Гінгівіт

Визначення

Гінгівіт — це запальне захворювання ясен, що розвивається переважно у відповідь на бактеріальну інвазію. На відміну від пародонтиту, при гінгівіті не фіксується втрата прикріплення зуба, а сполучний епітелій залишається інтактним, без ознак міграції до кореня зуба. Запальний процес обмежений виключно м’якими тканинами — епітелієм та підлеглою сполучною тканиною ясен.

Серед усіх захворювань пародонту гінгівіт вважається найпоширенішою формою. Залежно від етіологічних факторів, тривалості перебігу, клінічної картини та ступеня тяжкості запалення розрізняють кілька форм гінгівіту. Найчастіше діагностують хронічний гінгівіт, індукований зубним нальотом, що розцінюється як класичний варіант патології.

Гінгівіт — найбільш поширена форма захворювань пародонту, що охоплює значну частку населення в різних вікових групах. Гінгівіт часто виявляють як у дітей, так і дорослих, що свідчить про високу захворюваність у популяціях з обмеженим доступом до профілактичного та терапевтичного стоматологічного обслуговування.

Згідно з результатами дослідження, гінгівіт частіше діагностують у чоловіків, що може бути пов’язане з менш ретельним дотриманням правил гігієни ротової порожнини порівняно з жінками. Жінки, як правило, виявляють вищий рівень відповідальності за профілактичні заходи та регулярніше відвідують стоматолога.

Також відзначається прямий зв’язок між рівнем соціально-економічного стану та частотою гінгівіту. В осіб із низьким соціально-економічним статусом найчастіше виявляють це захворювання, що зумовлено обмеженим доступом до медичної допомоги, низьким рівнем гігієнічної культури, а також відсутністю регулярних профілактичних оглядів. Навпаки, представники груп з високим соціально-економічним статусом мають ліпший доступ до стоматологічної допомоги та проявляють більш відповідальне ставлення до догляду за ротовою порожниною.

Крім того, частота гінгівіту значно зростає під час вагітності. Це пов’язано з гормональними змінами, що збільшують вираженість запальної відповіді тканин ясен навіть при незначному накопиченні зубного нальоту (Rathee M. et al., 2023).

Форми гінгівіту

Серед клінічних форм захворювання виділяють такі типи:

• гінгівіт, спричинений зубним нальотом;
• гормональний гінгівіт (пубертатний, гінгівіт вагітних);
• гострий виразково-некротичний гінгівіт;
• медикаментозно-індукований гінгівіт;
• гіперпластичний гінгівіт (зокрема спонтанний).

Найбільш поширеною та епідеміологічно значущою формою є гінгівіт, індукований зубним нальотом. Його поширеність перевищує сукупну частоту всіх інших форм, що наголошує на важливості профілактики та своєчасного усунення бактеріальної біоплівки як ключової патогенетичної ланки.

Сучасна класифікація гінгівіту (Міжнародний семінар 2017 р.):

• гінгівіт, викликаний зубною біоплівкою:
  • пов’язаний тільки із зубною біоплівкою;
  • зумовлений системними чи місцевими факторами ризику;
  • асоційований із лікарськими засобами (медикаментозний гінгівіт);
• гінгівіт, не пов’язаний із зубною біоплівкою:
  • генетичні та порушення розвитку;
  • специфічні інфекції;
  • запальні та імунні стани;
  • реактивні процеси;
  • новоутворення;
  • ендокринні, аліментарні та метаболічні захворювання;
  • травматичні ураження;
  • пігментація ясен (Rathee M. et al., 2023).

Причини гінгівіту

Гінгівіт розвивається переважно внаслідок дії мікробного нальоту, локалізованого в ділянці ясенної борозни або в безпосередній близькості від неї. Основними бактеріальними збудниками є представники родів Streptococcus, Fusobacterium, Actinomyces, Veillonella, Treponema, а також потенційно патогенні мікроорганізми Bacteroides, Capnocytophaga та Eikenella.

Крім мікробного нальоту, існує низка місцевих та системних факторів, що зумовлюють його накопичення або підвищують реактивність тканин ясен, тому зростає ймовірність розвитку запалення.

