• Кабинет
  • Розділ 17. Пухлини сечовидільної системи та чоловічих статевих органів

    Міжнародні назви

    Зміст

    КОРОТКИЙ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ НАРИС

    Нирки — це парний орган, оточений власною жировою капсулою і розміщений у верхньому відділі заочеревинного простору по обидва боки хребта. Права нирка зазвичай лежить нижче лівої. Верхній край правої нирки знаходиться на рівні ХІ міжребер’я, а ворота — нижче ХІІ ребра, в той час як верхній край лівої нирки розміщений на рівні верхнього краю ХІ ребра, а ворота — на рівні ХІІ ребра. Відносно хребта ворота нирок знаходяться на рівні тіла І поперекового хребця (або хряща між І та ІІ поперековими хребцями). Над верхніми полюсами нирки, на рівні ХІ–ХІІ грудних хребців розміщені надниркові залози.

    Нирка має бобоподібну форму. В кожній нирці розрізняють передню та задню поверхні, зовнішній (опуклий) та внутрішній (увігнутий) краї, верхній та нижній кінці. На внутрішньому її краю розміщені ниркові ворота — hilus renalis. У воротах нирки ззаду міститься ниркова миска з початковим відділом сечовода, дещо вище і допереду — ниркова артерія, ще більш допереду та вище — ниркова вена зі створеними нею гілками.

    Середній поздовжній розмір нирки 10–12 см, поперечний 6–8 см, товщина — 3–5 см. Маса нирки становить 120–200 г.

    Нирка — це життєвоважливий орган. Його екскреторна функція, що полягає в утворенні сечі, неподільно пов’язана із забезпеченням постійності внутрішнього середовища організму — гомеостазу.

    Структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон (nephron), який складається з ниркового тільця (corpusculum renale) та системи канальців нефрона (tubuli nephroni). Кожне ниркове тільце утворене клубочком (glomerulus) кровоносних капілярів із приносною (більшого калібру) та виносною (меншого калібру) клубочковими артеріолами, двостінною капcулою клубочка (capsula glomeruli — Шумлянського — Боумена), що є впинанням сліпого кінця ниркового канальця, внутрішня стінка якого тісно зрощена з клубочком ниркового тільця.

    У ниркових тільцях відбувається екскреція сечі з крові. З просвіту капсули клубочка сечовий екскрет потрапляє до канальців нефрона: проксимальні — звивистий і прямий канальці, низхідна й далі висхідна частини тонкого канальця (петлі нефрона); дистальні — прямий і звивистий канальці, збірна трубочка, до якої надходить сеча з кількох нефронів. Збірні ниркові трубочки впадають у прямі трубочки, які переходять у сосочкові протоки.

    На верхівці кожного сосочка відкривається 15–20 ледь помітних сосочкових отворів, через які виділяється сеча. Ниркові сосочки спрямовані до ниркової пазухи і занурені в малі ниркові чашечки (calyces renales minores). Кілька малих чашечок, зливаючись, утворюють велику чашечку нирки (calyx renalis major). У нирці людини є три, іноді дві великі чашечки. З’єднуючись одна з одною, великі чашечки утворюють ниркову миску.

    Ниркова миска (pelvis renalis) має вигляд сплюснутої в передньозадньому напрямку лійки, основа якої обернена до великих чашечок, а верхівка переходить у сечовід. Стінка нирки, так само як і ниркових чашечок, складається зі слизової, м’язової (з різноманітно спрямованих шарів міоцитів) і адвентиційної оболонок.

    Сечовидільний тракт людини складається із послідовно розміщених органів: ниркових чашечок і миски, сечовода, сечового міхура та сечовипускального каналу. Чашечко-мискова система та сечовід — парні органи, що належать до верхніх сечовивідних шляхів. Сечовий міхур та сечовипускальний канал є нижніми сечовивідними шляхами.

    Ниркові чашечки поділяються на малі та великі. Дві–три малі чашечки зливаються у великі чашечки. Останніх у нирковій мисці людини зазвичай три, вони утворюють ниркову миску.

    Ниркова миска — частина верхніх сечовивідних шляхів, що збирає сечу, яка виділяється ниркою і надходить із чашечок для подальшого транспорту в сечовий міхур. Об’єм миски за нормальних умов становить від 3 до 12 мл. Стінка миски та чашок складається зі слизової, м’язової та сполучнотканинної (адвентиційної) оболонок. М’язова оболонка біля основи малих чашечок розвинена краще, ніж в інших відділах, і формує сфінктер. За рахунок скорочення м’язової оболонки ниркової миски відбувається викид порції сечі об’ємом 2–3 мл у сечовід.

    Сечовід — парний трубчатий орган, що сполучає ниркову миску із сечовим міхуром. Довжина сечовода 25–35 см (залежно від зросту), діаметр нерівномірний: у місця відходження від ниркової миски, місці перехресту зі здухвинними судинами і при проходженні у товщі стінки сечового міхура він становить 3–4 мм, а між цими звуженнями його діаметр досягає 9 мм. Стінка сечовода складається зі слизової, м’язової та зовнішньої адвентиційної оболонок. М’язова оболонка має циркулярний та поздовжній шари. Сеча пересувається по сечоводу завдяки перистальтиці його м’язової оболонки. Хвиля скорочень повторюється 1–5 разів на хвилину зі швидкістю 2–3 см/хв.

    Сечовий міхур — порожнинний м’язовий орган, функцією якого є накопичення та евакуація сечі. В нормі у дорослої людини вміщує до 500 мл сечі. Сечоводи впадають у сечовий міхур у косому напрямку згори вниз на відстані близько 5 см один від одного. Відстань між вічками сечоводів — 2,5 см. Між ними розміщена міжсечовідна складка, яка утворює основу сечоміхурового трикутника (трикутника Льєто). Його вершинами є вічка сечоводів та внутрішній отвір сечовипускального каналу. В сечовому міхурі виділяють тіло, верхівку, дно та шийку, яка переходить у сечовипускальний канал. Стінка сечового міхура складається зі слизової оболонки, підслизового шару, м’язового шару, що утворюється м’язом сечового міхура — детрузором (відповідає за евакуацію сечі) та адвентиційної оболонки. У шийці сечового міхура розміщений сфінктер сечового міхура — потовщення, утворене переплетеними м’язовими волокнами детрузора, яке дистально продовжується в м’язову оболонку сечовипускального каналу.

    Сечовипускальний канал — щілиноподібна трубка з м’язово-еластичних елементів, що вистелена зсередини слизовою оболонкою, складається з 4 відділів: внутрішньоміхурового (0,5–0,6 см), передміхурового (3–3,5 см), перетинкового (1,5–2 см) і губчастого (17–20 см). Сечовипускальний канал служить для виведення сечі під час сечовипускання, а також для виведення еякуляту в процесі сім’явиверження.

    Внутрішньоміхуровий відділ оточує м’язовий жом — сфінктер сечового міхура. Він регулює надходження сечі з сечового міхура в уретру.

    У передміхуровій ділянці на задній стінці розміщений виступ — сім’яний горбок, на якому відкриваються два гирла протоків, що викидають сім’я. З боків розміщені множинні отвори вивідних протоків передміхурової залози. У цибулинну частину губчастого відділу відкриваються гирла двох бульбоуретральних (цибулинно-уретральних, Куперових) залоз. По всій довжині уретри у слизовій оболонці розміщені множинні протоки парауретральних (Літтре) залоз.

    Передміхурова залоза — непарний андрогензалежний залозистий орган, розміщений нижче сечового міхура. При народженні більшість ацинусів передміхурової залози вистелені сквамозними і метапластичними епітеліальними клітинами. Стимуляція передміхурової залози в цей період, як вважається, спричинена залишковими материнськими стероїдами та естрогенами. З вилученням материнських естрогенів протягом перших 5 міс після народження відбувається інволюція передміхурової залози. Коливання концентрації андрогенів, естрогенів і прогестерону в сироватці крові відбувається в ранній постнатальний період. У немовлят пік хвилі концентрації тестостерону реєструється у віці 2–3 міс. Протягом цього періоду підвищення рівня тестостерону в сироватці крові сягає рівня до 60 разів вище нормальних показників препубертатного віку і часто досягає аналогічних показників у дорослих — ≈400 нг/мл. Концентрація естрадіолів у сироватці крові дуже висока при народженні, але протягом перших кількох днів швидко знижується до норми. Рівень прогестерону у людини високий при народженні і, як вважають, зумовлений прогестероном плацентарного походження. Друга перехідна хвиля концентрації прогестерону відзначається у віці 2 міс. Результати різних досліджень свідчать, що концентрація стероїдів у період новонародженості та у препубертатний період має надзвичайно велике значення для регулювання росту передміхурової залози, який відбувається дещо пізніше та продовжується все життя.

    Передміхурова залоза містить безліч окремих залоз, що утворюють 30–50 часточок, які відкриваються 15–30 секреторними протоками. Останні відкриваються в уретру по обидва боки від colliculus seminalis. За формою передміхурова залоза нагадує кінський каштан, довжиною 3–4 см і шириною 3,5–5 см, масою ≈20 г. Вона знаходиться під основою сечового міхура, навколо уретри, позаду нижньої ділянки лонного симфізу, вище сечостатевої діафрагми і попереду прямої кишки. Передміхурова залоза складається з альвеол, вистелених високим стовпчастим секреторним епітелієм. Її ацинуси дренуються системою протоків і трубочок, що відгалужуються в ділянці дна і бічних поверхонь задньої частини уретри. Альвеоли і протоки містяться всередині строми фіброзно-м’язової тканини. Сім’яні міхурці людини важать 8–9 г і мають вигляд сполучених мішечків ємністю 4,5 мл кожен, що відходять від сім’явиносної протоки. Вони мають довжину 4–5 см і розміщені позаду стінки сечового міхура. Форма протоків дуже мінлива — від простої трубки до більш розгалужених коротких основних протоків із великими гронами протоків, що відходять в сторони. Їх секрет становить значну частину сперми, але сперма не зберігається в них. Ампула на дистальному кінці vas deferens може зберігати сперму, сім’яні міхурці впадають в ампулу, даючи початок сім’явипорскувальним протокам. Прохід сім’явипорскувальних протоків через передміхурову залозу нарешті завершується нижче за простатичну маточку в межах простатичної частини уретри у сім’яному горбику.

    Протягом багатьох років вважали, що передміхурова залоза має часточкову будову. У 1906 р., коли Home описав середню частку передміхурової залози, вважалося, що передміхурова залоза складалася лише з двох бічних доль, однак у 1912 р. Lowsley висунув припущення про існування п’яти часточок, базуючись на результатах ембріологічних досліджень: дві бічні частки, передня та задня, і середня частка. Передня частка, що існує у плода, атрофується і зникає до часу народження. Ця концепція була широко прийнятою протягом 50 років. Franks (1954) підкреслив, що така структура притаманна лише ембріону. В останні місяці вагітності у будові передміхурової залози плода жодних розбіжностей щодо передміхурової залози дорослої людини не відзначається.

    На сьогодні концепція часточкової структури замінена концепцією так званих концентричних зон. Багато авторів вважають, що у передміхуровій залозі можна виділити принаймні дві незалежні структури: внутрішню і зовнішню зони. Замість поділу передміхурової залози на довільні частки McNeal визначив зони, які мають морфологічне, функціональне і патологічне значення. Для розуміння його опису передміхурової залози важливо визнати, що простатична частина уретри — це не пряма трубка. У середній точці простатичної частини уретри між вершиною передміхурової залози та шийкою сечового міхура задня стінка уретри вигнута таким чином, що весь проксимальний відділ уретри утворює кут 35˚ до дистального відділу уретри.

    Передня фіброзно-м’язова строма — це товстий прошарок сполучної тканини, який охоплює усю передню поверхню передміхурової залози. Це — безперервний гладком’язовий шар, який оточує уретру безпосередньо в ділянці шийки сечового міхура, де він утворює внутрішній сфінктер і детрузор. Біля верхівки гладкий м’яз зливається з поперечними волокнами поперечно-смугастого м’яза, які є безпосередньо продовженням зовнішнього сфінктера, утворюючи таким чином неповний сфінктер вздовж дистального відділу уретри. Передня фіброзно-м’язова строма становить ⅓ від усієї передміхурової залози та не містить залоз.

    Периферійна зона — найбільший анатомічний відділ передміхурової залози. Це плоский диск секреторної тканини, протоки якої відходять від дистального відділу уретри. Містить 75% залоз.

    Центральна зона — це найменша з двох одиниць, що утворюють функціонуючу тканину передміхурової залози. Становить 25% залоз.

    Перехідна зона — мала група протоків, що виникають у місці з’єднання проксимальної та дистальної частини уретри. Протоки в цій ділянці, які включають <5% маси залозистої тканини нормальної передміхурової залози, характеризуються більшою кількістю розгалужень та інтенсивнішою проліферацією ацинусів, ніж інші періуретральні протоки. Хоч вони і не значущі за розміром і функціональною важливістю, власне перехідна зона та інші періуретральні залози є місцем, звідки розвивається доброякісна гіперплазія передміхурової залози.

    Основна функція передміхурової залози полягає у виробленні специфічного секрету, що містить різноманітні продукти з різними функціональними властивостями: білки, Ig, ферменти, вітаміни, іони металів тощо. Такий набір речовин забезпечує енергетичні потреби сперматозоїдів, бере участь у процесах розрідження еякуляту і виконує захисну функцію.

    Вихідною функцією, що забезпечує інкрецію секрету, є моторна, скорочувальна функція. Вона забезпечується гладком’язовими волокнами, що містяться в капсулі залози та у простатичній частині уретри.

    Структуру і функцію передміхурової залози контролюють андрогени, естрогени, гормони гіпофізу, стероїдні гормони. Різні її частини мають неоднакову чутливість: андрогени стимулюють задню ділянку залози, естрогени — передню ділянку. Як гормонозалежний орган передміхурова залоза є основною мішенню андрогенів яєчка, причому найбільш активний у ній дегідротестостерон. Переконливо доведено існування функціональної залежності між передміхуровою залозою і яєчками. При двобічній кастрації різко знижується її функція, об’єм залози зменшується за рахунок загибелі клітин залозистого епітелію. І навпаки, при різних патологічних процесах, на тлі зниженої функції передміхурової залози порушується і функція яєчок, що відображається на статевій активності чоловіка.

    Яєчко (testis) — паренхіматозний орган, який розміщений в калитці (scrotum) і виробляє сперматозоїди та чоловічі статеві гормони — це є чоловіча статева залоза. Калитка — це орган, у порожнині якого розміщені яєчка, придатки і початковий відділ сім’явиносного канатика. Шкіра калитки пігментована, вкрита рідким волоссям, містить значну кількість потових і сальних залоз, секрет яких має специфічний запах. Основна функція калитки — створення оптимальних умов для життєдіяльності яєчок, підтримка постійної температури на рівні 34–34,5 °С (функція термостата).

    Кожне яєчко (testis) має: верхній кінець (extremitas superior); нижній кінець (extremitas inferior); внутрішню поверхню (facies medialis); бічну поверхню (facies lateralis); передній край (margo anterior); задній край (margo posterior). До верхнього кінця і заднього краю яєчка (margo posterior testis) прилягає придаток яєчка (epididymis), який має: голівку (caput epididymidis); тіло (corpus epididymidis); хвіст (cauda epididymidis). Між яєчком (testis) та тілом придатка (corpus epididymidis) є його пазуха (sinus epididymidis). Яєчко (testis) вкрите білковою оболонкою (tunica albuginea), яка на задньому краї (margo posterior) вдається у паренхіму яєчка і утворює середостіння яєчка (mediastinum testis). Від останнього до білкової оболонки відходять перегородочки яєчка (septula testis). Ці перегородочки поділяють яєчко на 150–200 часточок яєчка (lobuli testis). У кожній часточці яєчка (lobulus testis) містяться (1–2) звивисті сім’яні трубочки (tubuli seminiferi contorti), де сперматогенним епітелієм (epithelium spermatogenum) виробляються чоловічі статеві клітини — сперматозоїди (spermatozoida).

    Звивисті сім’яні трубочки (tubuli seminiferi contorti) переходять у прямі сім’яні трубочки (tubuli seminiferi recti), а останні — у сітку яєчка (rete testis), що розміщена у його середостінні. Від сітки яєчка (rete testis) відходять виносні протоки яєчка (ductuli efferentes testis), їх є 15–20, вони, пронизуючи білкову оболонку (tunica albuginea), утворюють там дольки придатка яєчка (lobuli epididymidis).

    Придаток яєчка (epididymis) розміщений вздовж заднього краю та над верхнім кінцем яєчка і є резервуаром для накопичення сім’я. В ньому розрізняють голівку придатка (caput epididymidis), тіло (corpus epididymidis), хвіст (cauda epididymidis) та апендикс придатка (appendix epididymidis). Голівка придатка (caput epididymidis) складається з виносних проточків яєчка (ductuli efferentes testis), які впадають у протоку придатка (ductus epididymidis).

    Протока придатку (ductus epididymidis) досить покручена і займає в основному тіло та хвіст придатка (corpus et cauda epididymidis), у розправленому вигляді ця протока має довжину 5–6 м. Вона опускається до хвоста придатка (cauda epididymidis), де переходить у сім’явиносну протоку (ductus deferens). Сім’явиносні протоки проводять сперму від придатка яєчка назовні. Просування сперми сім’явиносними протоками здійснюється шляхом хвилеподібних скорочень. Поперечник цієї протоки становить близько 3 мм, діаметр її просвіту не перевищує 0,5 мм. Стінка протоки має значну товщину, тому вона не спадається і легко пальпується у складі сім’яного канатика.

    Репродуктивна фізіологія чоловіка

    Гіпоталамус — гіпофіз — яєчко

    Гіпоталамус — головний інтегративний центр функціональної репродуктивної системи у чоловіків. Гіпоталамус одержує інформацію від ЦНС і яєчок та регулює утворення і секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону. Гонадотропін-рилізинг-гормон секретується в пульсуючому режимі, що є необхідною ланкою стимуляції синтезу і секреції обох гонадотропінів гіпофіза — лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів.

    Лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони утворюються в передній ділянці гіпофіза і також секретуються в імпульсному режимі. В яєчках лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони зв’язуються зі специфічними рецепторами на клітинах Лейдіга і Сертолі. Тестостерон — секретується клітинами Лейдіга, є головним інгібітором секреції лютеїнізуючого гормону у чоловіків. У периферичних тканинах тестостерон може перетворюватися в більш сильний андроген дигідротестостерон або в сильний естроген — естрадіол. Андрогени і естрогени, що утворюються, незалежно один від одного регулюють секрецію лютеїнізуючого гормону. Продукція фолікулостимулюючого гормону регулюється за механізмом зворотного зв’язку інгібіном, що утворюється у клітинах Сертолі. Погіршення сперматогенезу супроводжується зменшенням утворення інгібіну і, як наслідок, збільшенням секреції фолікулостимулюючого гормону. Ізольоване підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону — важливий маркер стану герміногенного епітелію яєчок.

    Секреція пролактину також має складний взаємозв’язок із гонадотропними гормонами гіпофіза. У чоловіків із гіперпролактинемією підвищений рівень пролактину чинить інгібуючий вплив на секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону. Підвищення рівня пролактину може впливати на стан ЦНС. У чоловіків із гіперпролактинемією, які одержували замісну терапію препаратами тестостерону, лібідо і сексуальна функція не відновлювалися доти, доки не відбувалося зниження рівня пролактину.

    Сперматогенез. Утворення нормальної сперми (сперматогенез) — основний фактор чоловічої фертильності, тобто здатності до запліднення. Сперматогенез — це складний процес, при якому примітивні статеві клітини герміногенного епітелію, або сперматогонії, діляться і диференціюються у сперматиди і згодом — у сперматозоїди. Сперматогенез — це процес, що відновлюється кожні 72–74 доби. Отже, після усунення несприятливих умов або шкідливих факторів відновлення кількості та якості сперми варто очікувати не раніше, ніж через 2–3 міс.

    Сперматозоїд був відкритий Антоні ван Левенгуком у 1677 р. Ці клітини є найменшими клітинами організму людини, які мають здатність активно рухатися. Розрізняють голівку, що містить генетичну інформацію, шийку і хвіст сперматозоїда. Шийка містить мітохондрії та гранули глікогену. Хвіст — скорочувальні фібрили і відіграє головну роль у рухах сперматозоїда.

    Гормональна регуляція сперматогенезу

    Продукція сперми здійснюється і регулюється трьома гормонами: фолікулостимулюючим і лютеїнізуючим гормонами, тестостероном. У чоловіків фолікулостимулюючий і лютеїнізуючий гормони впливають на яєчка: фолікулостимулюючий гормон стимулює продукцію сперми у клітинах Сертолі, а лютеїнізуючий гормон — тестостерону в клітинах Лейдіга.

    Тестостерон секретується в пульсуючому режимі у відповідь на пульсуючу секрецію лютеїнізуючого гормону. Для тестостерону характерний добовий ритм секреції, з піком її вранці та зниженням після полудня чи ввечері. Високі дози гонадотропін-рилізинг-гормону і його аналогів можуть призводити до зменшення кількості рецепторів лютеїнізуючого гормону і в такий спосіб пригнічувати секрецію останнього. На практиці ця особливість використовується з метою медикаментозної кастрації у чоловіків, хворих на рак передміхурової залози (РПЗ). Естрогени пригнічують активність ряду ферментів, що беруть участь у синтезі тестостерону і, таким чином, безпосередньо впливають на утворення тестостерону.

    У здорових чоловіків лише 2% циркулюючого у крові тестостерону перебуває у вільному чи незв’язаному стані; 44% тестостерону зв’язано з глобуліном (стероїдзв’язувальний глобулін — SHBG), а 54% — з альбумінами або іншими білками. Ці стероїдзв’язувальні білки модулюють дію андрогенів. SHBG має більш високу спорідненість із тестостероном, ніж із естрадіолом, і зміни в рівні SHBG призводять до зміни гормонального фону. Рівень SHBG підвищується під впливом естрогенів у разі лікування тиреоїдними гормонами, цирозу печінки і може знижуватися під впливом андрогенів, гормону росту, ожиріння. Біологічна дія андрогенів виявляється на органах-мішенях, що містять специфічні білкові рецептори до анадрогенів. Тестостерон із крові, що циркулює, надходить у клітини-мішені, де під впливом ферменту 5-альфа-редуктази перетворюється у більш могутній андроген дигідротестостерон.

    Основні ефекти андрогенів у тканинах-мішенях:

    1. Регуляція секреції гонадотропінів гіпоталамо-гіпофізарною системою.

    2. Ініціація та підтримка сперматогенезу.

    3. Диференціювання внутрішніх і зовнішніх статевих органів у період внутрішньоутробного розвитку.

    4. Сприяння статевому дозріванню в пубертатний період. Клітини Сертолі становлять постійну популяцію клітин мікрооточення. Вони розміщені на базальній мембрані сім’яних канальців, між ними існують щільні з’єднання. Ці щільні з’єднання формують гематотестикулярний бар’єр. Функціональне значення гематотестикулярного бар’єра полягає у створенні унікального мікрооточення, необхідного для забезпечення сперматогенезу, та підтримці імунологічної привілейованості яєчка. Така ізоляція дуже важлива, оскільки утворення сперматозоїдів відбувається з періоду статевого дозрівання, що набагато пізніше становлення функції саморозпізнавання імунної системи. Якби утворення сперматозоїдів не було імунологічно захищеним, то клітини, що диференціюються, розпізнавалися б імунною системою як чужорідні та знищувалися.

