Гіперкальціємія

Содержание

Підвищення концентрації кальцію в плазмі крові більше 2,75 ммоль/л (11 мг/дл) може бути викликане різними причинами. Однією з таких причин є гіперкальціємія з високим рівнем паратиреоїдного гормону (ПТГ) — ПТГ-залежна гіперкальціємія.

Причини гіперкальціємії з високим рівнем ПТГ:

1. Первинний гіперпаратиреоз:

• • часто спорадичний, але може бути індукований солями літію;
  • виникає через надмірну активність паращитовидних залоз.

2. Синдром MEN (множинна ендокринна неоплазія):

• • MEN1, MEN2A, MEN4 — групи генетичних синдромів, пов’язаних із порушеннями у різних ендокринних залозах.

3. Мутації, що інактивують кальцієві рецептори:

• • можуть викликати сімейну гіпокальціуричну гіперкальціємію, стан, при якому рівень кальцію в плазмі крові підвищується, але рівень кальцію в сечі залишається низьким.

4. Дефіцит FGF23 та білка Клото:

• • FGF23 та білок Клото відіграють роль у регуляції метаболізму фосфору та кальцію. Дефіцит цих факторів може спричинити порушення балансу цих мінералів.

Ці причини гіперкальціємії потребують ретельної діагностики та специфічного лікування, спрямованого на усунення основної причини підвищення рівня кальцію у плазмі крові. Важливо провести комплексне обстеження, включаючи аналізи крові, сечі та, можливо, генетичне тестування, а також консультації з фахівцями в галузі ендокринології.

Гіперкальціємія з низьким рівнем паратиреоїдного гормону (ПТГ-незалежна гіперкальціємія) може бути викликана різними станами та захворюваннями, що впливають на метаболізм кальцію в організмі:

1. Пухлини:

• • посилене виділення ПТГ-зв’язувального білка (PTHrP) та інших речовин пухлинами може спричинити гіперкальціємію.

2. Отруєння вітаміном D або його метаболітами:

• • призводить до підвищення рівня кальцію у плазмі крові.

3. Продукція 1,25(OH)₂D₃ гранульомами при захворюваннях, таких як саркоїдоз:

• • підвищена активність вітаміну D в організмі підвищує рівень кальцію.

4. Отруєння вітаміном А:

• • посилений остеолізис, що веде до вивільнення кальцію з кісткової тканини.

5. Гіпертиреоз:

• • також посилює остеолізис, сприяючи підвищенню рівня кальцію у крові.

6. Прийом тіазидних діуретиків або теофіліну:

• • знижують екскрецію кальцію із сечею, що може призвести до його накопичення у крові.

7. Молочно-лужний синдром:

• • зловживання кальцієвмісними антацидами або надмірне споживання молочних продуктів.

8. Тривала іммобілізація:

• • вивільнення кальцію з кісток через недостатню фізичну активність.

9. Адинамічна хвороба кісток у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі:

• • порушення відкладення кальцію в кістках може призвести до надмірного накопичення в крові.

10. Синдром Вільямса:

• рідкісне генетичне захворювання, пов’язане з підвищеним рівнем кальцію в крові.

При підозрі на гіперкальціємію важливо провести всебічну діагностику для визначення її причини та призначення відповідного лікування.

Гіперкальціємія може виникати з різних причин та за різних рівнів ПТГ. Ось ще можливі сценарії захворювання:

Гіперкальціємія з нормальним рівнем ПТГ:

• • синдром Янсена: це рідкісний стан, викликаний мутацією, що активує рецептор ПТГ (PTH/PTHrP). Мутація призводить до підвищення активності рецептора, що, у свою чергу, викликає підвищення рівня кальцію в крові, незважаючи на нормальні рівні ПТГ.

Гіперкальціємія, спричинена біологічно активним ПТГ зі зміненою послідовністю амінокислот:

• • у цьому випадку ПТГ має аномальну амінокислотну послідовність, яка робить його біологічно активним, але його не можна виявити за допомогою звичайних діагностичних наборів. Цей стан може бути виявлений лише за допомогою спеціалізованих тестів, здатних визначати біологічно активні форми гормону;
  • найчастішими причинами такої гіперкальціємії є гіперпаратиреоз та пухлини, які разом становлять близько 90% усіх випадків.

При цих станах потрібна ретельніша діагностика, включаючи спеціалізовані лабораторні тести, щоб точно визначити причину гіперкальціємії та розробити відповідну стратегію лікування. Особливо це важливо для випадків з незвичайними формами гіперкальціємії, такими як синдром Янсена або аномальний ПТГ, де стандартні методи тестування можуть бути неефективними.

Клінічна картина

Гіперкальціємія, особливо помірного та тяжкого ступеня, може призвести до різноманітних клінічних проявів, включаючи гіперкальціємічний криз. Ось докладний опис симптомів та змін на ЕКГ, пов’язаних з підвищеним рівнем кальцію в крові:

1. Легка гіперкальціємія (<3,0 ммоль/л):

• • може мати безсимптомний перебіг;
  • можуть з’являтися симптоми основного захворювання, що спричинило гіперкальціємію.

