Апное у недоношених новонароджених

Що таке апное у недоношених новонароджених?

Апное у немовлят — це термін, який використовується для опису епізодів зупинки дихання, які можуть бути викликані багатьма фізіологічними або патофізіологічними процесами. Короткочасні періоди апное, що виникають короткими циклами тривалістю 5–10 с, не є патологією і називаються періодичним диханням. Періодичне дихання відзначається переважно у віці 2–4 тиж і зникає до 6 міс.

Апное часто фіксується у недоношених дітей, але може виявлятися у будь-якому віці.

За оцінками експертів, порушення ритму дихання з періодичним подовженням паузи між дихальними циклами відзначається у близько 50% новонароджених з масою тіла <1500 г при народженні. Апное у недоношених новонароджених визначається як раптова зупинка дихання, яка триває не менше 20 с або супроводжується брадикардією або десатурацією кисню (ціанозом) у немовляти віком до 37 тиж гестації.

Апное у немовлят визначається як незрозумілий епізод зупинки дихання, що триває ≥20 с, або більш коротка дихальна пауза, пов’язана з брадикардією, ціанозом, блідістю та/або вираженою гіпотонією.

Апное у недоношених новонароджених: види

Апное може бути центральним, обструктивним чи змішаним.

Центральне апное у недоношеного немовляти обумовлено пригніченням дихального центру, у якому припиняється робота центральних дихальних центрів і відсутнє дихальне зусилля. Зв’язано зазвичай із незрілістю центральної нервової системи.

Обструктивне апное розвивається при обструкції дихальних шляхів, коли дихальні зусилля недостатні для підтримки вентиляції. Зазвичай виникає внаслідок експіраторного закриття дихальних шляхів на рівні глотки.

Змішане апное — комбінація обох механізмів — період центрального апное, що зазвичай супроводжується обструкцією дихальних шляхів.

У чому особливості апное у недоношених новонароджених?

Змішаний тип апное є найчастішим типом апное у недоношених дітей. Більш висока, ніж у доношених немовлят, еластичність грудної клітки зумовлює спад грудної клітки, підвищене навантаження та стомлення грудних м’язів, що призводить до дихальної недостатності та апное.

Етіологія апное у немовлят різноманітна та варіює залежно від віку немовляти та патофізіологічного механізму розвитку.

Чому розвивається апное у недоношеного новонародженого?

Ризик апное підвищений у недоношених новонароджених, особливо народжених до 28 тиж вагітності, внаслідок недостатнього розвитку механізмів регуляції дихання.

Причини апное у недоношених дітей

• асфіксія під час пологів;
• вживання наркотиків матір’ю;
• інфекції;
• метаболічні порушення;
• електролітні порушення (гіпокальціємія, гіпоглікемія, гіпонатріємія, ацидоз);
• уроджені аномалії;
• внутрішньочерепні або внутрішньошлуночкові крововиливи;
• порушення терморегуляції (гіпо-або гіпертермія);
• вплив седативних, опіоїдних лікарських засобів.

Причинами центрального апное у недоношеного новонародженого можуть бути:

• інфекції центральної нервової системи (ЦНС) (менінгіт, енцефаліт);
• черепно-мозкова травма (родова асфіксія чи травма, отримана внаслідок жорстокого поводження);
• вплив токсинів;
• вроджені порушення метаболізму (мітохондріальні захворювання, хвороба Помпе, синдром Лея та мукополісахаридози);
• метаболічні порушення (гіпоглікемія);
• електролітні порушення (гіпокальціємія та ацидоз);
• вроджені аномалії (вроджена центральна гіповентиляція, синдром Дауна та мальформація Арнольда — Кіарі).

Причини обструктивного апное можуть включати інфекційні захворювання (пневмонію, круп), параліч голосових зв’язок, вроджені аномалії верхніх дихальних шляхів (наприклад синдром П’єра — Робена).

Змішане апное фіксується переважно у недоношених дітей. Воно також може відзначатися на тлі бронхіоліту, кашлюку і навіть бути спричинене гастроезофагеальним рефлюксом.

Діагностика апное у недоношених новонароджених

Початковий збір анамнезу має бути спрямований на диференціацію істинного епізоду апное від періодичного дихання та дихальних пауз.

При встановленні епізоду апное слід зібрати детальний антенатальний, перинатальний, постнатальний анамнез та уточнити особливості годування.

Необхідно з’ясувати анамнез епізодів апное у недоношених немовлят, оскільки повторення таких епізодів вказує на небезпечну для життя основну причину та вищу ймовірність рецидиву. Слід також з’ясувати сімейний анамнез судом, дитячих смертей та наявність серйозних захворювань у членів сім’ї.

Також при збиранні анамнезу важливо уточнити, чи відмічалися токсичні впливи (вживання наркотиків, вплив тютюнового диму, побутових отрут, можливий вплив чадного газу). Необхідно зібрати детальний медикаментозний анамнез у матері.

Які супутні симптоми можуть розвиватися при апное у недоношеної дитини?

• Порушення сну;
• хропіння;
• дихання через рот;
• гарячка;
• тахіпное;
• стридор (при обструкції верхніх дихальних шляхів).

Фізикальний огляд спрямовано на виявлення вроджених аномалій та генетичних синдромів.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові.
• Рівень глюкози в плазмі крові.
• Рівень кальцію та електролітів у плазмі крові.
• За підозри на інфекцію показані бактеріологічні посіви крові, сечі.
• Електрокардіограма.
• Нейровізуалізація (ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна томографія).

Лікування апное у недоношених новонароджених

Рекомендується всім недоношеним новонародженим з масою тіла <1800 г та/або гестаційним віком <34 тиж проводити моніторинг дихання та частоти серцевих скорочень.

Першим етапом лікування апное у недоношених новонароджених є оцінка необхідності негайної реанімації та/або стабілізації немовляти.

Як лікують апное у недоношених новонароджених значною мірою залежить від причини розвитку цієї патології.

При апное у недоношених немовлят рекомендується втручання, якщо напади апное нерідкі, тривалі чи супроводжуються брадикардією та гіпоксією, то показана часта стимуляція дихання. Таким дітям необхідна респіраторна терапія постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (Continuous Positive Airway Pressure — CPAP) та медикаментозне лікування метилксантинами (амінофілін). Метилксантини блокують аденозинові рецептори та стимулюють респіраторні нейрони.

Якщо напади апное зберігаються, незважаючи на терапію, дитину інтубують і проводять штучну вентиляцію легень. У такому разі дихальна підтримка може бути необхідна протягом кількох днів або навіть тижнів.

Диференційна діагностика

• Аспірація меконію.
• Бронхіоліт.
• Бронхолегенева дисплазія.
• Дитяче апное уві сні.
• Круп.
• Серцева недостатність.
• Грип.
• Ларингомаляція.

Які можуть бути наслідки апное у недоношених новонароджених?

• Затримка розвитку.
• Когнітивні порушення.
• Легеневе серце.