    Клітини Сертолі беруть участь як у забезпеченні живлення клітин сперматогенезу, що розвиваються, так і у фагоцитозі загиблих клітин. Гормональні зміни, необхідні для запуску сперматогенезу, відбуваються незалежно від процесу підтримки сперматогенезу. Для підтримки сперматогенезу, наприклад, при вимкненні гіпофізу, необхідний лише тестостерон. Однак, якщо функція герміногенного епітелію «вимкнулася» внаслідок відсутності тестостерону, то для повторного запуску сперматогенезу потрібні як фолікулостимулюючий гормон, так і тестостерон.

    Транспорт — дозрівання — збереження сперматозоїдів

    Хоча утворення сперматозоїдів відбувається в яєчку, процеси дозрівання, збереження і транспорту сперматозоїдів забезпечуються придатком яєчка (епідидимісом). Сперматозоїди, що містяться в сім’яних канальцях яєчка, нерухомі й нездатні до запліднення. Їхнє дозрівання завершується поза яєчком у протоках придатка. Сім’явиносними канальцями тестикулярна рідина і сперматозоїди надходять з яєчка в голівку епідидимісу. Хоча тривалість транспорту протокою епідидимісу змінюється залежно від віку і статевої активності чоловіка, в середньому цей час становить 4 доби. Саме в період дозрівання в голівці й тілі епідидимісу сперматозоїди набувають рухливості, що збільшується, і здатності до запліднення яйцеклітини. Крім дозрівання сперматозоїдів, придаток яєчка виконує роль сховища чи резервуара чоловічих статевих клітин. Підраховано, що позаяєчковий резервуар сперми містить близько 440 млн сперматозоїдів, понад 50% яких міститься у хвостовій частині епідидимісу. Вміст сім’явиносної протоки завдяки перистальтичним скороченням стінки протоки надходить у сім’явипорскувальний канал і далі за допомогою емісії та еякуляції — в уретру. Під час емісії секрет сім’яних пухирців і передміхурової залози надходить у задній відділ уретри. Еякуляторні скорочення сім’явипорскувальної протоки і м’язів шийки сечового міхура перебувають під контролем симпатичної нервової системи.

    Статевий член (лат. pénis, грецьк. φάλλος phállos) становить разом із калиткою зовнішні статеві органи. До його складу входять три тіла: парне печеристе, corpus cavernosum penis, і непарне губчасте, corpus spongiosum penis. Corpora cavernosa penis — це два довгих циліндричних тіла із загостреними кінцями, з яких задні розходяться, утворюючи crura penis. Вони прикріплюються до нижніх гілок лобкових кісток. Ці два тіла покриті загальною білковою оболонкою, tunica albuginea corporum cavernosorum, яка у проміжку між ними утворює septum penis. Відповідно до перегородки на верхній поверхні розміщений жолоб для v. dorsalis penis, а на нижній поверхні — для corpus spongiosum penis.

    Corpus spongiosum penis, покрите tunica albuginea corporis spongiosi, лежить знизу печеристих тіл члена і пронизано на всю довжину сечовипускальним каналом. Воно має менший, ніж два інших печеристих тіла, діаметр (1 см), але на відміну від них товщає на обох кінцях, утворюючи спереду голівку члена, glans penis, а ззаду цибулину — bulbus penis. Задня частина статевого члена, прикріплена до лобкових кісток, носить назву кореня, radix penis. Спереду статевий член закінчується голівкою. Проміжна частина між голівкою і коренем називається тілом, corpus penis. Верхня поверхня тіла ширша за нижню і носить назву спинки, dorsum penis. До нижньої поверхні прилягає corpus spongiosum penis.

    На головці члена є вертикальна щілина — зовнішній отвір сечовипускального каналу, ostium urethrae externum; голівка з дорсального та з латерального боку дещо виступає над рівнем печеристих тіл; цей край голівки має назву corona glаndis, а звуження позаду нього — соllum glandis. Шкіра статевого члена біля основи голівки утворює вільну складку, яка носить назву крайньої плоті, preputium. На нижньому боці голівки члена крайня плоть сполучена зі шкірою голівки вуздечкою, frenulum preputii.

    Навколо corona glandis і на внутрішньому листку крайньої плоті розміщені різні за величиною сальні залозки, glandulae preputidles. Секрет цих залоз входить до складу препуціальної змазки, smegma preputii, що збирається в жолобі між glans penis і preputium. Між голівкою і крайньою плоттю залишається простір — порожнина крайньої плоті, що відкривається спереду отвором, який пропускає голівку під час відсовування крайньої плоті назад. На нижній поверхні члена, по середній лінії від frenulum preputii, внизу помітний шов, raphe, який вказує місце зрощення первинно двох окремих половин. Зі статевого члена шов тягнеться назад на калитку і промежину.

    Три тіла статевого члена з’єднуються в одне ціле, оточене fascia penis, що знаходиться під рихлою підшкірною клітковиною. Крім того, корінь члена зміцнюється зв’язками. Величина penis змінюється залежно від кількості крові в камерах печеристих і губчастого тіл. Кров надходить до статевого члена через аа. profundae et dorsalis penis.

    Артеріальні гілки, проходячи у сполучнотканинних перегородках, розпадаються на тонкі завиткові артерії, які відкриваються прямо в кавернозні простори. Частина вен, що відводять кров, venae cavernosae, починаються в центральних ділянках печеристих тіл, а частина — периферійніше і вливаються в vv. profundae penis і в v. dorsalis penis. Завдяки особливій будові кровоносних судин члена кров у печеристих тілах може затримуватися, що призводить до їхнього ущільнення під час ерекції.

    Судини і нерви: артерії статевого члена є гілками а. femoralis (аа. рudendae externae) і а. pudenda interna. Венозний відтік відбувається по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis і в plexus venosus vesicalis.

    Відтік лімфи відбувається в nodi lymphatici inguinales і вузли порожнини малого таза.

    Аферентну іннервацію забезпечує n. pudendus, еферентну симпатичну — plexus hypogastrics inferior, парасимпатичну — nn. erigentes.

    ФІЗІОЛОГІЯ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

    Статевий член — це орган, здатний при збудженні збільшуватися і набувати значної щільності, що потрібно для введення його в піхву, здійснення фрикцій і підведення еякуляту до шийки матки. У стані ерекції голівка статевого члена залишається еластичною, що перешкоджає травмуванню жіночих статевих органів.

    Ерекція — це рефлекторний акт, в основі якого лежить наповнення кров’ю кавернозних тіл, що мають багатокамерну сітчасту будову. Виділяють чотири фази ерекції.

    Фаза спокою характеризується постійним об’ємом статевого члена, внутрішньопечеристим тиском і об’ємом крові у статевому члені. У цьому стані внутрішньопечеристий тиск становить ≈5 мм рт. ст., об’єм крові, що відтікає, дорівнює об’єму крові, що притікає (2,5–8 мл/хв).

    Фаза набухання (тумесценції) полягає у збільшенні об’єму статевого члена, що супроводжується поступовим зростанням внутрішньопечеристого тиску до 80–90 мм рт. ст. Тривалість фази залежить від інтенсивності сексуальної стимуляції, віку чоловіка. При цьому збільшується притік артеріальної крові до 90 мл/хв, а відток залишається на попередньому рівні.

    Фаза ерекції визначається постійним об’ємом напруженого статевого члена, збільшенням внутрішньопечеристого тиску щонайменше до 80 мм рт. ст., що досягає рівня артеріального. Об’єм артеріального притоку крові в період настання ерекції становить від 120 до 270 мл/хв.

    Фаза детумесценції полягає у зникненні ригідності статевого члена і зменшенні об’єму з поступовим поверненням до початкового рівня. Це досягається за рахунок різкого збільшення відтоку крові до 40 мл/хв, одночасно з цим поступово зменшується притік і знижується внутрішньопечеристий тиск.

    У період набухання статевого члена зберігається відтік крові по системі дорсальної вени, але збільшується притік артеріальної крові. У літньому віці період набухання подовжується, що, очевидно, пояснюється погіршенням притоку артеріальної крові та прискоренням венозного відтоку. Під час ерекції відтік крові по системі дорсальної вени майже припиняється і підтримується лише за рахунок високого внутрішньопечеристого тиску, а відновлюється повністю після еякуляції у фазі детумесценції. Кровотік, що зберігається під час ерекції, забезпечує її достатню тривалість при нереалізованому статевому акті. Ерекція регулюється за допомогою парасимпатичних волокон, що йдуть у складі n. erigentes, імпульсами із крижових і спинномозкових центрів, що перебувають під контролем вищих нервових центрів кори головного мозку.

    Завдяки рефлекторному збудженню симпатичних волокон скорочується придаток яєчка, сім’явиносна протока, сім’яні міхурці та передміхурова залоза. Внаслідок цього сім’яна рідини (сперма) і секрети додаткових статевих залоз викидаються у задні відділи сечовипускального каналу, тобто відбувається емісія сім’яної рідини. Далі, завдяки ритмічним скороченням м’язів, які межують із печеристими та губчастим тілами, а також м’язів тазового дна, сім’яна рідина викидається в передні відділи сечовипускального каналу і потрапляє в піхву та шийку матки. Цей процес називається еякуляцією. На рівні таламуса міститься вищий чутливий центр оргазму, яким супроводжується еякуляція. На перебіг статевих реакцій великий вплив мають і психоемоційні фактори, які опосередковуються через кору та лімбічну систему.

    НИРКОВО-КЛІТИННИЙ РАК

    Епідеміологія

    Нирково-клітинний рак (НКР) займає десяте місце у світі за рівнем захворюваності серед ЗН і становить 2–3% загальної кількості. Щорічно реєструється біля 200 тис. випадків цього захворювання та близько 91 тис. людей щороку помирають.

    НКР — найбільш розповсюджене солідне ураження нирки. Термін НКР включає різні підтипи злоякісного ураження зі специфічними патогістологічними та генетичними характеристиками. Частота захворювання серед чоловіків у 1,5 раза вища, ніж серед жіночого населення. Пік захворювання припадає на вік 60–70 років.

    В Україні завдяки збільшенню виявлення НКР методами візуалізації, такими як УЗД та КТ, кількість випадково діагностованих форм раку нирки, що клінічно перебігають безсимптомно, істотно зросла. Так, захворюваність серед чоловіків у 1997 р. становила 10,1 на 100 тис. населення, а у 2009 р. — 13,6 на 100 тис. населення. Серед жіночого населення у 1997 р. захворюваність становила 6,2 на 100 тис. населення, а у 2009 р. — 8,1 на 100 тис. населення. З числа вперше захворілих у 2009 р. у 45,7% хворих відзначали І–ІІ стадію, у 28,3% — ІІІ, у 21,6% — IV. Слід відзначити низький рівень виявлення хворих на пухлини нирок при профілактичних оглядах, який становить 13,7%, та низький рівень охоплення спеціалізованим лікуванням — 66,6%.

    Незважаючи на збільшення частки випадково виявленого НКР, смертність від цього захворювання стабілізувалася в середині 1990-х років з незначною тенденцією до підвищення. Так, смертність серед чоловічого населення в Україні у 1997 р. становила 6,0 на 100 тис. населення, а у 2009 р. — 7,4 на 100 тис. населення. Серед жіночого населення у 1997 р. цей показник для НКР становив 2,7 на 100 тис. населення, а у 2009 р. — 3,2 на 100 тис. населення. Не прожили 1 року з числа вперше захворілих у 2009 р. — 28,4%.

    ЕТIОЛОГIЯ

    Незважаючи на безліч досліджень, присвячених вивченню раку нирки, етіологія цього виду пухлини досі не з’ясована. Але все ж таки виділено декілька груп факторів ризику, що сприяють розвитку цього новоутворення:

    Вік і стать. Захворюваність на НКР залежить від віку і досягає максимуму до 68–70 років. У чоловіків ця патологія виявляється у 2 рази частіше, ніж у жінок.

    Тютюнопаління. Доведено шкідливий вплив тютюнопаління та кількості випалених сигарет на ймовірність розвитку раку нирки: у купців ризик виникнення пухлини нирки підвищується з 30 до 60% порівняно з особами, які не палять.

    Ожиріння. Доведено, що ожиріння веде до підвищення частоти виникнення НКР на ≈20%. Крім того, ожиріння сприяє розвитку гіпертензії, нефросклерозу, метаболічних порушень та інших факторів, асоційованих із пухлинною індукцією.

    Артеріальна гіпертензія. Відзначено підвищення ризику виникнення раку нирки у хворих з артеріальною гіпертензією на 20%, особливо у осіб із гіпертензивним анамнезом ≥5 років.

    Лікарські препарати. Поява НКР може бути пов’язана із застосуванням діуретичних препаратів, ризик розвитку становить ≈30%. Встановлено, що препарати, до складу яких входить амфетамін, значною мірою підвищують ризик виникнення раку нирки. При прийомі анальгетичних препаратів, до складу яких входить фенацетин, в кілька разів підвищується ймовірність захворювання на НКР.

    Особливості харчування. В епідеміологічних умовах відзначено кореляцію частоти розвитку раку нирки із вживанням в їжу м’ясних, рослинних продуктів, маргарину та масла. Однак достовірного впливу тих чи інших продуктів харчування на захворюваність на НКР не виявлено. Можливо, патогенетичне значення мають не самі вихідні продукти, а речовини, що утворюються при приготуванні їжі. Доведений канцерогенний ефект виявляють піролізні складові, а саме гетероциклічні аміни, що виробляються при термічній обробці м’яса. Вживання овочів і фруктів, за даними більшості авторів, може знизити ризик розвитку раку нирки.

    Професія. НКР не є професійним захворюванням, однак опубліковані дані про підвищений ризик виникнення цієї патології в осіб, які працюють на підприємствах, що виробляють тканини, гуму, папір і мають контакт із промисловими барвниками, ядохімікатами та солями важких металів.

    ПАТОЛОГIЧНА АНАТОМІЯ

    Макроскопiчно пухлина має кулясту форму, чіткі контури, може мати вигляд одного або декiлькох вузлiв, внаслiдок чого орган виглядає горбистим. На розрізі пухлиннi вузли мають строкатий характер: дiлянки червоного або жовто-коричневого кольору чергуються з дiлянками сiрого, жовтогарячого i жовтого кольору (за кольором нагадує надниркову залозу, тому і називається гіпернефроїдний рак), часто в них спостерiгаються некрози, крововиливи та псевдокісти. У деяких випадках відзначається часткове або цiлковите звапнення вузлiв.

    У сучасній гістологічній класифікації пухлин нирок враховуються дані морфологічного, цитогенетичного та молекулярного дослідження:

    1. Нирково-клітинні пухлини

    • Світлоклітинна нирково-клітинна карцинома
    • Мультилокулярна світлоклітинна нирково-клітинна карцинома
    • Папілярна нирково-клітинна карцинома
    • Хромофобна нирково-клітинна карцинома
    • Карцинома зі збиральних трубочок Белліні
    • Медулярна карцинома нирки
    • Карциноми, асоційовані із транслокацією хромосоми Xp11
    • Карцинома, асоційована із нейробластомою
    • Муцинозна тубулярна і веретеноклітинна карцинома
    • Нирково-клітинна некласифікована карцинома
    • Папілярна аденома
    • Онкоцитома

    2. Метанефрогенні пухлини

    • Метанефрогенна аденома
    • Метанефрогенна аденофіброма
    • Метанефрогенна стромальна пухлина

    3. Нефробластичні пухлини

    • Нефрогенні залишки
    • Нефробластома
    • Кістозна частководиференційована нефробластома

    4. Мезенхімальні пухлини

    • Виникають переважно у дітей
    • Світлоклітинна саркома
    • Рабдоїдна пухлина
    • Врождена мезобластична нефрома
    • Осифікована пухлина нирки у дітей
    • Виникають переважно у дорослих
    • Лейоміосаркома (включаючи ниркову вену)
    • Ангіосаркома
    • Рабдоміосаркома
    • Злоякісна фіброзна гістіоцитома
    • Гемангіоперицитома
    • Остеосаркома
    • Ангіоміоліпома

    5. Епітеліоїдна ангіоміоліпома

    • Лейоміома
    • Гемангіома
    • Лімфангіома
    • Юкстагломерулярноклітинна пухлина
    • Реномедулярна інтерстиціальноклітинна пухлина (шваннома)
    • Солітарна фіброзна пухлина

    6. Змішані мезенхімальні та епітеліальні пухлини

    • Кістозна нефрома
    • Змішана епітеліальна та стромальна пухлина
    • Синовіальна саркома

    7. Нейроендокринні пухлини

    • Карциноїд
    • Нейроендокринна карцинома
    • Примітивна нейроектодермальна пухлина
    • Нейробластома
    • Феохромоцитома

    8. Пухлини гемопоетичної та лімфоїдної тканини

    • Лімфома
    • Лейкоз
    • Плазмоцитома

    9. Герміногенні пухлини

    • Тератома
    • Хоріокарцинома

    10. Метастатичні пухлини

    Загалом розрізняють 3 основних види гістологічних підтипів НКР:

    • світлоклітинний рак (80–90%);
    • папілярний рак (10–15%);
    • хромофобний рак (4–5%).

    Серед пацієнтів з папілярним раком виявлено дві прогностично різні групи:

    • Тип 1 — пухлини з низьким злоякісним потенціалом, з наявністю хромофільної цитоплазми. Сприятливий прогноз.
    • Тип 2 — пухлина високої злоякісного потенціалу з еозинофільною цитоплазмою та високою схильністю до метастазування.

    При патогістологічному дослідженні обов’язково необхідно визначати такі показники, як: градація за Фурманом, гістологічні підтипи, саркоматоїдні елементи, мікросудинна інвазія, вогнища некрозу пухлини, а також інвазія у збиральну систему нирки. Градація ядра пухлинної клітини за Фурманом є найбільш загальновизнаною системою гістологічної градації раку нирки. Незважаючи на різницю в інтерпретації, що залежить від морфолога, ступінь анаплазії клітинного ядра є незалежним прогностичним фактором. Чим виразніша атипія, тим вищий ступінь злоякісності.

    G — гістологічна градація

    Gх — ступінь диференціювання не може бути оцінений

    G— високодиференційована пухлина

    G— помірнодиференційована пухлина

    G3–4 — низькодиференційована/недиференційована пухлина

    ШЛЯХИ МЕТАСТАЗУВАННЯ

    Пухлина місцево може поширюватися на капсулу нирки, проростати паранефральну клітковину, сусідні органи, інфільтрувати ниркову миску. Однією із особливостей цієї пухлини є здатність розповсюджуватися на ниркові вени, нижню порожнисту вену аж до лівого передсердя.

    Злоякiснi пухлини нирки метастазують лiмфогенним і гематогенним шляхами. Лімфогенно метастазування відбувається в лімфатичні вузли воріт нирки, парааортальні та паркавальні лімфовузли, зрiдка — в середостіння, шийні лімфовузли. Гематогенні метастази у хворих діагностують у легенях (55%), кiстках (32%), печiнці (32%), надниркових залозах (19%), головному мозку (14%).

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    Загальноприйнятою системою стадіювання НКР є Міжнародна класифікація TNM, рекомендована для клінічної та наукової роботи. На сьогодні в Україні, як і в багатьох інших країнах, користуються класифікацією TNM, запропонованою у 2002 р. Міжнародною протираковою спілкою (6-те видання із доповненням у 2009 р.), яка чітко висвітлює ступінь розповсюдження пухлинного процесу з метою вирішення лікувальної тактики.

    Т — первинна пухлина

    Тх — первинна пухлина не може бути оцінена

    Т0 — немає даних про первинну пухлину

    Т1 — пухлина ≤7 см у найбільшому діаметрі, обмежена ниркою

    Т — пухлина ≤4 см у найбільшому діаметрі, обмежена ниркою

    Т1b — пухлина >4 см, але ≤7 см у найбільшому діаметрі, обмежена ниркою

    Т2 — пухлина >7 см у найбільшому діаметрі, обмежена ниркою

    Т — пухлина >7 см, але ≤10 см у найбільшому діаметрі, обмежена ниркою

    Т2b — пухлина >10 см у найбільшому діаметрі, обмежена ниркою

    Т3 — пухлина поширюється на великі вени або інвазія в навколониркову клітковину, але не в суміжну надниркову залозу і не виходить за межі фасції Героти

    Т — пухлина поширюється на ниркову вену чи її сегментарні гілки, або пухлина проростає в паранефральну клітковину чи/або нирковий синус, але не виходить за межі фасції Героти

    Т3b — пухлина поширюється на нижню порожнисту вену нижче діафрагми

    Т — пухлина поширюється на нижню порожнисту вену або її стінку вище діафрагми

    Т4 — пухлина поширюється за межі фасції Героти (включає проростання в суміжну надниркову залозу)

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nх — регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені

    N0 — немає ознак метастазування в регіонарні лімфатичні вузли

    N1 — метастаз в одному лімфатичному вузлі

    N2 — метастазування більше ніж в один регіонарний лімфатичний вузол

    М — віддалені метастази

    М0 — немає віддалених метастазів

    М1 — віддалені метастази

    Згідно з розмірами пухлини (Т), наявністю місцевих (N) та віддалених (M) метастазів проводиться групування хворих на НКР за стадіями (табл. 17.1).

    Таблиця 17.1

    Групування хворих на НКР за стадіями

    Стадія І

    Т1

    N0

    М0

    Стадія ІІ

    Т2

    Т1

    N0

    N1

    М0

    М0

    Стадія ІІІ

    Т2

    Т3

    N1

    N0, N1

    М0

    M0

    Стадія IV

    Т4

    Будь-яка Т

    Будь-яка Т

    N0, N1

    N2

    Будь-яка N

    М0

    М0

    М1

    КЛIНIЧНА КАРТИНА

    Більшість новоутворень нирки тривалий час ніяк не проявляються і не пальпуються до переходу захворювання в більш пізні стадії. На сьогодні ≈50% всіх випадків НКР діагностують випадково за допомогою неінвазивних методів візуалізації, при діагностичному пошуку з приводу неспецифічних для НКР симптомів.

    Класична тріада клінічних симптомів (біль, макрогематурія, новоутворення, що пальпується) на сьогодні реєструється рідко (6–12%). Серед місцевих симптомів найчастіше хворі відзначають біль та гематурію. Біль у попереку та животі виникає при інвазії чи здавлюванні пухлиною навколишніх структур, а також при нирковій кольці, спричиненій обструкцією сечовода згустками крові. Третій симптом — пухлина, що пальпується, на момент встановлення діагнозу виявляється у 12–15% випадків.

    Артеріальну гіпертензію діагностують у 15% пацієнтів. Підвищення артеріального тиску при раку нирки може бути викликано різними причинами, такими як здавлювання сегментарних артерій, оклюзія сечовода, метастази в головний мозок, а також формуванням артеріовенозних шунтів та підвищенням секреції реніну пухлиною.

    Однією з важливих функцій нормальної ниркової паренхіми є продукція різних біологічно активних речовин (еритропоетину, реніну, простагландинів, простациклінів, тромбоксанів, утворення активної форми вітаміну D). Наявність пухлини може призвести до підвищеної секреції вищезазначених субстанцій або до продукції інших гормонів, таких як паратгормон, інсулін, глюкагон, людський ХГТ. ПС, який виникає, наявний у 30% випадків і характеризується гіпертонією, кахексією, втратою маси тіла, гіпертермією, нейроміопатією, амілоїдозом, підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), анемією, порушенням функції печінки, гіперкальціємією, поліцитемією. Поява вищенаведених симптомів може бути єдиною ознакою раку нирки і має насторожити лікаря відносно можливого пухлинного ураження нирки. Паранеопластичні прояви зазвичай усуваються після того, як пухлину видалять, але можуть виникнути знову при розвитку рецидиву або появі віддалених метастазів.

