Київ
Нозологічний довідник лікаря

Дивертикул стравоходу

Содержание

Дивертикул стравоходу — це аномальне мішковидне випинання стінки, яке формується внаслідок різних патофізіологічних механізмів і характеризується утворенням сліпої кишені, що сполучається з просвітом органу. Патологічні утворення варіюють за розміром, локалізацією та структурою стінки, що визначає їх клінічні прояви та потенційні ускладнення. Патологія може бути як вродженою, так і набутою, і її розвиток часто пов’язаний із порушеннями моторики травного тракту, підвищенням внутрішньопросвітного тиску або впливом зовнішніх факторів на стінку органу.

Історичні факти

Перша згадка про дивертикул з локалізацією в стравоході зустрічається в дослідженнях британського анатома Абрахама Ладлоу (Abraham Ludlow) наприкінці XVIII ст. У 1840 р. австрійський дослідник Карл Рокитанський (Karl Rokitansky) опублікував інноваційну для свого часу класифікацію патології, що ґрунтується на механізмах формування випинань. У ній він виділив 2 основні категорії дивертикулів: пульсійні та тракційні.

Через кілька десятиліть, у 1877 р., видатний німецький лікар Фрідріх Ценкер (Friedrich Albert von Zenker) сфокусував свою увагу на вивченні пульсійних випинань, розташованих в ділянці шиї, на межі стравоходу та горлянки. Його спостереження та докладні описи такої специфічної форми патології послужили основою виділення окремого типу дивертикулів — стравохідно-глоточних, або «ценкерівських». Така назва міцно закріпилася в медичній термінології і використовується досі, віддаючи шану внеску вченого у вивчення патології.

Етіологія

Основні причини дивертикулу стравоходу:

  • підвищення внутрішньопросвітного тиску має критичне значення для формування пульсійних дивертикулів. Підвищення тиску може бути зумовлено порушенням координації ковтання та перистальтики початкових відділів травного тракту, спазмом верхнього стравохідного сфінктера, хронічними обструктивними захворюваннями легень з підвищенням показників внутрішньогрудного тиску, звичкою швидкого прийому їжі або недостатнього пережовування (підвищується навантаження);
  • запальні процеси — рефлюкс-езофагіт, що викликає пошкодження слизової оболонки і підлягаючих шарів стінки органу, хронічні інфекції середостіння (медіастиніт), аутоімунні захворювання (наприклад склеродермія) та ін.;
  • вікові зміни — з віком відзначаються дегенеративні зміни м’язової тканини стравоходу з ослабленням його стінки, зниження еластичності сполучної тканини (знижується здатність протистояти підвищеному внутрішньопросвітному тиску), порушення нейром’язової регуляції травного тракту, що зумовлюють розвиток дискоординації його моторики;
  • травматичні пошкодження — ятрогенні пошкодження при ендоскопічних маніпуляціях або хірургічних втручаннях, сторонні тіла, що викликають локальне пошкодження стінки стравоходу, хімічні опіки, що викликають рубцеві зміни;
  • вроджені аномалії розвитку — хоча в більшості випадків патологія набута, не можна виключати роль вроджених факторів у її формуванні. До них належать вади ембріонального розвитку м’язової оболонки органу, аномалії іннервації та ін.

Класифікація дивертикулів стравоходу

Найбільш повна класифікація була запропонована у середині минулого століття. Вона включає кілька параметрів категоризації патології (табл. 1).

