Київ
Нозологічний довідник лікаря

Герпетичний енцефаліт

Содержание

Що таке герпетичний енцефаліт?

Герпетичний енцефаліт — це гостре або підгостре захворювання, пов’язане з осередковою або загальною церебральною дисфункцією та викликане вірусом простого герпесу 1-го типу (ВПГ-1) або 2-го типу (ВПГ-2). ВПГ-1 викликає герпетичний енцефаліт у дітей (віком старше 1 міс) та дорослих. До 90% усіх епізодів герпетичного енцефаліту викликає ВПГ-1. ВПГ-2 зазвичай є причиною енцефаліту у новонароджених та осіб з імунодефіцитом.

Герпетичний енцефаліт пов’язаний з підвищеним ризиком летального наслідку.

При розвитку герпетичного енцефаліту у неонатальний період захворювання призводить до значних неврологічних наслідків. Симптоми герпетичної інфекції центральної нервової системи включають гарячку, головний біль, судоми, осередкові неврологічні ознаки та порушення свідомості, але в деяких випадках клінічна картина може бути невираженою.

Герпетичний енцефаліт: причини

ВПГ-1 і ВПГ-2 є членами сімейства вірусів герпесу людини, яке також включає вірус вітряної віспи (ВПГ-3), вірус Епштейна — Барр (ВПГ-4), цитомегаловірус (ВПГ-5), ВПГ-6, ВПГ-7 і ВПГ-8. Відомо, що всі віруси герпесу людини, за винятком ВПГ-8, викликають енцефаліти, хоча ВПГ-1 (близько 90% усіх випадків) та ВПГ-2 (близько 10% усіх епізодів) викликають переважну більшість випадків.

ВПГ-1 і ВПГ-2 складаються з великих дволанцюжкових послідовностей ДНК, захищених ікосаедричним капсидом і покритих оболонкою, що містить вірусні глікопротеїни.

Як передається герпетичний енцефаліт?

Передається не сам енцефаліт, а віруси, що викликають захворювання. Передача ВПГ-1 та ВПГ-2 можлива за тісного контакту між людьми. Первинне інфікування шкіри або слизової оболонки та наступна внутрішньоепітеліальна реплікація вірусу викликають запалення та ушкодження тканин, що призводить до виникнення характерних герпетичних пухирців.

ВПГ-1 зазвичай є причиною розвитку первинної інфекції, що проявляється ураженнями ротової порожнини. Інфекція ВПГ-2 зазвичай викликає генітальні ураження.

Близько 30% усіх випадків енцефаліту, спричиненого вірусом простого герпесу, зумовлені первинною інфекцією, тоді як решта пов’язана з реактивацією або повторним зараженням ВПГ-1.

Які патофізіологічні особливості герпетичного енцефаліту?

Вірус з первісного периферичного місця зараження може проникати в головний мозок через трійчастий або нюховий нерви. Руйнування нейронних клітин відбувається як через пряме ушкодження, викликане вірусом, так і через ушкодження клітин унаслідок надмірно активованої імунної системи.

Вірусний герпесний енцефаліт зазвичай уражує скроневі частки та прилеглі лімбічні системи. Часто відмічається набряк головного мозку, осередки геморагії, периваскулярна лімфоцитарна інфільтрація. Ураження головного мозку є більш дифузним у новонароджених. У пацієнтів з імунодефіцитом може розвиватися атипове і ширше ураження тканин, зокрема стовбура, мозочка та кори головного мозку.

Ризик розвитку герпетичного енцефаліту особливо високий у осіб з імунодефіцитом, які приймають антидепресанти (наприклад наталізумаб, алемтузумаб), протизапальні засоби (наприклад інгібітори фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-α)), унаслідок променевої терапії головного мозку. Також існує індивідуальна підвищена схильність до розвитку герпетичного енцефаліту.

Діагностика герпетичного енцефаліту

Клінічні прояви можуть значною мірою варіювати: виділяють гострий і підгострий (млявий) герпетичний енцефаліт.

Які існують стадії герпетичного енцефаліту?

Виділяють 4 стадії:

  • продромальну;
  • стадію піку захворювання;
  • зворотного розвитку;
  • залишкових явищ та віддалених наслідків.

Якими симптомами супроводжується герпетичний енцефаліт у продромальній фазі?

