Злокачественное новообразование влагалища

Содержание

Злокачественное новообразование влагалища (ЗНВ), или рак влагалища, — это редкая форма онкопатологии, развивающаяся в тканях влагалища.

Первичный рак влагалища диагностируют редко (1–2% всех случаев новообразований женских репродуктивных органов). Большинство поражений влагалища являются метастатическими и, как правило, связаны с распространением рака шейки матки, эндометрия или яичников (в 80–90% всех случаев). Однако метастазы также могут происходить из других органов, таких как толстая кишка, молочная или поджелудочная железы (Kaltenecker B. et al., 2023).

Метастазы во влагалище могут распространяться разными путями:

• прямое распространение — характерно для опухолей шейки матки, вульвы и эндометрия;
• лимфатический или гематогенный путь — диагностируют при метастазировании из молочной железы, яичников, почек и других органов (Karam A. et al., 2024).

Первичный рак влагалища строго определяется как заболевание без признаков рака шейки матки или вульвы, или истории обоих заболеваний в течение последних 5 лет.

При подозрении на первичное новообразование влагалища проводится биопсия для гистопатологического подтверждения.

Влагалище представляет собой фиброзно-мышечную трубку длиной 7–10 см, простирающуюся от шейки матки до вульвы, расположенную сзади уретры и мочевого пузыря и впереди прямой кишки.

Влагалище разделено на 3 части, необходимые для классификации местоположения опухоли и лимфооттока:

• нижняя ¹/₃ находится ниже уровня основания мочевого пузыря с уретрой спереди;
• средняя ¹/₃ прилегает к основанию мочевого пузыря;
• верхняя ¹/₃ находится на уровне влагалищных сводов, обозначаемых как передняя, задняя и латеральная по отношению к шейке матки.

Согласно результатам исследования, наиболее распространенным местом ЗНВ является задняя стенка верхней трети влагалища. У около 1 из 100 000 женщин диагностируют in situ или инвазивный рак влагалища (обычно плоскоклеточный) (Karam A. et al., 2024). Частота развития рака влагалища, возникающего, в первую очередь, из влагалища, повышается с возрастом, около 50% всех пациенток обращаются за медицинской помощью в возрасте старше 70 лет и 20% — старше 80 лет. Средний возраст установления диагноза составляет 67 лет. У около 15% женщин ЗНВ диагностируют в возрасте младше 50 лет; обычно это связано с новообразованием шейки матки (Kaltenecker B. et al., 2023).

Гистологические подтипы ЗНВ:

• плоскоклеточная карцинома (составляет 90% всех пациентов с ЗНВ);
• светлоклеточная аденокарцинома;
• саркома (наиболее распространенной является эмбриональная рабдомиосаркома или саркома гроздевидная). Их диагностируют у младенцев и маленьких детей в виде мягких узелковых поражений);
• меланома (развивается из меланоцитов слизистой оболочки и чаще всего проявляется в виде вагинального кровотечения у женщин со средним возрастом 60 лет);
• недифференцированный рак;
• мелкоклеточный рак;
• лимфома;
• карцинома (Karam A. et al., 2024).

Причины ЗНВ

Большинство случаев ЗНВ, вероятно, вызваны инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), как и в случае рака шейки матки. Согласно результатам исследования, у более 50% из 156 женщин, у которых был диагностирован in situ или инвазивный рак влагалища, были диагностированы антитела к подтипам вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 или 18.

Таким образом, рак влагалища имеет те же факторы риска, что и неоплазия шейки матки: множественные половые партнеры в течение жизни, ранний возраст первого полового акта и курение в настоящее время.

Некоторые высокодифференцированные вульварные и вагинальные интраэпителиальные неоплазии являются моноклональными поражениями, которые развиваются вследствие высокодифференцированного или злокачественного заболевания шейки матки (Karam A. et al., 2024).

Симптомы ЗНВ

Наиболее распространенным симптомом ЗНВ является аномальное вагинальное кровотечение. Вагинальное кровотечение, связанное с ЗНВ, обычно бывает посткоитальным или постменопаузальным. Однако до 20% всех женщин с ЗНВ могут не иметь симптомов, заболевание может выявиться при гинекологическом осмотре или с помощью цитологии (20% всех случаев ЗНВ диагностируют случайно в результате цитологического скрининга на рак шейки матки) (Karam A. et al., 2024).

Могут фиксироваться другие симптомы, такие как водянистые, зловонные или кровянистые выделения из влагалища. Пациенты могут сообщать о наличии вагинального формирования.

Локальное распространение ЗНВ может проявляться в виде мочеполовых (например учащенное мочеиспускание, дизурия, гематурия) или желудочно-кишечных симптомов (например тенезмы, запор, мелена). Тазовая боль часто указывает на запущенное заболевание (диагностируют в 5% всех случаев) (Karam A. et al., 2024).

