Артрит

Содержание

За оцінками експертів, суглобова патологія діагностується у понад 4% населення загалом.

Артрит — це гостре чи хронічне запалення суглобів. Він може проявлятися широким спектром симптомів, включаючи біль, скутість, зменшення діапазону рухів та деформації суглобів. Існує кілька різних типів артриту, і для кожного з них лікування відрізняється. Артрит не є синонімом артралгії, що характеризується болем, локалізованим у суглобі, незалежно від походження болю (який може бути не пов’язаний із запаленням суглоба).

На сьогодні описано більше 100 різних типів артриту, найбільш поширеним з яких є остеоартрит, який вважається незапальним артритом. Запальний артрит може бути викликаний аутоімунними процесами (ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондиліт тощо), запаленням, викликаним відкладенням кристалів (подагра, псевдоподагра, кальційфосфатна хвороба) або інфекціями (септичний артрит, артрит Лайма). Запальний артрит може діагностуватися при деяких аутоімунних захворюваннях сполучної тканини, таких як системний червоний вовчак, синдром Шегрена, склеродермія, міозит, запальне захворювання кишечнику, целіакія і т.д.

Етіологія

Етіологія артриту залежить від типу артриту.

При остеоартриті факторами ризику розвитку є літній вік, жіноча стать, травми суглобів та ожиріння. За оцінками експертів, можуть також відігравати роль мутації в генах, що кодують синтез колагенів типів II, IV, V та VI.

Ревматоїдний артрит — це аутоімунне системне запальне захворювання. У його розвитку відіграють роль генетичні чинники (HLADRB1 та інші) та фактори навколишнього середовища (у тому числі куріння).

При подагрі тривала гіперурикемія призводить до відкладення сечової кислоти в суглобах, що згодом призводить до розвитку запального процесу. Існує кілька генетичних мутацій, які можуть спричинити гіперурикемію. У більшості випадків розвиток гіперурикемії пов’язаний з недостатньою екскрецією сечової кислоти, що утворюється внаслідок ендогенного чи екзогенного метаболізму пуринів. У міру прогресування захворювання відзначається хронічне відкладення кристалів урату натрію в суглобах та м’яких тканинах (включаючи сухожилля), що призводить до випоту в суглоби, синовіту та деструктивних змін у вигляді ерозій. Найчастіше уражуються дрібні суглоби рук і ніг, водночас найчастіше відзначається залучення великих суглобів, особливо колінних. Характерною рисою хронічної подагри є тофуси.

Чинниками ризику розвитку подагри є:

• чоловіча стать;
• літній вік;
• хронічне захворювання нирок;
• алкоголізм;
• прийом лікарських засобів (наприклад діуретики).

Септичний артрит — це гострий артрит. Фактори ризику його розвитку — імунодефіцит, літній вік, цукровий діабет, протезовані суглоби, ревматоїдний артрит та внутрішньовенне вживання наркотиків. Септичний артрит зазвичай викликається бактеріальним обсіменінням суглоба, вже ураженого артритом шляхом гематогенного поширення, найчастіше при інфекціях шкіри або сечовивідних шляхів. У дорослих найбільш поширеним патогеном є золотистий стафілокок (також поширені штами стрептококів). Інфікування грамнегативними бактеріями найчастіше фіксується внаслідок травми, внутрішньовенного вживання наркотиків, імуносупресії або в осіб похилого віку.

Реактивний артрит зазвичай викликається позасуглобовою інфекцією (найчастіше шлунково-кишковою або сечостатевою) і зазвичай проявляється як асиметричний артрит, що уражує суглоби нижніх кінцівок та осьового скелета. Характерний зв’язок з уретритом, кон’юнктивітом та запальними процесами в ротоглотці, головці статевого члена та шкірі.

Артрит, пов’язаний з ентеропатією, відзначається при запальних захворюваннях кишечнику, найчастіше хворобі Крона та рідше виразковому коліті, целіакії та первинному біліарному цирозі.

За оцінками експертів, найчастіше діагностується остеоартрит. За деякими даними, остеоартрит колінного суглоба діагностують у 19–30% осіб віком від 45 років.

Подагра є найпоширенішим запальним артритом. За оцінками експертів, у США подагра діагностується у понад 9% осіб віком від 60 років.

У 4–7% дорослого населення діагностується псевдоподагра.

Ревматоїдний артрит діагностується у близько 1% населення в цілому, частіше у жінок.

Діагностика артриту

Як виявити артрит?

