Анізокорія

Содержание

Що таке анізокорія?

Анізокорія — це стан, що характеризується нерівним розміром зіниць. Він може бути як фізіологічним, так і патологічним, який виникає з численних причин, від доброякісних до потенційно летальних. Можливі етіології анізокорії включають системне вживання наркотиків, місцеве застосування офтальмологічних препаратів, головний біль, офтальмологічні захворювання та порушення іннервації через різні причини. Анізокорія також часто зумовлена локальним травматичним ушкодженням райдужної оболонки.

Чому виникає анізокорія?

Анізокорія: можливі причини

• параліч ІІІ нерва;
• зіниця Ейді;
• фармакологічний мідріаз;
• фармакологічний міоз;
• травматичний мідріаз — травми ока;
• черепно-мозкові травми, субдуральні та епідуральні гематоми;
• остеохондроз;
• фізіологічна анізокорія;
• синдром Горнера.

При паралічі III черепного нерва (окорухового) зазвичай відзначається не тільки розширення зіниці, а й супутні порушення (птоз, аномальні рухи очного яблука). Найбільш небезпечною для життя причиною паралічу III нерва є аневризма задньої сполучної артерії, що викликає тиск на окоруховий нерв.

Анізокорія при остеохондрозі може розвиватися при подразненні симпатичного сплетення хребтової артерії.

Тонічна зіниця, або зіниця Ейді, не пов’язана з паралічем черепних нервів, її частіше діагностують у жінок молодого віку. Характерна дисоціація світла поблизу: реакція з невеликим звуженням на світло, але значно більш вираженою відповіддю на акомодацію. Причиною найчастіше є анатомічні аномалії.

Ішемія райдужної оболонки при закритокутовій глаукомі зазвичай призводить до мідріазу.

Посттравматична анізокорія — при тупій травмі ока, що супроводжується ушкодженням м’яза, який звужує зіницю, він спочатку звужується, а потім розширюється і перестає реагувати на світло, акомодацію та конвергенцію. При локальному ушкодженні райдужної оболонки характерна неправильна форма зіниці.

Фармакологічні препарати можуть спричиняти як мідріаз, який фіксується частіше, так і міоз. Розширення зіниць може фіксуватися при застосуванні назальних вазоконстрикторів, скополаміну, дезодорантів з глікопіролатом та деяких трав (дурману). Звуження зіниць може розвиватися при застосуванні опіатів, клонідину, пілокарпіну та простагландинів, інтоксикації фосфорорганічними речовинами та їх попаданні в око. Як правило, системний прийом лікарських засобів не викликає анізокорію, оскільки впливає на обидві зіниці. Анізокорія розвивається, якщо препарат потрапить лише до одного ока.

При синдромі Горнера анізокорія виникає при ураженні шляху симпатичної іннервації внаслідок здавлення симпатичного ланцюга при пухлинних процесах, аневризмах, запальних процесах, тиреоїдиті Ріделя, розсіяному склерозі тощо.

Анізокорія при інсульті може розвиватися, наприклад, при тромбозі хребтової артерії (розвивається латеральний інфаркт довгастого мозку).

При іриті характерне звуження зіниці.

Патофізіологія

Різні відділи вегетативної нервової системи контролюють міоз та мідріаз (розширення зіниці). Активація парасимпатичного відділу викликає міоз, активуючи сфінктер райдужної оболонки. Тіло першого нейрона знаходиться в стовбурі головного мозку, далі імпульси поширюються волокнами III черепного нерва та іннервують сфінктер райдужної оболонки. Цей шлях активується зіничним світловим рефлексом та акомодацією.

Мідріаз активується симпатичним шляхом. I нейрон симпатичного шляху знаходиться в гіпоталамусі, синапс з II нейроном розташований у бічних рогах спинного мозку на рівні C8-T2, потім нервові волокна проходять через симпатичний ланцюг до синапсу з III нейроном у верхньому шийному ганглії. Потім ці нейрони III порядку проходять через печеристий синус вздовж періартеріального каротидного сплетення, входять в очницю, проходять короткі та довгі війкові нерви та іннервують м’яз — розширювач зіниці.

Патофізіологічно виділяють 3 категорії анізокорії:

• пригнічення звуження зіниці з одного боку — патологічна зіниця розширена і залишається більше за іншу, ця різниця більш виражена в умовах нормального освітлення;
• пригнічення розширення зіниці з одного боку — патологічна зіниця залишається меншою за іншу (зіниця звужена), і ця різниця більш виражена в умовах темряви;
• різниця в розмірах зіниць, при якій вона залишається однаковою в умовах світла і темряви — анізокорія, найімовірніше, фізіологічна, і жодна із зіниць не має патології.

Як діагностують анізокорію?

