Клінічна картина

Соматогенне марення (делірій) — це гострий стан психічного розладу, що характеризується первинним порушенням свідомості, яке проявляється дезорієнтацією в просторі, утрудненнями в концентрації уваги та її розподілі. При цьому стані потрібна негайна медична допомога, оскільки може вказувати на серйозні захворювання чи порушення в роботі організму.

Основні симптоми соматогенного марення (делірію)

• Порушення свідомості: зниження ясності свідомої активності, що веде до неможливості адекватно сприймати, оцінювати та реагувати на зовнішні подразники.
• Дезорієнтація: втрата здатності правильно визначати час, місце та власну особистість.
• Розлади концентрації та уваги: складнощі зосередитися на завданнях або дотримуватися розмови.
• Підвищена збудливість або апатія: пацієнти можуть бути надмірно активними або надзвичайно млявими.

Часті причини соматогенного марення (делірію)

• Метаболічні порушення: гіпоглікемія чи інші дисбаланси електролітів.
• Гіпоксія: нестача кисню в тканинах, часто пов’язана з респіраторними захворюваннями або порушеннями дихання.
• Інфекційні захворювання: менінгіт, пневмонія, сепсис, які можуть спричинити запалення та токсичні ефекти головного мозку.
• Захворювання серцево-судинної системи: наприклад порушення мозкового кровообігу, які можуть призводити до ішемії головного мозку.
• Авітамінози: нестача вітамінів, таких як тіамін, може спричинити серйозні нейропсихіатричні розлади.
• Неврологічні захворювання, як епілепсія, особливо після нападу.
• Токсичні стани: уремія (накопичення сечовини (продуктів азотистого обміну) у крові) та печінкова енцефалопатія при недостатності відповідних органів.
• Гормональні розлади: наприклад сильні зміни рівня тиреоїдних гормонів або кортизолу.
• Тяжкі травми: наприклад опіки, які можуть спричинити шок та мультиорганну дисфункцію.

При діагностиці та лікуванні соматогенного марення потрібен комплексний підхід, що включає корекцію основного захворювання, забезпечення адекватної оксигенації, гідратації та харчування, а також фармакотерапію для стабілізації неврологічного статусу. Важливо також надати підтримку та безпечне середовище для пацієнтів, щоб запобігти самоушкодженню та забезпечити їх базові потреби в період відновлення.

Діагностичні критерії

Марення (Delirium) за визначенням DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) класифікується як гострий і зворотний когнітивний розлад. Ці критерії призначені для допомоги лікарям-психіатрам у точному діагностуванні та лікуванні делірію, враховуючи його складність та різноманітність причин.

Ось спрощений перелік діагностичних критеріїв

• Порушення уваги: знижена здатність до концентрації, утримання та перемикання уваги.
• Акутний розвиток та коливання протягом дня: делірій розвивається протягом короткого часу (години або дні) та є зміною щодо нормального стану розумових функцій пацієнта.
• Симптоми мають тенденцію до зміни інтенсивності протягом дня.
• Додаткові когнітивні порушення: порушення можуть включати дефіцит пам’яті, дезорієнтацію, порушення мови, візуально-просторові здібності чи сприйняття.
• Відсутність альтернативних пояснень: симптоми не можуть бути повністю пояснені наявністю іншого неврологічного чи психічного розладу, такого як деменція, та не є частиною кількісних порушень свідомості, наприклад коми.
• Причинно-наслідковий зв’язок з фізіологічними факторами: існують переконливі докази (з анамнезу, фізикального огляду або лабораторних досліджень), що вказують на те, що соматогенне марення є прямим фізіологічним наслідком одного або кількох з наступних станів: соматичне захворювання, отруєння, абстиненція від психоактивних речовин, медичні процедури чи травми.

