску є важливим фактором, що спричиняє пошкодження органів-мішеней. Тяжкі гострі підвищення, імовірно, пов’язані з припливом гуморальних вазоконстрикторів, що призводить до підвищення системного судинного опору. Підвищена напруга судинної стінки та пов’язане з цим ушкодження ендотелію зумовлюють підвищення судинної проникності, активації факторів зсідання крові та тромбоцитів, а також відкладення фібрину, що призводить до розвитку ішемії. Ішемія потім є причиною подальшого вивільнення вазоактивних медіаторів та подальшого пошкодження органів-мішеней.

Важливу роль у розвитку гіпертонічного кризу відіграє гіперактивація симпатичної нервової системи, що зумовлює підвищення концентрації норадреналіну в синапсах і, відповідно, до підвищення тонусу артерій та артеріол.

Також відбувається активація ренін-ангіотензинової системи. Системна вазоконстрикція спричиняє порушення припливу крові до життєво важливих органів, що призводить до пошкодження органів-мішеней. Відомо, що ангіотензин-II також має пряму токсичну дію на ендотелій артерій та артеріол.

Також відзначається активація кальцієвого механізму розвитку спазму гладких клітин артерій і артеріол.

У розвитку гіпертонічного кризу беруть участь інші патогенетичні механізми. На думку експертів, на сьогодні патофізіологію розвитку гіпертонічного кризу до кінця не вивчено.

Неускладнений гіпертонічний криз за відсутності своєчасного лікування може прогресувати до розвитку ушкодження органів-мішеней, тобто розвивається ускладнений гіпертонічний криз (таблиця).

Гіпертонічний криз: класифікація

Гіпертонічний криз: діагностика

Збір анамнезу та фізичне обстеження пацієнтів із гіпертонічним кризом спрямовані на визначення наявності у пацієнта ознак ураження органів-мішеней.

Гіпертонічний криз: симптоми

Симптоми гіпертонічного кризу включають ознаки кардіальної дисфункції, нейровегетативного розладу, дисфункції нирок та прояви невротичного спектру. При цьому у пацієнта можна виявити лише 1 групу симптомів або навіть симптом (наприклад головний біль та/або запаморочення).

Симптоми гіпертонічного кризу, при яких показано подальше обстеження, включають головний біль, запаморочення, задишку, порушення зору (миготіння «мушок», поява «туману» або «завіси» перед очима), порушення свідомості (сплутаність, оглушеність), судоми, біль у ділянці серця, часте/нерегулярне серцебиття, нудоту та блювання.

Також у пацієнтів можна зафіксувати симптоми розвитку невротичного спектру та ознаки вегетативної дисфункції:

• відчуття страху, тривоги, дратівливість;
• озноб;
• підвищене потовиділення, відчуття жару;
• спрага, сухість у роті;
• прискорене рясне сечовипускання (сеча — світлого кольору).

Діагностичні критерії (ознаки) гіпертонічного кризу:

• раптовий початок;
• значне підвищення артеріального тиску: систолічного на 20–200 мм рт.ст. та діастолічного на 10–50 мм рт.ст.;
• наявність (збільшення вираженості) симптомів із боку органів-мішеней;
• відсутність кореляції між вираженістю симптомів та рівнем артеріального тиску.

Важливо зібрати докладний анамнез у пацієнта (чи його супроводжуючих):

• чи відмічали раніше підвищений артеріальний тиск?
• Який звичний рівень артеріального тиску у пацієнта?
• Який максимальний рівень артеріального тиску виявляли у пацієнта раніше?
• Чи відчуває пацієнт підвищення артеріального тиску? Які зазвичай фіксують симптоми підвищення рівня артеріального тиску у пацієнта і чи відрізняються вони від тих, що наявні в цій ситуації?
• Коли з’явилися перші симптоми поточного кризу (як давно він розпочався і скільки триває)?
• Чи пацієнт отримує антигіпертензивну терапію? Яку? Чи приймає рекомендовані препарати?
• Чи приймав пацієнт якісь ліки для усунення теперішнього гіпертонічного кризу до звернення за медичною допомогою?
• З чим пацієнт пов’язує розвиток кризу (стресом, фізичною втомою, погодними умовами)?
• Які хронічні захворювання має пацієнт?
• Які лікарські засоби приймає пацієнт?
• Чи має шкідливі звички? Чи вживав пацієнт алкоголь, заборонені наркотики?
• Харчові пристрасті, вживання великої кількості кухонної солі напередодні, кави та кофеїновмісних напоїв.
• У жінок репродуктивного віку — дата останньої менструації.

