Що таке абсцес спинного мозку?

Інтрамедулярний абсцес спинного мозку — це рідкісна інфекція центральної нервової системи, що характеризується формуванням гнійного утворення у спинному мозку. Також може фіксуватися епідуральний абсцес спинного мозку, який діагностують набагато частіше.

Абсцеси можуть бути первинними (джерело інфекції не ідентифікується) або вторинними (джерело ідентифікується). Множинні абсцеси діагностують у близько 26% випадків.

Абсцес спинного мозку: причини

За оцінками експертів, близько 40% інтрамедулярних абсцесів спинного мозку є криптогенними.

Найчастіше інфекція поширюється гематогенним шляхом. Так, можлива септична емболія при урогенітальному сепсисі, інфекційному ендокардиті та пневмонії. У дітей найчастішою причиною розвитку абсцесів спинного мозку є дермальний синус — вроджена аномалія, при якій є норицевий хід, що з’єднує шкірний покрив зі структурами спинного мозку. Найчастіше вроджені дермальні синуси локалізуються в попереково-крижовій зоні (90%).

Зазвичай збудниками є стафілококи, стрептококи та коліформні бактерії.

Епідуральні спінальні абсцеси утворюються переважно за осумкування вогнища гнійного запалення при пахіменінгіті травматичної етіології, остеомієліті хребців або внаслідок інфікування при інвазивних процедурах (епідуральна пункція, блокади).

Абсцес спинного мозку: патогенез

Абсцеси можуть бути первинними (джерело інфекції не ідентифікується) або вторинними (джерело можна ідентифікувати).

Чому розвивається абсцес спинного мозку?

Можливі патогенетичні механізми формування абсцесу спинного мозку:

гематогенне поширення та бактеріальна емболія із позаспінальної інфекції;
поширення інфекції у суміжних тканинах;
пряма імплантація (проникна хребетно-спинномозкова травма, нейрохірургічні процедури — люмбальна пункція та інтратекальна морфінова помпа). При пошкодженні м’якої мозкової оболонки або інфікуванні крові патоген може проникнути через гематоенцефалічний бар’єр;
криптогенний характер.

Неврологічні наслідки розвиваються при абсцесі спинного мозку внаслідок механічного пошкодження, токсичної дії мікроорганізмів, набряку та порушення локального кровотоку.

До факторів ризику розвитку абсцесу спинного мозку також належать:

імунодефіцит;
спінальний дизрафізм;
епідермоїдна кіста;
остеомієліт хребта, дисцит, спондилодисцит та епідуральні абсцеси;
інфекційний ендокардит;
спінальний інфаркт унаслідок емболії спинномозкової артерії бактеріальною емболією;
оклюзія спинномозкової артерії;
спінальна дуральна артеріовенозна фістула;
право-лівосторонні серцеві шунти (наприклад відкрите овальне вікно);
проникне поранення;
вживання внутрішньовенних наркотиків;
попередня нейрохірургічна травма чи операція.

До розвитку епідурального абсцесу на спінальному рівні призводять травми хребта (особливо з попаданням в епідуральний простір кісткових уламків, сторонніх тіл), фурункули, карбункули у довколишніх ділянках, бактеріємія.

Важливо, що розвиток епідурального абсцесу можливий після загоєння первинного запального вогнища.

Абсцес спинного мозку: діагностика

У дітей частіше фіксується гострий розвиток симптомів абсцесу спинного мозку, при цьому у дорослих діагностується переважно підгострий перебіг.

Абсцес спинного мозку: симптоми

Гарячка;
біль;
неврологічні порушення (рухові, сенсорні, можуть виявлятися порушення роботи кишечнику та сечовипускання).

Симптоми епідурального абсцесу на спінальному рівні значною мірою залежать від рівня ураження.

Характерні корінцевий біль у зоні ураження, корінцеві та провідникові порушення чутливості. Можливий локальний біль, вираженість якого збільшується при кашлі, чханні, рухах із зміною положення хребта. Також характерні гарячка, озноб, рефлекторна напруга паравертебральних м’язів. При локалізації епідурального абсцесу на рівні грудної клітки може відмічатися напруження м’язів живота.

