Загрозливе для життя пригнічення дихання

Повідомлялося про випадки серйозного, небезпечного для життя та навіть смертельного пригнічення дихання, що було пов’язане із прийомом опіоїдів, навіть якщо вони застосовувалися відповідно до рекомендацій. Якщо його вчасно не розпізнати та не лікувати, пригнічення дихання може призвести до зупинки дихання та смерті. Лікування пригнічення дихання може включати ретельний нагляд та застосування антагоністів опіоїдів, залежно від клінічного стану пацієнта (див. розділ «Передозування»).

Затримка вуглекислого газу (CO₂), спричинена пригніченням дихання через прийом опіоїдів, може посилити їхню седативну дію. Хоча серйозна, небезпечна для життя та смертельна затримка дихання може виникнути в будь-який момент під час прийому ін’єкційного налбуфіну гідрохлориду, найбільший ризик існує на початку лікування та після збільшення дози. За пацієнтами слід уважно спостерігати на предмет виникнення пригнічення дихання, особливо протягом перших 24–72 годин після початку лікування та після збільшення дози ін’єкційного налбуфіну гідрохлориду.

Суттєве значення для зниження ризику пригнічення дихання мають належне дозування та титрування ін’єкційного налбуфіну гідрохлориду. Перевищення дози налбуфіну гідрохлориду при переведенні пацієнтів з іншого опіоїдного засобу може призвести до смертельного передозування під час введення першої дози.

Одночасне застосування з бензодіазепінами та іншими препаратами, що пригнічують ЦНС

Глибока седація, пригнічення дихання, кома та смерть можуть бути результатом одночасного застосування ін’єкційного налбуфіну гідрохлориду з бензодіазепінами або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС (наприклад, небензодіазепіновими седативними/снодійними засобами, анксіолітиками, транквілізаторами, м’язовими релаксантами, загальними анестетиками, антипсихотичними засобами, іншими опіоїдами, алкоголем). Через вказані ризики одночасне застосування цих препаратів призначають пацієнтам, для яких альтернативні методи лікування не підходять.

Обсерваційні дослідження показали, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків і бензодіазепінів підвищує ризик смерті, пов’язаної з прийомом препаратів, у порівнянні із застосуванням лише опіоїдних анальгетиків. Через схожі фармакологічні властивості подібний ризик очікується і при одночасному застосуванні інших препаратів, що пригнічують ЦНС, з опіоїдними анальгетиками.

Якщо було прийнято рішення призначити бензодіазепіни або інші препарати, що пригнічують ЦНС, одночасно з опіоїдним анальгетиком, слід призначати найменші ефективні дози та мінімальну тривалість одночасного застосування. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначають нижчу початкову дозу бензодіазепінів або інших препаратів, що пригнічують ЦНС, ніж вказано за відсутності опіоїду, і титрують залежно від клінічної реакції. Якщо пацієнт, який вже приймає бензодіазепін або інший пригнічувач ЦНС, розпочинає прийом опіоїдного анальгетика, призначають меншу початкову дозу опіоїдного анальгетика та титрують залежно від клінічної реакції. За пацієнтами треба уважно спостерігати на предмет появи ознак і симптомів пригнічення дихання та седації.

У випадку застосування ін’єкційного налбуфіну гідрохлориду разом з бензодіазепінами або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС (в тому числі алкоголь та заборонені наркотичні речовини), як самих пацієнтів, так і осіб, які доглядають за ними, слід поінформувати щодо ризику пригнічення дихання та седації. Пацієнтам не рекомендується керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами, доки не буде визначено наслідки одночасного застосування лікарського засобу разом бензодіазепінами чи іншими препаратами, що пригнічують ЦНС. Потрібно обстежити пацієнтів на предмет розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, включаючи зловживання та неправильне вживання опіоїдів, і попередити їх про ризик передозування та смерті, пов’язаних із застосуванням додаткових препаратів, що пригнічують ЦНС, включаючи алкоголь та заборонені наркотичні речовини.

Загрозливе для життя пригнічення дихання у пацієнтів із хронічним захворюванням легень або у літніх, кахектичних чи ослаблених пацієнтів

Застосування налбуфіну гідрохлориду пацієнтам із гострою або тяжкою бронхіальною астмою за відсутності відповідного спостереження чи реанімаційного обладнання протипоказано.

Пацієнти з хронічним захворюванням легень

Пацієнти, які отримують ін’єкційний налбуфіну гідрохлорид і які мають серйозне хронічне обструктивне захворювання легень або легеневе серце, а також пацієнти із суттєво зниженим дихальним резервом, гіпоксією, гіперкапнією чи пригніченням дихання в анамнезі мають підвищений ризик пригнічення дихання, включаючи апное, навіть якщо застосовуються рекомендовані дози.

