Определение

Гингивит — это воспалительное заболевание десневой ткани, развивающееся преимущественно в ответ на бактериальную инвазию. В отличие от пародонтита, при гингивите не фиксируется утрата прикрепления зуба, а соединительный эпителий остается интактным, без признаков миграции по направлению к корню зуба. Воспалительный процесс ограничен исключительно мягкими тканями — эпителием и подлежащей соединительной тканью десны.

Среди всех заболеваний пародонта гингивит считается наиболее распространенной формой. В зависимости от этиологических факторов, длительности течения, клинической картины и степени тяжести воспаления, различают несколько форм гингивита. Наиболее часто диагностируют хронический гингивит, индуцированный зубным налетом, который расценивается как классический вариант патологии.

Гингивит — наиболее распространенная форма заболеваний пародонта, охватывает значительную долю населения в различных возрастных группах. Гингивит часто диагностируют как у детей, так и взрослых, что свидетельствует о высокой заболеваемости в популяциях с ограниченным доступом к профилактическому и терапевтическому стоматологическому обслуживанию.

Согласно результатам исследования, гингивит чаще диагностируют у мужчин, что может быть связано с менее тщательным соблюдением правил гигиены полости рта по сравнению с женщинами. Женщины, как правило, проявляют более высокий уровень ответственности за профилактические мероприятия и регулярнее посещают стоматолога.

Также отмечается прямая связь между уровнем социально-экономического положения и частотой гингивита. У лиц с низким социально-экономическим статусом чаще выявляют это заболевание, что обусловлено ограниченным доступом к медицинской помощи, низким уровнем гигиенической культуры, а также отсутствием регулярных профилактических осмотров. Напротив, представители групп с высоким социально-экономическим статусом имеют лучший доступ к стоматологической помощи и проявляют более ответственное отношение к уходу за полостью рта.

Кроме того, частота гингивита значительно возрастает в период беременности. Это связано с гормональными изменениями, увеличивающими выраженность воспалительного ответа тканей десны даже при незначительном накоплении зубного налета (Rathee M. et al., 2023).

Формы гингивита

Среди клинических форм заболевания выделяют следующие типы:

гингивит, вызванный зубным налетом;
гормональный гингивит (пубертатный, гингивит беременных);
острый язвенно-некротический гингивит;
лекарственно-индуцированный гингивит;
гиперпластический гингивит (в том числе спонтанный).

Наиболее распространенной и эпидемиологически значимой формой является гингивит, индуцированный зубным налетом. Его распространенность превышает совокупную частоту всех других форм, что подчеркивает важность профилактики и своевременного устранения бактериальной биопленки как ключевого патогенетического звена.

Современная классификация гингивита (Международный семинар 2017 г.):

гингивит, вызванный зубной биопленкой:
- связанный только с зубной биопленкой;
- усиленный системными или местными факторами риска;
- ассоциированный с лекарственными средствами (лекарственный гингивит);
гингивит, не связанный с зубной биопленкой:
- генетические и нарушения развития;
- специфические инфекции;
- воспалительные и иммунные состояния;
- реактивные процессы;
- новообразования;
- эндокринные, алиментарные и метаболические заболевания;
- травматические поражения;
- пигментация десны (Rathee M. et al., 2023).

Причины гингивита

Гингивит развивается преимущественно в результате действия микробного налета, локализованного в области десневой борозды или в непосредственной близости от нее. Основными бактериальными возбудителями являются представители родов Streptococcus, Fusobacterium, Actinomyces, Veillonella, Treponema, а также потенциально патогенные микроорганизмы Bacteroides, Capnocytophaga и Eikenella.

Кроме микробного налета, существует ряд местных и системных факторов, обусловливающих его накопление или усиливающих реактивность тканей десны, тем самым повышая вероятность развития воспаления.

В зависимости от этиологического фактора гингивит условно классифицируют на 4 основные формы:

гингивит, ассоциированный с зубным налетом;
алиментарный (пищевой) гингивит;
гормонозависимый гингивит;
медикаментозный гингивит.

Гингивит, ассоциированный с зубным налетом

Зубной налет представляет собой биопленку из бактерий и их метаболитов, формирующуюся на поверхности зубов при недостаточной гигиене полости рта. При отсутствии своевременного удаления налет минерализуется, превращаясь в зубной камень, который усиливает воспалительную реакцию десны.

Факторы, приводящие к накоплению зубного налета:

скученность зубов, затрудняющая эффективную очистку межзубных промежутков;
ортодонтические аномалии, когда необходима их коррекция;
неправильно изготовленные или плохо адаптированные протезы;
периоды смены зубов у детей, когда прорезывание постоянных зубов осложняет гигиену (эруптивный гингивит).

Алиментарный (пищевой) гингивит

Этот вид гингивита связан с дефицитом витамина С и нерациональным питанием, в том числе с чрезмерным потреблением рафинированных углеводов и нарушением баланса омега-6 / омега-3 жирных кислот. Высокий гликемический индекс продуктов активирует провоспалительные пути, включая усилитель легкой цепи ядерного фактора каппа активированных В-клеток (NF-κB) и механизмы окислительного стресса, приводя к воспалению тканей пародонта.