2. Помірна та тяжка гіперкальціємія або швидко прогресуюча гіперкальціємія:

• • симптоми гіперкальціємічного синдрому включають:
    • порушення функції нирок: поліурія, гіперкальціурія, кальциноз, сечокам’яна хвороба;
    • проблеми з боку шлунково-кишкового тракту: відсутність апетиту, нудота, блювання, запори, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба;
    • серцево-судинні порушення: артеріальна гіпертензія, тахікардія, аритмії, підвищена чутливість до серцевих глікозидів;
    • нервово-м’язові симптоми: м’язова слабкість, підвищення сухожильних рефлексів, тремор обличчя;
    • мозкові симптоми: головний біль, депресія, порушення орієнтації, сонливість, кома;
    • зневоднення.

3. Гіперкальціємічний криз:

• • тяжкий стан, що часто супроводжується порушенням свідомості, нудотою, блюванням, болем у животі, порушеннями серцевого ритму, поліурією та зневодненням;
  • зазвичай виникає за рівня кальцію >3,75 ммоль/л.

4. Зміни на електрокардіограмі (ЕКГ) при гіперкальціємії:

• • можуть включати подовження інтервалу P–Q та укорочення інтервалу Q–T;
  • часто супроводжуються симптомами основного захворювання, яке спричинило гіперкальціємію.

При підозрі на гіперкальціємію важливо провести ретельну діагностику та лікування, спрямоване на усунення основної причини підвищеного рівня кальцію в крові, а також контролювати та коригувати симптоми, пов’язані з гіперкальціємією.

Діагностика

Діагностика гіперкальціємії включає кілька важливих аспектів, що базуються на вимірюванні концентрації кальцію в плазмі крові та інших пов’язаних з нею параметрах:

1. Підстава для діагностики:

• • концентрація кальцію в плазмі крові вище 2,75 ммоль/л (11 мг/дл) є ключовим показником для діагностики гіперкальціємії.

2. Корекція при гіпо- або гіперальбумінемії:

• • необхідно скоригувати рівень кальцію у плазмі крові у пацієнтів з аномальними рівнями альбуміну.

3. Іонізований кальцій:

• • концентрація іонізованого кальцію є кращим показником ступеня тяжкості гіперкальціємії.

4. Додаткові лабораторні дослідження:

• • визначення в плазмі крові концентрації креатиніну, хлоридів, фосфатів, магнію, калію;
  • вимірювання рівнів ПТГ та ТТГ, активності лужної фосфатази;
  • виконання газометрії крові.

5. Визначення причини гіперкальціємії:

• • при нормальному або підвищеному рівні ПТГ найчастіше причиною є гіперпаратиреоз;
  • при низькому рівні ПТГ необхідно шукати пухлинне походження або інші причини ПТГ незалежної гіперкальціємії;
  • поширені пухлини, що викликають гіперкальціємію, включають рак грудної залози, рак легені, рак нирки, плазмоцитому, лімфоми та лейкемії.

6. При підозрі на надлишок вітаміну D:

• • визначити рівень його метаболітів у крові.

7. Визначення рівня PTHrP:

• • можливе при підозрі на гіперкальціємію, пов’язану з пухлинами.

Ці методи забезпечують комплексний підхід до діагностики та дозволяють визначити найбільш ймовірну причину гіперкальціємії, що є ключовим для ефективного лікування та контролю стану пацієнта.

Лікування

При лікуванні гіперкальціємії важливо спочатку зосередитися на основному захворюванні, яке спричинило цей стан. Паралельно з цим вживаються заходи для зниження рівня кальцію в організмі:

1. Лікування основного захворювання:

• • це може містити лікування пухлинних захворювань, ендокринних порушень або інших основних причин гіперкальціємії.

2. Зниження рівня кальцію в організмі:

• • збільшення виділення кальцію нирками: добре гідратувати пацієнта, використовуючи до 5 л 0,9% розчину NaCl, та застосувати фуросемід внутрішньовенно (20–40 мг), попередньо оцінивши функцію нирок та уважно моніторуючи діурез;
  • зменшення вивільнення кальцію з кісток: можна застосовувати кальцитонін внутрішньовенно (100 IU 2–4 рази на добу), памідронову кислоту внутрішньовенно (60–90 мг 200 мл 0,9% NaCl протягом 2 год) або золедронову кислоту внутрішньовенно (4 мг на 50 мл 0,9% NaCl протягом 15 хв). При раковій гіперкальціємії, що стійка до лікування біфосфонатами, можна застосовувати деносумаб 120 мг підшкірно кожні 7 днів протягом 3 тиж, потім кожні 4 тиж;
  • гальмування всмоктування кальцію із шлунково-кишкового тракту: гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно кожні 6 год.

3. Лікування у пацієнтів з нирковою недостатністю:

• • у разі симптоматичної гіперкальціємії у пацієнтів з нирковою недостатністю може знадобитися елімінація кальцію за допомогою діалізу.

Цей комплексний підхід до лікування гіперкальціємії спрямований на корекцію високого рівня кальцію та контролю основної причини, що викликала цей стан.