Таблиця 1. Основні різновиди дивертикулу стравоходу

Класифікаційний критерій Варіант патології
Механізм утворення
  • Пульсійний — пов’язаний з порушеннями моторики стравоходу та підвищенням внутрішньопросвітного тиску. В умовах підвищеного тиску стінка органу зазнає надмірного навантаження: у зонах найменшого опору, де м’язовий шар має вроджені або набуті вади, формується випинання;
  • тракційний — формується за принципово іншим механізмом: між стінкою стравоходу та навколишніми анатомічними структурами утворюються зрощення у вигляді фіброзних тяжів. Вони чинять тракційний вплив на стінку органу. Під впливом сили натягу відбувається поступове випинання стінки стравоходу з подальшим формуванням дивертикулу. Найчастіше зрощення виникають у результаті запальних процесів у лімфатичних вузлах середостіння, особливо в ділянці коренів легень та трахеї;
  • змішаний — поєднує ознаки пульсійних та тракційних дивертикулів. Може починатися як тракційний, а потім збільшуватись у розмірах під дією внутрішньопросвітного тиску. Характеризується складнішою патофізіологією та клінічною картиною.
Локалізація
  • Фарингоезофагеальний (ценкерівський) — розташовується в ділянці верхнього стравохідного сфінктера. Найчастіше діагностується у пацієнтів літнього віку;
  • біфуркаційний — локалізується на рівні біфуркації трахеї. Відстань від різців до патологічного утворення у дорослої людини становить близько 24–26 см. За механізмом утворення часто тракційний, виникає після попереднього запального процесу в лімфатичних вузлах середостіння. Зазвичай має невеликі розміри;
  • епіфренальний — формується у нижній третині грудного відділу стравоходу, над діафрагмою. Як правило, асоційований з порушеннями моторики органу, може досягати значних розмірів та викликати компресію навколишніх структур;
  • абдомінальний — розташовується в абдомінальному відділі стравоходу. Діагностика утруднена внаслідок близького розташування до шлунка.
Походження
  • Вроджений — формується внаслідок порушень ембріонального розвитку травного тракту. Патологія може поєднуватись з іншими вродженими вадами органів шлунково-кишкового тракту. Найчастіше вроджений дивертикул стравоходу діагностується в дітей, значно рідше — в дорослих пацієнтів;
  • набутий — розвивається протягом життя під впливом різних факторів (підвищеного внутрішньопросвітного тиску, запальних процесів, травматичних пошкоджень та ін.). Найчастіше діагностується у пацієнтів старшого віку.
Будова
  • Істинний — структура стінки повністю повторює нормальну анатомію стравоходу. У його формуванні беруть участь усі шари стравохідної стінки: слизова оболонка, підслизовий шар, м’язова пластинка та зовнішня (адвентиційна) оболонка. Така будова забезпечує відносну міцність утворення;
  • хибний — з неповноцінною структурою стінки. Формування хибного дивертикулу відбувається шляхом випинання слизової оболонки через вади у м’язовому шарі стінки стравоходу. У результаті стінка випинання складається переважно зі слизової оболонки і, можливо, підслизового шару, у той час як м’язовий та зовнішній шари у ній відсутні. Така особливість будови зумовлює високу вразливість утворень до механічних впливів та підвищений ризик розвитку ускладнень.

Залежно від розмірів випинання виділяють 3 стадії дивертикулу стравоходу (класифікація Morton & Bartley):

  • I — розмір не перевищує 20 мм. Тактика ведення пацієнтів зазвичай консервативна, з акцентом на спостереженні та профілактиці ускладнень;
  • II — розмір варіює в межах 20–40 мм. Лікувальна тактика може містити як консервативні методи, так і хірургічне втручання, залежно від вираженості симптомів та наявності ускладнень;
  • III — розмір перевищує 40 мм. Хірургічне лікування сприймається як основний метод терапії. Воно спрямоване на видалення дивертикулу стравоходу.

Клінічна картина

Характерні симптоми дивертикулу стравоходу дещо відрізняються залежно від виду патології, її локалізації та розмірів (табл. 2).

Таблиця 2. Клінічна симптоматика різних видів дивертикулів стравоходу
Вид Характерна клінічна картина
Ценкерівський На початкових етапах розвитку патології симптоматика стерта. Пацієнти відзначають:

  • дискомфорт у ділянці глотки;
  • незначні труднощі при ковтанні;
  • періодичне відчуття «дряпання» у горлі.

Ці симптоми часто не викликають побоювань і помилково вважаються проявами інших менш серйозних станів.