Одним из наиболее важных аспектов истории болезни пациентки является наличие рака шейки матки. Согласно результатам исследования, ЗНВ — наиболее распространенная метахронная злокачественная опухоль после установления диагноза рака шейки матки (Kaltenecker B. et al., 2023).

Диагностика ЗНВ

Для диагностики ЗНВ, в первую очередь, необходимо собрать гинекологический анамнез, включая анамнез неоплазии шейки матки или вульвы, поскольку история других гинекологических злокачественных новообразований может исключить диагноз ЗНВ.

Для оценки предполагаемого ЗНВ необходимо тщательное физическое обследование, включая пальцевое, ректовагинальное (для оценки вовлечения параметральной и тазовой боковой стенки и возможного вовлечения в раковый процесс прямой кишки), обследование зеркалом, пальпацию паховых узлов и кольпоскопию с биопсией.

Важна визуализация всего влагалища путем вращения зеркала для обнажения передней и задней поверхностей (часто поражение может быть пропущено при первичном осмотре, если оно небольшое и локализовано в нижних ²/₃ влагалища. Во время визуального осмотра влагалища передняя и задняя лопасти зеркала закрывают эту область, поэтому опухоль может быть пропущена, если влагалище не осматривается при удалении зеркала или поражение не пальпируется при бимануальном осмотре). Поражение может выглядеть как масса, бляшка или язва (Karam A. et al., 2024).

Применение раствора Люголя (йода) во время кольпоскопии может помочь визуализировать неоплазию влагалища. Также важно определить, была ли пациентка вакцинирована против ВПЧ, так как описано снижение ЗНВ после вакцинации (Kaltenecker B. et al., 2023).

Если врач выявил первичное инвазивное поражение, для разработки плана лечения ЗНВ имеет важное значение стадирование. Текущие системы включают стадирование Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), классификацию TNM (T — tumor (опухоль); N — nodus (узел); M — metastasis (метастазы)) и стадирование Американской объединенной комиссии по раку (American Joint Commission on Cancer — AJCC).

Стадирование включает данные физического осмотра, цистоскопии, проктоскопии и рентгенографии грудной клетки. Биопсия лимфатических узлов может использоваться для стадирования по системе TNM наряду с данными окончательного гистологического исследования резецированного образца (Kaltenecker B. et al., 2023).

Кроме того, для стадирования новообразований вульвы и влагалища, оценки размера опухоли, локальной распространенности и наличия метастазов в лимфатические узлы рекомендовано провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза. Другими показаниями для МРТ являются диагностика посттерапевтических изменений и рецидива опухоли.

Также для оценивания поражения лимфатических узлов рекомендована позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и 18-фтор-2-дезоксиглюкоза-позитронно-эмиссионная томография и компьютерная томография (ФДГ-ПЭТ / КТ). Важно учитывать, что лимфатическая система влагалища обширна:

• средняя и верхняя части влагалища дренируются вместе с лимфатическими сосудами шейки матки, направляясь в запирательные, внутренние и наружные подвздошные, а также парааортальные лимфатические узлы;
• паховые узлы являются первыми пунктами дренажа для дистальной ¹/₃ влагалища, после чего лимфа направляется в тазовые узлы;
• лимфатические сосуды задней стенки влагалища соединяются с ректальными лимфатическими сосудами.

Лечение ЗНВ

В настоящее время не существует рандомизированных исследований по лечению ЗНВ, что связано с тем, что заболевание диагностируют редко, а рекомендации, как правило, основаны на ограниченных исследованиях.

Однако ранние формы ЗНВ обычно лечат хирургическим путем или лучевой терапией (ЛТ). При прогрессирующих формах ЗНВ необходим комбинированный подход — ЛТ в сочетании с химиотерапией. Хирургическое вмешательство при этом ограничено вследствие близкого расположения мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство может быть полезным:

• при небольших опухолях I–II стадии;
• в случае более радикального вмешательства у пациентов со свищами, вызванными поздними стадиями заболевания или рецидивом после облучения;
• локальное иссечение возможно при небольших (<2 см) поражениях, ограниченных слизистой оболочкой.

При опухоли >2–3 см в диаметре — ЛТ  предпочтительнее хирургическому вмешательству, поскольку трудно достичь отрицательных краев (Karam A. et al., 2024).

Хирургические подходы при ЗНВ:

• радикальная гистерэктомия;
• верхняя вагинэктомия;
• двусторонняя тазовая лимфаденэктомия.

Методы хирургического лечения ЗНВ зависят от локализации новообразования:

• верхняя часть влагалища: радикальная гистерэктомия (если матка сохранена) + радикальная вагинэктомия + тазовая лимфаденэктомия;
• нижняя часть влагалища: радикальное иссечение с диссекцией паховых узлов.

Важная цель хирургии — достичь краев резекции без опухолевых клеток (≥1 см). При радикальном хирургическом лечении при I–II стадии ЗНВ результаты хорошие. При центральных рецидивах после облучения можно рассмотреть тазовую экзентерацию, но перед этим важно обсудить с пациентом высокие риски и возможные осложнения. В некоторых случаях может потребоваться паллиативная хирургия свищей.