Фізичний огляд

Фізичний огляд починається з точного вимірювання артеріального тиску з накладенням манжети відповідного розміру на оголене плече. Вимірювання артеріального тиску слід проводити на обох руках, оскільки значна різниця між рівнем на різних руках може вказувати на розшарування аорти. Визначення рівня артеріального тиску потрібно проводити кожні 15–30 хв чи його моніторинг.

Також необхідно провести підрахунок частоти серцевих скорочень та пульсу, аускультацію серця та легень, огляд грудної клітки, живота, нижніх кінцівок.

Дані фізичного огляду слід ретельно оцінити та виключити розвиток ускладненого гіпертонічного кризу.

Зазвичай привертає увагу гіперемія шкіри обличчя, можливий розвиток ціанозу, ін’єкції судин склер, кон’юнктив.

Набухання яремних вен, хрипи при аускультації легень або ритм галопу при аускультації серця — ознаки розвитку серцевої недостатності.

У разі дуже швидкого розвитку артеріальної гіпертензії, що часто фіксують при зловживанні симпатоміметиками, можна виявити задишку за відсутності периферичних набряків через раптовий набряк легень.

Детальне неврологічне обстеження, включаючи дослідження черепних нервів, тестування сили та чутливості, а також мозочкові тести та тестування ходи, також необхідне для виключення ураження центральної нервової системи. Неврологічна дисфункція може призвести до зміни психічного статусу, нечіткості зору, атаксії або іншої дисфункції мозочка, афазії або однобічного оніміння або слабкості.

Дослідження очного дна — може бути виявлений набряк диска зорового нерва, а також ексудати та крововилив у формі полум’я.

Додаткові обстеження

Мета додаткового обстеження полягає у тому, щоб виключити пошкодження органів-мішеней. Вибір методів додаткового обстеження залежить від симптомів, які є у пацієнта.

• Електрокардіографія.
• Загальний аналіз крові.
• Біохімічний аналіз крові.
• Визначення серцевого тропоніну.
• Визначення рівня електролітів у плазмі крові.
• Загальний аналіз сечі.
• Коагулограма, рівень Д-димеру у плазмі крові.
• Ехокардіографія.
• Офтальмоскопія.
• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
• Рентгенографія грудної клітки.
• Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку.
• Магнітно-резонансна томографія головного мозку.
• Рівень B-натрійуретичного пептиду у плазмі крові.
• КТ-ангіографія грудної клітки та черевної порожнини при підозрі на розшарування аорти.
• Експрес-тест на вагітність.
• Токсикологічний скринінг.

Хворим із гіпертонічним кризом показано консультацію невролога з проведенням неврологічного огляду.

Важливо, що у вагітних, особливо за відсутності артеріальної гіпертензії, яка раніше була наявна, прееклампсія може розвинутися при більш низьких рівнях артеріального тиску, ніж при гіпертонічному кризі. За відсутності в анамнезі артеріальної гіпертензії, особливо якщо пацієнтка скаржиться на потенційно тривожні симптоми, такі як головний біль, зміни зору або біль у животі, необхідно пройти лабораторні дослідження, зокрема загальний аналіз крові та сечі, визначення функції печінки та рівня лактатдегідрогенази.

Гіпертонічний криз: лікування

Найважливіший принцип терапії гіпертонічного кризу: лікувати пацієнта, а не рівень артеріального тиску.

Основна мета надання невідкладної допомоги при гіпертонічному кризі — визначити наявність у пацієнта ризику розвитку/наявності симптомів ураження органів-мішеней.