У міру збільшення розмірів дивертикулярного мішка симптоматика стає більш вираженою та різноманітною:

  • дисфагія — ключовий симптом, який зумовлений потраплянням їжі в дивертикул з подальшим стисканням стравоходу. Хворий зазнає тимчасового полегшення після випорожнення дивертикулярного мішка, що є диференційною ознакою цієї патології;
  • регургітація неперетравлених харчових мас, особливо виражена у горизонтальному положенні тіла. Симптом не тільки завдає дискомфорту, а й провокує появу неприємного запаху з рота, що негативно позначається на якості життя хворих. Особливу небезпеку становить регургітація вмісту дивертикулу під час сну. У результаті цього процесу харчові маси та слиз можуть потрапити в дихальні шляхи, викликаючи легеневі ускладнення (аспіраційну пневмонію, абсцес легені та ін.);
  • еластичне утворення в ділянці шиї — зовнішній прояв патології при значних розмірах ценкерівського дивертикулу. При натисканні на шию в ділянці утворення воно зникає, що зумовлено випорожненням дивертикулярного мішка.
Біфуркаційний При невеликих розмірах та певній формі утворення (широка основа) патологія часто не супроводжується якоюсь явною клінічною симптоматикою. У більшості випадків виявлення дивертикулу відбувається випадково в ході рентгенологічного дослідження грудної клітки, яке виконується за іншими показаннями.

Можливі клінічні прояви біфуркаційних дивертикулів стравоходу:

  • дисфагія різного ступеня вираженості — в основі симптому лежить поєднання локального запального процесу (сегментарного езофагіту) в ділянці шийки дивертикулу та рефлекторного спазму стравоходу. Такі патофізіологічні зміни викликають порушення нормальної перистальтики та утруднення проходження харчової грудки, що суб’єктивно сприймається пацієнтом як труднощі з ковтанням;
  • больовий синдром з локалізацією за грудниною або в ділянці спини — зумовлений розвитком запального процесу безпосередньо в стінці дивертикулу (дивертикуліт), в навколишніх тканинах (перидивертикуліт), у слизовій оболонці стравоходу (сегментарний езофагіт). Біль, пов’язаний з дивертикулітом і перидивертикулітом, як правило, більш гострий і локалізований, при сегментарному езофагіті — більш дифузний і посилюється при ковтанні.
  • Слід зазначити, що інтенсивність симптомів завжди корелює з розмірами утворення.
Епіфренальний Симптоматика з’являється при значних розмірах дивертикулярного мішка та розвитку запальних змін у його стінці (дивертикуліту). Можливі такі скарги:

  • утруднення ковтання;
  • епізоди мимовільного зригування їжі;
  • больовий синдром із локалізацією за грудниною;
  • відчуття тяжкості в загруднинній ділянці, що посилюється після їжі.

Біль у пацієнтів із епіфренальними дивертикулами стравоходу може імітувати стенокардію. Така схожість зумовлена:

  • близькістю розташування стравоходу та серця;
  • особливостями іннервації цих органів.

Така подібність потребує проведення диференційної діагностики із серцево-судинними захворюваннями для запобігання діагностичним помилкам.

Диференційну діагностику необхідно проводити також з іншою патологією стравоходу:

  • кардіоспазмом — характерно прогресуюче порушення прохідності стравоходу на рівні нижнього стравохідного сфінктера, що спричиняє затримку їжі в просвіті органу та її подальшу регургітацію;
  • грижею стравохідного отвору діафрагми — відбувається зміщення частини шлунка в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми, що також може викликати симптоми, схожі на прояви епіфренального дивертикулу.

Діагностика дивертикулу стравоходу

Основний метод візуалізації патології — рентгенологічне дослідження. У ході рентгенодіагностики дивертикулу стравоходу лікар оцінює:

  • локалізацію утворення;
  • будову шийки дивертикулу (вузька, широка);
  • динаміку евакуації контрастної речовини з дивертикулярного мішка;
  • прохідність стравоходу;
  • наявність ознак супутнього езофагіту та іншої патології цієї анатомічної ділянки;
  • можливі ускладнення (патологічні з’єднання між порожниною дивертикулу та оточуючими структурами).

Крім рентгендослідження для встановлення остаточного діагнозу у пацієнтів із підозрою на дивертикул стравоходу виконують:

  • комп’ютерну томографію (КТ) — для отримання більш детальної та точної інформації про просторове розташування патологічного утворення та його взаємодію з навколишніми анатомічними структурами;
  • ендоскопічне дослідження — метод, інформативний для виявлення норицевих ходів, осередків метаплазії, дисплазії слизової оболонки, запальних змін, ерозій, виразок та ін.;
  • езофагоманометрію — характерна ознака патології — локальне зниження тиску спокою у відповідному сегменті стравоходу.