    У меншої частини пацієнтів (25–30%) захворювання діагностується на основі вторинних симптомів метастатичної хвороби. Першим проявом ураження легень є кашель та кровохаркання. Кісткові метастази можуть маніфестувати больовим синдромом, розвитком патологічного перелому, компресією спинного мозку, появою пухлини, що пальпується. Ураження головного мозку супроводжується швидкою появою та наростанням неврологічної симптоматики. Поява множинних метастазів у печінці може проявлятись жовтяницею.

    Синдром здавлювання нижньої порожнистої вени (набряки ніг, варикоцеле, розширення підшкірних вен живота, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, протеїнурія) розвивається у 50% пацієнтів при пухлинному тромбозі, при здавлюванні нижньої порожнистої вени пухлиною чи метастатично збільшеними лімфатичними вузлами.

    ДIАГНОСТИКА

    Встановлення діагнозу «нирково-клiтинний рак» не викликає особливих труднощiв у задавнених випадках i надзвичайно складне за вiдсутностi вищеописаних характерних клiнiчних симптомiв.

    Діагностика раку нирки зазвичай полягає у зборі анамнезу та виявленні у хворого вищенаведених симптомів. При оглядi пацієнта можна оцінити колір шкіри, наявність периферичних набряків, асиметрiю живота, розширення вен передньої черевної стiнки і сiм’яного канатика. У хворих на рак нирки цей симптом з’являється раптово як справа, так i зліва, i не зникає при переведенні пацієнта в горизонтальне положення. Пальпацією можна виявити змінені та збільшені лімфатичні вузли (особливо ліва надключична ділянка), збільшення розмірів печінки (неметастатична гепатомегалія).

    При бiмануальнiй пальпацiї живота великi пухлини нирки визначаються у виглядi горбистих вузловатих утворень. При цьому важливе значення має симптом балотування, який свiдчить про те, що новоутворення локалiзується в заочеревинному просторi. Перкусiя живота також може дати цiнну iнформацiю для диференцiйної дiагностики: перкуторний звук буде тимпанiчним над заочеревинним утворенням i тупим — при внутрiшньочеревнiй локалiзацiї пухлини.

    Найважливішими лабораторними параметрами, які мають бути визначені у хворих на рак нирки, є:

    а) гемоглобін та ШОЕ;

    б) креатинін — який дозволяє оцінити функціональний стан нирок;

    в) лужна фосфатаза — підвищення якої може свідчити про наявність метастазів у печінці та кістках;

    г) кальцій у сироватці крові— з метою виключення ПС гіперкальціємії.

    Основними і обов’язковими в діагностиці раку нирки є променеві методи обстеження. Внаслідок появи різних сучасних неінвазивних методів діагностики, що використовуються в онкоурології, таких як традиційна УЗД, спіральна комп’ютерна томографія (СКТ), МРТ, рентгенівська ангіографія, екскреторна урографія, радіонуклідні методи діагностики тощо, алгоритм обстеження хворих на рак нирки змінився. Не у всіх випадках вищезазначені методи дозволяють однозначно провести межу між доброякісними та злоякісними патологічними утвореннями нирок, тому уточнення природи цих утворень є важливою проблемою в доопераційній діагностиці ниркової патології.

    УЗД дозволяє діагностувати об’ємне утворення нирок, а відсутність побічних ефектів та низька вартість обстеження дають можливість використовувати цей метод у скринінгових програмах.

    Ехосеміотика НКР характеризується наявністю утворення округлої чи овальної форми з нерівними контурами різної ехогенності. Нирка деформована, розміри її збільшені, часто візуалізується здавлення, зміщення, роздвоєння ниркового синуса. У разі великих розмірів пухлини зображення ниркового синуса повністю зникає. Внутрішня структура пухлини достатньо різноманітна. У ній візуалізуються неоднорідні ділянки різного ступеня ехогенності, кальцинати, рідинні включення. Останні можуть бути проявом крововиливу та некрозу.

    Важливими ознаками НКР, як і інших пухлин, є наявність чітко вираженої внутрішньопухлинної судинної сітки. Остання виявляється в більшості пацієнтів та має добре виражену розгалужену структуру. До ознак місцевого розповсюдження раку нирки, які можуть бути виявлені за допомогою ехографії, відносять: контактне проростання в навколишні органи і тканини, проростання пухлини у венозне русло, метастази в заочеревинних лімфовузлах.

    СКТ на сьогодні — основний метод для виявлення об’ємних утворень нирки. У діагностиці НКР точність СКТ досягає 95%. Вона дозволяє оцінити ступінь місцевого розповсюдження первинної пухлини, втягнення у процес венозної системи, стан регіонарних лімфатичних вузлів, надниркових залоз, печінки. СКТ органів грудної порожнини — найбільш точний метод виявлення метастазів у легенях.

    Найчастіше нирки візуалізуються як м’якотканинний вузол, що деформує корковий шар та проникає в навколонирковий простір чи порожнину миски. Залежно від того, наскільки пухлина васкуляризована, її внутрішня структура може бути як підвищеної, так і зниженої щільності. Чутливість нативної СКТ в діагностиці пухлин нирок невисока, тому внутрішньовенне контрастування необхідно обов’язково використовувати при дослідженні нирок.

    МРТ завдяки високій роздільній тканинній здатності, вільному вибору оптимальної площини сканів, можливості отримання зображення в будь-якій площині на різних рівнях без переміщення пацієнта, трьохмірним реконструкціям із функцією ротації зображення в будь-якій площині — високоінформативний метод дослідження.

    Безперечною перевагою МРТ є можливість хорошої візуалізації трубчастих структур, зокрема нижньої порожнистої вени. МРТ без контрастування має найвищу чутливість (≈100%) відносно виявлення пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени, а також визначення його верхньої межі.

    МРТ головного мозку не рекомендується для рутинного використання. Проте його необхідно проводити при відповідних показаннях — наявності неврологічної симптоматики, пов’язаної із можливим метастатичним ураженням головного мозку.

    При проведенні екскреторної урографії з приводу пухлин нирок визначається широка панорама рентгенівських ознак:

    • асиметричне збільшення розмірів нирки;
    • деформація контуру нирки;
    • вогнища губчастого звапнення;
    • деформація чашково-мискового комплексу, ампутація чашечок;
    • краєві або центральні дефекти наповнення в порожнистій системі нирок.

    Однак, крім визначення функції нирок, вона не дозволяє оцінити поширення пухлини та стан лімфатичних вузлів. Методика показана хворим із проявами макрогематурії для проведення диференційної діагностики з папілярними утвореннями верхніх сечовивідних шляхів. Діагностика раку миски за допомогою екскреторної урографії та ретроградної пієлографії достатньо інформативна.

    Радіонуклідні методи діагностики. Радіонуклідна динамічна нефросцинтиграфія використовується для оцінки функціональної здатності ураженої раком та здорової нирки, що може мати велике значення для вирішення питання про тактику лікування, наприклад, необхідності виконання ОЗО.

    Радіоізотопне сканування кісток скелета не рекомендоване для рутинного використання, однак його необхідно проводити за наявності болю в кістках та підвищення активності лужної фосфатази в сироватці крові.

    Ангіографія раніше була провідним методом діагностики пухлин нирок, на сьогодні виконується лише в тих випадках, коли необхідно отримати точну інформацію про кількість ниркових артерій, судинну архітектоніку нирки, а також при підозрі на втягнення в пухлинний процес магістральних судин. Показання до ангіографії:

    • планується резекція нирки;
    • пухлина великих розмірів;
    • пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени;
    • планується емболізація ниркових артерій.

    Кавографія та черезшкірна тонкоголкова біопсія пухлини мають обмежені показання та використовуються як додаткові методи діагностики в окремих пацієнтів.

    Біопсія нирки — єдиний метод діагностики онкологічних захворювань, який дозволяє достовірно визначити характер пухлини: доброякісний чи злоякісний. Показанням до її проведення є наявність пухлинного утворення нирки діаметром до 4 см із високою ймовірністю доброякісності або у разі, якщо хворий відмовляється від операції.

    До біопсії нирки існують певні протипоказання:

    1. Абсолютні:

    • єдина функціонуюча нирка;
    • порушення згортальної системи крові (тромбоцитопенія, геморагічний діатез, застосування антикоагулянтів, ацетилсаліцилової кислоти);
    • аневризма ниркової артерії;
    • тромбоз ниркової вени;
    • гідронефроз;
    • кавернозний туберкульоз нирки;
    • хворі в комі або із порушенням психіки.

    2. Відносні:

    • тяжка діастолічна гіпертонія (>110 мм рт. ст.);
    • виражена ниркова недостатність (вміст креатиніну в сироватці крові >0,5 ммоль/л);
    • виражений атеросклероз судин;
    • вузликовий періартеріїт;
    • мієломна хвороба;
    • нефроптоз, патологічна рухливість нирки.

    Процедура біопсії проводиться зазвичай під місцевою анестезією, однак може проводитись і під загальним знеболенням. Під час проведення біопсії нирки є ризик виникнення певних ускладнень:

    • інфекційних;
    • кровотечі;
    • дисемінації пухлинних клітин на ділянку, де була введена голка (ризик цього ускладнення вкрай низький (<0,01%)).

    ДИФЕРЕНЦIЙНА ДIАГНОСТИКА

    На сьогодні загальноприйняте використання УЗД на першому етапі обстеження хворих із підозрою на злоякісне утворення нирок. Особливі труднощі виникають при диференційній діагностиці гіперденсних кістозних утворень нирок: кістоподібна форма раку нирки чи доброякісна кіста?

    Серед доброякісних пухлин нирок, що візуалізуються за допомогою УЗД, розрізняють органоспецифічні та органонеспецифічні. До перших відносять ангіоміоліпому, уротеліальні папіломи та аденому, до других — пухлини мезенхімального походження: лейоміому, рабдоміому, ліпому, рідко — невриному, лімфангіому, гемангіоперицитому, парагангліому. Серед органоспецифічних злоякісних пухлин найчастіше виявляють нирково-клітинний рак, пухлину миски, сечоводів, пухлину Вільмса. До органонеспецифічних злоякісних пухлин відносять пухлини мезенхімальної природи, в основному різні види саркоми.

    СКТ — чудовий метод виявлення пухлини, однак не дозволяє провести чіткої диференційної діагностики доброякісних чи ЗН, за винятком ангіоміоліпоми. Лише ліпоми можуть бути розпізнані на СКТ. Усі інші пухлини мають неспецифічну КТ-морфологію.

    У складних випадках діагностики пухлин малих розмірів, для проведення диференційної діагностики підозрілих новоутворень нирок, завдяки застосуванню контрастного підсилення та побудові динамічних кривих, ефективнішим є МРТ.

    ЛIКУВАННЯ

    Хірургічне лікування було і залишається золотим стандартом радикального лікування у хворих на локалізований НКР, що дає шанс на повне видужання.

    Радикальна нефректомія включає видалення ураженого органа, іпсилатеральної надниркової залози, паранефральної клітковини та регіонарних лімфатичних вузлів. Застосовується передній підреберний трансабдомінальний чи торакофреноабдомінальний доступ. Дотримуються основних онкологічних принципів, розроблених Робсоном:

    • раннє перев’язування ниркових судин до маніпуляції з пухлиною;
    • широка мобілізація нирки поза фасцією Героти;
    • уникнення контакту з пухлиною та її розриву;
    • інтактне видалення препарату.

    Доведено, що видалення іпсилатеральної незміненої (за даним рентгенівської КТ, МРТ до операції) надниркової залози не є обов’язковим при стандартній нефректомії. Хоча є два винятки з цього правила:

    • Пухлина великих розмірів, що розміщується у верхньому полюсі нирки з високим ризиком інвазії у тканину надниркової залози.
    • Пухлина >7 см у діаметрі, асоційована з підвищеним ризиком метастазування в надниркові залози.

    Розширена лімфодисекція не покращує виживаності у групі хворих без наявності клінічно визначених збільшених лімфатичних вузлів. Для пацієнтів із пальпаторно чи за допомогою рентгенівської КТ визначеними збільшеними лімфовузлами лімфодисекція має бути виконана для забезпечення адекватного стадіювання пухлинного процесу.

    Виконання емболізації ниркової артерії перед стандартною радикальною нефректомією не покращує результатів хірургічного лікування. Емболізація як паліативний метод може бути використана:

    • у хворих із профузною макрогематурією, які не можуть перенести хірургічне лікування;
    • перед видаленням масивних паравертебральних метастазів.

    ОЗО виконують при розмірі пухлини <4 см, дозволяють досягти хороших віддалених результатів: безрецидивна виживаність відповідає такій у пацієнтів, які перенесли радикальну нефректомію. Ці операції є радикальним методом лікування.

    Стандартними показаннями до ОЗО є:

    • абсолютні — єдина нирка (анатомічно чи функціонально);
    • відносні — функціонуюча контралатеральна нирка за наявності інтеркурентного процесу, який може привести до погіршення ниркової функції в перспективі;
    • вибіркові — локалізований рак нирки за наявності здорової контралатеральної нирки.

    ОЗО при пухлинах >4 см у діаметрі можуть виконуватися окремим пацієнтам у медичних закладах, які мають великий досвід подібних втручань.

    Лапароскопічна радикальна нефректомія — менш травматичний метод порівняно із відкритою операцією, однак визнаним недоліком є більш тривалий час теплової ішемії та більша частка інтра- та післяопераційних ускладнень.

    При достатньому досвіді оперуючого хірурга лапароскопічна резекція є рівноцінною альтернативою відкритій операції в певної категорії пацієнтів і має бути прерогативою у спеціалізованих центрах. Оптимальним показанням до подібної операції є пухлина відносно малих розмірів, що розміщується на периферії нирки. Віддалені результати у групах відкритих та лапароскопічних резекцій нирок ідентичні.

    Альтернативні методи лікування — черезшкірні процедури, які виконуються під контролем різних методик візуалізації: черезшкірна радіочастотна абляція, кріоабляція, мікрохвильова абляція, лазерна абляція, а також абляція сфокусованою УЗ-хвилею (HIFU). Вони менш травматичні й можуть бути застосовані для терапії у пацієнтів із високим хірургічним ризиком.

    Показаннями до малоінвазивних методів лікування є малі, випадково виявлені пухлини коркового шару в пацієнтів похилого віку, а також у хворих з єдиною ниркою чи двобічним процесом.

    Протипоказаннями до вищеописаних процедур є: очікувана тривалість життя <1 року, множинні метастази, технічна неможливість провести процедуру успішно через великий розмір чи локалізацію пухлини. Загалом при пухлинах розміром >5 см, пухлинах у ділянці воріт нирок, проксимального відділу сечовода або центральної збиральної системи нирки, виконання абляції не рекомендується.

    Ад’ювантна терапія. Існують докази того, що ад’ювантна протипухлинна вакцинація могла б підвищити виживаність без прогресування у вибраної підгрупи хворих на рак нирки Т3-стадії, яким виконана нефректомія. Однак потрібні подальші підтвердження щодо впливу цього лікування на загальну виживаність. Ад’ювантна терапія цитокінами не підвищує виживаність після нефректомії.

    Хірургічне лікування метастатичного НКР (паліативна нефректомія). Для більшості пацієнтів із метастатичною формою НКР нефректомія носить паліативний характер, необхідне проведення подальшого системного лікування. При метааналізі двох досліджень, в яких порівнювали нефректомію з імунотерапією та імунотерапію без хірургічного видалення первинної пухлини, доведено, що виконання паліативної нефректомії дає перевагу у виживаності. Паліативна нефректомія в комбінації з інтерфероном альфа показана пацієнтам, які мають хороший соматичний стан.

    Повне видалення метастазів покращує клінічний прогноз. Імунотерапія, проведена після хірургічного видалення всіх метастатичних вогнищ або місцевого рецидиву, не покращує клінічного прогнозу.

    ПТ метастазів НКР. Симптоматична ПТ використовується з метою зменшення вираженості больового синдрому в пацієнтів із неоперабельними кістковими метастазами чи метастазами в головному мозку, які не реагують на проведену консервативну терапію. Для кісткових метастазів використовують сумарну дозу 35–40 Гр, разова доза становить 2 Гр щоденно. Для метастазів у головному мозку сумарна доза ПТ не має перевищувати 30 Гр при разовій дозі 2–2,2 Гр щоденно.

    Протипоказаннями до проведення ПТ є відсутність морфологічного підтвердження діагнозу, розпад пухлини з масивною кровотечею, загальні протипоказання до ПТ.

    Системна терапія при метастатичному НКР

    Хіміотерапія. У зв’язку з тим, що НКР розвивається із проксимальних канальців збиральної системи, цей вид пухлини має високий рівень експресії гена множинної медикаментозної стійкості та його продукту Р-глікопротеїну, що є причиною резистентності до більшості хіміопрепаратів. Тому, єдино ефективним є застосування флуороурацилу в поєднанні з імунотерапією. Однак хіміотерапія як монотерапія у осіб із метастатичним НКР — неефективний метод лікування.

    Імунотерапія. У рандомізованих дослідженнях інтерферон альфа показав високу ефективність порівняно з ГТ при метастатичному НКР. Частота відповіді на лікування інтерфероном альфа становить 6–15%, із 25% зниженням ризику прогресування та скромним покращанням специфічної виживаності на 3–5 міс порівняно з плацебо. Останнім часом інтерферон альфа в поєднанні з бевацизумабом як препарати першої лінії терапії продемонстрували значну частку відповіді на лікування та підвищення виживаності без прогресування порівняно з інтерфероном альфа в монорежимі. Тому монотерапія інтерфероном альфа як перша лінія лікування у пацієнтів із метастатичним НКР більше не рекомендується.

    Інтерлейкін-2 використовують для лікування у пацієнтів із метастатичним НКР, частота відповіді становить від 7 до 27%. Оптимальний режим лікування не розроблений, однак в окремих випадках описана 10-річна виживаність при болюсному високодозному режимі введення інтерлейкіну-2. Терапія інтерлейкіном-2 більш токсична, ніж терапія інтерфероном. Чутливим до цієї терапії є лише світлоклітинний варіант НКР, тому інтерлейкін-2 — єдиний цитокін, що використовується для монотерапії у відібраних хворих із хорошим прогнозом.

    Інгібітори ангіогенезу. Останні досягнення молекулярної біології дозволили розробити декілька нових препаратів для лікування при метастатичному НКР. У процесі канцерогенезу при спорадичному НКР проходить акумуляція HIF внаслідок інактивації гена Гіппеля — Ландау (VHL), що приводить до гіперекспресії VEGF та тромбоцитарного фактора росту (PDGF — platelet-derived growth factor), кожен з яких стимулює неоангіогенез. Цей процес має велике значення в розвитку та прогресії НКР. На сьогодні синтезовано чотири таргетних препарати, дозволених до застосування у США та Європі для лікування пацієнтів із метастатичним раком нирки:

    • Сорафеніб
    • Сунітиніб
    • Бевацизумаб у комбінації з інтерфероном альфа
    • Темзиролімус

    ПРОГНОСТИЧНІ СИСТЕМИ (НОМОГРАМИ) ТА ВИЖИВАНІСТЬ

    За останні роки розроблено та перевірено на великих групах хворих післяопераційні прогностичні системи та номограми, що комбінують незалежні прогностичні фактори. Ці системи можуть бути більш точними у прогностичному відношенні, ніж класифікація TNM чи градація за Фурманом, для розрахунку прогнозу при НКР. Вагомою ознакою номограм є можливість підрахунку точності прогнозу, що дає об’єктивну інформацію за всіма новими параметрами. На основі багатьох ознак розроблено системи підрахунку та алгоритми для поділу пацієнтів на групи низького, середнього та високого ризику щодо розвитку місцевого рецидиву або метастазів після оперативного втручання. Частота і тип обстеження для кожного пацієнта відрізняються залежно від приналежності до тієї чи іншої групи ризику.

    Загалом прогноз при раку нирки слід вважати несприятливим, оскільки лише від 18 до 23% хворих живуть 10 років після нефректомії. Особливо несприятливий прогноз у неоперованих хворих. Вони гинуть від тяжкої інтоксикації, кахексії, анемії. Тривалість життя більшості цих хворих не перевищує 1–3 роки з моменту появи перших симптомів захворювання.

    Несприятливий прогноз при раку нирки зумовлений не лише агресивністю пухлини, але й двома іншими факторами:

    • прихованим ростом та розповсюдженням пухлини до появи перших симптомів;
    • пізнім зверненням пацієнта за медичною допомогою після появи симптомів захворювання.

    Рак нирки має потужний метастатичний потенціал. Середня тривалість життя пацієнтів із віддаленими метастазами становить 6–12 міс. І лише 10% із них переживають 2 роки.

    СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ РАДИКАЛЬНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБIЛIТАЦIЯ ХВОРИХ

    Спостереження після радикального лікування дає можливість урологу моніторувати або виявляти:

    • післяопераційні ускладнення;
    • стан функції нирок;
    • локорегіонарний рецидив;
    • рецидив в контралатеральну нирку;
    • появу віддалених метастазів.

    Післяопераційні ускладнення та видільна функція оцінюються на основі анамнезу, фізикального обстеження, рівня сироваткового креатиніну. Повторне багаторазове визначення креатиніну в сироватці крові рекомендується за умови початково зниженої функції нирок чи значно підвищеного рівня креатиніну після хірургічного втручання.

    Частота місцевих рецидивів невисока і становить 1,8%, однак їх рання діагностика важлива, оскільки циторедуктивні операції є найбільш ефективним методом лікування у разі локалізованих рецидивів. Ризик появи місцевих рецидивів асоційований із наявністю пухлини по краю резекції, мультифокальним характером ураження та ступенем клітинної анаплазії.

    Основна мета спостереження — раннє виявлення метастазів. Поширення пухлини може обмежити можливість хірургічного лікування, яке є стандартом при виявленні резектабельних, особливо солітарних, метастазів. До того ж, у рамках клінічних досліджень, рання діагностика рецидивів може позитивно вплинути на ефективність системної терапії.

    Здійснення прицільного рентгенологічного контролю пацієнтів усіх категорій не є обов’язковим, оскільки, наприклад, хірургічне лікування малих, високодиференційованих пухлин нирок практично завжди ефективне. Тому залежно від ризику рецидивування чи метастазування, доцільно модифікувати і режим спостереження.

    При низькій ймовірності рецидиву пухлини слід обмежуватися рентгенографією органів грудної порожнини та УЗД органів черевної порожнини. При середньому та високому ризику рецидиву методом вибору є СКТ органів грудної та черевної порожнини.

    Питання працездатності хворих на НКР має вирiшуватися суто iндивiдуально. В одних випадках хворий може приступити до роботи через 3–4 мiс, в iнших — пiсля комбiнованого лiкування встановлюється ІІ група iнвалiдностi на 1 рiк. Надалi, за сприятливого перебiгу захворювання (без рецидивiв i метастазiв), цим хворим може бути надана III група iнвалiдностi. Необхiдно пам’ятати, що повернення до звичайної роботи зумовлює позитивний психологiчний вплив на хворого та його загальний стан. Хворим із IV стадiєю захворювання встановлюють I групу iнвалiдності.

    ПУХЛИНИ НИРКОВОЇ МИСКИ I Сечовода

    Епідеміологія

    Злоякісні пухлини ниркової миски та сечовода відзначаються рідко і становлять лише 4% усіх ЗН сечовивідних шляхів. Захворювання реєструється в основному в осiб віком 40–60 рокiв, переважно у чоловiкiв.

    Етіологія

    Серед факторiв ризику виникнення раку ниркової миски та сечовода вiдзначають тютюнопаління, професійний контакт із деякими хімічними речовинами (розчинниками, фарбниками), балканську ендемічну нефропатію, хронiчну iнфекцiю верхніх сечовивідних шляхів, тривале перебування конкремента в нирковій мисці.

