Гематома м’яких тканин

Визначення

Гематоми м’яких тканин (ГМТ) — це скупчення крові в інтерстиціальних просторах, що часто супроводжується розвитком набряку внаслідок місцевої кровотечі. ГМТ часто виникає після травм чи хірургічних втручань. Найчастіше ГМТ сприймається як відносно легке ускладнення травми. Однак накопичення значного об’єму крові в тканинах здатне призвести до підвищення внутрішньотканинного тиску, що спричиняє компресію капілярів шкіри та може стати причиною ішемії та некрозу шкірних покривів. Також існує зв’язок гематом гомілки з підвищеним летальним кінцем протягом 2 років після травми.

Часто у пацієнтів з тонкою шкірою — зокрема, в осіб віком старше 65 років та у пацієнтів, які тривало приймають кортикостероїди, можуть розвиватися ГМТ кінцівок, що формується після хірургічних втручань або травм. ГМТ кінцівок діагностують у близько 33 з 10 000 осіб щорічно.

Підвищений ризик виникнення гематом також уражує пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтній терапії (АКТ). За наявності ГМТ у пацієнта необхідно звернути пильну увагу, оскільки їх виникнення в ділянці рани або травми істотно підвищує ймовірність інфікування і може зумовлювати прогресування тканинного пошкодження (Treadwell Т. et al., 2022).

Спонтанна гематома м’яких тканин (СГМТ) — це серйозне ускладнення АКТ і може бути пов’язане з іншими станами, що супроводжуються порушенням коагуляції.

Гематоми класифікують як «спонтанні», якщо вони не пов’язані з травмою або хірургічним втручанням протягом попередніх 3 тиж, а також не зумовлені фоновими захворюваннями, такими як інфекційні процеси, хронічна патологія печінки, коагулопатії або онкопатологія.

СГМТ найчастіше локалізуються у 3 анатомічних ділянках:

• передня черевна стінка — у проєкції прямого м’яза живота, зовнішнього або внутрішнього косого, поперечного м’язів живота. Васкуляризація забезпечується глибокими нижніми надчеревними артеріями (ННА), верхніми надчеревними артеріями, глибокими артеріями, що огинають здухвинну кістку (ГАОЗК). ННА досягає задньої поверхні прямого м’яза живота і анастомозує з ННА, яка бере початок від внутрішніх грудних артерій;
• задні м’язи таза — в проєкції клубового, поперекового та м’язу, що випрямляє хребет. Васкуляризація здійснюється поперековими, здухвинно-поперековими артеріями;
• сідничні м’язи — в проєкції 3 сідничних, грушоподібного, внутрішнього замикаючого м’язів. Васкуляризація здійснюється верхньою та нижньою сідничними артеріями (кінцеві гілки заднього стовбура внутрішньої клубової артерії) (Dohan A. et al., 2015).

Згідно з результатами дослідження, у 53% пацієнтів діагностують СГМТ у піхву прямого м’яза живота, у 21% — у ділянці нижніх кінцівок, у 14% — у здухвинно-поперекових м’язах, у 14% — в інших анатомічних зонах.

Частота СГМТ постійно зростає, що пов’язано зі збільшенням числа пацієнтів, які приймають АКТ. Згідно з результатами дослідження, 79% пацієнтів під час діагностики СГМТ приймали АКТ гепарином, апіксабаном, варфарином; 13% хворих отримували комбіновану АКТ та антиагрегантну терапію, 6% пацієнтів не отримували АКТ та антитромботичної терапії (у деяких діагностували гемофілію A, виражену тромбоцитопенію, коагулопатію неуточненого генезу) (Fior D. et al., 2023).

Причини ГМТ

До факторів ризику розвитку СГМТ належать запальні захворювання, вікові зміни, наслідки променевої терапії.

Однак патофізіологічні механізми розвитку СГМТ недостатньо вивчені. Передбачається, що гематоми мають дифузне мікросудинне походження, зумовлене раніше наявним артеріосклерозом дрібних судин або мікроангіопатією, індукованою гепарином. Як можливі провокувальні фактори описані малопомітні або недооцінені навантаження, такі як епізоди кашлю, різкі рухи, зміни положення тіла або проба Вальсальви, особливо в розвитку гематом піхви прямого м’яза живота.

Класифікація ГМТ

На підставі клінічного стану, даних КТ та особливостей АКТ СГМТ класифікують на 3 основні категорії:

• тип I — гемодинамічно стабільні пацієнти без ознак активної кровотечі за даними КТ;
• тип II — пацієнти з активною кровотечею за даними КТ за відсутності розриву фасції;
• тип III — пацієнти з активною кровотечею та підтвердженим розривом фасції, що свідчить про поширення гематоми в навколишні тканини.

Пацієнти II типу додатково розподіляються на 3 підкатегорії залежно від статусу АКТ:

• тип IIA — пацієнти, які приймають АКТ, мають можливість тимчасово не приймати АКТ;
• тип IIB — хворі, які приймають АКТ і потребують її продовження;
• тип IIC — особи, які не отримують АКТ (Fior D. et al., 2023).