Ці критерії допомагають відрізняти соматогенне марення від інших форм порушення свідомості та когнітивних дисфункцій. Для підтвердження діагнозу важливим є всебічне обстеження, що включає медичний огляд, історію хвороби і, за необхідності, додаткові лабораторні та інструментальні методи дослідження. Для ефективного лікування делірію потрібні визначення основного захворювання та симптоматична підтримка когнітивних та психологічних функцій пацієнта.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці соматогенного марення необхідний ретельний аналіз симптомів, щоб відрізнити його від інших станів, які можуть виявлятися аналогічними ознаками.

Ось ключові стани для диференціації

1. Делірій після отруєння речовиною:

• • виникає як прямий наслідок вживання або впливу хімічних речовин, включаючи лікарські засоби та токсини;
  • симптоми можуть включати візуальні галюцинації, параною, сильне збудження або ступор.

2. Делірій після відміни психоактивної речовини:

• • розвивається як реакція на раптове припинення вживання речовин, від яких формується залежність, таких як алкоголь, бензодіазепіни або опіоїди;
  • типові симптоми включають тривожність, тремор, підвищене потовиділення, порушення сну, ірритабельність, а також психотичні симптоми, включаючи галюцинації.

3. Розлади свідомості в межах інших психічних порушень:

• • до таких станів можуть належати дисоціативні (конверсійні) розлади, гострі реакції на стрес, кататонічна форма шизофренії або маніакальні епізоди;
  • основна відмінність — відсутність гострої когнітивної дисфункції та змін рівня свідомості, характерних для соматогенного марення.

4. Деменція:

• • хронічне та прогресуюче погіршення когнітивних функцій;
  • відрізняється від делірію більш повільним розвитком та стабільністю симптомів, а не їх флуктуацією.

5. Депресія:

• • може виявлятися погіршенням концентрації та уповільненим мисленням, що створює видимість когнітивного зниження;
  • відсутність явних когнітивних порушень та змін свідомості, які відмічаються при соматогенному маренні.

При диференційній діагностиці делірію потрібен комплексний підхід, включаючи детальний анамнез, фізикальний огляд, нейропсихологічне тестування та, за необхідності, лабораторні та інструментальні дослідження. Правильне визначення основного стану є критично важливим для призначення адекватної терапії та контролю стану пацієнта.

Лікування

Лікування делірію включає комплекс заходів, спрямованих як на усунення основної причини, так і на зменшення вираженості симптомів. Важливо проводити як інтенсивне лікування основного захворювання, так і підтримувати функції організму та запобігти можливим ускладненням. Ось ключові аспекти лікування:

1. Інтенсивне та етіологічне лікування основної соматичної хвороби:

• • основний наголос робиться на лікуванні хвороби, що викликала соматогенне марення. Воно може включати антибіотикотерапію при інфекціях, корекцію гіпоксії, лікування серцево-судинних порушень та інших основних захворювань;
  • корекція електролітного та метаболічного дисбалансу, а також гормональних порушень та гідратація, щоб стабілізувати загальний стан пацієнта.

2. Підтримка орієнтації у просторі та часі:

• • розміщення пацієнта в комфортній та добре освітленій кімнаті, де мінімізовані фактори, здатні викликати або посилити соматогенне марення;
  • регулярне інформування пацієнта про поточний час дня, розклад прийому їжі та майбутні медичні маніпуляції допомагає зменшити вираженість дезорієнтації та тривожності.

3. Моніторинг та управління збудженням:

• • при сильному збудженні та можливості самоушкодження або завдання шкоди оточуючим, необхідно забезпечити постійний нагляд;
  • у крайніх випадках, коли інші методи виявляються неефективними та існує високий ризик для здоров’я та безпеки пацієнта, може знадобитися застосування механічних обмежень. Однак це повинно робитися тільки під строгим медичним контролем і на якомога коротший термін, з дотриманням усіх необхідних застережень для забезпечення безпеки пацієнта.

При цих методах потрібні індивідуалізований підхід і часто міждисциплінарна взаємодія в команді лікарів, включаючи терапевтів, психіатрів, медсестер і, за необхідності, інших фахівців. Правильне та своєчасне лікування може значно покращити результат делірію, зменшити його тривалість та тяжкість проявів.