Пациенткам с дефектами влагалища в результате лечения доброкачественного заболевания; рака, проникающего во влагалище или находящегося в непосредственной близости от него, — показана реконструкция влагалища (Karam A. et al., 2024).

ЛТ

Рекомендуемая суммарная доза облучения составляет не менее 70–75 Гр. Из них 45–50 Гр доставляют с помощью дистанционной ЛТ, а оставшаяся доза — с использованием внутриполостной или интерстициальной брахитерапии в зависимости от толщины первичной опухоли.

Особенности облучения:

• с помощью дистанционной ЛТ можно охватить тазовые лимфатические узлы, новообразование во влагалище с окружающими тканями, само влагалище и паравагинальные структуры;
• если опухоль находится в нижней половине влагалища, в зону облучения включают и паховые лимфоузлы;
• брахитерапия должна проводиться сразу после завершения дистанционного облучения.

Выбор метода брахитерапии:

• если остаточная опухоль размером <5 мм, применяют вагинальный цилиндр или аналогичный аппликатор;
• при толщине опухоли >5 мм — интерстициальная брахитерапия, чтобы обеспечить достаточную дозу облучения и сохранить здоровые ткани (Karam A. et al., 2024).

Химиотерапия

Согласно данным исследования Национальной базы данных по раку, частота применения комбинированной химиолучевой терапии (КХT) при ЗНВ повысилась, и это связано со значительным улучшением результатов лечения. Это свидетельствует о необходимости включения КХТ в клинические рекомендации.

Успешное применение КХТ при раке шейки матки привело к использованию этого метода и для терапии ЗНВ. Согласно результатам исследования 2013 г. с участием 71 пациента, применение КХТ способно повысить безрецидивную и общую выживаемость при ЗНВ.

Стандартное лечение местнораспространенного рака влагалища включает:

• комбинированную дистанционную ЛТ и брахитерапию;
• еженедельную химиотерапию на основе цисплатина.

При меланоме влагалища, для которого не существует стандартного подхода к лечению, применяют хирургическое удаление опухоли, включая экзентерацию (операцию по удалению органов мочевыделительной системы и гинекологических органов).

При высокодифференцированной вагинальной интраэпителиальной неоплазии рекомендованными методами лечения являются:

• лазерная абляция;
• хирургическое удаление влагалища;
• местная терапия (имиквимод, 5-фторурацил) (Kaltenecker B. et al., 2023).

Осложнения ЗНВ

Осложнения, связанные с лечением ЗНВ, развиваются у 10–15% всех пациенток.

Ранние осложнения:

• инфекции;
• замедленное заживление ран;
• некроз лоскута с его утратой;
• грыжа тонкой кишки.

Больные могут жаловаться на сухость (18–21%), укорочение (15–22%), стягивание (16–22%), диспареунию (9–21%) и нарушение удовольствия при половом контакте (37–47%).

Поздние осложнения:

• ректовагинальные и везиковагинальные свищи;
• цистит и проктит после ЛТ;
• стриктуры влагалища и прямой кишки;
• в редких случаях — некроз влагалища.

Через анатомическую близость уретры, мочевого пузыря и прямой кишки эти органы подвержены повреждениям в ходе хирургического лечения или ЛТ ЗНВ.

Профилактика стеноза влагалища

Чтобы снизить риск сужения влагалища после реконструкции или облучения, женщинам рекомендуется использовать вагинальный расширитель. Обычно его начинают применять через неделю после завершения облучения и используют ежедневно. Пациентки, ведущие регулярную половую жизнь, могут применять его реже.

Кроме того, существует риск преждевременной менопаузы. У женщин в возрасте младше 40 лет ЛТ может привести к преждевременной менопаузе. Один из методов снижения токсического воздействия облучения на яичники — их перемещение (оофоропексия) за матку или к боковым стенкам таза. Однако эффективность этой процедуры варьирует (Karam A. et al., 2024).

Прогноз ЗНВ

Наиболее важной переменной, влияющей на прогноз, является стадия ЗНВ на момент выявления, отражающая размер и глубину проникновения опухоли.

Согласно результатам исследования, средняя 5-летняя выживаемость при ранних стадиях ЗНВ составляет 77% (Kaltenecker B. et al., 2023). Согласно данным Национальной базы данных по раку США, у женщин с ЗНВ ≥II стадии, а также при опухолях размером >4 см риск летального исхода значительно выше. Пятилетняя выживаемость при опухолях ≤4 см составляет 84%, тогда как при более крупных опухолях — только 65%. Кроме того, летальный исход при меланоме влагалища на 51% выше, чем при плоскоклеточном раке.

Женщины с ЗНВ имеют более низкие показатели выживаемости по сравнению с пациентками с раком шейки матки или вульвы. Это может быть связано с тем, что ЗНВ чаще диагностируют на поздних стадиях, а осложнения могут затруднять проведение интенсивной терапии (Karam A. et al., 2024).