    Патоморфологiя

    Пухлини верхніх сечовивідних шляхів можуть походити з епітеліальної та мезенхімальної тканини. Частота останніх вкрай низька і становить <1% усіх випадків первинних пухлин ниркової миски та сечовода. Неепітеліальні доброякісні пухлини верхніх сечовивідних шляхів — фіброма, нейрофіброма, ангіофіброма, ліпома, рабдоміома. Найбільш поширена злоякісна форма мезенхімальних пухлин — лейоміосаркома.

    Доброякісні пухлини ниркової миски та сечовода епітельного походження представлені переважно папіломами, становлять 15–20% загальної кількості пухлин верхніх сечовивідних шляхів. У половини хворих вони одиничні, в інших — множинні. Одиничні папіломи малігнізуються у 25% випадків, множинні — у 50%.

    Як і при раку сечового міхура, більшість злоякісних епітеліальних пухлин верхніх сечовивідних шляхів представлено перехідно-клітинним раком — 90% пухлин ниркової миски та 97% — пухлин сечоводів. Менше 10% ЗН ниркової миски представлені плоскоклітинним раком, вкрай рідко виявляється аденокарцинома. Характерною особливiстю пухлин миски i сечовода є схильнiсть до iмплантацiйного метастазування в нижчерозмiщенi вiддiли сечовивідних шляхiв по лiмфатичних судинах пiдслизової основи — у 30–50% хворих із пухлинами верхніх сечовивідних шляхів розвивається пухлинне ураження сечового міхура, в той час як ризик виникнення метастазів у нирковій мисці чи сечоводі у хворих на рак сечового міхура не перевищує 2%. Ці пухлини можуть метастазувати в заочеревиннi лiмфатичнi вузли, печiнку, легенi, кiстки.

    Класифiкацiя за системою TNM

    T0 — ознаки первинної пухлини вiдсутнi

    Тis — рак in situ

    Ta — неiнвазивна папiлярна карцинома

    T1 — пухлина поширюється на субепiтелiальну тканину

    T2 — пухлина поширюється на м’язовий шар

    T3 — пухлина поширюється за межі м’язового шару (для ниркової миски — проростає в парапельвікальну клітковину, паренхіму нирки; для сечовода — в парауретеральну клітковину)

    T4 — пухлина поширюється на навколишнi органи або паранефральну клітковину

    N — регiонарнi лiмфовузли

    Nx — визначити стан лiмфоватичних вузлiв неможливо

    N0 — метастази в регiонарних вузлах не визначаються

    N1 — метастаз у поодинокому лiмфатичному вузлі, максимальний розмiр якого не бiльше 2 см

    N2 — метастази у лiмфатичних вузлах, розмiри яких >2 см, але <5 см, або множиннi метастази в лiмфовузли, але розмiри яких не бiльше 5 см

    N3 — метастази в лiмфовузлах, розмiри яких >5 см

    M — вiддаленi метастази

    Мх — визначити наявнiсть вiддалених метастазiв неможливо

    М0 — ознаки вiддалених метастазiв вiдсутнi

    М1 — вiддаленi метастази

    Групування за стадіями наведено в табл. 17.2.

    Таблиця 17.2

    Групування за стадіями

    Стадія 0is

    Tis

    N0

    M0

    Cтадія 0а

    Ta

    N0

    M0

    Стадія I

    T1

    N0

    M0

    Стадія II

    T2

    N0

    M0

    Стадія III

    T3

    N0

    M0

    Стадія IV

    T4

    Будь-яка T

    Будь-яка T

    N0

    N1–3

    Будь-яка N

    M0

    M0

    M1

    Клiнiчна картина

    При пухлинах миски i сечовода основними ознаками є гематурiя, бiль i пухлина, що пальпується, проте найчастiше захворювання проявляється одним із зазначених симптомiв.

    У 70–90% хворих відзначають макрогематурiю, у 10–50% — біль у попереку. Біль виникає при обструкції сечовода згустком кровi або фрагментами пухлини, а також при обструкції верхніх сечовивідних шляхів самою пухлиною чи здавлення ззовні метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах. Повiльне прогресування обтурацiї миски чи сечовода призводить до гiдронефрозу. З’являється вiдчуття тяжкостi або тупий бiль у вiдповiднiй половинi живота. Пальпаторно виявляється об’ємний утвір, що становить збільшену внаслідок гідронефрозу нирку чи пухлину значних розмірів.

    Дiагностика

    Діагностика раку ниркової миски і сечовода в більшості випадків несвоєчасна. Такі хворі роками можуть спостерігатися з приводу раку сечового міхура і його рецидивів. Вводить в оману нормальний анатомо-функціональний стан нирок і верхніх сечовивідних шляхів при динамічному спостереженні. Діагностика ґрунтується на анамнезi та скаргах хворого: макрогематурiї зі згустками, болю у попереку, даних фізикального обстеження: пальпаторного виявлення пухлини чи гідронефротично зміненої нирки. У загальному аналiзі сечi виявляють гематурiю, при вторинній інфекції сечовивідних шляхів — лейкоцитурію та бактеріурію. Цитологічне дослідження сечі дозволяє виявити атипові клітини, діагностична цінність цього дослідження підвищується при зборі сечі шляхом катетеризації сечовода. У загальному аналiзі кровi в деяких випадках виявляють анемiю.

    УЗД дозволяє оцінити стан паренхіми нирки, ступінь розширення миски і сечовода, виявити гіперехогенну структуру в їх просвіті, збільшення лімфатичних вузлів.

    При цистоскопiї на висоті гематурiї є можливiсть виявити виділення крові із вічка сечовода. Інодi з вiдповiдного сечовивiдного отвору можна побачити згусток кровi, ворсину пухлини. Цистоскопічно оцінюють стан слизової оболонки сечового міхура навколо вічка відповідного сечовода.

    На екскреторних урограмах виявляють дефект наповнення в чашечках i мисцi нирки, досить часто — гiдронефроз рiзного ступеня, значно рiдше — нефункціонуючу нирку. При пухлинах ниркової миски відзначається характерний дефект наповнення вiдповiдно до локалiзацiї пухлини, що нагадує язик змiї. У тих випадках, коли iнформативнiсть екскреторної урографiї недостатня чи нирка не фукцiонує, показана ретроградна пiєлографiя. При цьому дослiдженнi пiд час катетеризацiї сечовода можна спостерiгати видiлення кровi з катетера в момент проведення його повз пухлину i прозору сечу пiсля проходження катетера за межi новоутворення (симптом Шевассю). Іншою ознакою пухлини сечовода є перегин сечоводного катетера в розширеному просторі дистальніше пухлини сечовода (симптом Бергмана).

    КТ дає можливість встановити ступінь поширення пухлини, ураження лімфатичних вузлів та наявність віддалених метастазів.

    Цінним методом діагностики пухлин верхніх сечовивідних шляхів є уретеропієлоскопія, яка дозволяє зробити візуальну оцінку стінки сечовода та ниркової миски. Під час уретеропієлоскопії можна взяти біопсію підозрілих ділянок для проведення морфологічного дослідження, а в деяких випадках — здійснити електрорезекцію пухлини.

    ДиференцiйнА дiагностикА

    Рак ниркової миски диференціюють із сечокам’яною хворобою (рентгенконтрастнi каменi чашечок i миски), варикозним розширенням вен миски, НКР.

    Лiкування

    Єдиним радикальним методом лiкування при пухлинах миски i сечовода є оперативне втручання. При пухлинах миски, тотальному ураженнi сечовода виконується нефроуретеректомія з резекцією стінки сечового мiхура навколо вічка сечовода. При пухлинах дистального відділу сечовода, пiсля виключення патології в проксимальному відділі, може бути здійснена резекцiя ураженої ділянки сечовода з уретероцистонеостомією.

    Ендоскопічні оперативні методи лікування включають уретеропієлоскопію, перкутанну електрорезекцію, електрокоагуляцію та лазерну коагуляцію пухлини. Ці оперативні втручання слід застосовувати лише у разі поверхневого високодиференційованого локального раку верхніх сечовивідних шляхів або за наявності протипоказань до радикальної операції (хронічна ниркова недостатність, єдина функціонуюча нирка, двобічне ураження, тяжка супутня патологія).

    Хіміотерапію застосовують при дисемінованому або рецидивному перехідно-клітинному раку. Призначають комбінації цитостатиків на основі цисплатину (M-VAC, GC).

    Роль ПТ при пухлинах ниркової миски та сечовода залишається незначною.

    Прогноз

    Залежить від стадії захворювання, ступеня диференціації пухлини. П’ятирічна виживаність при високодиференційованих пухлинах ранніх стадій становить 60–90%, при низькодиференційованих пухлинах з глибокою інвазією — 0–33%.

    ПУХЛИНИ СЕЧОВОГО МIХУРА

    Епідеміологія

    У 2006 р. в Європі діагностовано 104 400 випадків раку сечового міхура — 82 800 у чоловіків і 21 600 — у жінок. Це становить 6,6% усіх злоякісних пухлин у чоловіків і 2,1% — у жінок, співвідношення між статями — 3,8:1. У чоловіків рак сечового міхура займає 4-те місце серед найбільш поширених злоякісних пухлин. У структурі онкологічної смертності рак сечового міхура становить 3,1% у чоловіків і 1,8% — у жінок.

    В Україні у 2009 р. виявлено 4799 нових випадків захворювання на рак сечового міхура (3915 — серед чоловіків та 884 — серед жінок) та 2227 осіб померли (1912 — чоловіки, 315 — жінки). Захворюваність становить 10,4 на 100 тис. населення, а смертність — 4,9 на 100 тис. Разом з тим частка хворих із вперше виявленими неінвазивними формами пухлини досить незначна і не перевищує 50%. Таким чином, в Україні у більшості пацієнтів діагностують задавнені стадії захворювання, що спричиняє високу летальність до 1 року, яка досягає 25,8%.

    Етiологiя i патогенез

    Причини захворюваності на рак сечового мiхура вивчені не до кінця, проте на сьогодні визначена цiла низка факторiв, що сприяють розвитку раку.

    Тютюнопаління — найбільш доведений фактор ризику розвитку раку сечового міхура, є його причиною у 50–65% випадків у чоловіків і 20–30% — у жінок. Захворюваність на рак сечового міхура безпосередньо залежить від тривалості тютюнопаління і кількості сигарет, що випалюються за добу. Також високий ризик раку сечового міхура відзначається у тих, хто почав палити в молодому віці, і у тих, хто піддавався пасивному палінню в дитинстві. Безпосереднє зниження ризику розвитку раку сечового міхура відзначалося у тих, хто покинув палити. Це зниження становило близько 40% за перші 4 роки припинення паління та зростає до 60% після 25 років відмови від тютюнопаління.

    Професійний зв’язок із хімічними речовинами — другий важливий фактор ризику раку сечового міхура. Залучені в хімічний канцерогенез речовини — похідні бензолу та аріламіни. Це виробництва, де використовуються барвники, гума, текстиль, фарби, шкіра і хімікати.

    Інший фактор ризику — фенацетин, який Міжнародним агентством з вивчення раку у 1987 р. включено до списку речовин із доведеною канцерогенною активністю у людини. Дані ряду досліджень свідчать, що ризик розвитку раку сечового міхура внаслідок впливу фенацетину є дозозалежним явищем, із канцерогенним впливом його метаболіту — ацетомінофену.

    Дистанційна променева терапія (ДПТ). Існують дані про 2–4-разове підвищення ризику розвитку вторинних злоякісних пухлин сечового міхура після застосування ДПТ при онкогінекологічних захворюваннях. У пацієнтів, які отримували лікування з приводу РПЗ, захворюваність на рак сечового міхура була статистично значимо нижчою після оперативного втручання, ніж після проведення ДПТ.

    Харчові фактори. Деякі харчові продукти пов’язані з розвитком раку сечового міхура, але дані різних досліджень суперечливі. Метааналіз 38 статей показав взаємозв’язок дієти і раку сечового міхура, при цьому прийом овочів і фруктів знижує ризик розвитку останнього.

    Хронічна інфекція сечовивідних шляхів. Інвазивний рак сечового міхура, особливо інвазивний плоскоклітинний рак, безпосередньо пов’язаний з наявністю хронічної інфекції сечовивідних шляхів.

    Вважається, що шистосомоз сечового міхура підвищує ризик розвитку раку сечового міхура у 4 рази. Шистосомоз — друга найбільш поширена паразитарна інфекція після малярії, хворіють близько 600 млн людей в країнах Африки, Азії, Південної Америки і Карибського басейну.

    Хіміотерапія. Циклофосфамід — алкілуючий агент, який застосовується при лікуванні лімфопроліферативних та інших захворювань. Його застосування підвищує ризик розвитку інвазивного раку сечового міхура з латентним періодом 6–13 років.

    Стать. Вивчена залежність захворюваності на рак сечового міхура залежно від статі. При ретроспективному аналізі хворих, яким виконували цистектомію, продемонстровано, що у жінок частіше діагностується первинний інвазивний рак сечового міхура, ніж у чоловіків (85% проти 51%). Статеві відмінності в захворюваності на рак сечового міхура можуть бути пов’язані і з іншими факторами, такими як тютюнопаління та професійні шкідливості.

    Патоморфологiя

    Виділяють новоутворення сечового мiхура епiтелiального i неепiтелiального походження. Епiтелiальнi пухлини відзначаються в переважній більшості та досягають 98% випадкiв, неепiтелiальнi — значно рідше, їх частка не перевищує 2%.

    Класифікація епітеліальних пухлин сечового міхура ВООЗ (2004)

    • Уротеліальна папілома
    • Папілярне уротеліальне новоутворення з низьким потенціалом злоякісності
    • Папілярний уротеліальний рак низького ступеня злоякісності
    • Папілярний уротеліальний рак високого ступеня злоякісності

    Папілярна уротеліальна пухлина з низьким потенціалом злоякісності визначається як утворення, яке не має цитологічних ознак злоякісності, але нормальні клітини уротелію об’єднуються в папілярні структури. Хоча ці пухлини мають незначний ризик прогресування, вони не є доброякісними і мають тенденцію до рецидивування.

    Класифікація

    На сьогодні загальноприйнятою є класифікація раку сечового міхура за системою TNM, затверджена в 2002 р. Міжнародним союзом по боротьбі з раком — UICC. Вона відрізняється від попередніх версій у визначенні стадії пухлини Т2 і Т3.

    Класифiкацiя за системою TNM (7-е видання 2010 р.)

    Т — первинна пухлина

    Тх — первинна пухлина не може бути оцінена

    Т0 — немає ознак первинної пухлини

    Та — неінвазивна папілярна карцинома

    Тis — сarcinoma in situ: «плоска пухлина»

    Т1 — пухлина проростає субепітеліальну сполучну тканину

    Т2 — пухлина проростає м’язовий шар

    Т2а — пухлина проростає поверхневий м’язовий шар (внутрішня половина)

    Т2b — пухлина проростає глибокий м’язовий шар (зовнішня половина)

    Т3 — пухлина проростає паравезикальну клітковину

    Т3а — мікроскопічно

    Т3b — макроскопічно (екстравезикальна пухлинна тканина)

    Т4 — пухлина поширюється на будь-яку із наступних структур: передміхурову залозу, матку, піхву, стінку тазу, черевну стінку

    Т4а — пухлина поширюється на передміхурову залозу, матку, піхву

    Т4b — пухлина поширюється на стінку таза або черевну стінку

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nx — регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені

    N0 — метастази відсутні в регіонарних лімфатичних вузлах

    N1 — метастаз в одиничному лімфатичному вузлі ≤2 см у найбільшому вимірі

    N2 — метастаз в одиничному лімфатичному вузлі >2 см, але <5 см у найбільшому вимірі або множинні метастази в лімфатичних вузлах, але не більше 5 см у найбільшому вимірі

    N3 — метастаз в лімфатичному вузлі розміром >5 см у найбільшому вимірі

    М — віддалені метастази

    M0 — віддалені метастази не можуть бути оцінені

    М0 — немає віддалених метастазів

    М1 — віддалені метастази

    Групування за стадіями наведено в табл. 17.3).

    Таблиця 17.3

    Групування за стадіями

    Стадія 0а

    N0

    M0

    Cтадія 0is

    Tis

    N0

    M0

    Стадія I

    T1

    N0

    M0

    Стадія II

    T

    T2b

    N0

    N0

    M0

    M0

    Стадія III

    T

    T3b

    T

    N0

    N0

    N0

    M0

    M0

    M0

    Стадія IV

    T4b

    Будь-яка T

    Будь-яка T

    N0

    N1–3

    Будь-яка N

    M0

    M0

    M1

    Шляхи поширення і метастазування

    При місцевому поширенні рак сечового міхура рідко проростає в сусідні структури. Лімфогенно пухлина метастазує в тазові лімфовузли. Частота лімфогенного метастазування різко підвищується з глибиною інвазії стінки: 12% — при ураженні м’язового шару і 74% — при залученні паравезикальної клітковини. Віддалені метастази у печінці, легенях, кістках виявляють у 7% первинних хворих.

    Клiнiчна картина

    При пухлинах сечового мiхура на початкових стадiях клінічна картина захворювання невиражена. Вона залежить вiд характеру росту пухлини, її розмiщення, розповсюдженостi й наявностi вторинних ускладнень. Першою та найчастiшою ознакою, що примушує хворого звернутися до лiкаря, є гематурiя, яка відзначається у 90% хворих. Вона зазвичай з’являється без видимої причини i не супроводжується дизуричними проявами. Гематурiя продовжується декiлька годин або дiб i проходить без лiкування, але через деякий час (iнодi через декiлька місяців або навіть рокiв), пiсля фiзичного навантаження, вживання алкоголю чи з iншої причини може повторюватися. Гематурiя найчастiше тотальна, з домiшкою безформних згортків. Однак слiд пам’ятати, що часто вона може бути i термiнальною, особливо при пухлинах, розмiщених у дiлянцi шийки мiхура. Частіше виявляється макрогематурія, та часто може бути мікрогематурія, до того ж, якщо перша виникає перiодично, то друга носить бiльш постiйний характер. Iнтенсивнiсть гематурiї не завжди вiдповiдає розмiрам i стадiї пухлини. У подальшому приєднуються дизуричнi прояви у вигляді частих, інколи болючих, утруднених сечовипускань. При розповсюдженні пухлини на вічка сечоводів порушується пасаж сечi з верхніх сечовивідних шляхів, з’являється бiль в поперековій ділянці, підребер’ях, крижах, приєднується пiєлонефрит, розвивається хронiчна ниркова недостатнiсть.

    Пухлини, що поширились на дiлянку шийки i мiхурового трикутника, можуть супроводжуватися болем у промежинi, над лоном, в калитцi, імперативними позовами до сечовипускання. Цi скарги з’являються значно пiзнiше при локалiзацiї захворювання у верхнiй половинi сечового мiхура.

    Діагностика

    Урахування анамнезу, ранніх симптомів — безбольова гематурія, яка частіше виявляється в загальному аналізі сечі, імперативні позови до сечовипускання.

    Фізикальне обстеження на ранніх стадіях захворювання має обмежене значення. До фізикального обстеження слід включати ректальне та вагінальне бімануальне обстеження. Пухлинні маси в малому тазу пальпуються у хворих із місцево-поширеними пухлинами.

    Діагностика раку сечового міхура перш за все залежить від цистоскопічного огляду сечового міхура і гістологічного дослідження видаленої тканини. Якщо пухлина сечового міхура виявилася при раніше виконаних методах візуалізації, таких як ультрасонографія, КТ або МРТ, діагностичну цистоскопію можна не виконувати хворим, яким призначено виконання трансуретральної резекції з метою морфологічної верифікації. Необхідний ретельний опис знахідок. При цьому слід зазначити місце розміщення, розмір, кількість і зовнішній вигляд (папілярна чи солідна) пухлин, а також описати наявність змін слизової оболонки.

    Ультрасонографія (УЗД) найчастіше використовується як первинний метод оцінки стану сечовивідних шляхів. Це визначається не лише відсутністю необхідності використання контрастних речовин, а й тим, що чутливі датчики покращили візуалізацію верхніх відділів сечовивідних шляхів і сечового міхура. Трансабдомінальне УЗД дозволяє описати паренхіму нирок, виявити гідронефроз і дефекти наповнення сечового міхура. УЗД з оглядовим рентгенологічним обстеженням органів черевної порожнини використовують у диференційній діагностиці з сечокам’яною хворобою, яка теж може бути причиною гематурії.

    Екскреторна урографiя — цінний діагностичний метод, який дозволяє визначити не лише стан верхнiх сечовивідних шляхiв, але й виконати низхiдну цистографiю, яка найточнiше вiдображає змiни в сечовому мiхурi. Великі пухлини можуть бути виявлені як дефект наповнення сечового міхура. Внутрішньовенну урографію також використовують для виявлення дефектів наповнення в чашечках, ниркових мисках та сечоводів, виявлення гідронефрозу, який може бути ознакою наявності пухлини сечовода. Необхідність рутинного виконання висхідної урографії при вже виявленій пухлині сечового міхура є спірною у зв’язку з недостатньою кількістю значимих знахідок при застосуванні цього методу.

    Проте при зниженнi функцiї нирок iнодi неможливо отримати досить виражене контрастування сечового мiхура. У таких випадках застосовують рiзнi методи висхiдної цистографiї.

    Для визначення глибини проростання пухлини у стінку органа i наявностi метастазiв застосовують КТ або МРТ. Ці методи дають можливість оцінити просторові співвідношення ураження органів малого таза, межі поширення пухлини сечового міхура, важливі дані про наявність метастазів у лімфовузлах, кістках, легенях та печінці. КТ або МРТ головного мозку виконують лише за наявності неврологічної симптоматики.

    Для верифікації захворювання, планування оперативного лікування проводять трансуретральну біопсію сечового міхура і простатичної ділянки уретри. Часто пухлини сечового міхура мають мультифокальний ріст. Крім того, пухлини можуть супроводжуватися дисплазією. Ці вогнища можуть бути представлені у вигляді зон гіперемії, які не відрізняються від запалення чи можуть бути зовсім не помітними. Залучення простатичної ділянки уретри у чоловіків із пухлинами сечового міхура більш вірогідно, якщо пухлина локалізується в ділянці трикутника або шийки сечового міхура, за наявності раку in situ і при множинних пухлинах. У цих випадках, а також при змінах простатичної ділянки уретри рекомендовано виконувати біопсію простатичної ділянки уретри.

    Бiопсiю застосовують також для диференцiйної дiагностики раку з хронiчним пролiферативним циститом, трофiчною виразкою, лейкоплакiєю, туберкульозом тощо.

    Цитологiчне дослiдження застосовують для пiдтвердження дiагнозу в тих випадках, коли цитоскопiя неможлива. Метод ґрунтується на мiкроскопiчному дослiдженнi клiтин сечового мiхура чи їх комплексiв, якi при пухлинах вiдрiзняються атипiєю, полiморфiзмом i рiзним результатом фарбування. Для дослiдження використовують осад сечi хворого, одержаний шляхом аспiрацiї через катетер, або спиртовий змив із мiхура.

    Лiкування

    Мультифокальність пухлинного ураження і багаточисленні рецидиви раку сечового міхура та стадія пухлинного процесу визначають лікувальну стратегію. Майже в половині випадків у первинних хворих на рак сечового міхура — неінвазивна стадія Тis–1, у третини — Т2–3, Т4 — у 15% хворих. Лікування пухлин сечового мiхура включає оперативні втручання, опромінення, хiмiотерапію та їх поєднання.