Симптоми ГМТ

Травматичні ГМТ зазвичай пов’язані з попередньою травмою, проте їх клінічні прояви можуть бути відсутніми протягом декількох днів.

На відміну від травматичних, СГМТ характеризуються більш варіабельною клінічною картиною. Найчастіше вони проявляються локалізованим або дифузним болем у пахвинній ділянці або животі. У пацієнтів похилого віку за підозри на гематому особливо важливо приділяти увагу анамнезу застосування АКТ.

При клінічному спостереженні важливо оцінювати ознаки крововтрати, такі як тахікардія, артеріальна гіпотензія та блідість шкіри, оскільки ці симптоми можуть свідчити про розвиток анемії. Слід враховувати, що рівень міжнародного нормалізованого відношення (МНО) у плазмі крові у таких пацієнтів часто залишається в межах терапевтичного діапазону, що не виключає значущої кровотечі. Разом з тим необхідно бути обережними при призначенні антикоагулянтів, оскільки надмірна антикоагуляція фіксується в близько 33% подібних випадків (Davis D. et al., 2023).

Формуюча гематома може самостійно зникнути завдяки ефекту тампонади навколишніми м’язово-фасціальними структурами. Однак при кровотечі, що триває, можливий розвиток гемодинамічної нестабільності та синдрому компартменту, при якому необхідна невідкладна терапія (Fior D. et al., 2023).

Діагностика ГМТ

Клінічна діагностика СГМТ утруднена і виявляється коректною лише у 40% пацієнтів. Провідними методами візуалізації є комп’ютерна томографія (КТ) та КТ-ангіографія, за допомогою яких можна детально оцінити заочеревинний та позачеревний простір. При цьому дані про діагностичну ефективність КТ-ангіографії у виявленні активної кровотечі обмежені.

Згідно з результатами дослідження, на КТ фіксують активну кровотечу, яку визначають за наявності контрастного екстравазату в артеріальній фазі та його збільшення або зміни конфігурації у венозній фазі (Fior D. et al., 2023).

У науковій літературі відсутні дані про послідовні зміни зображень ГМТ, отримані за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), з часом. Водночас на основі результатів дослідження епідуральних та церебральних гематом існує певний характер зміни інтенсивності сигналів на МРТ залежно від часу після формування гематоми:

• найгостріша фаза (<24 год): на Т₁-зважених зображеннях (ЗЗ) — гіпоінтенсивний сигнал, на Т₂-ЗЗ– гіперінтенсивний;
• гостра фаза (1-3 дні): на Т₁-ЗЗ — ізоінтенсивний, на Т₂-ЗЗ — гіпоінтенсивний сигнал;
• рання підгостра фаза (3–7 днів): на Т₁-ЗЗ — гіперінтенсивний сигнал, на Т₁-ЗЗ — гетерогенні сигнали від гіпо- до гіперінтенсивного;
• пізня підгостра фаза (1–2 тиж): як на Т₁-ЗЗ, так і на Т₂-ЗЗ відзначається гіперінтенсивний сигнал; при цьому можлива гетерогенність через відмінності у складі гематоми;
• рання хронічна фаза (2–4 тиж): гетерогенні сигнали на Т₁-ЗЗ і на Т₂-ЗЗ;
• пізня хронічна фаза (≥4 тиж): гіпоінтенсивний сигнал на Т₁-ЗЗ та Т₂-ЗЗ, що супроводжується спонтанною редукцією обсягу гематоми (Araki Y. et al., 2022).

Діагностичний алгоритм оцінки та ведення пацієнтів із СГМТ на тлі АКТ

Первинна оцінка:

• збір анамнезу — тип та доза антикоагулянту, недавня травма, супутні захворювання (наприклад коагулопатії, хронічна ниркова недостатність);
• фізикальне обстеження — розмір та локалізація гематоми, біль та функціональні обмеження, наявність синців та змін шкіри.

Стратифікація ризику:

• ознаки низького ризику — невелика гематома (<5 см), поверхнева локалізація, недавня незначна травма, симптоми розрішуються самостійно;
• ознаки високого ризику / тривожні сигнали — велика гематома (>5 см), глибока локалізація; постійний біль або вираженість якого збільшується, відстрочена роздільна здатність гематоми (>2–3 тиж), атипові ознаки на МРТ (солідне контрастування, нерівні краї, обмеження дифузії).

Рішення про візуалізацію:

• низький ризик — клінічне спостереження, ультразвукове дослідження (УЗД) за бажанням для контролю динаміки;
• високий ризик — рекомендується МРТ з метою оцінки атипових ознак. За підозри на злоякісність — біопсія чи консультація онколога.

Наступне спостереження та моніторинг:

• контроль клінічного прогресування кожні 1–2 тиж;
• повторна оцінка розміру гематоми, болісності та динаміки розрішення;
• ескалація візуалізації чи направлення до фахівця за відсутності регресії.

При збереженні ознак, що насторожують, або атипових результатів візуалізації рекомендовано негайне скерування на біопсію або спеціалізоване обстеження (Mameli A. et al., 2025).