Обстеження пацієнта з болем у ділянці суглобів повинно включати:

• вивчення скарг;
• ретельний збір анамнезу;
• оцінку загального стану;
• об’єктивне дослідження опорно-рухового апарату;
• використання додаткових методів обстеження.

Історія хвороби та фізикальне обстеження відіграють вирішальну роль у діагностиці та визначенні типу артриту.

Першим кроком у фізичному обстеженні пацієнта зі скаргами на опорно-руховий апарат має бути визначення етіології болю, суглобового походження вона чи ні.

Несуглобовий біль може виявлятися при різних захворюваннях. Наприклад, при фіброміалгії у пацієнтів фіксується болючість як у суглобових, так і в екстраартикулярних ділянках, але немає випоту, набряку, еритеми, локалізованої в суглобах.

Біль у навколосуглобових ділянках може діагностуватися при тендиніті. При фізичному огляді виявляється болючість по ходу сухожилля або його прикріплення без будь-якої осередкової болісності або втрати діапазону руху суглоба.

Артрит: симптоми

• Біль;
• набряк;
• порушення функції суглоба;
• скутість;
• деформація суглоба;
• слабкість;
• нестабільність.

Можливі супутня втома, порушення сну, емоційна лабільність, симптоми основного системного захворювання.

Слід уточнити характеристики больового синдрому:

• локалізацію;
• іррадіацію;
• тривалість болю (хронічним больовий синдром вважається при тривалості більше 12 тиж);
• інтенсивність болю (можна використовувати візуальну аналогову шкалу — ВАШ);
• виникає біль раптово чи поступово;
• зв’язок виникнення / наростання інтенсивності болю з часом доби;
• наявність місцевих ознак запалення, супутніх парестезій та системних симптомів;
• зв’язок з рухом чи позою;
• причину, що викликає зниження та підвищення інтенсивності болю.

Зазвичай інтенсивність болю при артриті підвищується наприкінці дня та за фізичних навантажень.

Інтенсивність болю при остеоартриті зазвичай підвищується при фізичних навантаженнях і наприкінці дня.

При запальному артриті може виникати біль у ранкові години та у стані спокою. При цьому інтенсивність болю може знижуватися при фізичному навантаженні, але підвищується при тривалих навантаженнях.

Інтенсивний нічний біль характерний для остеодеструктивних процесів та асептичного некрозу кістки.

Стійкий постійний інтенсивний біль може відмічатися при метастатичних ураженнях кісток.

У пацієнтів з фіброміалгією та міофасціальним больовим синдромом може виникати дифузний біль по всьому тілу.

Нейропатичний біль може супроводжуватися парестезіями в зоні іннервації нервів. Ранкова скутість, що триває понад 45 хв, зазвичай пов’язана із запальним артритом, наприклад, ревматоїдним артритом, але іноді може фіксуватися у пацієнтів з остеоартритом або неартикулярними синдромами, такими як фіброміалгія.

Фізичний огляд є найважливішим інструментом в оцінці артриту та артралгій.

При запальному артриті зазвичай фіксуються:

• біль при пальпації в зоні суглоба;
• набряк, накопичення рідини;
• дефігурація суглоба;
• гіперемія шкіри над суглобом;
• підвищення температури шкіри в ділянці суглоба;
• зменшення об’єму активних та пасивних рухів у суглобі.

При пальпації суглоба можуть бути виявлені хрускіт та крепітація, що супроводжуються болем і завжди свідчать про патологічні зміни.

При остеоартриті відсутні гіперемія та підвищення температури шкіри над суглобом.

Дефігурація суглоба — це тимчасова зміна його форми за рахунок набряку або атрофії м’яких тканин (періартрит, бурсит), випоту в порожнину суглоба (синовіт), ураження сухожиль і сухожильних піхв. При набряку навколосуглобових тканин припухлість не має чітких меж. М’яка, еластична обмежена припухлість у ділянці суглоба може діагностуватися при бурситі.

Деформація суглоба — це стійкі анатомічні зміни форми суглоба, пов’язані з деструкцією суглобових поверхонь, формуванням контрактур, підвивихами, вивихами та анкілозами. Так, наприклад, деформацією суглоба є вузлики Бушара та Гебердена при остеоартриті. При ревматоїдному артриті характерна деформація пальців кисті як «шиї лебедя».

Дослідження рухливості суглоба дозволяє виявити:

• обмеження об’єму рухів у суглобі;
• збільшення рухливості;
• патологічну рухливість;
• відсутність рухів у суглобі.