Залежно від етіологічного фактора гінгівіт умовно класифікують на 4 основні форми:

• гінгівіт, асоційований із зубним нальотом;
• аліментарний (харчовий) гінгівіт;
• гормонозалежний гінгівіт;
• медикаментозний гінгівіт.

Гінгівіт, асоційований із зубним нальотом

Зубний наліт є біоплівкою з бактерій та їхніх метаболітів, що формується на поверхні зубів при недостатній гігієні порожнини рота. За відсутності своєчасного видалення наліт мінералізується, перетворюючись на зубний камінь, який підвищує запальну реакцію ясен.

Чинники, які призводять до накопичення зубного нальоту:

• скупченість зубів, що ускладнює ефективне очищення міжзубних проміжків;
• ортодонтичні аномалії, коли потрібна їхня корекція;
• неправильно виготовлені чи погано адаптовані протези;
• періоди зміни зубів у дітей, коли прорізування постійних зубів ускладнює гігієну (еруптивний гінгівіт).

Аліментарний (харчовий) гінгівіт

Цей вид гінгівіту пов’язаний з дефіцитом вітаміну С та нераціональним харчуванням, зокрема із збільшеним споживанням рафінованих вуглеводів та порушенням балансу омега-6 / омега-3 жирних кислот. Високий глікемічний індекс продуктів активує прозапальні шляхи, включно з підсилювачем легкого ланцюга ядерного фактора каппа активованих В-клітин (NF-κB) та механізмами окиснювального стресу, призводячи до запалення тканин пародонту.

Гормонозалежний гінгівіт

Гормональні зміни підвищують судинну проникність та підвищують запальну реакцію навіть при помірному накопиченні зубного нальоту. У ясенній тканині виявлено рецептори до естрогенів та тестостерону, локалізовані в базальних та шипуватих шарах епітелію, фібробластах та ендотеліальних клітинах, що робить ясна мішенню для гормонального впливу.

Виділяють кілька підтипів гормонального гінгівіту:

• гінгівіт вагітних — найбільш виражений у II–III триместри, асоційований з підвищенням рівня естрогенів та прогестерону у плазмі крові;
• пубертатний гінгівіт виникає у підлітків на тлі гормональних перебудов. Часто розвивається раніше у дівчаток (віком 11–13 років), ніж хлопчиків (віком 13–14 років).

Медикаментозний гінгівіт

Деякі системні препарати можуть викликати гіперплазію ясен та/або гінгівіт як побічний ефект. До них належать фенітоїн (протиепілептичний засіб), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін), антикоагулянти, фібринолітики, оральні контрацептиви, інгібітори протеази, вітамін А та його похідні.

Метаболіти цих препаратів стимулюють проліферацію фібробластів, порушують баланс синтезу та деградації позаклітинного матриксу, що призводить до накопичення незрілого колагену та запалення ясен.

Фактори ризику розвитку гінгівіту:

• куріння та жування тютюну;
• системні захворювання (наприклад цукровий діабет);
• спадкові стани — фіброматоз ясен;
• місцеві причини, зокрема сухість у роті, аномалії прикусу, щільне положення зубів.

Патогенез та стадії захворювань пародонту

У 1976 р. Р.С. Пейдж (R.C. Page) та Г.Є. Шредер (Schroeder H.E.) запропонували класичну 4-стадійну модель розвитку захворювань пародонту, в основі якої лежить гістопатологічний аналіз запальної відповіді тканин пародонту на мікробний наліт.

Згідно з цією моделлю, розвиток гінгівіту формується протягом 3 стадій — початкової, ранньої та вираженої, тоді як пародонтит розглядається як четверта, прогресуюча стадія.

Початкова стадія ураження (клінічно безсимптомна та оборотна):

• час розвитку ~4 дні від початку накопичення зубного нальоту;
• ключові зміни — гостра ексудативна запальна реакція, міграція нейтрофілів із судин під’ясневого сплетення в ясенну борозну, підвищення секреції ясенної рідини, початок деструкції колагену під дією колагенази та інших ферментів нейтрофілів, а також формування фібринових відкладень;
• гістологічно запальний інфільтрат займає 5–10% сполучної тканини ясен.