    До оперативних втручань належать

    Трансуретральна резекцiя стінки сечового міхура з пухлиною — ендоскопічне видалення пухлин сечового міхура. Цей сучасний метод застосовують при папілярних неінвазивних пухлинах (Та, Т1). Згідно зі стандартами лікування пацієнтам з неінвазивними пухлинами після трансуретральної резекції показано проведення профілактичного курсу внутрішньоміхурової імуно- (БЦЖ 60–75 мг) або хіміотерапії (мітоміцин 30 мг, доксорубіцин 50 мг).

    Радикальну цистектомію рекомендується виконувати пацієнтам з інвазивним раком сечового міхура (Т2–4а, N0–x, М0). До інших показань належать: поверхневі пухлини з високим ризиком рецидивування та рецидивні поверхневі пухлини, карцинома in situ, резистентна до вакцини БЦЖ, T1G3 пухлини, розповсюджена папілярна пухлина, яка не піддається трансуретральній резекції та внутрішньоміхуровій терапії.

    Невідкладна цистектомія показана хворим у разі відсутності відповіді на консервативну терапію, при рецидивах після органозберігаючого лікування, при неепітеліальних пухлинах та з паліативною метою, наприклад, при формуванні нориці, больовій та рецидивуючій макрогематурії. Радикальна цистектомія передбачає виконання тазової лімфаденектомії, видалення сечового міхура і передміхурової залози із сім’яними міхурцями єдиним блоком. Після виконання цистектомії деривацію сечі здійснюють з урахуванням стану верхніх сечовивідних шляхів. Існують такі методи відведення сечі:

    • зовнішнє — двобічна уретерокутанеостомія, операції Брикера, Кока;
    • внутрішнє — двобічний уретеросигмоанастомоз, Майнц ІІ;
    • безперервне — створення резервуару із тонкої чи товстої кишки з низьким градієнтом тиску і пересадкою в нього сечоводів, чим досягається найкраща медична та соціальна реабілітація.

    ПТ у хворих на рак сечового міхура малоефективна. Проведення ДПТ як методу вибору можливо лише за наявності протипоказань до виконання цистектомії або в рамках мультимодального терапевтичного підходу з метою збереження сечового міхура. ПТ можна використовувати з метою зупинки кровотечі з пухлини, коли досягнення локального контролю неможливе шляхом виконання трансуретральної маніпуляції у зв’язку з місцево-поширеним пухлинним ростом.

    Хіміотерапія. Системну ПХТ можна проводити ад’ювантно та неоад’ювантно. Основним показанням для цього виду лікування є інвазивні форми раку сечового міхура. Найбільш поширені схеми лікування: M-VAC (метотрексат 30 мг/м² поверхні тіла внутрішньовенно — 1; 15; 22-й дні, вінбластин 3 мг/м² внутрішньовенно — 2; 15; 22-й дні, адріобластин 30 мг/м² внутрішньовенно — 2-й день, цисплатин 70–100 мг/м² внутрішньовенно — 2-й день); САР (циклофосфамід 1000 мг/м² — 1– 5-й дні, адріобластин 30–40 мг/м² — 1–2-й дні, цисплатин 60–80 мг/м² — 1-й день). Попередні результати застосування поєднання гемцитабіну (1000 мг внутрішньовенно — 1; 2; 3-й тижні) з препаратами платини (70 мг/м² внутрішньовенно — 1-й тиждень) показали перспективність їх застосування в лікуванні раку сечового міхура. Крім внутрішньовенного введення хіміопрепаратів існує внутрішньоартеріальне селективне підведення препаратів безпосередньо до судини, яка живить пухлину.

    Комбiноване лiкування включає перед- i пiсляоперацiйний курс ПТ або хiмiотерапiї та оперативне втручання.

    Симптоматичне лiкування здiйснюється в термiнальнiй стадiї раку сечового мiхура.

    Прогноз

    У хворих на раком сечового мiхура прогноз не завжди сприятливий і визначається стадiєю пухлинного процесу, ступенем диференціювання пухлини, розвитком рецидивів. П’ятирічна виживаність становить за стадіями: Т1 — 75%, Т2 — 63%, Т3 — 31%, Т4 — 10%.

    Профiлактика полягає у своєчасному рацiональному лiкуванні при фонових захворюваннях сечового міхура, облiгатних i факультативних станах, дивертикулах, камінні тощо.

    Велике значення має динамiчне спостереження за станом здоров’я працiвників анiлiнофарбової, гумової, газової та нафтопереробної промисловостi й iншими контингентами, що становлять групи пiдвищеного ризику.

    Необхiдне регулярне диспансерне спостереження: перший рік після проведення лікування — кожні 3 міс; другий рік — кожні 6 міс та в подальшому щорічні огляди. Обов’язкові методи обстеження: цистоскопія, цитологічне дослідження сечі, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної порожнини.

    тестові завдання для самоконтролю

    1. Найчастіша злоякісна пухлина сечового міхура:

    A. Аденокарцинома

    B. Плоскоклітинний рак

    C. Перехідноклітинний рак

    D. Світлоклітинний рак

    E. Тератома

    2. Основний симптом раку сечового міхура:

    A. Дизурія

    B. Мікрогематурія

    C. Явища циститу

    D. Біль у поперековій ділянці

    E. Біль у промежині й над лобком

    F. Безболісна та інтермітуюча макрогематурія зі згустками

    3. Найбільш достовірний метод діагностики раку сечового міхура:

    A. МРТ

    B. КТ

    C. Цистоскопія

    D. Екскреторна урографія

    E. УЗД

    4. Хворий віком 48 років звернувся за медичною допомогою після того, як виявив появу в сечі домішку крові з продовгуватими згустками. На екскреторній урографії наявний дефект наповнення лівої ниркової миски за типом зміїної пащі. Який попередній діагноз?

    A. Пухлина сечового міхура

    B. Пухлина миски лівої нирки

    C. Пухлина паренхіми лівої нирки

    D. Пухлина лівого сечовода

    E. Камінь лівої нирки

    5. Оптимальний метод лікування хворих на рак сечового міхура з інвазією в м’язовий шар без віддалених метастазів:

    A. Радикальна цистектомія

    B. Трансуретральна резекція пухлин сечового міхура

    C. ПТ на ділянку сечового міхура

    D. Внутрішньоміхурова імунотерапія

    E. Резекція стінки сечового міхура з пухлинами

    6. Яка тактика лікування при пухлинах ниркової миски?

    A. Резекція нирки з пухлиною

    B. Нефруретеректомія

    C. ПТ

    D. Системна хіміотерапія

    E. Імунотерапія

    7. Яку лікувальну тактику слід застосовувати після трансуретральної резекції пухлин сечового міхура без м’язової інвазії для запобігання рецидиву захворювання?

    A. ПТ на ділянку сечового міхура

    B. Системну хіміотерапію

    C. Внутрішньоміхурову хіміотерапію

    D. Внутрішньоміхурову імунотерапію

    E. Динамічний нагляд

    8. Стадія Т2b при раку сечового міхура відповідає поширенню пухлини:

    A. Лише на слизову оболонку

    D. Поверхневій інвазії в м’язовий шар

    C. Глибокій інвазії в м’язовий шар

    D. Інвазії в паравезикальну жирову клітковину

    E. Інвазії в передміхурову залозу

    9. Хворий віком 62 роки поступив зі скаргами на гематурію з відходженням безформенних згустків, що виникла спонтанно. Ваш попередній діагноз?

    A. Пухлина нирки

    B. Пухлина сечовода

    C. Пухлина передміхурової залози

    D. Пухлина сечового міхура

    E. Пухлина ниркової миски

    10. Хвора віком 51 рік поступила зі скаргами на гематурію з відходженням продовгуватих згустків. За даними УЗД виявлено лівобічний гідронефроз. Ваш попередній діагноз?

    A. Пухлина лівої нирки

    B. Пухлина лівої ниркової миски

    C. Пухлина лівого сечовода

    D. Пухлина сечового міхура

    E. Пухлина матки

    11. Хворий К. віком 72 роки поступив зі скаргами на помірно виражений біль у попереку справа, відчуття важкості у правому підребер’ї, загальну слабкість, виділення кров’янистої сечі із хробакоподібними згустками. Хворіє протягом останнього року. Тиждень тому виникла макрогематурія, гостра затримка сечі. При об’єктивному обстеженні пальпується збільшена права нирка у вигляді пухлиноподібного утвору. Який діагноз у хворого можна запідозрити?

    A. Сечокам’яна хвороба

    B. Пухлина правої нирки

    C. Пухлина сечового міхура

    D. РПЗ

    12. Хворий В. віком 53 роки поступив зі скаргами на біль у лівій здухвинній кістці, незначний біль у попереку справа, гематурію, загальну слабкість. Хворіє протягом останнього року, коли вперше відчув біль у здухвинній кістці зліва. При об’єктивному обстеженні пальпується пулиноподібний утвір на крилі лівої здухвинної кістки, підвищення рівня лужної фосфатази. Який діагноз у хворого можна запідозрити?

    A. Саркома лівої здухвинної кістки

    B. Метастатичний нирково-клітинний рак

    C. Мієломна хвороба

    D. Туберкульоз кісток

    13. Хвора Г. віком 60 років поступила зі скаргами на помірно виражений біль у попереку справа, загальну слабкість. Вважає себе хворою протягом 2 років, коли вперше при УЗД виявлено кісту правої нирки розміром 25 мм. При КТ 1 міс тому діагностовано пухлину нирки розмірами 45х47х44 мм, ознак метастазування не виявлено. Яка стадія захворювання у хворої?

    A. T1аNхM0

    B. T2аNхM0

    C. T1вNхM0

    D. T3аNхM0

    14. Хворий К. віком 58 років поступив зі скаргами на біль у попереку зліва, виділення кров’янистої сечі із хробакоподібними згустками. Хворіє близько 2 міс, коли вперше помітив гематурію. При УЗД виявлено об’ємний утвір у середньому сегменті нирки. З якими захворюваннями слід диференціювати пухлину нирки?

    A. Сечокам’яна хвороба

    B. Кіста нирки

    C. Пухлина ниркової миски

    D. Полікавернозний туберкульоз

    15. Хворий З. віком 65 років поступив зі скаргами на помірно виражений біль у попереку зліва, відчуття важкості в лівому підребер’ї, запаморочення, порушення зору, підвищення температури тіла. Хворіє близько 2 міс, коли вперше підвищилася температура тіла. За даними КТ діагностовано пухлину лівої нирки, метастатичне ураження легень. Який метод діагностики обов’язково слід провести додатково?

    A. МРТ головного мозку

    B. Сканування кісток скелета

    C. Екскреторну орографію

    D. Ангіографію судин нирок

    16. Хворий Т. віком 61 рік поступив зі скаргами на загальну слабкість, варикозне розширення вен правого сім’яного канатика, незначний біль у попереку справа. Гематурію в анамнезі заперечує. При КТ діагностовано пухлину правої нирки, тромбоз нижньої порожнистої вени. Який метод дослідження слід провести для визначення рівня тромбозу?

    A. Ангіографію судин нирок

    B. Сканування кісток скелета

    C. УЗД судин нирок та порожнистої вени

    D. МРТ грудної та черевної порожнини

    17. Хворий М. віком 58 років поступив із діагнозом пухлина лівої нирки розмірами 70х68 мм, метастатичне ураження лівої надниркової залози, лімфаденопатія вузлів воріт нирки. Який вид оперативного втручання є радикальним у цьому випадку?

    A. Нефректомія зліва

    B. Нефрадреналектомія зліва

    C. Резекція лівої нирки з пухлиною, адреналектомія зліва

    D. Радикальна нефректомія зліва

    18. Хвора У. віком 55 років поступила зі скаргами на помірно виражений біль у попереку зліва. При КТ діагностовано пухлину нижнього полюса, по латеральному краю нирки розмірами 28х30х30 мм, ознак метастазування не виявлено. Який вид оперативного втручання оптимальний?

    A. Радикальна нефректомія

    B. Резекція нирки з пухлиною

    C. Лапароскопічна нефректомія

    D. Паліативна нефректомія

    19. Хворий А. віком 55 років поступив із діагнозом пухлина лівої нирки, метастатичне ураження легень, паракавальна та парааортальна лімфаденопатія. Виконано операцію — паліативна нефрадреналектомія зліва, паракавальна та парааортальна лімфаденектомія. Гістологічно верифіковано папілярний тип нирково-клітинного раку. Яке наступне лікування хворому слід призначити?

    A. Хіміотерапія

    B. Інтерлейкін-2

    C. ПТ на ложе видаленої нирки

    D. Інгібітори ангіогенезу

    20. Хворому Д. віком 69 років виконана операція — радикальна нефректомія справа з приводу світлоклітинного гіпернефроїдного раку розмірами 80х78 мм. У післяопераційний період отримав профілактичний курс імунотерапії протягом 3 міс. У контрольне обстеження, що включає лабораторне обстеження, має обов’язково входити?

    A. Рентгенографія органів грудної порожнини та УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору

    B. Сканування кісток скелета

    C. КТ органів грудної, черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням

    D. МРТ головного мозку

    Шаблон відповідей

    1

    C

    11

    B

    2

    F

    12

    B

    3

    C

    13

    C

    4

    B

    14

    C

    5

    A

    15

    A

    6

    B

    16

    D

    7

    D

    17

    D

    8

    C

    18

    B

    9

    D

    19

    D

    10

    C

    20

    C

    ГЕРМІНОГЕННІ ПУХЛИНИ ЯЄЧКА

    Епідеміологія

    Частка пухлин яєчка становить від 1 до 1,5% у структурі загальної онкологічної захворюваності серед чоловіків і 5% — серед усіх пухлин урогенітального тракту. В Україні у 2009 р. зареєстровано 486 випадків раку яєчка, що становить 3–4 особи на 100 тис. чоловiчого населення. Герміногенні пухлини яєчка займають четверте мiсце серед причин смертностi вiд злоякiсних пухлин у осіб вiком 24–35 рокiв. Нинi вiдзначається щорiчне підвищення захворюваностi та смертностi вiд пухлин яєчка в середньому на 3%. Двобічне ураження яєчок до моменту встановлення діагнозу діагностується у 12% випадків. Пік захворюваності реєструється на другому-третьому десятиріччі життя для несеміномних і четвертому — для семіномних пухлин. Відомі випадки сімейного раку яєчка, особливо серед рідних братів. У пацієнтів із пухлинами яєчка описані певні генетичні зміни.

    Етiологiя пухлини яєчка повнiстю не вивчена. До факторів, що зумовлюють ризик розвитку пухлин яєчка, належать крипторхізм, синдром Клайнфелтера, сімейний анамнез найближчих родичів (батько, рідні брати), наявність контралатеральної пухлини або інтраепітеліальна неоплазія яєчка, а також безпліддя. Ґрунтуючись на деяких даних, ризик розвитку герміногенних пухлин яєчка пов’язують із віком пацієнта, хоча цей факт потребує додаткового підтвердження. Неопущенi яєчка уражаються пухлиною у 20–40 разiв частiше, порівняно з нормально опущеними, можливiсть їх злоякiсного переродження тим бiльша, чим вища ретенцiя.

    Травму в анамнезi вiдзначають у середньому 20% хворих із пухлинами яєчка. До травмуючих факторiв, що сприяють розвиток захворювання, слiд також вiднести операцiї з приводу гiдроцеле, грижі, зведення яєчка при крипторхiзмi.

    Пухлини яєчка можуть виникати на тлі гормональних порушень, про що свiдчать гiнекомастiя чи передчасне статеве дозрiвання, що часто відзначають у цих хворих. Однією із причин може бути високий естрогеновий фон матері у період вагітності. У 5% пацієнтів із пухлиною яєчка протягом 10–20 років може виникнути пухлина контралатерального яєчка.

    Патоморфологiя

    Розрізняють герміногенні, що розвиваються із сім’яного епітелію (клітини, що продукують сперму), і негерміногенні (що виходять зі строми яєчка) пухлини.

    1. Герміногенні пухлини:

    • Внутрішньоканальцева герміногенна неоплазія
    • Семінома (включаючи пухлини із клітинами синцитіотрофобласти)
    • Сперматоцитна семінома (із саркоматозним компонентом)
    • Ембріональна карцинома
    • Пухлина жовточного мішка
    • Хоріокарцинома
    • Тератоми (зріла, незріла, зі злоякісним компонентом)
    • Змішані пухлини з наявністю більше одного гістологічного типу (необхідно зазначити частку кожного компонента)

    2. Пухлини строми статевого тяжа/гонадні стромальні пухлини

    • Пухлини із клітин Лейдига
    • Злоякісні пухлини з клітин Лейдига
    • Пухлини із клітин Сертолі
    • варіант із високим вмістом ліпідів
    • склерозуючий
    • крупноклітинні кальцифікуючі
    • Злоякісні пухлини із клітин Сертолі
    • Гранульозоклітинні пухлини
    • дорослого типу
    • ювенільного типу
    • Пухлини групи теком-фібром
    • Інші пухлини строми статевого тяжа/гонадні стромальні пухлини
    • не повністю диференційовані
    • змішані
    • Пухлини, що містять герміногенні клітини і клітини строми статевого тяжа (гонадобластоми)

    3. Різні неспецифічні стромальні пухлини

    • Епітеліальні пухлини яєчка
    • Пухлини збиральних протоків та судинної сітки яєчка
    • Пухлини (доброякісні та злоякісні) неспецифічної строми

    Часто пухлини мають неоднорідну структуру, поєднують два чи три види пухлин. Праве яєчко страждає частіше. Пухлини яєчка макроскопiчно — це щiльнi часточковi вузли, сіро-бiлого, свiтлокоричневого чи строкатого (при хорiонепiтелiомi) кольору на розтинi.

    До 60% первинних хворих вже мають регіонарні та віддалені метастази. Для бiльшостi пухлин яєчка характерне лiмфогенне метастазування. Хорiонепiтелiома i пухлина жовточного мiшка метастазують як гематогенно, так i лiмфогенно. Пухлини яєчка метастазують у лiмфатичнi вузли дiлянки ниркових судин, аорти та нижньої порожнистої вени, які є регіонарними. Метастази у пахових лімфоузлах виявляють у разі пахового крипторхізму чи при проростанні пухлини у шкіру калитки. Із віддалених лiмфовузлiв часто вражаються середостiннi та надключичнi. Гематогеннi метастази найчастiше виникають у легенях, печiнцi, гловному мозку, дещо рiдше — у кiстках.

    Класифiкацiя за системою TNM (2002)

    рТх — пухлина не визначена

    рТ0 — первинна пухлина не визначається (наприклад гістологічний рубець в яєчку)

    pTis — внутрішньоканальцева неоплазія

    рТ1 —пухлина обмежена яєчком, не розповсюджується за межі бiлкової оболонки

    рТ2 — пухлина яєчка, що розповсюджується на вагінальну оболонку яєчка

    рТ3 — пухлина розповсюджується на сiм’яний канатик

    рТ4 — пухлина розповсюджується на калитку

    N — регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарними є парааортальні, паракавальні.

    Nх — недостатньо даних для оцінки стану регінарних лімфовузлів

    N0 — відсутнє ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    N1 — метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах <2 см у найбільшому вимірі

    N2 — метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах >2 см, але <5 см у найбільшому вимірі

    N3 — метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах >5 см у найбільшому вимірі

    М — віддалені метастази

    Мх — недостаньо даних про наявність віддалених метастазів

    М0 — відсутні віддалені метастази

    М1 — наявні віддалені метастази

    М1а — наявні віддалені метастази в нерегіонарних лімфатичних вузлах

    М1b — гематогенні віддалені метастази

    S — сироваткові пухлинні маркери

    Стадії підрозділяються відповідно до наявності та рівня підвищення сироваткових пухлинних маркерів (табл. 17.4).

    Sx — визначення недоступне чи не проводилося

    S0 — рівень у межах норми

    Таблиця 17.4

    Інтерпретація (категорія S) результатів визначення онкомаркерів пухлини яєчка

    S

    Лактатдегідрогеназа
    (Од/л)

    ХГТ (МО/л)

    АФП (нг/мл)

    Sx

    Маркер не можливо оцінити або не виконаний

    S0

    Норма

    Норма

    Норма

    S1

    <1,5 х Норма

    <5000

    <1000

    S2

    1,5–10 х Норма

    5000–50 000

    1000–10 000

    S3

    >10 х Норма

    >50 000

    >10 000

    Слід зауважити, що при стадіюванні визначення категорії N при пухлинах яєчка опирається на результати променевих методів дослідження (табл. 17.5).

    Таблиця 17.5

    Групування за стадіями (2002)

    Стадія 0

    Рtis

    N0

    M0

    S0, Sх

    Стадія I

    pT1–4

    N0

    M0

    Стадія IA

    pT1

    N0

    M0

    S0

    Стадія IB

    pT2

    N0

    M0

    S0

    pT3

    N0

    M0

    S0

    pT4

    N0

    M0

    S0

    Стадія IS

    Будь-яка p/Тх

    N0

    M0

    S1–3

    Стадія II

    Будь-яка p/Тх

    N13

    M0

    Стадія IIA

    Будь-яка p/Тх

    N1

    M0

    S0

    Будь-яка p/Тх

    N1

    M0

    S1

    Стадія IIB

    Будь-яка p/Тх

    N2

    M0

    S0

    Будь-яка p/Тх

    N2

    M0

    S1

    Стадія IIC

    Будь-яка p/Тх

    N3

    M0

    S0

    Будь-яка p/Тх

    N3

    M0

    S1

    Стадія III

    Будь-яка p/Тх

    Будь-яка N

    M1, M1a

    Sx

    Стадія IIIA

    Будь-яка p/Тх

    Будь-яка N

    M1, M1a

    S0

    Будь-яка p/Тх

    Будь-яка N

    M1, M1a

    S1

    Стадія IIIB

    Будь-яка p/Тх

    N1–3

    M0

    S2

    Будь-яка p/Тх

    Будь-яка N

    M1, M1a

    S2

    Стадія IIIC

    Будь-яка p/Тх

    N1–3

    M0

    S3

    Будь-яка pТ/Tx

    Будь-яка N

    M1, M1a

    S3

    Будь-яка pТ/Tx

    Будь-яка N

    M1b

    Будь-яка S

    Клiнiчна картина

    Пухлини яєчка зазвичай виявляють у чоловіків молодого віку на 2–4-му десятиріччі життя. Найчастіше хвороба маніфестує болем, появою чи випадково виявленою пухлиною в калитці. У ≈20% випадків першим симптомом хвороби є біль у калитці, і понад 27% пацієнтів з пухлинами яєчка відчувають локальний біль у яєчку.

    Іноді травма калитки може сприяти виявленню пухлини яєчка. Гінекомастія виявляється у 7% випадків і більш характерна для несеміномних пухлин. Біль у спині або в попереку реєструють у 11% випадків. Розвитку пухлини яєчка може передувати зменшення його в розмірах.

    У ≈10% випадків пухлина яєчка може імітувати орхіепідидиміт, що призводить до відстрочення встановлення правильного діагнозу. Тому при будь-яких підозрілих випадках необхідно проводити УЗД. При клінічному обстеженні калитки можна виявити характерні особливості новоутворення. Проте це дослідження завжди має супроводжуватися загальним оглядом, щоб не пропустити можливих віддалень метастази (надключичні лімфовузли), пухлинні утворення, що пальпуються у черевній порожнині та гінекомастію. Усі пацієнти з новоутворенням у калитці потребують адекватного обстеження.

    Основні симптоми захворювання — поступове збільшення яєчка і ущільнення, яке пальпується. Ці прояви захворювання відзначають 80% первинних хворих. При пальпації визначається безболісне яєчко і лише у 10–15% хворих відмічають біль, що пов’язано з великими розмірами і проростанням у канатик. Безболiсний перебіг часто веде до того, що хворий несвоєчасно звертається за допомогою, а лiкар із недостатньою онкологiчною настороженiстю часом також не надає значення виявленим змiнам. Внаслiдок цього хворi поступають в клiнiку із задавненими формами ЗН.