Для точної оцінки амплітуди руху в суглобі застосовуються кутоміри та гоніометри.

Важливо оцінити початок артриту, кількість залучених суглобів, симетрію уражень.

Так, наприклад, септичний артрит, подагричний артрит, реактивний артрит мають гострий початок.

Гострі напади артриту характерні для подагри. У той же час в осіб з тривалою подагрою може розвинутися хронічний артрит, при якому симптоми відзначають також між нападами подагри.

Підгострий початок характерний для остеоартриту, ревматоїдного артриту, псоріатичного артриту.

Кількість залучених суглобів

Виділяють моноартикулярний (один суглоб), олігоартикулярний (2–4 суглоби) або поліартикулярні (кілька суглобів).

Ураження одного суглоба характерне при бактеріальних, мікобактеріальних артритах, артриті при хворобі Лайма, травматичних артритах, гемартрозі. Рідко один суглоб може уражуватися при ювенільному артриті, псоріатичному артриті, ревматоїдному артриті, саркоїдозі, ентеропатичних реактивних артритах.

Олігоартрит переважно суглобів нижніх кінцівок (колінних або гомілковостопних суглобів) характерний для серонегативних спондилоартритів, пов’язаних з HLA-B27.

Поліартрит може відзначатися при ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, подагрі, реактивному артриті, артриті, пов’язаному з аутоімунними захворюваннями (наприклад при системному червоному вовчаку), первинному генералізованому остеоартриті.

Поліартикулярний симетричний запальний артрит, що уражує дрібні суглоби рук і ніг, є рисою ревматоїдного артриту. Симетричність уражень суглобів характерна для псоріатичного артриту, псевдоподагри, хвороби Стілла у дорослих, остеоартриту, анкілозуючого спондиліту.

Прогресування інтенсивності симптомів із тривалим залученням більшої кількості суглобів може фіксуватися при ревматоїдному артриті, псоріатичному артриті та поліартикулярному остеоартриті.

Мігруючі симптоми від одного суглоба в інший з повною роздільною здатністю в раніше ураженому суглобі можуть відзначатися при хворобі Віппла, нейсеріальному артриті та ревматичній лихоманці.

Збір анамнезу повинен включати інформацію про супутні захворювання (цукровий діабет, злоякісні новоутворення, аутоімунні, алергічні захворювання, що передують інфекційним захворюванням, включаючи сечостатеві та кишкові інфекції).

Важливо зібрати анамнез шкідливих факторів, включаючи переохолодження, важку фізичну роботу, інсоляцію, професійні шкідливості, травми.

Слід також оцінити:

• сімейний анамнез;
• вік дебюту захворювання (остеоартрит частіше розвивається в осіб похилого віку, а реактивні артрити частіше розвиваються в осіб молодого віку);
• стан шкіри (наприклад псоріаз шкіри, підшкірні вузлики, тофуси, вовчаковий висип, склеродактилія і т.д.).

Для різних типів артриту характерні особливості клінічної картини.

Ревматоїдний артрит: симптоми

Суглобовий синдром — провідний у клініці захворювання. Його розвитку може передувати продромальний період (втома, зменшення маси тіла, зниження апетиту, підвищена пітливість, субфебрильна температура тіла).

З яких суглобів починається ревматоїдний артрит?

Характерно ураження суглобів кистей, включаючи зап’ястки. Можливе ураження стоп, колінних суглобів та ін.

Додаткові методи обстеження

Обов’язкове проведення лабораторного обстеження.

Так, запальні артрити пов’язані з підвищенням маркерів запалення (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивний білок (СРБ)). Також часто виявляється анемія хронічного захворювання. При ревматоїдному артриті анемія та підвищення ШОЕ можуть передувати розвитку суглобового синдрому.

Лейкоцитоз у загальному аналізі крові може відзначатися при септичному артриті, а також при подагрі, псевдоподагрі та хворобі Стілла у дорослих.

Лейкопенія та тромбоцитопенія можуть фіксуватися при ревматоїдному артриті та артриті, пов’язаному з системним червоним вовчаком.

Підвищення рівня сечової кислоти притаманно подагрі.

За наявності показань проводяться серологічні дослідження (ревматоїдний фактор, антитіла до цитрулінованого пептиду, антинуклеарні антитіла та більш специфічні аутоантитіла). Який ревматоїдний фактор при ревматоїдному артриті? При ревматоїдному артриті виявляється підвищений ревматоїдний фактор — підвищені титри антитіл у плазмі крові (значення можуть відрізнятися залежно від методики визначення).