Пацієнтам без ознак ураження органів-мішеней показано зниження артеріального тиску протягом кількох годин, для цього застосовують пероральну антигіпертензивну терапію в амбулаторних умовах.

Важливо забезпечити довгостроковий контроль артеріального тиску після усунення гіпертонічного кризу. Необхідно роз’яснити пацієнтові необхідність дотримання режиму прийому лікарських засобів, регулярного спостереження у сімейного лікаря та контролю рівня артеріального тиску.

При вираженому підвищенні артеріального тиску у вагітних показано негайне лікування для профілактики пошкодження органів-мішеней. Жінки з існуючою артеріальною гіпертензією, які завагітніли або планують зачаття дитини, повинні бути переведені на ніфедипін, метилдопу та/або лабеталол у період вагітності. Вагітним не слід призначати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину та прямі інгібітори реніну (див. «Артеріальна гіпертензія у вагітних»).

Гіпертонічний криз: невідкладна допомога

При неускладненому гіпертонічному кризі показано зниження рівня артеріального тиску протягом 2–6 год, при цьому в 1-шу годину рекомендується досягти зниження його рівня на 15–25% від початкового рівня, потім до 160/100 мм рт.ст. протягом наступних 2–6 год, а потім поступово до нормального рівня протягом 2 днів.

Неускладнений гіпертонічний криз: протокол лікування включає такі препарати, що застосовують перорально:

• каптоприл 25–50 мг перорально або сублінгвально;
• клонідин 0,1–0,3 мг;
• урапідил 30–60 мг.

Ніфедипін короткої дії не рекомендується для усунення гіпертонічного кризу, оскільки, за даними досліджень, застосування цього препарату пов’язане з підвищенням ризику розвитку ішемії головного мозку та ішемічного інсульту.

Важливо! Каптоприл категорично протипоказаний пацієнтам, які приймають сакубітрил/валсартан.

До стабілізації артеріального тиску рекомендується постільний режим.

Рекомендації для пацієнтів, які перенесли гіпертонічний криз

Пацієнтам після перенесеного гіпертонічного кризу рекомендується змінити спосіб життя, зокрема:

• зменшити споживання кухонної солі.
• Уникати вживання алкоголю.
• Додати в раціон велику кількість клітковини (овочів, фруктів).
• Запровадити щоденні фізичні навантаження.
• Уникати вживання напоїв із кофеїном.
• Кинути палити.
• Контролювати масу тіла.
• Звернутися до сімейного лікаря/кардіолога для визначення необхідності та підбору антигіпертензивної терапії.

Ускладнений гіпертонічний криз: клінічні рекомендації

Вибір оптимальної фармакотерапії визначається наявністю ушкодження органів-мішеней. Показано негайне зниження рівня артеріального тиску: рівень, до якого необхідно знижувати, також залежить від ступеня ураження органів-мішеней.

При гіпертонічному кризі, ускладненому розшаруванням аорти, в 1-шу годину рекомендується знизити артеріальний тиск до рівня нижче 140 мм рт.ст. При цьому показаний ретельний моніторинг психічного стану пацієнта. Як препарати 1-ї лінії рекомендуються блокатори бета-адренорецепторів внутрішньовенно, найчастіше есмолол. Також додатково можна застосовувати нікардипін.

Прееклампсія є особливо тривожним та важким для лікування станом, при якому необхідна невідкладна медична допомога. Терапією 1-ї лінії є магнію сульфат, рекомендується застосування ударної дози 4–6 г з подальшою інфузією 1–2 г/год. Якщо необхідні додаткові антигіпертензивні засоби, можна застосовувати блокатори бета-адренорецепторів, але тільки при систолічному рівні артеріального тиску вище 160 мм рт.ст. Також можна застосовувати пероральний ніфедипін або внутрішньовенно вводити гідралазин. При цьому рекомендується ретельний моніторинг за умов стаціонару.