    Гормональні порушення проявляються гінекомастією, зниженням статевої активності. Iснує думка, що гiнекомастiя, яка зберiгається пiсля орхiектомiї з приводу раку яєчка, свiдчить про наявнiсть метастазiв i прогностично несприятлива.

    Часто першими проявами захворювання є біль у попереку й утворення, яке пальпується в черевній порожнині у разі ретенції зміненого пухлиною яєчка чи метастазів пухлини в заочеревинні лімфовузли. При цьому в яєчку може бути вогнище невеликого розміру, що не визначається при пальпації.

    Легенева симптоматика, зумовлена метастазами, також може бути першими проявами захворювання.

    Особливу групу становлять хворi з екстрагонадною пухлиною із тестикулярної тканини. Вважають, що вони утворюються внаслiдок порушення ембрiонального розвитку або iснування в паренхiмi яєчка дрiбних пухлин, що не виявляються при обстеженнi. Найчастiше вони локалiзуються позаочеревинно i в середостінні.

    Дiагностика

    Пухлини яєчка належать до візуальних локалізацій.

    У хворого перш за все збирають анамнез: хірургічне лікування з приводу кріптохізму або пахової грижі; перенесений епідпаротит, ускладнений орхітом; травми яєчка; наявність неплідності чи гіпоплазії яєчок. Огляд органів калитки дозволяє виявити асиметрію і збільшення яєчка. Крiм того, при оглядi слiд звертати увагу на наявнiсть вад розвитку (крипторхiзм, гiпоспадiя), ознак гiпогонадизму, гiнекомастiї, ознак перенесених оперативних втручань у паховiй дiлянцi. Одно- або двобiчна гiнекомастiя може бути наслiдком дисгормональних порушень, викликаних пухлиною.

    При пальпації органів калитки визначають пухлинний вузол в яєчку, який може поширюватися на сім’яний канатик.

    Основним методом діагностики пухлин яєчка вважається УЗД органів калитки. При цьому виявляється гетерогенне утворення в яєчку, що у 95% свідчить про злоякісний характер росту пухлини. УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору може виявити збільшення парааортальних чи паракавальних лімфовузлів, можливі метастази в печінці, зміну верхніх сечовивідних шляхів унаслідок механічного тиску метастазів пухлини.

    Велике дiагностичне значення має визначення в сироватцi кровi хворих рівня пухлинних маркерів — АФП, β-ХГТ і лактатдегідрогенази. Тератома, ембріональний рак, пухлина жовточного мішка асоціюються у 60–80% із підвищенням одного чи декількох пухлинних маркерів. Визначення пухинних маркерів дає можливiсть уточнити стадiю захворювання i зменшити таким чином частку дiагностичних помилок.

    Рентгенографію органів грудної порожнини, КТ органів черевної порожнини проводять для визначення розповсюдженості пухлини і планування подальшого лікування. Рентгенологiчне дослiдження органів грудної порожнини займає провiдне мiсце в дiагностицi метастазiв у легенях і заочеревинних лімфовузлах. Головну дiагностичну цінність у виявленнi заочеревинних метастазiв має рентгенiвська КТ. При різних розмірах заочеревинних лімфовузлів чутливість КТ коливається від 70 до 80%. Чутливість і цінність збільшуються, якщо ураженими вважаються лімфатичні вузли в ділянках метастазування раку яєчка розміром >3 мм. Показники діагностичної цінності КТ трохи нижчі при I і II стадії, помилки стадіювання у бік зниження при цих стадіях відзначаються у 25–30% випадків.

    При оцінці стану заочеревинних лімфовузлів МРТ забезпечує результати, схожі з КТ. Головними аргументами проти рутинного використання МРТ є її висока вартість і обмежена доступність. МРТ можна використовувати тоді, коли КТ та УЗД органів черевної порожнини та малого таза непереконливі, КТ протипоказана через алергію до контрастної речовини, лікар або пацієнт стурбовані променевим навантаженням. МРТ — необов’язкове дослідження, показань до її рутинного застосування з метою стадіювання не існує.

    Рентгенографія легень — рутинний метод дослідження органів грудної клітки. Якщо КТ органів черевної порожнини та малого таза при семіномі не виявляє ураження, то для дослідження органів грудної клітки досить виконати рентгенографію легень у прямій і бічній проекціях. КТ легень є найчутливішим методом оцінки стану органів грудної клітки і середостінних лімфовузлів.

    Це дослідження необхідно виконувати всім пацієнтам із несеміномною герміногенною пухлиною яєчка, тому що в 10% випадках можливе виявлення дрібних субплевральних метастазів, які не візуалізуются при рентгенографії. КТ має високу чутливість, але низьку специфічність. КТ органів грудної клітки обов’язкове для всіх пацієнтів із несеміномною герміногенною пухлиною яєчка і хворих на семіному, в яких при КТ органів черевної порожнини та малого таза виявлено метастази.

    Не існує достатніх підстав для призначення ПЕТ із флуородеоксиглюкозою для стадіювання пухлин яєчка. Метод рекомендований для обстеження хворих на семіному за наявності будь-яких резидуальних утворень протягом >4 тиж після закінчення хіміотерапії з метою визначення подальшої тактики — спостереження чи продовження лікування.

    Питання про дiагностичну цінність пункцiйної бiопсiї яєчка при пiдозрi на новоутворення залишається невирiшеним. Проте, враховуючи небезпеку дисемiнацiї пухлини пiсля цього дослiдження i значної частки випадкiв хибнонегативних результатів, пункцiйну бiопсiю яєчка слiд вважати винятком.

    Диференційну діагностику пухлин яєчка проводять із запальними процесами органів калитки. Використовують пробне антибактеріальне і протизапальне лікування. Диференцiювати пухлину яєчка необхiдно з гострим неспецифiчним i гранулематозним орхiтом, туберкульозним орхіепiдидимiтом i сифiлiтичним ураженням яєчка та лімфомою.

    Лiкування

    Виконання ОЗО у разі відсутності пухлини у другому яєчку — не показано. В особливих випадках спроба її виконання все ж може бути зроблена у високоспеціалізованих закладах за умов хорошої інформованості хворого та його згоди. ОЗО можна виконувати при синхронних білатеральний пухлинах яєчка, метахронних білатеральних пухлинах або при пухлині єдиного яєчка хворим із нормальним передопераційним рівнем тестостерону та онкомаркерами (АФП, ХГТ, лактатдегідрогеназою), об’ємом пухлини <30% загального об’єму яєчка і технічної можливості її радикального видалення.

    При великому (≥82%) об’ємі ураження пацієнтам необхідно провести ад’ювантну ПТ (20 Гр). Одним із ускладнень ПТ є розвиток безпліддя. При цьому ризик відстроченої лейдигоклітинної недостатності після опромінення єдиного яєчка підвищується. ПТ можна відкласти у пацієнтів репродуктивного віку, бажаючих мати дітей. Вибрану тактику необхідно ретельно обговорити з пацієнтом, а операцію виконувати у спеціалізованому центрі, що має досвід подібних маніпуляцій.

    Перед початком лікування хворому обов’язково пропонують консультацію андролога з метою кріопрезервації сперми (за бажанням пацієнта). Лікування у всіх випадках необхідно починати з виконання високої пахової орхіфунікулектомії. Калитковий розтин при пухлинах яєчка неприпустимий, оскільки при ньому може настати швидке метастазування. Залежно від гістологічної структури і стадії пропонуються різні варіанти лікування. За специфікою лікування залежить від гістологічної будови пухлини (семіномна чи несеміномна пухлина).

    Сучасна тактика лікування при герміногенних пухлинах яєчка базується на ризик-адаптованих факторах. За результатами аналізу найбільш важливими факторами ризику розвитку рецидиву семіноми I стадії є розмір первинної пухлини яєчка >4 см та інвазія судинної сітки яєчка.

    У разі несеміномних пухлин I клінічної стадії найбільш важливим фактором ризику є наявність мікрометастазів та інфільтрація пухлиною кровоносних або лімфатичних судин. Проліферативна активність пухлини яєчка і процентний вміст у ній ембріонального раку може бути додатковим прогностичним чинником, який дозволить підвищити прогноз позитивної та негативної відповіді при оцінці мікросудинної інвазії.

    Клітини семіноми надзвичайно чутливі до опромінення. Незважаючи на відсутність проявів хвороби, за даними сучасних методів обстеження, у 20% пацієнтів із семіномою I стадії є мікрометастази, що зазвичай локалізуються в заочеревинних лімфатичних вузлах і надалі призводять до рецидиву захворювання, якщо лікування обмежується однією орхіфунікулектомією.

    Проведення ад’ювантної ПТ середніми дозами (у сумарній дозі 20–24 Гр осередкової) на парааортальну ділянку або парааортальну та іпсилатеральну клубову зони (поле опромінення у вигляді «хокейної ключки» або «собачої ноги») знижує ризик рецидиву до 13%. Після сучасної ПТ майже всі рецидиви розвиваються поза зон опромінення (в наддіафрагмальних лімфатичних вузлах або в легенях). Ад’ювантна терапія карбоплатином — адекватна альтернатива ПТ і динамічному спостереженню у разі семіноми I стадії. Два курси ад’ювантної хіміотерапії карбоплатином ще більше знижують ризик розвитку рецидиву, але даних про віддалені результати застосування двох курсів поки недостатньо.

    При дисемінованих семіномних пухлинах великого розміру головним етапом лікування є ПХТ за схемами ЕР або ВЕР (табл. 17.6).

    Таблиця 17.6

    Схема ВЕР (інтервал — 21 доба)

    Препарат

    Доза

    Дні введення

    Цисплатин

    20 мг/м2

    1–5-й*

    Етопозид

    100 мг/м2

    1–5-й

    Блеоміцин

    30 мг (болюс)

    1-, 8-, 15-й

    *На тлі гідратації.

    Кількість курсів ПХТ залежить від стадії захворювання.

    Заочеревинну лімфаденектомію не рекомендують при семіномі I стадії у зв’язку з високим ризиком виникнення лімфогенних метастазів у заочеревинному просторі.

    Несеміномні пухлини. У зв’язку з наявністю невиявлених мікрометастазів прогресування захворювання розвивається у 30% пацієнтів із несеміномною герміногенною пухлиною яєчка I стадії, яким виконано орхіфунікулектомію без подальшого лікування. Залежно від стадії та стану хворого показані неоад’ювантний та ад’ювантний курси ПХТ за схемами ВЕР чи ЕР. При резистентних пухлинах яєчка можливе застосування ПХТ високодозово з аутотрансплантацією кісткового мозку.

    Профілактична чи лікувальна заочеревинна лімфаденектомія — стандарт лікування хворих із несеміномними пухлинами яєчка на ранніх стадіях. Оперативний доступ — серединний лапаротомний. Операції щодо видалення віддалених метастазів (легені, головний мозок, печінка) виконують у разі їх технічної резектабельності.

    Після ПХТ у хворих із дисемінованою несеміномною пухлиною видалення резидуальних метастазів показано у разі нормалізації сироваткових онкомаркерів (не пізніше 4 тиж). У разі відхилення від норми онкомаркерів виконують ПХТ другої лінії (PEI/VIP, TIP і VeIP (інтервал — 21 день)). Симптоматичну терапію як перший етап лікування пропонують хворим за загальнотяжким станом та позитивними онкомаркерами.

    Профілактика і реабілітація

    Хворi з пухлиною яєчка пiдлягають диспансерному спостереженню протягом усього життя. Крiм того, на диспансерному облiку мають перебувати особи групи пiдвищеного ризику розвитку новоутворень яєчка. До них належать чоловiки із крипторхiзмом, атрофiєю та гiпотрофiєю яєчка, рiзними видами псевдогермафродитизму, аномалiями яєчка, єдиним яєчком пiсля орхiектомiї контралатеральної з приводу раку. Вони потребують регулярного обстеження з визначенням пухлинних маркерiв і проведенням КТ-дослідження органів черевної порожнини та грудної клітки.

    Профiлактика злоякiсних пухлин яєчка включає: запобігання травматичним пошкодженням органiв калитки, хiрургiчну корекцiю крипторхiзму в ранньому дитячому віці. Доведено, що для зведення яєчка при його затримцi оптимальним є вiк до 6 міс, а своєчасно виконана орхiпексiя (фiксацiя до сумiжних тканин) значною мiрою запобігає виникненню злоякiсних пухлин яєчка в майбутньому.

    Реабiлiтацiя пацієнтів із гермiногенними пухлинами стосується не лише трудових, але й сексуальних питань, оскільки бiльшiсть пацiєнтiв молодого репродуктивного вiку. Хворим без метастазiв пiсля орхiектомiї призначають III групу iнвалiдностi, за наявностi метастазiв i необхiдностi повторних курсiв хiмiотерапiї або ПТ на першому роцi пiсля видалення первинної пухлини — II групу, потiм при сприятливому перебiгу захворювання — переводять на iнвалiднiсть III групи. Неплiднiсть у осіб із пухлинами яєчка виникає вторинно пiсля хiмiотерапiї, опромiнення, а також видалення поперекових симпатичних ганглiїв з обох бокiв на рiвнi хребця LІІ i нервового сплетення в дiлянцi бiфуркацiї аорти вздовж здухвинних судин пiд час лiмфаденектомiї. Враховуючи негативний вплив ПТ на сперматогенну функцiю здорового яєчка i можливий тератогенний ефект вiд хiмiопроменевої терапiї, бажано утриматися вiд зачаття дитини в першi 12–18 мiс пiсля закiнчення лiкування.

    Прогноз

    Прогноз визначає гістологічна структура і стадія процесу. Сприятливий прогноз можна очікувати при типових семіномах. При ембріональному раку, тератобластомі — прогноз гірший. Пухлини неоднорідної будови, особливо хоріонепітеліоми, мають максимальний несприятливий прогноз через їх великий потенціал до метастазування у вісцеральні органи та головний мозок.

    П’ятирічна виживаність: I–II стадії — 95–98%, III стадії — 70–40% (табл. 17.7).

    Таблиця 17.7

    Класифікація метастатичних герміногенних пухлин Міжнародної об’єднаної групи з герміногенних пухлин (IGCCCG), основаної на прогностичних факторах

    Група сприятливого прогнозу

    Усі зазначені критерії

    Несеміномні пухлини (56% випадків)

    • 5-річна безрецидивна виживаність — 89%
    • 5-річна загальна виживаність — 92%
    • локалізація первинної пухлини в яєчку або позаочеревинно
    • відсутність нелегеневих вісцеральних метастазів
    • АФП <1000 нг/мл
    • ХГТ <5000 МЕ/л (1000 нг/мл)
    • Лактатдегідрогеназа

    <1,5 х ВМН*

    Семінома (90% випадків)

    • 5-річна безрецидивна виживаність — 82%
    • 5-річна загальна виживаність — 86%

    Усі зазначені критерії:

    • будь-яка локалізація первинної пухлини
    • відсутність нелегеневих вісцеральних метастазів
    • нормальний рівень АФП
    • будь-який рівень ХГТ
    • будь-який рівень лактатдегідрогенази

    Група проміжного прогнозу

    Несеміномні пухлини (28% випадків)

    • 5-річна безрецидивна виживаність — 75%
    • 5-річна загальна виживаність — 80%

    Усі зазначені критерії:

    • локалізація первинної пухлини в яєчку або заочеревинно
    • відсутність нелегеневих вісцеральних метастазів
    • АФП >1000, але <10 000 нг/мл або
    • ХГТ >5000, але <50 000 МО/л або
    • Лактатдегідрогеназа >1,5, але <10 х ВМН*

    Семінома (10% випадків)

    • 5-річна безрецидивна виживаність — 67%
    • 5-річна безрецидивна виживаність — 72%

    Усі зазначені критерії:

    • будь-яка локалізація первинної пухлини
    • наявність нелегеневих вісцеральних метастазів
    • нормальний рівень АФП
    • будь-який рівень ХГТ
    • будь-який рівень лактатдегідрогенази

    Група несприятливого прогнозу

    Несеміномні пухлини (16% випадків)

    • 5-річна безрецидивна виживаність — 41%
    • 5-річна безрецидивна виживаність — 48%

    Будь-який із нижченаведених критеріїв:

    • локалізація первинної пухлини в середостінні
    • наявність нелегеневих вісцеральних метастазів
    • АФП >10 000 нг/мл або
    • ХГТ >50 000 МО/л (10 000 нг/мл), або
    • Лактатдегідрогеназа

    >10 х ВМН*

    Семінома

    Пацієнти із семіномою до групи негативного прогнозу не включаються

    ВМН — верхня межа норми.

    Ситуаційні завдання для самоконтролю

    1. Хворий віком 27 років скаржиться на збільшення в розмірах лівого яєчка протягом 3 міс, відсутність больових проявів, гіпертермії. Пальпаторно ліве яєчко збільшено в розмірах, хрящеподібної консистенці, безболісне при пальпації, збільшення рівня АФП у 10 разів. У 4-річному віці пацієнт був оперований з приводу двобічного крипторхізму. Про яку патологію ймовірно думати перш за все?

    A. Гідроцеле

    B. Орхіепідидиміт

    C. Герміногенна пухлина яєчка

    D. Лімфогранулематоз

    E. Гематоцеле

    2. Хворий віком 28 років. Скарги на пухлинне утворення правого яєчка, відсутність больових проявів, гіпертермії, звернувся до уролога поліклініки. Яка тактика ведення хворого?

    A. Направлення до спеціалізованого (онкологічного) лікувального закладу

    B. Біопсія пухлини правого яєчка

    C. Термінове оперативне втручання (орхіфунікулектомія справа)

    D. Консервативне ведення (антибактеріальна та протизапальна терапія)

    E. Спостереження

    3. Хворий віком 56 років. Скарги на поступове збільшення в розмірах лівого яєчка протягом 2 років, збільшення надключичних лімфовузлів зліва протягом 3 міс. Про яку патологію ймовірно думати:

    А. Типову семіномну пухлину лівого яєчка

    В. Лімфогранулематоз

    С. Несеміномну пухлину лівого яєчка

    D. Гематоцеле

    Е. Гідроцеле

    4. Хворий віком 32 роки. 6 міс тому виконано орхіфунікулектомію зліва з приводу пухлини яєчка T2N0M0 S2 StIb (гістологічне дослідження — ембріональний рак яєчка з інвазією в судини). Від ПХТ відмовився. Через 1 рік звернувся зі скаргами на біль у животі, схуднення. Яка подальша тактика?

    А. Спостереження та хороша інформованість пацієнта

    В. Протизапальна антибактеріальна терапія

    С. Визначення онкомаркерів, КТ черевної порожнини та органів грудної клітки, консультація онкоуролога

    D. ФГДС

    Е. Рентгенографія органів грудної клітки

    5. У хворого через 15 міс після комбінованого лікування з приводу розповсюдженої семіномної пухлини яєчка (стадія ІІА) на контрольному дослідженні відзначаються 3 вогнища у легенях (не збільшуються з моменту встановлення діагнозу), онкомаркери в нормі. Яка оптимальна тактика ведення хворого?

    A. Спостереження

    B. Хірургічне видалення метастатичних вогнищ

    C. ПТ (повторно)

    D. ПХТ (ВЕР 4 курси)

    E. ПХТ з подальшою ПТ

    6. Хворий віком 30 років. Орхіфунікулектомія справа з приводу несеміномної пухлини без ознак метастазування T1N0M0 S0 StIа (без інвазії у судини). Яка оптимальна тактика ведення хворого?

    А. Спостереження та хороша інформованість хворого

    В. Заочеревинна лімфаденектомія

    С. ПТ

    D. ПХТ (ВЕР 2 курси)

    E. ПХТ із подальшою ПТ

    7. Хворий віком 23 роки. Орхіфунікулектомія справа з приводу ембріонального раку та хоріонкарциноми без ознак метастазування T2N0M0 S2 St IS (інвазія у судини). Яка оптимальна тактика ведення хворого?

    А. Спостереження та хороша інформованість хворого

    В. Заочеревинна лімфоденектомія

    С. ПТ (20 Гр)

    D. ПХТ (ВЕР 2 курси)

    E. ПХТ із подальшою ПТ

    8. Хворий віком 27 років. У правій половині калитки пальпується пухлинне утворення хрящеподібної консистенції, яке займає майже все праве яєчко, ліве яєчко не визначається з дитинства. Яка оптимальна тактика ведення хворого?

    А. Спостереження

    В. Орхіфунікулектомія справа, ревізія лівого пахового каналу видалення рудиментарного лівого яєчка

    С. ПТ (30 Гр)

    D. ПХТ (ВЕР 4 курса)

    E. ПХТ із подальшою ПТ

    9. Хворий віком 21 рік. Виконана правобічна орхіфунікулектомія з приводу семіномної пухлини (розмір пухлини 6,3 см) з позитивними онкомаркерами (S2) та відсутністю лімфогенних метастазів. Яка оптимальна тактика ведення хворого?

    А. Спостереження та хороша інформованість пацієнта

    В. Нервозберігаюча заочеревинна лімфаденектомія

    С. ПТ (30 Гр)

    D. ПХТ (ВЕР 2 курса)

    E. ПХТ із подальшою ПТ

    10. Хворий віком 27 років. 6 міс тому виконано правобічну орхіфунікулектомію з приводу несеміномної пухлини (ембріональний рак у поєднанні з пухлиною жовточного мішка). Враховуючи лімфаденопатію, ад’ювантно проведено 4 курси ПХТ. Через 6 міс при контрольному обстеженні у хворого онкомаркери в нормі, відсутність резидуальних лімфовузлів. Яка оптимальна тактика ведення хворого?

    А. Спостереження

    В. Заочеревинна лімфаденектомія

    С. ПТ (30 Гр)

    D. ПХТ (за схемою ВЕР)

    E. ПХТ із подальшою ПТ

    Шаблон відповідей

    1

    C

    2

    A

    3

    A

    4

    C

    5

    A

    6

    A

    7

    D

    8

    B

    9

    D

    10

    A

    РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

    Епідеміологія

    Одним із актуальних питань сучасної уроонкології продовжує залишатися РПЗ. Збільшення в розвинених країнах тривалості життя, загальносвітова тенденція старіння населення зумовлює ріст захворюваності ЗН, у тому числі і РПЗ. Щорічно у п’яти великих країнах Європи реєструють 80 тис. нових випадків захворювання на РПЗ і 45 тис. летальних випадків, пов’язаних із цією хворобою. В Україні поширеність захворювання на ЗН підшлункової залози у 2001 р. становила 74,5 на 100 тис. чоловічого населення, а в 2008 р. — 125,6 на 100 тис. чоловічого населення. При пізній діагностиці РПЗ характеризується тяжким перебігом і потребує великих затрат на лікування. Введення в широку практику відносно простого методу визначення ПСА в сироватці крові в кінці 80-х років ХХ ст. виявилося революційним кроком у діагностиці РПЗ. Проте питома частка ЗН підшлункової залози ІІІ та ІV стадії, залишається високою: 23,8 та 15,0% (1998 р.) і 31,8 та 20,0% (2007 р.) відповідно. Внаслідок цього 50–70% хворих звертаються за медичною допомогою з приводу розвинених ускладнень, зумовлених РПЗ.

    Етіологічні фактори і патогенез

    Фактори, що визначають ризик розвитку РПЗ, невідомі, хоча деякі з них вже ідентифіковані. Існують три відомих чинники ризику розвитку РПЗ: літній вік, етнічне походження та спадковість. Якщо у одного з близьких родичів першої лінії є РПЗ, то ризик розвитку підвищується вдвічі. Якщо два або більше близьких родичі хворі на РПЗ, то ризик підвищується у 5–11 разів.