Візуалізація

Рентгенографія. Можуть бути виявлені звуження суглобового простору, остеофіти та випіт у порожнині суглоба при остеоартриті. Періартикулярна остеопенія є першою рентгенологічною ознакою при запальному артриті. Центральні ерозії типу «крило чайки» є ознакою ерозивного остеоартриту. Періартикулярна ерозія характерна для ревматоїдного артриту. Ентезіальні кальцифікації можуть відмічати при серонегативному спондилоартриті, особливо при псоріатичному артриті та анкілозуючому спондиліті. При аксіальних спондилоартропатіях можуть розвиватися бамбуковий хребет, зрощення крижово-клубових суглобів та ерозії. При псевдоподагрі характерні ознаки хондрокальцинозу. При подагрі можуть бути виявлені тофуси, періартикулярна остеопенія та навколосуглобові ерозії з краями, що нависають.

Для уточнення діагнозу можуть бути рекомендовані:

• магнітно-резонансна томографія;
• комп’ютерна томографія;
• ультразвукове дослідження.

Також може застосовуватися артроскопія — візуальне дослідження порожнини суглоба за допомогою артроскопа.

Кісткова денситометрія проводиться для оцінки наявності / ступеня остеопорозу.

Дослідження синовіальної рідини.

Проводяться підрахунок кількості клітин та їх диференціація, оцінка кристалів за допомогою поляризованої світлової мікроскопії, наявності патогенних мікроорганізмів (бактерії / кислотостійкі палички / грибкові культури) та полімеразна ланцюгова реакція.

Лікування артриту

Мета лікування — усунення больового синдрому і поліпшення функції суглоба.

Рекомендуються немедикаментозне, фармакологічне та у ряді випадків хірургічне лікування.

Нефармакологічне лікування включає спеціальні вправи, фізіотерапію, фіксацію, акупунктуру та зменшення маси тіла.

Остеоартрит

Перша лінія фармакологічного лікування включає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП: ібупрофен, диклофенак, мелоксикам, кетопрофен та ін.), капсаїцин. При цьому пероральні НПЗП рекомендують у разі неефективності застосування топічних препаратів.

Дулоксетин застосовують за наявності протипоказань до прийому НПЗП, переважно при остеоартриті колінних суглобів.

Що колоти при артриті?

У ряді випадків при неефективності попереднього лікування для зниження інтенсивності симптомів можуть бути рекомендовані внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів.

Хірургічне лікування — протезування суглоба може бути рекомендовано в тяжких випадках.

Ревматоїдний артрит

Раннє застосування протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг захворювання, та біологічних препаратів більш ефективне, ніж лікування глюкокортикоїдами та НПЗП. Глюкокортикостероїди рекомендуються під час загострень.

Подагра

При гострому нападі подагри рекомендуються протизапальні препарати, їх слід починати приймати протягом 24 год з початку нападу. Зазвичай рекомендуються глюкокортикостероїди, НПЗП, такі як індометацин або високі дози напроксену, або колхіцин.

Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів можуть бути рекомендовані у разі моносуглобового ураження.

Препарати, які знижують рівень сечової кислоти, не сприяють зниженню інтенсивності симптомів гострого нападу подагри, але рекомендуються для пацієнтів з рецидивуючими загостреннями, хронічним захворюванням нирок, нефролітіазом або тофусами.

При псоріатичному артриті застосовують НПЗП, глюкокортикостероїди, метотрексат, сульфасалазин, лефлуноміл, препарати біологічної дії.

Як лікується реактивний артрит?

Терапія реактивного артриту може включати антибіотики, протимікробні препарати, НПЗП, глюкокортикостероїди, сульфасалазин та інші хворобомодифікуючі препарати.

Септичний артрит

Показані дренування суглоба та антибіотикотерапія.

Артрит: який лікар лікує?

При суглобовій патології слід звернутися до ортопеда-травматолога. Залежно від причин ураження суглоба також може знадобитися консультація ревматолога, невролога, уролога, гастроентеролога, інфекціоніста та інших фахівців.

Диференційна діагностика

Важливо диференціювати різні типи артриту.

Також артрит слід диференціювати від несуглобового болю, наприклад:

• фіброміалгії;
• міофасціального больового синдрому;
• нейропатії;
• тендовагініту;
• тендиніту.