Лікування

Консервативне лікування зазвичай рекомендується при невеликих безсимптомних дивертикулах або у випадках, коли хірургічне втручання протипоказане. Воно спрямоване на зменшення вираженості симптомів та запобігання ускладненням. Ключовими компонентами такого підходу є дієтотерапія та фармакотерапія.

У пацієнтів з вираженою симптоматикою або розвитком ускладнень вдаються до хірургічного лікування.

Дієта при дивертикулі стравоходу

Рекомендації щодо харчування:

  • консистенція та підготовка їжі:
    • надавати перевагу м’якій, добре подрібненій їжі;
    • за необхідності використовувати блендер для приготування однорідних страв;
    • уникати твердих продуктів, здатних травмувати стінку дивертикулу;
  • способи приготування:
    • переважні варіння, тушкування, приготування на пару;
    • не використовувати смаження, особливо у фритюрі;
  • режим харчування:
    • приймати їжу частіше (5–6 разів на день), але невеликими порціями;
    • ретельно пережовувати кожен шматочок, не поспішаючи під час їди;
    • дотримуватися оптимальної температури страв — трохи тепліше кімнатної температури, уникаючи занадто гарячої або холодної їжі;
    • після їжі слід випити кілька ковтків води для очищення дивертикулярного мішка;
  • рекомендовані продукти:
    • нежирні сорти м’яса (курка, індичка, кролик);
    • риба;
    • яйця;
    • молочні продукти із низьким вмістом жиру;
    • добре розварені крупи та макаронні вироби;
    • овочеві та фруктові пюре;
    • термічно оброблені овочі;
    • супи-пюре;
  • напої:
    • вживати достатню кількість води між їжею;
    • виключити газовані напої, здатні викликати здуття;
    • обмежити вживання кави та міцного чаю;
  • додаткові рекомендації:
    • вести щоденник харчування, відзначаючи продукти, які викликають дискомфорт;
    • після їди почекати мінімум 2–3 год перед тим, як лягти;
    • уникати прийому їжі безпосередньо перед сном;
  • індивідуальний підхід:
    • регулярно консультуватися з дієтологом або гастроентерологом для розробки та корекції персоналізованого плану харчування;
    • бути готовим адаптувати дієту залежно від індивідуальної реакції організму на різні продукти.

Консервативне лікування дивертикулу стравоходу

У протоколах ведення пацієнтів з дивертикулом стравоходу рекомендована фармакотерапія спрямована на зниження кислотності шлункового вмісту, захист слизової оболонки та за необхідності боротьбу з патогенними мікроорганізмами. Застосовують:

  • інгібітори протонної помпи (наприклад омепразол) — є супресорами секреції соляної кислоти в шлунку, впливаючи безпосередньо на протонні насоси парієтальних клітин. Їх застосування дозволяє значно знизити агресивну дію кислоти на запалену слизову оболонку стравоходу, сприяючи більш швидкому загоєнню ерозій та виразок. Механізм дії інгібіторів протонної помпи полягає у незворотному інгібуванні ферменту H+/K+-АТФази з тривалим та вираженим пригніченням продукції соляної кислоти. Рекомендована добова доза омепразолу становить 20–40 мг;
  • блокатори гістамінових H2-рецепторів (фамотидин) — селективно блокують H2-рецептори на поверхні парієтальних клітин шлунка. Фамотидин рекомендують по 40 мг на добу;
  • антацидні препарати (гідроксид алюмінію та гідроксид магнію) — забезпечують швидке короткочасне полегшення симптомів за рахунок нейтралізації соляної кислоти у просвіті стравоходу та шлунка;
  • антибактеріальна терапія — вибір конкретного лікарського засобу залежить від виявленого збудника та його чутливості до антибіотиків. Антибактеріальна терапія спрямована на елімінацію патогенних мікроорганізмів для більш швидкого усунення запального процесу та запобігання розвитку ускладнень.