Диференційна діагностика гематом

Диференційна діагностика СГМТ багато в чому визначається локалізацією крововиливу:

• гематоми черевної стінки слід враховувати при будь-якому болю в правій або лівій здухвинній ділянці, особливо за відсутності очевидної травми;
• гематоми в поперековій або сідничній ділянках можуть спричиняти біль через компресію спинномозкових корінців, що необхідно враховувати при неврологічній симптоматиці;
• при болю в цих зонах також важливо виключити ущемлену грижу, перекрут кісти яєчника, кишкову непрохідність або перфорацію, новоутворення черевної порожнини та гострий апендицит (Davis D. et al., 2023);
• гематому на кінцівках слід диференціювати з пухлинами м’яких тканин (таблиця) (Araki Y. et al., 2022).

Ускладнення ГМТ

Деякі неліковані або такі, які повільно розрішуються, гематоми не повністю розсмоктуються і згодом трансформуються у щільні фіброзні новоутворення, що супроводжуються больовим синдромом та функціональними порушеннями в зоні колишньої травми (Treadwell Т. et al., 2022).

Також можливий розвиток осифікувального міозиту — це реактивний процес у м’язовій тканині, що розвивається як ускладнення травматичних ГМТ. Він характеризується проліферацією фібробластів з подальшим формуванням хрящової та кісткової тканини всередині м’яза. Найбільш часто уражаються чотириголовий м’яз стегна, дельтоподібний м’яз плеча та сідничні м’язи. У більшості випадків осифікувальний міозит має самообмежений перебіг і поступово регресує протягом близько 1 року, у цьому разі специфічне хірургічне втручання не показане (Davis D. et al., 2023).

Лікування ГМТ

Травматичні ГМТ, як правило, піддаються консервативному лікуванню, особливо у пацієнтів, які не отримують АКТ. У таких випадках кровотеча зазвичай зупиняється спонтанно. На відміну від них, СГМТ нерідко є джерелом активної триваючої кровотечі. У цих ситуаціях КТ-ангіографія є кращим методом візуалізації, що дозволяє уточнити розміри гематоми, локалізацію джерела крововтрати та особливості судинної анатомії.

За можливості першим етапом лікування є тимчасова зупинка АКТ, що допоможе досягти гемостазу та подальшого регресу гематоми. Хірургічна евакуація гематоми показана при компресії нервових структур, ознак локальної ішемії або інших ускладненнях, пов’язаних з масивним об’ємом крововиливу.

При лікуванні СГМТ пацієнтам з ознаками активної кровотечі за даними КТ-ангіографії показано транскатетерну артеріальну емболізацію (ТАЕ) як менш інвазивну альтернативу хірургічному втручанню. Згідно з результатами дослідження, частота клінічного успіху методу становить 57–69%, що робить його ефективним варіантом терапії (Davis D. et al., 2023).

Відповідно до рекомендацій, оптимальна тактика лікування СГМТ відрізняється між групами:

• пацієнтам І та ІІА типів показано консервативне лікування (корекція коагулопатії, інфузійна терапія, переливання крові);
• пацієнтам IIB, IIC та III типів рекомендована ТАЕ.

Техніка ТАЕ

Згідно з результатами дослідження, після місцевої анестезії (5 мл 2% розчину мепівакаїну) у загальну стегнову артерію встановлювали 5F судинний інтродьюсер. Для селективної катетеризації підозрюваної судини, що кровоточить, використовували катетери 4 або 5F спільно з коаксіально проведеним мікрокатетером 2,7 F і провідником. При підтвердженні активної екстравазації контрасту за даними цифрової субтракційної ангіографії (ЦСА), кінчик мікрокатетера просували максимально близько до джерела кровотечі перед виконанням емболізації.

Емболізувальні матеріали вибиралися оператором індивідуально, а саме:

• платинові мікроспіралі;
• роздільні мікроспіралі;
• розсмоктувальна желатинова губка;
• ціаноакрилатний клей;
• гемостатична суспензія мікрофібрилярного колагену.

За відсутності ознак активної екстравазації під час ЦСА проводилася емпірична тимчасова емболізація на підставі даних КТ-ангіографії без точної ідентифікації джерела кровотечі. У таких випадках використовувалися тільки емболізувальні розсмоктувальні агенти. Комбінована емболізація (розсмоктувальний агент + спіралі) застосовувалася у пацієнтів з підтвердженою активною кровотечею, якщо вдавалося досягти суперселективної катетеризації цільової судини.

Гемостаз у місці пункції досягався за допомогою ручної компресії або судинного окклюдера.

Для кожного хворого реєструвалися час проведення первинної ЦСА, наявність активної кровотечі за даними КТ-ангіографії, тип використаного емболізувального матеріалу та анатомічні характеристики емболізованих судин (Fior D. et al., 2023).

Прогноз ГМТ

У той час як травматичні ГМТ зазвичай мають сприятливий прогноз, СГМТ супроводжуються вищою смертністю, становлять 4–20% летальних випадків. У таких пацієнтів відзначається підвищена смертність, яка асоційована з необхідністю масивного переливання крові (Davis D. et al., 2023).