Рання стадія ураження (оборотна за умови усунення нальоту):

• час розвитку ~7 днів після початку нальотоутворення;
• клінічні прояви — еритема ясен, кровоточивість при зондуванні;
• ключові зміни — переважання лімфоцитів (до 75%) та макрофагів в інфільтраті; збільшення міграції лейкоцитів, особливо нейтрофілів, в епітелії прикріплення, втрата 60–70% колагену в ураженій ділянці, патологічні зміни фібробластів, збільшення об’єму ясенної рідини;
• гістологічно інфільтрат уражує 5–15% сполучної тканини краю ясен.

Виражена стадія / ураження в процесі формування (ураження може стабілізуватися або прогресувати; при ефективній терапії можливе повне відновлення структури тканин):

• ключові зміни — переважання плазматичних клітин та B-лімфоцитів, підвищена колагенолізна активність, виникнення ясенної кишені, вистеленої запаленим епітелієм; підвищена організація інфільтрату та активне руйнування сполучної тканини;
• зменшення частки Т-лімфоцитів та збільшення B- та плазматичних клітин корелює з прогресуванням запалення.

Прогресуюче ураження (періодонтит — необоротна стадія, необхідне комплексне пародонтологічне лікування):

• ключові зміни — перехід запалення в глибоко розташовані тканини, деструкція пародонтальної зв’язки, резорбція альвеолярної кістки, формування справжніх пародонтальних кишень, розвиток клінічних ознак пародонтиту, таких як рухливість зубів, міграція, рецесія ясен;
• виражена інфільтрація тканинами плазматичних клітин, макрофагів, нейтрофілів та остеокластів (Rathee M. et al., 2023).

Симптоми гінгівіту

Гінгівіт часто має безсимптомний перебіг і може залишатися непоміченим пацієнтом, що ускладнює своєчасну діагностику. До основних ознак гінгівіту належать почервоніння, набряклість та кровоточивість ясен. При розвитку симптомів пацієнти найчастіше скаржаться на кровоточивість ясен під час чищення зубів або при використанні зубної нитки, а також на неприємний запах з рота, що зберігається, незважаючи на регулярну гігієну ротової порожнини (Trombelli L. et al., 2018).

При фізикальному огляді виявляються запалені, болісні ясна з кровоточивістю при зондуванні. Здоровий край ясен та точковий рельєф ясенної тканини заміщаються більш округлими та блискучими контурами. Нерідко відзначається значне накопичення зубного нальоту та зубного каменю.

При хронічному гінгівіті ясенна тканина може збільшуватися в об’ємі через набряк або гіперплазію, що призводить до збільшення глибини зондування на більш ніж 3 мм, проте прикріплення зуба до тканин зберігається — такі кишені називаються хибними.

Набряк ясен поділяється на 4 ступеня:

• ступінь 0 — набряк відсутній;
• ступінь I — набряк обмежений міжзубними сосочками;
• ступінь II — набряк охоплює міжзубні сосочки та маргінальні ясна;
• ступінь III — набряк покриває ≥³/₄ коронкової частини зуба.

Для оцінки стану ясенної тканини використовують «індекс ясен», дозволяючи диференціювати тяжкість перебігу запалення та локалізацію змін у 4 ділянках зуба: мезіальної, дистальної, вестибулярної та піднебінної (або язичної).

Кожній ділянці зуба присвоюється бал 0–3:

• 0 — нормальні ясна;
• 1 — легка форма запалення (незначна зміна кольору, набряк, кровоточивість при зондуванні відсутня);
• 2 — помірне запалення (почервоніння, набряк, глянсова поверхня, кровоточивість при зондуванні);
• 3 — тяжка форма запалення (виражене почервоніння і набряк, виразки, схильність до спонтанної кровотечі).

Індекс ясен для кожного зуба розраховується як середній показник балів у 4 ділянках. Загальний індекс ясен пацієнта визначається як середнє арифметичне індексів усіх обстежених зубів (Rathee M. et al., 2023).