    До етіологічних факторів відносять особливості харчування, статеву поведінку, вживання алкоголю, вплив ультрафіолетового опромінення та професійні шкідливості. Дієтичні/харчові фактори, які можуть впливати на розвиток хвороби: мікроелементи та вітаміни (каротиноїди, кретиноїди, вітаміни C, D і E), вживання фруктів та овочів, мінерали (кальцій, селен) і фітоестрогени (ізофлавоноїди, флавоноїди, лігнани).

    Розвитку РПЗ передують диспластичні зміни — простатична інтраепітеліальна неоплазія. Наростання клітинної та структурної атипії та порушення цілісності базального шару призводить до змін, характерних для РПЗ (cancer in situ).

    Патоморфологія

    РПЗ належить до солідних пухлин, які представлені в основному аденокарциномою (80%) — дрібноацинарною, крупноацинарною, кріброзною, солідно-трабекулярною. Також наявний перехідноклітинний рак у 1% випадків, плоскоклітинниий — у 2% та недиференційований рак — у 16%. Гістологічна класифікація має клінічне значення, оскільки структура визначає клінічний перебіг, прогноз і чутливість до гормональної терапії.

    Відомо, що диференційовані форми раку мають більш сприятливий перебіг, значно рідше метастазують, краще піддаються гормональному лікуванню. При менш диференційованих пухлинах частіше і раніше виникають метастази в кістках, частіше реєструються гормоностійкі форми. Для характеристики ступеня диференціювання використовують шкалу Глісона (сума балів від 0 до 5), яка має прогностичне значення.

    Пухлинні вузли частіше розміщені периферично: у 53% пухлина прилягає до передньої стінки прямої кишки, у 40% розміщена в бічних частинах залози, у 7% — по передній поверхні органа.

    Метастазування РПЗ відбувається по лімфатичних та кровоносних судинах. Лімфогенні метастази відзначаються у 54% хворих, переважно у здухвинних і парааортальних лімфатичних вузлах. Розповсюдження пухлинного процесу по венозних судинах призводить до виникнення метастазів у кістках таза, хребта, ребрах тощо. Значно рідше реєструються гематогенні метастази в легенях та інших внутрішніх органах.

    TNM класифікація раку передміхурової залози (2002)

    Т — первинна пухлина

    Тх — недостатньо даних для визначення первинної пухлини

    Т0 — первинна пухлина не визначається

    Т1 — клінічно не визначається пухлина (не пальпується і не візуалізується)

    Т1а — пухлина випадково виявлена при операції (обсяг пухлинної тканини не більше 5% резектованої тканини передміхурової залози)

    T1b — пухлина випадково виявлена при операції (обсяг пухлинної тканини >5% резектованої тканини передміхурової залози)

    Т1с — пухлина виявлена при голковій біопсії (виконаної у зв’язку з підвищенням рівня ПСА).

    Т2 — пухлина локалізується в передміхуровій залозі

    Т2а — пухлина займає менше половини однієї частки передміхурової залози

    T2b — пухлина займає більше половини однієї частки передміхурової залози

    Т2с — пухлина поширюється на обидві частки передміхурової залози

    Т3 — пухлина виходить за межі капсули передміхурової залози

    Т3а — пухлина проростає в парапростатичну клітковину (з одного чи обох боків)

    T3b — пухлина проростає в сім’яні міхурці

    Т4 — пухлина проростає в навколишні тканини, крім сім’яних міхурців (шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, м’яз, що піднімає задній прохід, та/чи передню черевну стінку)

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nx — недостатньо даних для визначення статусу лімфатичних вузлів

    N0 — немає метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах

    N1 — метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

    М — віддалені метастази

    Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

    М0 — немає віддалених метастазів

    М1 — віддалені метастази

    М1а — метастази в лімфатичних вузлах, що не відносяться до регіонарних

    M1b — метастази в кістках

    М1с — метастази в інших органах

    Стадія, встановлена при комплексній діагностиці, має вирішальне значення при виборі лікувальної тактики і визначає прогноз захворювання (табл. 17.8).

    Таблиця 17.8

    Групування за стадіями

    Стадія

    T

    N

    M

    G

    І

    T1а

    N0

    M0

    G1

    ІІ

    T1а

    N0

    M0

    G23

    T1b

    N0

    M0

    Будь-яка G

    T1с

    N0

    M0

    Будь-яка G

    T2

    N0

    M0

    Будь-яка G

    ІІІ

    T3

    N0

    M0

    Будь-яка G

    Клінічна картина

    Порушення сечовипускання — найпоширеніший симптом (60–80%) при РПЗ. Його причиною є ракова обструкція. Обструктивними формами РПЗ називають такі форми росту пухлини, які порушують вільний відтік сечі по сечовивідних шляхах:

    • інфравезикальні (обструкція міхуровоуретрального відділу);
    • суправезикальні (пухлинне здавлення тазових відділів сечоводів);
    • поєднання обох типів обструкції.

    При цьому частота інфравезикальної обструкції коливається від 17 до 72%, суправезикальної обструкції — від 2 до 51%.

    Процес випорожнення сечового міхура також підлягає своєрідним змінам. Для забезпечення сечовипускання детрузорний компонент процесу може посилюватися з розвитком гіпертрофії, а потім прогресивно і неадекватно знижуватися, створюючи умови для суб- та декомпенсації з появою і збільшенням кількості залишкової сечі.

    Інфравезикальна обструкція в ділянці міхуровоуретрального сегмента може бути наслідком наявності як механічного фактора — доброякісна гіперплазія передміхурової залози і РПЗ, так і динамічного, зумовленого підвищеним тонусом гладких м’язів шийки сечового міхура, заднього відділу уретри і передміхурової залози. Cпостереження свідчать, що при РПЗ обструкція міхуровоуретрального сегмента прогресує набагато швидше, ніж при інших патологічних станах, які призводять до інфравезикальної обструкції.

    Симптоми місцево-поширеного РПЗ: при проростанні пухлиною простатичної частини уретри виникає гематурія і болісне сечовипускання. У подібних випадках, якщо в процес залучається сфінктер сечовипускального каналу, розвивається нетримання сечі. Проростання пухлини в оточуючі тканини може залучити і судиннонервовий пучок, який проходить вздовж бокової поверхні передміхурової залози, що, в свою чергу, може відобразитися на статевій функції хворого. Залучення у процес промежинного та надлобкового нервів частіше всього викликає біль у промежині. Місцево-поширений РПЗ може прорости у відділ прямої кишки і здавлювати її просвіт. У подібних ситуаціях захворювання буде проявлятися тенезмами, запором, кровотечами, виділенням слизу із прямої кишки; можлива клініка товстокишкової непрохідності. Якщо пухлина передміхурової залози проростає в оточуючі тканини, можливий розвиток лімфостазу з подальшими наслідками.

    Дисемінований РПЗ: поява віддалених метастазів РПЗ змінює і клінічний перебіг захворювання. Головним симптомом, який примушує хворого звертатися до лікаря — біль, що виникає при метастазах у кістках. Локалізація болю зазвичай відповідає локалізації метастазів, за винятком болю, що може бути провідниковим внаслідок здавлення нервових корінців при метастатичному враженні хребта. Біль має тенденцію поступово посилюватися. Особливо різкий біль виникає при патологічних переломах. Метастази у хребті можуть призвести до здавлення спинного мозку, що, у свою чергу, може спричинити параплегію.

    У деяких хворих клінічні прояви РПЗ визначаються метастазами в лімфатичних вузлах. Першими збільшуються затульні та внутрішні здухвинні лімфатичні вузли, які в процесі росту залучають оточуючі органи і тканини — уретру, сечовий міхур, сечоводи. Відповідно і клінічні прояви захворювання визначаються мірою залучення периферичних органів у пухлинне ураження. Дисемінація пухлини може призвести до враження практично будь-якої групи лімфатичних вузлів. Стан хворого поступово погіршується, настає кахексія, дизурія, кровотеча.

    Головні невідкладні стани як результат прогресування РПЗ:

    1. Гостра затримка сечі.

    2. Анурія, гостра ниркова недостатність.

    3. Кровотеча із сечового міхура.

    4. Патологічні переломи.

    5. Компресія спинного мозку.

    Діагностика

    На відміну від нормальної передміхурової залози і доброякісної гіперплазії передміхурової залози, ділянки РПЗ мають щільну консистенцію, іноді хрящеподібної щільності. При виконанні пальцевого ректального дослідження необхідно звертати увагу на розміри передміхурової залози, її консистенцію, симетричність, наявність поздовжньої бороздки, необхідно відзначати всі ділянки ущільнення, їх розміри і локалізацію, поширення пухлини в бік стінки таза, сім’яних міхурців або верхівки передміхурової залози і діафрагми таза. За наявності хронічної затримки сечі іноді можна пальпувати переповнений сечовий міхур. Відмічається значна частка суб’єктивізму в оцінці поширення РПЗ на основі пальцевого ректального дослідження, при цьому дослідженні часто недооцінюють або переоцінюють місцеве поширення пухлини, воно слабко корелює з фактичним об’ємом пухлини і стадією РПЗ. Окрім того, є й інші патологічні процеси, які супроводжуються ущільненням передміхурової залози, такі як гранулематозний простатит, склероз і конкременти передміхурової залози. При гострому простатиті також може відзначатися вогнищеве ущільнення в залозі, що потребує динамічного спостереження після протизапальної терапії.

    Визначення в сироватці крові рівня ПСА, біологічного маркера передміхурової залози — одного з основних діагностичних критеріїв патологічних змін у передміхуровій залозі. ПСА — білок, специфічний для передміхурової залози, що використовується як пухлинний маркер. Фізіологічний екскреторний продукт передміхурової залози з молекулярною масою 34 кДа. Виявляє ензимну (протеазну) активність, зберігається у цитоплазмі епітеліальних клітин протоків передміхурової залози. ПСА визначається в клітинах передміхурової залози, аденоми й метастазах РПЗ, простатичній рідині, але ПСА не визначається в інших тканинах людини. При порушенні гематопростатичного бар’єру в сироватці крові відзначають його підвищені рівні. ПСА не є пухлиноспецифічним маркером. Він може бути підвищеним при запальних процесах, доброякісній гіперплазії, злоякісних змінах передміхурової залози.

    Рівень ПСА — безперервний параметр: чим вище значення, тим більш ймовірною є наявність РПЗ (табл. 17.9). Це означає, що не існує прийнятих універсальних верхніх меж референтних значень.

    Таблиця 17.9

    Ризик РПЗ при низьких значеннях ПСА

    Рівень ПСА, нг/мл

    Ризик РПЗ,%

    0–0,5

    6,6

    0,6—1

    10,1

    1,1—2

    17,0

    2,1—3

    23,9

    3,1—4

    26,9

    Зазначимо, що рівень ПСА при непухлинних захворюваннях передміхурової залози (простатит, доброякісна гіперплазія передміхурової залози) зазвичай не перевищує 10–16 нг/моль. Підвищення ПСА, навіть за відсутності пальпаторних даних і змін при трансректальному УЗД, стимулює до пошуку у пацієнта злоякісні зміни і є підставою для виконання біопсії. Отже, на підставі підвищеного ПСА не можна встановлювати діагноз РПЗ, але він є вагомим критерієм для подальшого обстеження.

    Трансректальне УЗД передміхурової залози дозволяє оцінити розміри, структуру залози, її відношення до тазових органів і тканин. Основні сонографічні прояви РПЗ: наявність у товщі залози одного чи декількох вузлів неправильної форми зі зниженою чи підвищеною ехогенністю, рідше виявляють ізоехогенні вогнища, що зазвичай містяться периферично.

    УЗД органів черевної порожнини і нирок виконують для виявлення змін у печінці та стану нирок, верхніх сечовивідних шляхів, сечового міхура (залишкова сеча), а також для визначення збільшених заочеревинних лімфовузлів.

    За наявності болю у кістках застосовують рентгенографічне дослідження кісток таза і поперекового відділу хребта, остеосцинтиграфію, МРТ. Рентгенологічно метастази у кістках при цьому захворюванні мають остеобластичний характер (у 80% хворих), рідше — остеолітичний або змішаний.

    Для забору матеріалу для гістологічного дослідження виконують біопсію передміхурової залози. Виділяють трансректальний, промежинний і трансуретральний методи біопсії. Найбільш поширений трансректальний метод як найпростіший і найдоступніший. Він дає можливість адекватно виконати забір матеріалу і в подальшому встановити правильний діагноз у 90% випадків. На сучасному етапі все ширше впроваджується секстантна трансректальна біопсія передміхурової залози під УЗ-контролем.

    Для уточнення стадії захворювання використовують КТ та МРТ. Ці методи дають можливість оцінити місцеве поширення пухлини передміхурової залози і наявність змінених лімфовузлів.

    Рентгенографія органів грудної порожнини та видільна урографія — обов’язкові методи обстеження хворих на РПЗ — дають можливість виключити зміни в легенях і оцінити функціональний стан нирок, верхніх і нижніх сечовивідних шляхів.

    Диференційна діагностика: за клінічним перебігом і локальними змінами в залозі рак може нагадувати аденому, склероз, хронічний простатит, туберкульоз, камені, абсцес.

    Лікування

    Відповідно до рекомендації Європейської асоціації урологів лікування слід проводити залежно від стадії захворювання в такий спосіб.

    Відстрочене лікування (тактика тривалого спостереження) виправдано у пацієнтів літнього і старечого віку із безсимптомним перебігом, з тяжкими супутніми захворюваннями. Може бути використане при локалізованих (Т1–2NхМ0) та місцево-поширених формах (Т3–4Nx0) РПЗ.

    5- і 10-річна виживаність становить 90 і 74% відповідно та ймовірність життя без лікування — 40 і 30% відповідно.

    Радикальна простатектомія. Хірургічним лікуванням РПЗ є радикальна простатектомія, яка полягає у видаленні всієї передміхурової залози між уретрою і сечовим міхуром з резекцією обох сім’яних міхурців. У чоловіків із локалізованим РПЗ і очікуваною тривалістю життя ≥10 років метою радикальної простатектомії незалежно від оперативного доступу є повне вилікування (ерадикація) захворювання. Обмежень за віком для радикальної простатектомії не існує. Дійсно, збільшення кількості супутніх захворювань із віком значно підвищує ризик смерті від причин, не пов’язаних із РПЗ. Оцінка очікуваної тривалості життя є первинною при консультації хворих щодо проведення операції.

    Радикальна простатектомія — метод вибору лікування при РПЗ. Смертність після радикальної простатектомії не перевищує 0,5%, нетримання сечі, що зберігається після 1 року — у 7,7% пацієнтів, еректильна дисфункція — у 29–100% випадків. Застосування нервозберігаючої процедури, особливо в пацієнтів молодого віку, дозволяє зберегти статеву функцію.

    ПТ — один із провідних методів консервативного лікування хворих на РПЗ. Мегавольтна ДПТ використовується на сьогодні при всіх стадіях захворювання і є методом вибору при місцево-поширеному пухлинному процесі. У комбінованому лікуванні місцево-поширеного РПЗ, враховуючи недоцільність радикальної простатектомії та неминучий розвиток вторинної гормонорезистентності під час ГТ, ДПТ займає ключову позицію.

    Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU) та Європейського товариства медичної онкології (ESMO) ПТ є методом вибору в пацієнтів із Т1–3N0М0. При стадіях пухлинного процесу Т4 і N + М0 радіотерапія не є стандартним видом лікування, а при М + зазвичай призначається для симптоматичного лікування.

    Серед нових методів лікування добре зарекомендувала себе брахітерапія — інтерстиціальне введення в передміхурову залозу й опромінення гранулами радіоактивного 125I.

    Промежинна брахітерапія — безпечний та ефективний метод лікування РПЗ, що потребує не більше 2 днів госпіталізації.

    При метастазах у кістках, крім опромінення передміхурової залози, проводиться також опромінення зони ураження.

    При гормонорезистентних формах таке лікування доповнюється парентеральним уведенням РФП (ізотопи 32Р та ін.).

    П’ятирічна виживаність після ПТ становить у середньому 87%, 10-річна — 77%. На виживаність впливає стадія захворювання, рівень ПСА до лікування, ступінь диференціації пухлини.

    ГТ. Стандартом лікування при дисемінованому РПЗ на сьогодні вважають ГТ. Хворим на поширений РПЗ показана ГТ, яка включає два підходи: 1) монотерапію (кастрацію, естрогенотерапію, антиандрогени) або 2) комбіноване лікування, що включає поєднання кастрації (хірургічної чи медикаментозної) з антиандрогенами. Мета лікування — створення максимальної андрогенної блокади (депривації). Під впливом андрогенної депривації (усунення впливу андрогенів) клітини як передміхурової залози, так і пухлини піддаються апоптозу. Таким чином, будь-яка терапія, яка призводить до андрогенної депривації, є ГТ.

    Види ГТ

    Андрогенна депривація ефективна у >90% пацієнтів (включаючи пізні стадії РПЗ). З’явилися дані про роль неоад’ювантної та ад’ювантної ГТ на додаток до локальної хірургічної чи ПТ, проводяться дослідження, присвячені альтернативним режимам ГТ (інтермітуюча терапія).

    Основними варіантами андрогенної депривації є:

    1. Хірургічна кастрація.

    2. Медикаментозна кастрація.

    3. Flare-блокада + медикаментозна кастрація.

    4. Монотерапія антиандрогенами.

    5. Антиандрогени + інгібітори 5-альфаредуктази.

    6. Максимальна (комбінована, повна), мінімальна андрогенна депривація.

    7. Інтермітуюча андрогенна депривація.

    Хірургічна кастрація досі вважається золотим стандартом при проведенні ГТ у хворих на РПЗ, на противагу іншим методам депривації, що є її модифікаціями.

    Застосування хірургічної чи медикаментозної кастрації доцільно у пацієнтів із високим ризиком розвитку ускладнень з боку серцево-судинних захворювань. Аналоги лютеїнізуючого рилізинг-гормону (гозерелін, бузерелін, лейпрорелін, трипторелін) застосовуються у терапії РПЗ вже понад 15 років і є найбільш поширеним видом ГТ. Але жоден із методів монотерапії не дозволяє досить повно блокувати ендогенні андрогени, тому кращим є комбіноване застосування препаратів:

    • аналоги лютеїнізуючого рилізинг-гормону або двобічна орхіектомія + антиандрогени (максимальна андрогенна блокада);
    • естрогени в низьких дозах + нестероїдні антиандрогени (низькодозова естроген-антиандрогенна терапія);
    • глюкокортикоїди + естрогени.

    ГТ при метастатичному РПЗ доповнюється введенням бісфосфонатів (золедронова кислота 48 мг внутрішньовенно 1 раз на 28 днів, клодронова кислота — по 800 мг 2 рази на добу 23 міс).

    У другій лінії гормональної терапії ефективним є застосування естрогенів в комбінації з хіміотерапією, глюкокортикоїдами, нестероїдними антиандрогенами.

    При гормонорезистентному РПЗ проводять ПХТ. У схемах ПХТ застосовують естрамустин фосфат — 280–560 мг/добу, дексаметазон — 4–8 мг/добу, етопозид — 30 мг/добу, циклофосфамід — 1200 мг/добу, епірубіцин — 60 мг/м² поверхні тіла, цисплатин — 60/мг/м². Препарати застосовують у різних комбінаціях і курсових дозах.

    П’ятирічна виживаність при місцево-поширеному РПЗ (Т3–4) становить 48–69%, а виживаність хворих із генералізованими формами — 23–37 міс.

    Ситуаційні завдання для самоконтролю

    1. Хворий І. віком 66 років скаржиться на тягнучий біль у промежині. Після проходження планового профогляду хворий направлений на консультацію до онколога. Під час ректального обстеження у правій долі передміхурової залози пальпується щільне, горбисте утворення 1х1 см. Міждольова борозна простежується. Ваш попередній діагноз?

    A. Простатит

    B. Туберкульоз передміхурової залози

    C. РПЗ

    D. Аденома передміхурової залози

    E. Склероз передміхурової залози

    2. Хворий А. віком 77 років блідий, скаржиться на утруднене часте сечовипускання, біль внизу живота, в поперековій ділянці з обох боків. Під час ректального огляду виявлена горбиста, дерев’янистої консистенції передміхурова залоза. Які дані свідчать на користь злоякісної пухлини передміхурової залози?

    A. Блідість, анемія

    B. Ректальний огляд

    C. Погане сечовипускання

    D. Дані пальпації передміхурової залози

    E. Кров у сечі

    3. Хворий Ф. віком 47 років скаржиться на часті болісні сечовипускання, біль у промежині, крижах та попереку, періодично підвищується температура тіла. Під час пальпації прямої кишки визначається збільшена передміхурова залоза туго-еластичної консистенції. Який обсяг досліджень буде найкращим?

    A. Загальний аналіз крові й сечі, УЗД нирок, ретроградна пієлографія

    B. Загальний аналіз крові й сечі, УЗД сечового міхура, внутрішньовенна пієлографія

    C. Загальний аналіз крові й сечі, біохімічний аналіз крові, УЗД нирок і сечового міхура, внутрішньовенна пієлографія

    D. КТ органів малого таза, посів сечі на мікрофлору

    E. КТ органів малого таза, УЗД сечового міхура, оглядова рентгенографія черевної порожнини

    4. Хворий віком 78 років скаржиться на погане сечовипускання, біль внизу живота. Під час ректального огляду виявлена горбиста, дуже щільна пухлина в обох долях передміхурової залози. Діагноз РПЗ. Яка тактика подальшого ведення хворого?

    A. Госпіталізація в хірургічне відділення для епіцистостомії

    B. Госпіталізація в хірургічне відділення для аденомектомії

    C. Госпіталізація в терапевтичне відділення для симптоматичного лікування

    D. Направити в онкоурологічне відділення

    E. Спостереження у хірурга

    5. Хворий С. віком 64 роки звернувся до уролога зі скаргами на дизуричні прояви іритативного, обструктивного характеру, ніктурія 3–4 рази на ніч. Інших скарг не пред’являє. Вищеописана симптоматика поступово наростала протягом декількох років. Пальпаторно передміхурова залоза збільшена у розмірах, тугоеластична, 5х5 см, слизова оболонка кишки над залозою рухома. При УЗД визначається вузол із нечіткими контурами до 4,5 см у діаметрі. При пункційній біопсії — елементи проліферуючого епітелію. Припущений діагноз — аденома передміхурової залози. Які симптоми дозволяють диференціювати діагноз від іншої патології передміхурової залози?

    А. Полакіурія, ніктурія, які наростають тривало і повільно; відсутність інших скарг

    В. Дані пальпації

    С. Дані УЗД

    D. Дані пункції

    Е. Розміри вузла

    6. Хворий віком 83 роки. Скаржиться на різко затруднене сечовипускання, підтікання сечі по каплях, біль у кістках. Діагноз: РПЗ T3NхM1, стадія IV. Ваша тактика лікування?

    А. Виконати УЗД передміхурової залози, направити до онколога

    В. Виконати УЗД і КТ органів малого таза, направити до хірурга

    С. Встановити пункційну цистостому, направити до онколога

    D. Встановити уретральний катетер, призначити антибіотикотерапію, направити до хірурга

    Е. Призначити симптоматичну терапію, після полегшення стану направити до онколога

    7. Хворий поступив у приймальне відділення із симптомами обструкції сечовивідних шляхів. Хворіє 3 міс — з моменту виникнення неприємних відчуттів у надлобковій ділянці, слабкого струменя сечі. Симптоми наростали і напередодні виникли сильний біль у надлобковій ділянці, поклики до сечовипускання. Яка діагностична тактика хірурга?