Гормонозависимый гингивит

Гормональные изменения повышают сосудистую проницаемость и усиливают воспалительную реакцию даже при умеренном накоплении зубного налета. В десневой ткани выявлены рецепторы к эстрогенам и тестостерону, локализованные в базальных и шиповатых слоях эпителия, фибробластах и эндотелиальных клетках, что делает десну мишенью для гормонального воздействия.

Выделяют несколько подтипов гормонального гингивита:

гингивит беременных — наиболее выражен во II–III триместрах, ассоциирован с повышением уровня эстрогенов и прогестерона в плазме крови;
пубертатный гингивит — возникает у подростков на фоне гормональных перестроек. Часто развивается раньше у девочек (11–13 лет), чем у мальчиков (13–14 лет).

Медикаментозный гингивит

Некоторые системные препараты могут вызывать гиперплазию десны и/или гингивит как побочный эффект. К ним относятся фенитоин (противоэпилептическое средство), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), антикоагулянты, фибринолитики, оральные контрацептивы, ингибиторы протеазы, витамин А и его производные.

Метаболиты этих препаратов стимулируют пролиферацию фибробластов, нарушают баланс синтеза и деградации внеклеточного матрикса, что приводит к накоплению незрелого коллагена и воспалению десны.

Факторы риска развития гингивита:

курение и жевание табака;
системные заболевания (например сахарный диабет);
наследственные состояния — фиброматоз десны;
местные причины, включая сухость во рту, аномалии прикуса, плотное положение зубов.

Патогенез и стадии заболеваний пародонта

В 1976 г. Р.С. Пейдж (R.C. Page) и Г.Е. Шредер (Schroeder H.E.) предложили классическую 4-стадийную модель развития заболеваний пародонта, в основе которой лежит гистопатологический анализ воспалительного ответа тканей пародонта на микробный налет.

Согласно этой модели, развитие гингивита формируется на протяжении 3 стадий — начальной, ранней и выраженной, тогда как пародонтит рассматривается как четвертая, прогрессирующая стадия.

Начальная стадия поражения (клинически бессимптомная и обратимая):

время развития ~4 дня после начала накопления зубного налета;
ключевые изменения — острая экссудативная воспалительная реакция, миграция нейтрофилов из сосудов поддесневого сплетения в десневую борозду, повышение секреции десневой жидкости, начало деструкции коллагена под действием коллагеназы и других ферментов нейтрофилов, а также формирование фибриновых отложений в окружающем соединительном матриксе;
гистологически воспалительный инфильтрат занимает 5–10% соединительной ткани десны.

Ранняя стадия поражения (обратимая при условии устранения налета):

время развития ~7 дней после начала налетообразования;
клинические проявления — эритема десны, кровоточивость при зондировании;
ключевые изменения — преобладание лимфоцитов (до 75%) и макрофагов в инфильтрате; увеличение миграции лейкоцитов, особенно нейтрофилов, в эпителий прикрепления, потеря 60–70% коллагена в пораженной области, патологические изменения фибробластов, увеличение объема десневой жидкости;
гистологически инфильтрат поражает 5–15% соединительной ткани края десны.

Выраженная стадия / формирующееся поражение (поражение может стабилизироваться или прогрессировать; при эффективной терапии возможно полное восстановление структуры тканей):

ключевые изменения — преобладание плазматических клеток и B-лимфоцитов, повышенная коллагенолизная активность, возникновение десневого кармана, выстланного воспаленным эпителием; повышенная организация инфильтрата и активное разрушение соединительной ткани;
уменьшение доли Т-лимфоцитов и увеличение B- и плазматических клеток коррелирует с прогрессированием воспаления.

Прогрессирующее поражение (периодонтит — необратима стадия, необходимо комплексное пародонтологическое лечение):

ключевые изменения — переход воспаления в глубоколежащие ткани, деструкция пародонтальной связки, резорбция альвеолярной кости, формирование истинных пародонтальных карманов, появление клинических признаков пародонтита, таких как подвижность зубов, миграция, рецессия десны;
выраженная инфильтрация тканями плазматических клеток, макрофагов, нейтрофилов и остеокластов (Rathee M. et al., 2023).

Симптомы гингивита

Гингивит часто протекает бессимптомно и может оставаться незамеченным пациентом, что затрудняет своевременную диагностику. К основным признакам гингивита относят покраснение, отечность и кровоточивость десен. При развитии симптомов пациенты чаще всего жалуются на кровоточивость десен во время чистки зубов или при использовании зубной нити, а также на неприятный запах изо рта, сохраняющийся несмотря на регулярную гигиену полости рта (Trombelli L. et al., 2018).

При физикальном осмотре выявляется воспаленная, болезненная десна с кровоточивостью при зондировании. Здоровый край десны и точечный рельеф десневой ткани замещаются более округлыми и блестящими контурами. Нередко отмечается значительное накопление зубного налета и зубного камня.