При гіпертонічному кризі, ускладненому розвитком ішемічного інсульту, згідно з рекомендаціями Американської асоціації серця/Американської асоціації інсульту (American Heart Association — AHA/American Stroke Association — ASA), у пацієнтів, яким показаний тромболізис, артеріальний тиск має бути знижений до рівня 185/110 мм рт.ст. та підтримуватися на рівні нижче 180/105 мм рт.ст. протягом перших 24 год. Тим, хто не отримує тромболітики, слід знижувати лише рівні систолічного артеріального тиску вище 220 мм рт.ст. або діастолічного вище 120 мм рт.ст., оскільки артеріальна гіпертензія при гострому інсульті зазвичай має транзиторний характер і може мати захисну функцію. При цьому метою є зниження середнього рівня артеріального тиску на близько 15%.

При гострому геморагічному інсульті показано зниження рівня артеріального систолічного тиску нижче 140 мм рт.ст., водночас слід уникати артеріальної гіпотензії, яка викликає зниження церебрального перфузійного тиску. Рекомендуються легко титровані препарати зі швидким початком та короткою тривалістю дії, такі як нікардипін.

Ускладнений гіпертонічний криз: лікування, препарати

Нітропрусид натрію — характеризується короткою тривалістю дії, дозу можна титрувати щохвилини залежно від реакції. Застосовують у відділенні інтенсивної терапії, оскільки необхідний ретельний моніторинг клінічного стану хворого на тлі терапії.

Нітрогліцерин — при гіпертонічному кризі, ускладненому гострим коронарним синдромом. Застосовують сублінгвально, у формі аерозолю 1–2 дози або внутрішньовенно крапельно у дозі 2–10 мг/хв.

Лабеталол — препарат вибору при гострому розшаруванні аорти та термінальній стадії ниркової недостатності. Можна вводити болюсні дози 10–20 мг або у формі внутрішньовенної інфузії зі швидкістю 1 мг/хв до досягнення бажаного рівня артеріального тиску.

Нікардипін — внутрішньовенно крапельно в дозі 5–15 мг/год.

Гідралазин — внутрішньовенно болюсно 10–20 мг або внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 0,5 мг/хв.

Фентоламін — внутрішньовенно 5–15 мг (особливо показаний при феохромоцитомі, синдромі відміни клонідину).

Урапідил — внутрішньовенно болюсно або крапельно в дозі 12,5–25 мг.

Фенолдопам — агоніст периферичних дофамінових рецепторів. Застосовують внутрішньовенно в дозі 0,1 мкг/кг маси тіла/хв з титруванням кожні 15 хв.

Клевідипін — дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів. Застосовують внутрішньовенно, стартова швидкість введення становить 1–2 мг/год із наступним титруванням залежно від рівня артеріального тиску та клінічного стану пацієнта.

Магнію сульфат — при судомах, прееклампсії, еклампсії вагітних можна застосовувати внутрішньовенно (у формі 25% розчину).

Фуросемід, торасемід — застосовують при набряковому синдромі, розвитку гострої серцевої недостатності, набряку легень, ниркової недостатності.

Гіпертонічний криз: диференційний діагноз

• Тривожні розлади.
• Апное.
• Серцева міопатія внаслідок вживання кокаїну.
• Серцева недостатність.
• Гіпертиреоз.
• Гіпертрофічна кардіоміопатія.
• Інфаркт міокарда.
• Первинний альдостеронізм.
• Інсульт, субарахноїдальний крововилив.
• Гостре ушкодження нирок, хронічна хвороба нирок.
• Коарктація аорти.
• Розшарування аорти.
• Еклампсія.
• Гіпокальціємія.
• Феохромоцитома.
• Стеноз ниркової артерії.

Ускладнення гіпертонічного кризу

• Інфаркт міокарда.
• Транзиторна ішемічна атака.
• Інсульт.
• Серцева недостатність.
• Серцеві аритмії.
• Гостра розшаровуюча аневризма аорти.
• Гостра гіпертензивна енцефалопатія.
• Сліпота.
• Ниркова недостатність.
• Прееклампсія та еклампсія.
• Тяжкий перебіг артеріальної кровотечі.
• Летальний наслідок.

Наслідки гіпертонічного кризу

У пацієнтів, які перенесли гіпертонічний криз, протягом наступних 12 міс відмічають підвищений ризик розвитку несприятливих серцевих подій або інсульту.