    А. Оглядова рентгенографія поперекової ділянки, УЗД нирок

    В. Пальцеве дослідження прямої кишки, УЗД сечового міхура і передміхурової залози, з визначенням залишкової сечі, загальноклінічне дослідження крові

    С. УЗД сечового міхура і нирок, висхідна урографія

    D. КТ органів малого таза

    Е. Лише аналізи крові та сечі

    8. У хворого віком 61 рік під час профогляду запідозрено РПЗ, діагноз верифіковано, ректально пальпується ділянка ущільнення у правій долі передміхурової залози до 0,5 см, слизова оболонка над залозою рухлива. Яка тактика лікування?

    A. ПТ на малий таз

    B. Радикальна простатектомія

    C. Аденомектомія

    D. Хіміотерапія

    E. ГТ

    9. У хворого К. віком 52 роки діагностовано РПЗ T3NхM1, Mts у кістках. Стадія IV. Яке призначите лікування?

    A. Хіміо- та естрогенотерапія

    B. Антиандрогенна терапія, бісфосфонати

    C. Гамма-терапія на передміхурову залозу та кастрація

    D. Простатектомія, гамма-терапія на ложе передміхурової залози

    E. Простатектомія, гамма-терапія, естрогенотерапія

    10. У хворого Т. віком 61 рік при профогляді виконано аналіз крові на ПСА, результат — 20,9 нг/мл. Ваша тактика?

    A. Призначити антиандрогенну терапію

    B. Виконати біопсію передміхурової залози

    C. Гамма-терапія на передміхурову залозу та кастрація

    D. Динамічне спостереження

    E. Аденомектомія

    Шаблон відповідей

    1

    C

    2

    B

    3

    D

    4

    D

    5

    A

    6

    C

    7

    B

    8

    B

    9

    B

    10

    B

    РАК СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Рак статевого члена — відносно рідкісний вид плоскоклітинного раку. Він зазвичай виникає в ділянці крайньої плоті й голівки статевого члена. Рак статевого члена — це рак шкіри органа.

    Епідеміологія. У західних країнах рак статевого члена є рідкісною патологією, захворюваність становить <1,0 на 100 тис. осіб в Європі та США. Проте в різних географічних регіонах цей показник може варіювати. Наприклад, у країнах Південно-Східної Азії, Африки і Латинської Америки він становить 10–18%. Захворюваність також залежить від расової та етнічної належності.

    Етіологічні фактори. Вагомими чинниками ризику виникнення раку статевого члена є:

    • фімоз (60–80% випадків). Серед чоловіків, яким у дитинстві не виконали обрізання, фімоз корелює з розвитком інвазивного раку статевого члена;
    • хронічне запалення, у тому числі баланопостит;

    лікування з використанням споралену і фотохіміотерапії (ультрафіолет А);

    • сексуальне життя (велика кількість партнерів, ранній початок статевого життя).

    Близько 30–40% хворих на рак статевого члена мали передракові захворювання цього органа: шкірний ріг (гіперкератозне ураження), облітеруючий ксеротичний баланіт, лейкоплакія (гіперкератичне ураження препуція), гострі кондиломи (у 70% випадків визначається вірус папіломи людини (HPV) типу 16), саркома Капоші, пухлина Бушке — Лівінштейна (гігантська кондилома).

    • тютюнопаління (підвищує ризик розвитку захворювання в 4,5 раза).

    Роль смегми як канцерогену повністю виключена.

    Патоморфологічна класифікація

    Плоскоклітинний рак становить >95% випадків злоякісних пухлин статевого члена. Меланома і базальноклітинний рак відзначаються набагато рідше.

    Гістологічна будова раку статевого члена і його метастазування

    Різні гістологічні підтипи асоційовані з різним ризиком розвитку метастатичного ураження лімфовузлів :

    • кондиломатозний — 18,2%;
    • плоскоклітинний рак — 56,7%;
    • саркоматоїдний варіант — 89%.

    Аналогічно глибина інвазії та судинна інвазія корелюють з імовірністю виявлення метастазів у лімфовузлах. У 23,1% випадків наявність позитивних лімфовузлів асоційована з нодулярним, а в 64,6% — з інфільтративним характером росту.

    Метастазування

    Регіонарно пухлина поширюється на пахово-стегнові та здухвинні лімфовузли. У 50% хворих збільшені і щільні лімфовузли є реакцією на запальний процес, який майже завжди наявний у пухлинному вогнищі. Метастатичні лімфовузли згодом зростаються і можуть розпадатися, утворюючи виразки. Віддалені метастази виникають рідко, метастазування відбувається у печінку, легені й інші органи.

    Класифікація TNM (2009)

    Т — первинна пухлина

    Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

    Т0 — первинна пухлина не визначається

    Tis — карцинома in situ

    Та — неінвазивна верукозна (бородавчаста) карцинома

    Т1 — пухлина вростає в субепітеліальну сполучну тканину

    Т1а — без лімфоваскулярної інвазії, високо та помірно диференційована (T1G1–2)

    Т1b — з лімфоваскулярною інвазією, низько диференційованою або недиференційованою (T1G3–4)

    Т2 — пухлина вростає в губчасте або кавернозне тіло

    Т3  — пухлина вростає в уретру або простату

    Т4  — пухлина поширюється на інші навколишні структури

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

    N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    N1 — метастатичне ураження одного пахового лімфатичного вузла

    N2 — наявні множинні або білатеральні метастази у поверхневих лімфатичних вузлах

    N3 — наявні метастази у глибоких пахових або тазових лімфатичних вузлах з одного чи з обох боків

    M — віддалені метастази

    М0 — немає ознак наявності віддалених метастазів

    М1 — наявні віддалені метастази

    Ця класифікація потребує оновлення, особливо у визначенні категорії Т2, оскільки прогноз пацієнтів із пухлинною інвазією губчастого тіла значно кращий, ніж у хворих із пухлинною інвазією кавернозних тіл.

    КЛІНІКА

    На ранніх стадіях перебіг раку статевого члена відбувається безсимптомно. Пухлина виникає в закритій порожнині при фімозі та спочатку не викликає ніяких відчуттів. Далі з’являється безболісне новоутворення, яке пальпується під передньою шкірочкою.

    На голівці статевого члена можна помітити ділянку гіперемії, ерозії, виразки, тріщини, бородавки, ворсинчасті утворення, вузли. Новоутворення може мокнути за рахунок виділення серозної рідини, бути покрите сіруватою плівкою чи сухою кіркою. При приєднанні інфекції та розвитку запального процесу можливе виразкування поверхні пухлини. З’являється печіння, свербіж, іноді біль, неприємні відчуття при сечовипусканні, гнійні виділення, ускладнення, зрідка — затримки сечовипускання.

    При розпаді пухлини можуть утворюватися нориці уретри, через які виділяється сеча при сечовипусканні, виникають гнійні та сечові затечі, іноді кровотечі внаслідок ерозії судин.

    Інтоксикація, сепсис, кахексія — результат генералізації пухлинного процесу.

    ДІАГНОСТИКА

    Первинна пухлина і регіонарні лімфовузли мають бути оцінені коректно, що дає можливість проведення адекватного лікування.

    Огляд пацієнта з пухлиною статевого члена має включати оцінку таких ознак:

    • діаметр первинного вогнища і підозрілих ділянок;
    • розміщення первинного вогнища на пенісі;
    • кількість пухлин;
    • макроскопічна характеристика росту пухлини: папілярний, нодулярний, плоский;
    • взаємозв’язок пухлини з іншими структурами (підслизовий шар, білкова оболонка, уретра, губчасте та печеристі тіла);
    • колір і межі утворення;
    • розмір пеніса.

    Точний гістологічний діагноз, визначення категорії Т пухлини і стану регіонарних лімфовузлів є необхідною умовою для вироблення правильної тактики лікування. Адекватний фізикальний огляд показав велику надійність в оцінці інфільтрації кавернозних і губчастого тіл порівняно з УЗД і МРТ. Штучна ерекція з простагландином Е1 (альпростадил) у комбінації з МРТ допомагає в оцінці глибини пухлинної інвазії кавернозних тіл і вирішенні питання про органозберігаюче лікування.

    Для встановлення діагнозу раку статевого члена обов’язковим є його гістологічна (цитологічна) верифікація. Тому біопсію необхідно виконувати під час діагностики як первинної пухлини, так і під час ураження регіонарних лімфовузлів.

    Гістологічний діагноз має бути встановлений на основі вивчення біоптату, отриманого під час тонкоголкової аспіраційної біопсії, стовбурової біопсії чи відкритої біопсії за узгодженням з патоморфологом.

    Регіонарні лімфатичні вузли

    Перш за все лімфа від пеніса надходить у пахові лімфатичні вузли. Сторожові лімфовузли містяться в поверхневій та центральній пахових ділянках і найчастіше визначаються в медіальній поверхневій ділянці. Немає даних про наявність безпосереднього відтоку лімфи в тазові лімфовузли.

    Стандартні КТ і МРТ не здатні виявити мікрометастази.

    Пальповані лімфовузли

    Наявність метастазів у лімфовузлах, що визначаються пальпаторно, може бути підтверджена шляхом тонкоголкової аспіраційної біопсії (цитологічно). При раку статевого члена до 50% пальпаторно визначених пахових лімфовузлів можуть бути збільшені за рахунок реактивної гіперплазії.

    Використання інструментального обстеження (КТ, МРТ) поширене, але корисне лише для підтвердження метастатичного ураження лімфовузлів. На сьогодні ніякі інструментальні методики не дають змоги діагностувати регіонарні мікрометастази. Доцільність використання ПЕТ потребує подальших досліджень.

    Усім пацієнтам із пальпованими метастатичними лімфовузлами необхідно виконувати ранню лімфаденектомію; стандартом є двобічна лімфодисекція.

    При непальпованих лімфовузлах із контралатерального боку для точного стадіювання процесу рекомендують виконання динамічної біопсії сторожового лімфовузла чи лімфодисекції.

    ЛІКУВАННЯ

    Вибір методу залежить від розмірів пухлини, її локалізації, стадії захворювання. Воно може бути хірургічним, променевим, медикаментозним, комбінованим. Складність проблеми лікування раку статевого члена полягає в тому, що при прагненні до радикального видалення пухлини необхідно зберегти орган.

    Первинна пухлина

    При поверхневих ураженнях можуть бути застосовані різні консервативні методики:

    • локальне застосування флуороурацилу;
    • іміквімод 5% крем, модифікатор імунної відповіді з хорошими косметичними і функціональними результатами при плоских пухлинах;
    • лазерна терапія з використанням вуглекислого (СО2) або неодимітрійалюмінійгранатового (Nd: YAG) лазерів;
    • фотодинамічна терапія;
    • мікрографічна хірургія Моху.

    Проте консервативне лікування неможливе при множинних пухлинах, які у 15% випадків здатні рецидивувати. З метою зниження ризику рецидивування рекомендують дію на всю поверхню голівки статевого члена у поєднанні з циркумцизією (СО2-лазером).

    При ураженні голівки рекомендують видалення голівки статевого члена.

    При ураженні тіла статевого члена і Т3 стандартом лікування є часткова ампутація статевого члена. Реконструктивна хірургія можлива тільки при негативному хірургічному краю (за даними термінового гістологічного дослідження) у ретельно відібраних пацієнтів. Для великих пухлин, що займають більше, ніж дистальну частину тіла пеніса, стандартом лікування є ампутація статевого члена.

    Глибока пухлинна інфільтрація із залученням навколишніх структур (Т4) часто супроводжується дисемінацією захворювання з короткою очікуваною тривалістю життя. У таких випадках може бути доцільна паліативна допомога. Іноді передувати ампутації пеніса може проведення хіміотерапії. Альтернативою є хірургічне лікування у поєднанні з ад’ювантною ПТ.

    При місцевому рецидиві раку статевого члена після органозберігаючого лікування без інвазії кавернозних тіл можливе повторне застосування консервативних методик. Проте при великих рецидивах або глибокій інвазії рекомендують часткову чи повну ампутацію статевого члена.

    Немає даних про використання комбінованої хіміопроменевої терапії при місцевих рецидивах раку статевого члена.

    Регіонарні лімфовузли

    Лімфаденектомія — необхідна частина хірургічного лікування пацієнтів із метастазами в пахових лімфовузлах.

    Лімфаденектомію потрібно виконувати лише тоді, коли видалення метастатично змінених лімфовузлів є технічно можливим.

    ПТ

    При раку статевого члена застосовують: ДПТ, брахітерапію чи поєднану ПТ. ДПТ проводять з використанням фотонів великої енергії (46 MV). Можуть бути використані різні варіанти брахітерапії, включаючи зовнішній ізотопний метод, низькодозову, пульс- або високодозову брахітерапію.

    ПТ проводять стосовно двох груп пацієнтів із двома різними цілями:

    • органозберігаюче лікування: у хворих на рак статевого члена Т1–2, ураженням голівки або вінцевої борозни, пухлиною <4 см, що погоджуються на таке ретельне спостереження. Для підведення необхідної дози (>60 Гр) може бути використана поєднана ПТ (ДПТ у поєднанні з брахітерапією);
    • паліативна ПТ: у осіб із дисемінованим раком статевого члена з метою паліативного місцевого лікування методом вибору є ДПТ до сумарної вогнищевої дози 40–50 Гр.

    Повний ефект ДПТ досягається у 60%, брахітерапії — у 70–90% випадків.

    Хіміотерапевтичне лікування

    Для ПХТ застосовують схеми BMP (цисплатин, метотрексат, блеоміцин), ITP (паклітаксел, іфосфамід і цисплатин), PC (паклітаксел і карбоплатин) TPF (таксани із цисплатином і флуороурацилом), PF (цисплатин + флуороурацил) як самостійний метод чи в комбінації з опроміненням. Якщо при цьому не вдається досягнути бажаного результату, виконують резекцію, ампутацію органа чи кріодеструкцію патологічного вогнища. Обов’язково проводять гістологічне дослідження вилученої пухлини. Так, ад’ювантна хіміотерапія рекомендована виключно пацієнтам з pN2–3. Неад’ювантна хіміотерапія із включенням таксанів може бути ефективною при нерезектабельних метастазах у лімфовузлах або рецидивних пухлинах у паховій ділянці.

    Для осіб із захворюванням у стадії Т3 за наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах призначають комбіноване лікування: передопераційне опромінення та/або хіміотерапію й операцію у відповідному обсязі на первинному вогнищі з паховою лімфаденектомією.

    При стадії Тпроводять паліативне чи симптоматичне лікування.

    ДИНАМІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

    Методи спостереження

    Мета спостереження — виявлення місцевих і регіонарних рецидивів, оскільки вони є виліковними. Наявність віддалених метастазів часто фатальна для пацієнта. Важлива також стратифікація ризику рецидиву. Нині переглянуто традиційні методики спостереження. Сучасне УЗД розглядають як допоміжний метод. Очікуються результати використання відносно нових методик візуалізації, таких як ПЕТ і МРТ.

    Терміни спостереження

    Інтервали та режим спостереження пацієнтів із пухлиною статевого члена залежать від використаних методів лікування первинної пухлини та наявності регіонарних метастазів. Раціональною є програма інтенсивного спостереження протягом перших 2 років зі зниженням частоти спостережень надалі.

    Після органозберігаючого лікування протягом перших 2 років обов’язкові візити до лікаря кожні 3 міс. Надалі інтервал спостереження збільшується до 6 міс за умови, що пацієнт інструктований щодо необхідності самоконтролю.

    Після ампутації статевого члена інтервал спостереження становить 6 міс. Ризик місцевого рецидиву не перевищує 5%.

    Обов’язковим є спостереження протягом 2 років після хірургічного лікування. Це пов’язано з тим, що більшість регіонарних рецидивів розвиваються протягом перших 2 років, незалежно від того, чи застосовувалося динамічне спостереження, біопсія сторожового лімфовузла чи пахова лімфаденектомія.

    Дослідження пахових ділянок при контрольному обстеженні обов’язкове.

    Для пацієнтів групи динамічного спостереження і хворих із підтвердженими метастазами в лімфовузлах обов’язковим є виконання УЗД пахових ділянок кожні 3 міс протягом 2 років, оскільки саме в цей період найбільш імовірний розвиток рецидиву. УЗД може бути замінено КТ-дослідженням. Нині перевага інших методів візуалізації не доведена.

    Сканування кісток та інші методи спеціального обстеження можуть бути рекомендовані пацієнтам із відповідною симптоматикою. Роль ПЕТ-сканування неясна, тому метод не може бути рекомендований як рутинний.

    Прогноз

    Прогноз залежить від стадій захворювання: у ранніх — при адекватному лікуванні — сприятливий, у пізніх — несприятливий.

    П’ятирічна виживаність при I стадії перевищує 90%, II — 60–70%, III –25–30%, IV — до 5%.

    Профілактика полягає в ранній діагностиці та раціональному лікуванні при передпухлинних захворюваннях (папіломатоз, лейкоплакія, еритроплакія (хвороба Кейра), гіперкератоз (шкірний ріг), своєчасне усунення фімозу, дотримання правил особистої гігієни (щоденний туалет препуціального мішка).

    Адекватне лікування пацієнтів із раком статевого члена забезпечує високу виживаність, але сексуальна дисфункція і безпліддя спричиняють негативний вплив на якість їх життя.

    Органозберігаюче лікування, безперечно, дозволяє досягти кращої якості життя, ніж ампутація статевого члена, і обов’язково має застосовуватися у разі відсутності протипоказань.

    тестові ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

    1. Передраковими захворюваннями статевого члена необхідно вважати:

    A. Невірусні папіломи

    B. Лейкоплакію

    C. Шкірний ріг

    D. Еритроплазію Кейра

    E. Усе вищенаведене

    2. Уретроскопія при загострених кондиломах і папіломах статевого члена:

    A. Абсолютно необхідна

    B. Не показана

    C. Показана при вірусних кондиломах

    D. Показана при невірусних кондиломах

    E. Показана лише у разі дизурії

    3. Виникненню раку статевого члена сприяють такі фактори:

    A. Хронічний уретрит, зокрема трихомонадної етіології

    B. Застосування протизаплідних засобів

    C. Хронічні запалення (баланіт, баланопостит), фімоз та ін.

    D. Вірусна кондилома і лейкоплакія

    E. Правильно C та D

    4. До раку статевого члена належать такі гістологічні форми:

    A. Мезотеліома

    B. Плоскоклітинний зроговілий рак

    C. Плоскоклітинний незроговілий рак

    D. Гонадобластома

    E. Правильно B та C

    5. При раку статевого члена вражаються метастазами регіонарні лімфовузли:

    A. Заочеревинні

    B. Пахові

    C. Тазові

    D. Медіастинальні

    E. Пахвові

    6. Для вирішення питання про ампутацію статевого члена з приводу раку необхідне все зазначене, крім:

    A. Доопераційної біопсії

    B. Цитологічного дослідження

    C. Біопсії на операційному столі

    D. Зовнішнього виду типового раку у вигляді виразки статевого члена і пахових лімфовузлів, що пальпуються

    7. При лікуванні раку статевого члена, залежно від стадії та локалізації, застосовують:

    A. Обрізання крайньої плоті

    B. Ампутацію статевого члена + операцію Дюкена (пахову лімфаденоектомію)

    C. Емаскуляцію (ампутацію калитки і статевого члена)

    D. Операцію Шевассю (заочеревинну лімфаденектомію)

    E. Все правильно

    8. Під час раку статевого члена Т2–3N1МО застосовують:

    A. Хіміотерапію + ампутацію статевого члена

    B. ПТ + операцію Шевассю

    C. Ампутацію статевого члена + операцію Дюкена

    D. Операцію Дюкена

    E. Операцію Шевассю

    9. П’ятирічна виживаність у хворих на рак статевого члена у стадії Т2–3 реєструється приблизно у:

    A. 2% випадків

    B. 40% випадків

    C. 50% випадків

    D. 60% випадків

    E. 90% випадків

    10. Найчастіше рак статевого члена діагностують у таких країнах:

    A. Цейлон, В’єтнам

    B. США, Канада

    C. Росія

    D. Франція, Італія

    Шаблон відповідей

    1

    E

    2

    A

    3

    E

    4

    E

    5

    В

    6

    D

    7

    E

    8

    C

    9

    D

    10

    A

    ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

    АНАЛЬГІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    АРЕКЛОК®, Grindeks

    АФІНІТОР, Новартіс Фарма

    БІКАЛУТАМІД-ВІСТА, Містрал Кепітал Менеджмент

    БІКАЛУТАМІД-ТЕВА, Тева Україна

    БІКАТЕРО, Hetero Labs

    БІКУЛІД, Фармасайнс

    БІОВЕН/БІОВЕН МОНО, Біофарма Плазма

    БІСЕПТОЛ, Польфарма

    ГОЗЕРЕЛІН АЛВОГЕН, Алвоген ІПКО

    ДИФЕРЕЛІН®, IPSEN PHARMA

    ДОКСОРУБІЦИН "ЕБЕВЕ", Ebewe Pharma

    ДОКСОРУБІЦИН-ВІСТА, Містрал Кепітал Менеджмент

    ДОЦЕТАКСЕЛ KRKA, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЕЛІГАРД, Astellas Pharma Europe

    ЕПІРУБІЦИН МЕДАК, Medac

    ЕТОПОЗИД "ЕБЕВЕ", Ebewe Pharma

    ЗИВОКС, Pfizer Inc.

    ЗИТИГА®, Джонсон і Джонсон Україна

    ЗОЛАДЕКС, AstraZeneca

    ЗОЛАЦИД, РОКЕТ-ФАРМ ООО

    ЗОЛЕМЕДА, Алмеда Фармасьютікалс

    ЗОЛЕНДРОВІСТА, Містрал Кепітал Менеджмент

    ЗОЛТЕРО, Hetero Labs

    ІБАНДРОНОВА КИСЛОТА-ВІСТА, Містрал Кепітал Менеджмент

    КАЛУМІД, Gedeon Richter

    КАСОДЕКС, AstraZeneca

    Кислота золедронова, Лекхім

    КЛЕКСАН® 300, Sanofi

    КСТАНДІ, Astellas Pharma Europe

    ЛАЗИКС® НЕО, Санофі-Авентис Украина

    МЕПЕНАМ, Корпорація Артеріум

    МЕРОПЕНЕМ-ВІСТА, Містрал Кепітал Менеджмент

    МОРФІН-ЗН, Здоров'я народу

    ОМНІК®, Astellas Pharma Europe

    ОНДАНСЕТРОН, Лекхім-Харків

    ПРОМЕДОЛ КАЛЦЕКС, Kalceks

    ПРОМЕДОЛ-ЗН, Здоров'я народу

    РЕФОРДЕЗ-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

    СОЛПАДЕЇН® АКТИВ, ГлаксоСмітКлайн Консьюмер Хелскеа

    ТАМСІН ФОРТЕ, MEGA LIFESCIENCES

    ТРАМАДОЛ, Фармак

    ТРАМАДОЛ-ЗН, Здоров'я народу

    ТРЕНАКСА, Macleods Pharmaceuticals Ltd

    УРОНЕФРОН® таблетки, Фармак

    ФЛУТАМІД, Orion Corporation

    ФЛУТАФАРМ®, Фармак

    ФУРАМАГ®, Олайнфарм

    ЦИКЛОКАПРОН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    АЛЬЦИЗОН, Alembic Pharmaceuticals Limited [Архив]

    БЛАЗТЕР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd [Архив]

    ЛІВЕНЦІАЛЄ ФОРТЕ, Scan Biotech [Архив]

    ОНКО БЦЖ порошок для приготування суспензії для введення у сечовий міхур, Біомед-Люблін [Архив]

    Дата додавання: 27.04.2020 р.
    На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
    Developed by Maxim Levchenko