При хроническом гингивите десневая ткань может увеличиваться в объеме из-за отека или гиперплазии, что приводит к увеличению глубины зондирования на более чем 3 мм, однако прикрепление зуба к тканям сохраняется — такие карманы называются ложными.

Отек десны подразделяется на 4 степени:

степень 0 — отек отсутствует;
степень I — отек ограничен межзубными сосочками;
степень II — отек охватывает межзубные сосочки и маргинальную десну;
степень III — отек покрывает ≥³/₄ или более коронковой части зуба.

Для оценки состояния десневой ткани используют «индекс десны», позволяя дифференцировать тяжесть течения воспаления и локализацию изменений в 4 областях зуба: мезиальной, дистальной, вестибулярной и небной (или язычной).

Каждой области зуба присваивается балл 0–3:

0 — нормальная десна;
1 — легкая форма воспаления (небольшое изменение цвета, отек, кровоточивость при зондировании отсутствует);
2 — умеренное воспаление (покраснение, отек, глянцевая поверхность, кровоточивость при зондировании);
3 — тяжелая форма воспаления (выраженное покраснение и отек, изъязвления, склонность к спонтанному кровотечению).

Индекс десны для каждого зуба рассчитывается как среднее значение баллов по четырем областям. Общий индекс десны пациента определяется как среднее арифметическое индексов всех обследованных зубов (Rathee M. et al., 2023).

Диагностика гингивита

Поскольку гингивит поражает только мягкие ткани пародонта, рентгенологическое исследование в большинстве случаев не является необходимым. Тем не менее в отдельных случаях оно может быть необходимо для дифференциации гингивита и пародонтита. В лабораторных исследованиях при этом обычно нет необходимости (Rathee M. et al., 2023).

Лечение гингивита

Основная цель лечения гингивита — уменьшение выраженности воспаления, что достигается удалением зубного налета различными методами. На начальных стадиях гингивит эффективно контролируется при соблюдении пациентом протокола гигиены полости рта, включающего регулярную чистку зубов с правильной техникой и гигиену межзубных промежутков с использованием зубной нити или межзубных ершиков. В зависимости от степени тяжести заболевания назначают профессиональное удаление зубных налета и камня, а также выравнивание поверхности корней.

В случаях лекарственно-индуцированного гингивита может потребоваться смена препарата для улучшения клинических результатов. При дефиците питательных веществ рекомендуются соответствующие диетические добавки.

Для усиления эффекта лечения часто назначают антисептические ополаскиватели для полости рта на основе хлоргексидина, применяемые наряду с механическим удалением налета. Согласно результатам исследования, применение таких ополаскивателей значительно снижает формирование зубной биопленки.

Также в научной литературе рассматривается влияние лекарственных растений на лечение гингивита, обусловленное их противовоспалительными свойствами. Их активные компоненты — флавоноиды и танины — обладают выраженными противовоспалительными и вяжущими свойствами, способствуя уменьшению выраженности кровоточивости десен и воспаления. Результаты некоторых исследований указывают на синергетический эффект при использовании растительных экстрактов сочетаyно с традиционными методами гигиены полости рта (Rathee M. et al., 2023).

Осложнения гингивита

Наиболее частым осложнением хронического гингивита является распространение воспалительного процесса на глубокие ткани пародонта, включая альвеолярную кость, что приводит к развитию пародонтита. Конечным результатом прогрессирующего пародонтита может стать потеря зубов. Гингивит рассматривается как предшествующая стадия пародонтита, однако не у всех пациентов гингивит прогрессирует в пародонтит (Rathee M. et al., 2023).

Профилактика гингивита

Профилактика гингивита направлена на предупреждение накопления зубного налета и поддержание здоровья десен. Основные меры профилактики включают:

регулярную гигиену полости рта — ежедневная чистка зубов минимум 2 раза в сутки с использованием зубной щетки и зубной пасты, а также обязательное применение зубной нити или межзубных ершиков для очистки межзубных промежутков;
профессиональная гигиена — регулярные посещения стоматолога для проведения профессиональной чистки зубов, удаления зубного налета и камня, а также контроля состояния десен;
коррекция образа жизни — отказ от курения и снижение потребления сахара способствуют снижению риска воспаления десен;
сбалансированное питание — обеспечение организма необходимыми витаминами и минералами, особенно витаминами C и D, которые способствуют поддержанию здоровья тканей пародонта;
контроль системных заболеваний — профилактика и адекватное лечение заболеваний, таких как сахарный диабет, которые могут усугублять состояние десен;
использование правильных методов ухода — обучение пациентов правильной технике чистки зубов и важности соблюдения режима гигиены (Chapple I.L.C. et al., 2015).

Прогноз гингивита

Гингивит при своевременной диагностике и адекватном лечении легко поддается контролю, поскольку является обратимым состоянием. При удалении дентальной биопленки воспаленные ткани десны способны восстановиться и вернуться к нормальному состоянию.

В случае прогрессирования гингивита в пародонтит происходит необратимая потеря соединительной ткани и разрушение костной ткани альвеолы, что в конечном итоге может привести к потере зубов (Rathee M. et al., 2023).