Може розвиватися нижній парапарез, а при локалізації абсцесу у шийному відділі — тетрапарез. Також можуть фіксуватися симптоми порушення ліквородинаміки.

Додаткові методи обстеження:

загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів;
рівень С-реактивного білка;
аналіз спинно-мозкової рідини;
магнітно-резонансна томографія із контрастним посиленням.

Абсцес спинного мозку: лікування

Основою лікування є своєчасне хірургічне втручання з подальшою тривалою антибіотикотерапією (мінімум 6–8 тиж).

Діагностичне та терапевтичне дренування абсцесу може бути виконане шляхом відкритої хірургічної мієлотомії або пункційної аспірації.

Хірургічні стратегії: ламінектомія / ламінопластика з подальшою обмеженою серединною мієлотомією та евакуацією абсцесу.

При дермоїдній кісті рекомендується повне хірургічне висічення самої кісти та її нориці.

Інтраопераційне ультразвукове дослідження та нейромоніторинг (моторні викликані потенціали, соматосенсорні викликані потенціали, електроміографія (ЕМГ) з моніторингом сфінктера та моніторинг D-хвилі) є важливими допоміжними засобами, особливо при видаленні інфікованої дермоїдної кісти.

Середня мієлотомія проводиться в зоні максимального набряку спинного мозку з найтоншим піальним шаром, що пролягає вище. Потім порожнину абсцесу промивають розчином антибіотика в ізотонічному фізіологічному розчині натрію хлориду.

Потім проводиться розширювальна дуропластика з використанням штучних замінників твердої мозкової оболонки або частини грудопоперекової або широкої фасції стегна для нейтралізації пошкоджувальних наслідків набряку спинного мозку. Остеопатична ламінопластика рекомендується дітям задля унеможливлення сколіотичних деформацій хребта в майбутньому.

Для мінімізації набряку та запалення спинного мозку можна застосовувати глюкокортикостероїди.

При діагностиці абсцесу спинного мозку рекомендується негайно розпочати емпіричну терапію антибіотиками широкого спектра дії, ефективними проти стафілококів, стрептококів, грамнегативних кишкових паличок та анаеробів. Рекомендується парентеральне введення антибіотиків протягом 4–6 тиж. Зазвичай рекомендується комбінація ванкоміцину, метронідазолу та цефотаксиму. Потім може бути рекомендований 2–3-місячний курс пероральних антибіотиків.

Рекомендується комплексна післяопераційна реабілітація.

При епідуральному абсцесі антибіотикотерапія неефективна, показано хірургічне лікування з видаленням гнійного вогнища та навколишньої грануляційної тканини.

Диференційна діагностика

Гострий поперечний мієліт.
Туберкулома.
Гіперваскулярні новоутворення (епендимома, гемангіобластома, астроцитома).
Метастатичні ураження (нирково-клітинний рак).
Демієлінізувальні ураження.
Гематома.
Інфаркт спинного мозку.
Нейроцистицеркоз.
Шистосомоз .
Дуральна фістула.
Кавернозні мальформації.

Абсцес спинного мозку: прогноз

Неврологічне відновлення залежить від своєчасності діагностики, оперативності хірургічного втручання та призначення відповідних антибіотиків. Повне одужання відбувається у близько ¹/₅ хворих, у ³/₅ випадків після одужання відзначаються різного ступеня неврологічні порушення. Ризик летального наслідку становить близько 20%.

Абсцес спинного мозку: ускладнення

Сирингомієлія.
Менінгіт.
Абсцес головного мозку.
Менінгоенцефаліт.
Сепсис.
Летальний наслідок.
Стійкі неврологічні порушення.
Рецидив абсцесу.

Епідуральний абсцес на спінальному рівні може ускладнюватися розвитком вторинного менінгіту, менінгомієліту та менінгоенцефаліту.