Літні, кахектичні або ослаблені пацієнти

Небезпечне для життя пригнічення дихання частіше виникає у літніх, кахектичних або ослаблених пацієнтів, оскільки у них можуть бути змінені фармакокінетика чи кліренс порівняно з молодшими та здоровішими пацієнтами. Таким пацієнтам потрібен ретельний нагляд, особливо під час початку введення та титрування ін’єкції налбуфіну гідрохлориду та при одночасному ін’єкційному введенні з іншими препаратами, які пригнічують дихання. Як альтернативу для цих пацієнтів розглядають можливість використання неопіоїдних анальгетиків.

Наднирковозалозна недостатність

Повідомлялося про випадки наднирковозалозної недостатності при застосуванні опіоїдів, частіше після прийому протягом більше ніж 1 місяць. Наднирковозалозна недостатність може проявлятися неспецифічними симптоми та ознаками, включаючи нудоту, блювання, анорексію, втомлюваність, слабкість, запаморочення та низький артеріальний тиск. У разі підозри на наднирковозалозну недостатність необхідно якнайшвидше встановити діагноз. Якщо все-таки було діагностовано наднирковозалозну недостатність, слід призначити фізіологічно замісні дози кортикостероїдів та припинити застосування опіоїдів для відновлення функції надниркових залоз. Лікування кортикостероїдами необхідно продовжувати, допоки не відновиться функція надниркових залоз. Можна спробувати інші опіоїди, оскільки відомо про деякі випадки використання інших опіоїдів без рецидиву наднирковозалозної недостатності. Наявна інформація не вказує на те, що якісь конкретні опіоїди вірогідно пов’язані з виникненням наднирковозалозної недостатності.

Застосування пацієнтам із підвищеним внутрішньочерепним тиском та черепно-мозковою травмою

Можливі ефекти від пригнічення дихання та здатність анальгетиків підвищувати тиск внутрішньочерепної рідини (внаслідок розширення судин після затримки CO₂) можуть суттєво зрости за наявності травми голови, внутрішньочерепних уражень та підвищеного внутрішньочерепного тиску в анамнезі. Крім того, сильнодіючі анальгетики можуть викликати ефекти, які, в свою чергу, можуть маскувати симптоматику у пацієнтів із травмами голови. Тому ін’єкційний налбуфіну гідрохлорид за вказаних обставин можна застосовувати лише у разі критичної необхідності і з особливою обережністю.

Залежність, зловживання та неправильне застосування

Зловживання

Налбуфін має потенціал для зловживання, неналежного застосування, звикання та незаконного використання.

За усіма пацієнтами, які отримують опіоїди, слід встановити ретельне спостереження щодо ознак зловживання та залежності, оскільки застосування опіоїдних анальгетиків пов’язане з ризиком розвитку залежності, навіть при належному медичному застосуванні.

Налбуфін, як і інші опіоїди, може бути використаним у немедичних цілях у незаконних каналах поширення.

Заходами, що дозволяють обмежувати зловживання опіоїдними препаратами, є належна оцінка стану пацієнта, правильний підхід до призначення препаратів, періодична оцінка терапії.

Специфічні ризики, пов’язані зі зловживанням налбуфіну гідрохлоридом

Зловживання налбуфіну гідрохлоридом несе в собі ризик передозування та смерті. Ризик підвищується при зловживанні налбуфіну гідрохлоридом з алкоголем або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС.

Зловживання парентеральними препаратами зазвичай пов’язане з передачею інфекційних захворювань, наприклад гепатиту та ВІЛ.

Залежність

При тривалій терапії опіоїдними аналгетиками може розвинутися як толерантність, так і залежність. Толерантність — це необхідність підвищення дози опіоїдних аналгетиків для підтримання певного ефекту, наприклад знеболення (за відсутності прогресування захворювання або інших зовнішніх факторів). Толерантність може бути спричинена як бажаними, так і побічними ефектами лікарських засобів, і для різних ефектів розвивається по-різному.

Фізична залежність призводить до розвитку симптомів відміни після раптового припинення застосування або значного зменшення дози препарату. Синдром відміни можна зменшити за допомогою препаратів з антагоністичною активністю до опіоїдних рецепторів (наприклад, налоксон, налмефен), аналгетиків, що належать до класу агоністів-антагоністів опіоїдних рецепторів (пентазоцин, буторфанол, налбуфін), або часткових агоністів (бупренорфін). Клінічно значущий ступінь фізичної залежності може проявитися тільки через кілька днів або навіть тижнів безперервного прийому опіоїдних аналгетиків.

Не рекомендується раптово припиняти застосування налбуфіну гідрохлориду (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Якщо пацієнт із фізичною залежністю раптово припиняє застосування лікарського засобу Нопаін-Н, у нього може виникнути синдром відміни. Симптомами цього синдрому можуть бути: неспокій, сльозотеча, ринорея, позіхання, підвищена пітливість, озноб, біль у м’язах та мідріаз. Також можуть розвиватися інші ознаки та симптоми, включно з дратівливістю, неспокоєм, болем у спині, болем у суглобах, слабкістю, спазмом м’язів живота, безсонням, нудотою, анорексією, блюванням, діареєю або підвищенням артеріального тиску, частоти дихальних рухів або пульсу.