  • Гарячкою;
  • загальним нездужанням;
  • головним болем;
  • нудотою.

Герпетичний енцефаліт: симптоми

Типові клінічні ознаки енцефаліту ВПГ-1 включають такі, як:

  • сплутаність свідомості;
  • змінене мислення, яке фіксується протягом >24 год і пов’язане з іншими ознаками запалення головного мозку;
  • гарячка;
  • головний біль;
  • судоми;
  • нудота та блювання;
  • осередкові неврологічні дефіцити;
  • когнітивні (амнезія), поведінкові (наприклад гіпоманія) та особистісні зміни.

Також можуть виникати супутні нетримання сечі та калу, асептичний менінгіт, висип з дерматомним розподілом та синдром Гієна — Барре. Доброякісний рецидивний менінгіт є атиповим проявом.

Неврологічні порушення зазвичай розвиваються гостро, тривають часто менше тижня і зазвичай включають осередкові паралічі черепних нервів, геміпарез, дисфазію, афазію, атаксію, вади поля зору або набряк диска зорового нерва.

У дітей симптоми герпетичного енцефаліту включають гарячку, летаргію, змінену поведінку, сонливість, судоми та осередкові неврологічні порушення.

Герпетичний енцефаліт у новонароджених має особливо тяжкий перебіг. У новонароджених можуть фіксуватися летаргія, зниження апетиту, тремор, судоми. Герпетичні ураження шкіри часто виявляються при неонатальному енцефаліті. При герпетичному енцефаліті, спричиненому ВПГ-2, рідко може розвиватися супутній мієліт.

Прояв може бути атиповим або невираженим у пацієнтів з ослабленим імунітетом, у яких може бути менше продромальних симптомів та осередкових неврологічних дефіцитів, ніж у імунокомпетентних, що ускладнює діагностику.

Стадія зворотного розвитку починається з 3–4 тиж захворювання і триває до пів року. Відновлюються вітальні функції, потім гностичні, здатність до орієнтації, мовлення, емоційно-поведінкова сфера.

Надалі настає стадія залишкових явищ — формуються стійкі неврологічні дефіцити, вираженість яких може значно варіювати. Наслідки герпетичного енцефаліту можуть включати атаксію, парези, гіперкінези, порушення інтелекту та когнітивних функцій, розвиток вегетативного стану. Повне одужання без наслідків фіксується нечасто.

Рецидив герпетичного енцефаліту

Найчастіше діагностують у дітей. Можливі 2 варіанти перебігу:

  • цереброспінальна рідина (ЦСР) позитивна на ДНК ВПГ, що передбачає персистувальну інфекцію або вірусну реактивацію. Виявляються нові некротичні та геморагічні ураження. Тяжкість перебігу зазвичай нижча, ніж у первинної інфекції.
  • Вторинний аутоімунний процес: характерною є наявність аутоантитіл, при цьому ЦСР негативна на ПЛР ВПГ, а нові ураження при виконанні магнітно-резонансної томографії (МРТ) відсутні. Імовірно, ВПГ викликає лізис нейронів, тим самим піддаючи нейронні антигени впливу вже активованих В-клітин і призводячи до аутоімунітету, тобто розвивається аутоімунний енцефаліт, спричинений герпесним енцефалітом. Прояви включають хореоатетоз, змінений психічний стан та рефрактерні судоми у дітей віком до 4 років. У дітей старшого віку та дорослих часто розвиваються когнітивні порушення та психіатричні симптоми.

Додаткові методи обстеження

Наразі золотим стандартом є аналіз СМР з люмбальної пункції. Рекомендується проводити якомога раніше. Люмбальна пункція протипоказана за наявності зміщення головного мозку, грижі або будь-яких інших ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Результати дослідження СМР часто включають підвищений тиск відкриття, підвищений рівень білка, нормальний рівень глюкози в плазмі крові та плеоцитоз з переважанням лімфоцитів. Можливий підвищений рівень еритроцитів.

Посилена полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) має бути виконана для ВПГ-1 та ВПГ-2. Зазвичай результат ПЛР є позитивним протягом першого тижня лікування ацикловіром і стає негативним після 10–14 днів лікування.

Хибнонегативні тести можуть бути результатом нижчого вірусного навантаження в перші 72 год або через наявність крові в СМР.