Анамнез

Важливо уточнити час виникнення анізокорії, оскільки тривала анізокорія з набагато нижчою ймовірністю спричинена небезпечним захворюванням. Для цього можна опитати родичів та друзів пацієнта, переглянути його старі фотографії. Необхідно скласти докладний анамнез, особливо застосування очних крапель. Важливо з’ясувати історію нещодавнього візиту до окуліста, травми ока та хірургічного втручання на оці, чи було перенесено увеїт, виявлено колобому райдужної оболонки, коректопію, неоваскуляризацію райдужної оболонки або іридокорнеальний ендотеліальний синдром.

Як визначити, яка зіниця є аномальною? Для цього слід виміряти обидва розміри зіниці при яскравому освітленні в кімнаті, а потім знову при тьмяному освітленні. При вимірі зіниць пацієнт має зосередитися на віддаленому об’єкті. Це необхідно для того, щоб уникнути міозу (звуження зіниці), поки пацієнт акомодує на ближньому об’єкті. Після виміру зіниць лікар має встановити, чи більш виражена анізокорія при освітленні, чи в темряві. Виражена анізокорія на світлі вказує на те, що велика зіниця є аномальною через її патологічне звуження. Виражена анізокорія в темряві вказує на те, що маленька зіниця є аномальною через незначне розширення зіниці. Легка форма анізокорії, однакова як при освітленні, так і в темряві, найімовірніше, є фізіологічною.

Якими симптомами супроводжується анізокорія?

При ураженні III черепного нерва на боці розширеної зіниці характерні порушення рухливості очного яблука, косоокість, що розходиться, двоїння і птоз.

При синдромі Ейді анізокорія поєднується з нечіткістю зору та дифузним пригніченням сухожильних рефлексів. Цей синдром частіше відмічається у молодих жінок.

При синдромі Горнера характерні односторонній міоз (і, відповідно, анізокорія), птоз та ангідроз обличчя, при цьому симптоми можуть бути неповними та їх важко визначити. Також може виявлятися гіперемія ураженої половини обличчя. Не відбувається жодних аномалій звуження зіниці на світло чи зблизька.

Анізокорія при латеральному інфаркті довгастого мозку супроводжується іншими симптомами синдрому Горнера, гіперестезією обличчя на стороні ураження, парезом м’язів глотки, мозочковою атаксією, слабкістю трапецієподібного та кивального м’язів та ін.

Анізокорія при остеохондрозі супроводжується порушеннями зору («пеленою», «туманом» перед очима, потемнінням в очах, зниженням гостроти зору, можливими мідріазом, екзофтальмом, головним болем, запамороченням).

При закритокутовій глаукомі можлива анізокорія та такі симптоми, як зниження гостроти зору та значно виражений біль у очному яблуці.

Анізокорія: обстеження

Слід провести оцінку гостроти зору як у далечінь, так і зблизька.

Тест з ліхтариком, що коливається, для оцінки відносної аферентної вади зіниці.

Огляд із визначенням положення повік, оскільки птоз з боку ураженої зіниці може розвиватися при синдромі Горнера чи паралічі III нерва.

Потрібно провести повне неврологічне обстеження черепних нервів. Особливу увагу слід приділяти оцінці екстраокулярної рухливості (черепні нерви III, IV та VI).

Обстеження за допомогою щілинної лампи допоможе виявити основну причину етіології анізокорії.

Додаткові методи обстеження

Комп’ютерна томографічна (КТА) або магнітно-резонансна ангіограма (МРА) голови (наприклад при підозрі на параліч III черепного нерва, викликаного аневризмою, синдромі Горнера, пов’язаного з розшаруванням або аневризмою сонної артерії).

Як лікувати?

Методи лікування анізокорії залежать від основного захворювання, яке викликає цей стан. За більшості причин анізокорії необхідне лише спостереження.

При гострій анізокорії, імовірно, унаслідок компресійного паралічу III нерва або синдрому Горнера, інсульту або травми показане ургентне направлення у відділення невідкладної допомоги для проведення візуалізації.

При фізіологічній анізокорії показано спостереження.

При анізокорії, викликаній увеїтом, іридокорнеальним ендотеліальним синдромом та неоваскуляризацією райдужної оболонки, рекомендована терапія основної патології.

Диференційна діагностика

Необхідно диференціювати різні можливі причини анізокорії, включаючи:

• задні синехії — аномальні з’єднання між райдужкою та кришталиком. Зіниця при цьому може не розширюватися повністю. Це може бути викликано увеїтом, закритокутовою глаукомою або іншими запальними захворюваннями;
• мігрень — може викликати анізокорію, пов’язану зі значно вираженим одностороннім головним болем. Зіниця, як правило, розширена на боці головного болю. У такому разі анізокорія є минущою і проходить після закінчення нападу;
• травматичний мідріаз через ушкодження зіничного сфінктера (зокрема після офтальмологічних оперативних втручань, наприклад катаракти).

Чим небезпечна анізокорія?

Ускладнення не пов’язані безпосередньо з анізокорією та залежать від основного захворювання, такого як:

• розрив аневризми;
• порушення зору;
• інсульт та ін.