Діагностика гінгівіту

Оскільки гінгівіт уражує тільки м’які тканини пародонту, рентгенологічне дослідження здебільшого не є необхідним. Проте в окремих випадках воно може бути потрібним для диференціації гінгівіту та пародонтиту. Лабораторні дослідження при цьому зазвичай не показані (Rathee M. et al., 2023).

Лікування гінгівіту

Основна мета лікування гінгівіту — зменшення вираженості запалення, що досягається видаленням зубного нальоту різними методами. На початкових стадіях гінгівіт ефективно контролюється при дотриманні пацієнтом протоколу гігієни ротової порожнини, що включає регулярне чищення зубів з правильною технікою і гігієну міжзубних проміжків з використанням зубної нитки або міжзубних йоржиків. Залежно від ступеня тяжкості захворювання призначають професійне видалення зубного нальоту та каменю, а також вирівнювання поверхні коріння.

У випадках медикаментозно-індукованого гінгівіту може знадобитися зміна препарату для покращення клінічних результатів. У разі дефіциту поживних речовин рекомендуються відповідні дієтичні добавки.

Для посилення ефекту лікування часто призначають антисептичні ополіскувачі для ротової порожнини на основі хлоргексидину, що застосовують разом з механічним видаленням нальоту. Згідно з результатами дослідження, застосування таких ополіскувачів значно зменшує формування зубної біоплівки.

Також у науковій літературі розглядається вплив лікарських рослин на лікування гінгівіту, зумовлений їх протизапальними властивостями. Їхні активні компоненти — флавоноїди та таніни — мають виражені протизапальні та в’яжучі властивості, сприяючи зменшенню вираженості кровоточивості ясен та запалення. Результати деяких досліджень вказують на синергетичний ефект при використанні рослинних екстрактів  поєднано з традиційними методами гігієни порожнини рота (Rathee M. et al., 2023).

Ускладнення гінгівіту

Найбільш частим ускладненням хронічного гінгівіту є поширення запального процесу на глибокі тканини пародонту, зокрема альвеолярну кістку, яке призводить до розвитку пародонтиту. Кінцевим наслідком прогресуючого пародонтиту може стати втрата зубів. Гінгівіт розглядається як попередня стадія пародонтиту, проте не у всіх пацієнтів він прогресує до пародонтиту (Rathee M. et al., 2023).

Профілактика гінгівіту

Профілактика гінгівіту спрямована на попередження накопичення зубного нальоту та підтримання здоров’я ясен. Основні заходи профілактики включають:

• регулярну гігієну порожнини рота — щоденне чищення зубів щонайменше 2 рази на добу з використанням зубної щітки та зубної пасти, а також обов’язкове придбання зубної нитки або міжзубних йоржиків для очищення міжзубних проміжків;
• професійну гігієну — регулярні відвідування стоматолога для проведення професійного чищення зубів, видалення зубного нальоту та каменю, а також контролю стану ясен;
• корекцію способу життя — відмова від куріння та зменшення споживання цукру сприяють зниженню ризику запалення ясен;
• збалансоване харчування — забезпечення організму необхідними вітамінами та мінералами, особливо вітамінами C і D, які сприяють підтримці здоров’я тканин пародонту;
• контроль системних захворювань — профілактика та адекватне лікування хвороб, таких як цукровий діабет, які можуть усугубляти стан ясен;
• використання правильних методів догляду — навчання пацієнтів правильної техніки чищення зубів та важливості дотримання режиму гігієни (Chapple I.L.C. et al., 2015).

Прогноз гінгівіту

Гінгівіт при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні легко піддається контролю, оскільки є оборотним станом. При видаленні дентальної біоплівки запалені тканини ясен здатні відновитися і повернутися до нормального стану.

У разі прогресування гінгівіту в пародонтит відбувається необоротна втрата сполучної тканини та руйнування кісткової тканини альвеоли, що в кінцевому підсумку може призвести до втрати зубів (Rathee M. et al., 2023).