Діти, народжені від жінок, які мають фізичну залежність від опіоїдних аналгетиків, також страждатимуть фізичною залежністю та можуть мати ускладнення дихання і симптоми відміни.

Абстиненція (синдром відміни)

Застосування налбуфіну гідрохлориду, змішаного агоніста-антагоніста опіоїдних рецепторів, пацієнтам, які отримують агоністи опіоїдних рецепторів, може зменшити знеболювальний ефект та/або прискорити симптоми абстиненції. Необхідно уникати одночасного застосування налбуфіну гідрохлориду з агоністами опіоїдних рецепторів.

Припинення застосування налбуфіну гідрохлориду у залежних пацієнтів здійснюється шляхом поступового зниження дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Таким пацієнтам не рекомендується раптове припинення застосування налбуфіну гідрохлориду.

Порушення функції нирок або печінки

Оскільки налбуфін метаболізується в печінці та виводиться нирками, ін’єкційний налбуфін у гідрохлорид слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням функції нирок або печінки та призначати у менших дозах.

Інфаркт міокарда

Як і всі сильнодіючі анальгетики, налбуфіну гідрохлорид слід застосовувати з обережністю пацієнтам з інфарктом міокарда та наявністю нудоти або блювання.

Операції на жовчних шляхах

Як і всі опіоїдні анальгетики, налбуфіну гідрохлорид слід застосовувати з обережністю пацієнтам, яким планується операція на жовчовивідних шляхах, оскільки це може спричинити спазм сфінктера Одді.

Серцево-судинна система

Під час застосування налбуфіну гідрохлориду при анестезії спостерігалася висока частота виникнення брадикардії у пацієнтів, які не отримували атропін до операції.

Інформація для пацієнтів

Серотоніновий синдром

Опіоїди можуть спричиняти рідкісний, але потенційно небезпечний для життя стан у разі супутнього прийому серотонінергічних препаратів. Пацієнтів треба попередити про симптоми серотонінового синдрому та про необхідність негайно звернутися за медичною допомогою у разі виникнення таких симптомів. Пацієнтів також слід проінструктувати про необхідність повідомити своєму лікарю, якщо вони приймають або планують приймати серотонінергічні препарати (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій).

Налбуфіну гідрохлорид пов’язаний із седацією і може впливати на фізичні і розумові здібності, потрібні під час потенційно небезпечної діяльності, наприклад під час керування автотранспортом або роботи з іншими механізмами.
Налбуфіну гідрохлорид має використовуватися тільки за призначення лікаря. Дозування і частоту прийому не слід збільшувати без попередньої консультації з лікарем, оскільки препарат може викликати психологічну або фізичну залежність.
Прийом налбуфіну гідрохлориду сумісно з іншими опіоїдами та раптове припинення прийому налбуфіну гідрохлориду після тривалого застосування можуть викликати ознаки і симптоми відміни.

Лабораторні тести

Налбуфіну гідрохлорид в ін’єкціях може впливати на результати ферментативних методів виявлення опіоїдів залежно від специфічності/чутливості тесту. Рекомендується проконсультуватися з виробником тесту для отримання більш детальної інформації.

Пацієнти літнього віку

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років) можуть мати підвищену чутливість до ін’єкцій налбуфіну гідрохлориду, що пов’язано з більшою частотою зниження печінкової, ниркової або серцевої функції, а також супутніх захворювань або іншої медикаментозної терапії. Слід з обережністю підбирати дозування для літніх пацієнтів, починаючи з нижньої межі діапазону дозування.

Пригнічення дихання є основним ризиком для пацієнтів похилого віку, які лікуються опіоїдами, і виникає після введення великих початкових доз у пацієнтів, які не мають толерантності до опіоїдів, або коли опіоїди застосовуються разом з іншими засобами, що пригнічують дихання. Необхідно повільно титрувати дозу ін’єкцій налбуфіну гідрохлориду для літніх пацієнтів.

Канцерогенез

Довгострокові дослідження канцерогенності проводилися на щурах та мишах при пероральному застосуванні у дозах до 200 мг/кг (1180 мг/м²) та 200 мг/кг (600 мг/м²) на добу відповідно. Не було отримано жодних доказів збільшення пухлин у досліджених тварин. Максимальна рекомендована доза для людини на добу становить 160 мг підшкірно, внутрішньом’язово чи внутрішньовенно, або приблизно 100 мг/м²/добу для пацієнта масою тіла 60 кг.

Мутагенез

Ін’єкції налбуфіну гідрохлориду не проявляли мутагенної активності в тесті AMES з чотирма бактеріальними штамами, у тесті HGPRT на яєчниках китайських хом’яків або у тесті сестринського хроматидного обміну. Однак ін’єкція налбуфіну гідрохлориду індукувала підвищену частоту мутацій в аналізі лімфоми мишей. Кластогенна активність не спостерігалася у мікроядерному тесті у мишей та в аналізі цитогенності кісткового мозку у щурів.