Також слід виконати загальний аналіз крові, коагулограму та біохімічний аналіз крові.

Візуалізація: комп’ютерна томографія та МРТ. Зміни зазвичай виявляються через 3–4 дні від початку захворювання. МРТ є кращим методом візуалізації при підозрі на герпетичний енцефаліт.

Електроенцефалограма (ЕЕГ) — може бути виявлена судомна активність. Типова картина ЕЕГ: повторювані, однорідні, гострі та повільні комплекси, що виникають або в одній, або в обох скроневих частках, що повторюються з постійними інтервалами в 2–3 с.

Лікування герпетичного енцефаліту

Невідкладна допомога:

  • оцінка прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу;
  • люмбальна пункція за відсутності протипоказань;
  • госпіталізація у відділення невідкладної допомоги;
  • купірування судом.

Противірусна терапія:

  • ацикловір внутрішньовенно всім дорослим з передбачуваними або підтвердженими випадками герпетичного енцефаліту в дозі 10 мг/кг маси тіла кожні 8 год протягом 14–21 днів;
  • дітям віком до 11 років застосовують ацикловір у дозі 15–20 мг/кг маси тіла протягом 21 дня;
  • особам з імунодефіцитом може бути показана більш висока доза та проводитися більш тривалий курс лікування.

Ацикловір пригнічує вірусну ДНК-полімеразу.

У результаті досліджень встановлено, що затримка початку прийому ацикловіру більш ніж на 48 год є одним із факторів ризику негативного прогнозу та підвищеного ризику летального наслідку.

Стійкість до ацикловіру рідко відмічається у імунокомпетентних осіб та фіксується значно частіше у пацієнтів із ослабленим імунітетом.

При стійкості до ацикловіру показані фоскарнет або цидофовір внутрішньовенно.

Ацикловір можна застосовувати у вагітних, коли потенційні переваги лікування перевищують потенційні ризики. За оцінками експертів, застосування ацикловіру у період вагітності не пов’язане з підвищеним ризиком розвитку вад плода та вроджених порушень.

У період терапії ацикловіром показаний моніторинг рівня креатиніну, сечовини, трансаміназ у плазмі крові.

Також допускається внутрішньовенне застосування ганцикловіру.

Рекомендована корекція підвищеного рівня внутрішньочерепного тиску.

Також можуть бути призначені глюкокортикостероїди (дексаметазон 0,3 мг/кг маси тіла або 4–16 мг/добу; метилпреднізолон), особливо при вираженому набряку головного мозку.

При набряку головного мозку з метою дегідратації можна застосовувати манітол, фуросемід.

При порушеннях функції дихання проводиться штучна вентиляція легень.

У разі некупованих судом може бути виконаний тіопенталовий наркоз.

Для профілактики неонатальної передачі герпетичної інфекції та розвитку герпетичного енцефаліту новонароджених та дітей раннього віку показано проведення кесаревого розтину у жінок з активним генітальним герпесом у період вагітності. Рекомендується уникати контакту з особами з активною інфекцією у неонатальний період.

Диференційна діагностика

Герпетичний енцефаліт: прогноз

Прогноз серйозний: захворювання з тяжким перебігом та підвищеним ризиком летального наслідку, розвиток ускладнень та стійких резидуальних розладів.

Чим небезпечний герпетичний енцефаліт?

Герпетичний енцефаліт — тяжка форма патології з підвищеним ризиком розвитку ускладнень у гострий період та резидуальних неврологічних дефіцитів.

У гострий період:

  • набряк головного мозку;
  • епілептичний статус;
  • підвищений внутрішньочерепний тиск;
  • аспіраційний пневмоніт;
  • тромбоз церебральних вен;
  • інфаркт головного мозку;
  • нецукровий діабет.

Які віддалені наслідки герпетичного енцефаліту?

  • Неврологічний дефіцит різного ступеня тяжкості (наприклад афазія, атаксія, дисфазія, амнезія);
  • когнітивні, поведінкові, фізичні та нейропсихіатричні відхилення. Близько 70% усіх пацієнтів повідомляють про довгострокові поведінкові та когнітивні проблеми;
  • можливий зв’язок з подальшим розвитком хвороби Альцгеймера.
ГоловнаКошикОбране