Коли основне лікування захворювання не призводить до усунення соматогенного марення, може знадобитися симптоматичне лікування, що ґрунтується на застосуванні антипсихотичних препаратів. Важливо підходити до цього методу з обережністю з огляду на можливі побічні ефекти та особливості стану пацієнта.

Застосування антипсихотичних препаратів

Галоперидол

Стандартне симптоматичне лікування делірію включає застосування галоперидолу, починаючи з низьких доз. Для більшості пацієнтів початкова доза становить 1–2 мг кожні 2–4 год.

Для пацієнтів похилого віку рекомендується більш обережний підхід з початковою дозою 0,25–0,50 мг кожні 4 год, щоб мінімізувати ризик побічних ефектів.

Кветіапін

Для пацієнтів з деменцією, яким галоперидол може бути протипоказаний через підвищений ризик негативних нейрологічних реакцій, кветіапін є безпечнішим варіантом. Початкова доза може становити 25 мг внутрішньо, з можливістю повторення дози приблизно кожну годину до досягнення бажаного ефекту.

Оптимізація часу прийому препаратів

Важливо враховувати, що симптоми соматогенного марення можуть посилюватися в певний час доби, особливо у вечірній час. Призначення препаратів за 1–2 год до початку збільшення вираженості симптомів може допомогти запобігти їх виникненню або знизити їх тяжкість.

Ефективність цього підходу має бути ретельно оцінена, і доза може бути скоригована залежно від реакції пацієнта та його стану.

Увага до методу введення

У ситуаціях, коли пацієнт не може приймати лікарські засоби всередину або чинить опір лікуванню, може бути застосоване внутрішньом’язове введення. Це повинно робитися з дотриманням усіх заходів безпеки та під суворим медичним наглядом.

При симптоматичному лікуванні соматогенного марення потрібен комплексний підхід, включаючи не тільки медикаментозне втручання, але й підтримання комфортного та безпечного середовища, постійний моніторинг стану пацієнта та корекцію лікування залежно від його потреб та реакції на препарати.

Бензодіазепіни можуть відігравати важливу роль в управлінні симптомами соматогенного марення, особливо при сильному занепокоєнні або збудженні, і можуть бути додані до антипсихотичної терапії для підвищення її ефективності та зниження ризику побічних ефектів. Важливо ретельно оцінити індикації та потенційні ризики їх застосування:

1. Додавання бензодіазепінів до антипсихотиків:

• • при сильному збудженні або занепокоєнні, коли антипсихотичні препарати в низьких дозах не дають бажаного ефекту, додавання бензодіазепінів може допомогти швидко стабілізувати стан пацієнта;
  • бензодіазепіни, особливо короткочасної дії, такі як лоразепам, можуть бути введені перорально або внутрішньом’язово кожні 2–4 год за необхідності.

2. Обмеження застосування бензодіазепінів:

• • бензодіазепіни зазвичай не рекомендуються для тривалого застосування при лікуванні делірію, за винятком випадків, пов’язаних з алкогольним абстинентним синдромом. При алкогольній абстиненції бензодіазепіни є вибором лікарського засобу для контролю симптомів та запобігання ускладненням;
  • при соматогенному маренні іншої етіології застосування бензодіазепінів може бути неефективним і навіть шкідливим, оскільки вони можуть посилити когнітивне пригнічення, підвищити ризик падіння або інших інцидентів у результаті седації.

3. Моніторинг та управління:

• • важливо уважно моніторувати стан пацієнта щодо екстрапірамідних симптомів при застосуванні антипсихотиків і можливих реакцій седації при додаванні бензодіазепінів;
  • необхідно регулярно переглядати необхідність продовження застосування кожного препарату, враховуючи динаміку симптомів та загальний стан пацієнта.

Таким чином, при додаванні бензодіазепінів до плану терапії соматогенного марення потрібен індивідуальний підхід, і сам процес має здійснюватися з обережністю, враховуючи як потенційну користь, так і можливі ризики. Це рішення має ухвалюватися спільно з лікарем, який спеціалізується на управлінні подібними станами.