Хірургічне лікування

Показаннями до хірургічного лікування дивертикулу стравоходу є:

  • діаметр патологічного утворення понад 20 мм;
  • тривала затримка контрастної речовини у дивертикулярному мішку при рентгенологічному дослідженні;
  • ознаки активного запального процесу у стінці утворення;
  • виражена клінічна симптоматика, що істотно знижує якість життя пацієнта (порушення ковтання, мимовільне виділення вмісту стравоходу через рот, блювання, больовий синдром та ін.);
  • наявність ускладнень.

Найбільш поширеною операцією є дивертикулектомія, при якій проводиться повне видалення дивертикулу стравоходу з подальшим ушиванням вади стінки стравоходу. Вона може виконуватися як у відкритий спосіб, так і з використанням ендоскопічних технологій. Резекція, тобто часткове видалення дивертикулу стравоходу не проводиться.

Альтернативний варіант — дивертикулопексія. Мета операції полягає у фіксації дивертикулу до навколишніх тканин, що запобігає накопиченню в ньому вмісту та знижує ймовірність ускладнень. Цей метод особливо актуальний для пацієнтів з невеликими випинаннями та високим хірургічним ризиком.

У сучасній хірургії дедалі активніше використовується ендоскопічне видалення дивертикулу стравоходу. Методика дозволяє виконувати дивертикулектомію з мінімальною травматизацією тканин. Такий підхід забезпечує швидке відновлення пацієнтів після операції та відсутність значних косметичних вад.

Ускладнення

Основні ускладнення дивертикулів стравоходу:

  • езофагобронхіальні та езофаготрахеальні нориці — патологічні сполучення між стравоходом та дихальними шляхами (бронхами, трахеєю). Зазвичай нориці виникають в результаті тривалого запалення та виразки стінки дивертикулу, які поступово поширюються на сусідні органи. Симптоми: задишка, кашель, особливо під час їди або при вживанні рідині, рецидивуючі пневмонії;
  • виразка стінки дивертикулу — вада слизової оболонки, що може проникати в глибші шари. Вона розвивається на тлі застою вмісту в порожнині дивертикулу, механічного пошкодження тканин, постійного впливу шлункового соку. Ускладнення проявляється больовим синдромом, посиленням дисфагії, кровотечею (при глибоких виразках);
  • кровотеча — результат виразки, ерозії судин стінки патологічного випинання. Ознаки: криваве блювання, мелена (чорний дьогтеподібний стул), анемія при хронічній прихованій кровотечі;
  • поліпоз — утворення доброякісних виростів слизової оболонки всередині дивертикулу внаслідок хронічного запалення, порушення регенераційних процесів. Специфічних симптомів ускладнення не викликає;
  • малігнізація (злоякісність) — найбільш серйозне ускладнення патології. Фактори ризику: тривалий дивертикул з хронічним запаленням, куріння, зловживання алкоголем.

Профілактика

Принципи профілактики:

  • дотримання режиму харчування — регулярні прийоми їжі, відмова від переїдання;
  • вживання їжі, багатої на клітковину;
  • ретельне пережовування їжі для полегшення її проходження стравоходом;
  • підтримання нормального індексу маси тіла;
  • відмова від куріння; обмеження вживання алкоголю;
  • профілактика та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ);
  • регулярні помірні фізичні навантаження для зміцнення м’язів;
  • уникнення надмірних навантажень, пов’язаних із підвищенням внутрішньочеревного тиску;
  • керування стресом (за необхідності — консультація психолога або психотерапевта);
  • проходження планових медичних обстежень, особливо за наявності факторів ризику чи симптомів з боку травної системи;
  • своєчасне звернення до лікаря у разі проблем із ковтанням, болю для адекватного лікування супутніх захворювань.

Прогноз

Загалом прогноз при дивертикулі стравоходу можна охарактеризувати як сприятливий, особливо при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні.

Чинники, які негативно впливають на прогноз:

  • великий розмір випинання (понад 40 мм);
  • виражена симптоматика (дисфагія, регургітація);
  • наявність ускладнень;
  • порушення моторики стравоходу;
  • системні захворювання сполучної тканини;
  • літній вік пацієнта.
ГоловнаКошикОбране