Пригнічення дихання, що загрожує життю

Повідомлялося про серйозне, небезпечне для життя або смертельне пригнічення дихання при застосуванні опіоїдів, навіть у разі застосування відповідно до рекомендацій. Пригнічення дихання, якщо його негайно не розпізнати і не лікувати, може призвести до зупинки дихання і смерті. Запобіжні заходи щодо пригнічення дихання можуть включати ретельне спостереження, підтримувальні заходи і використання антагоністів опіоїдів, залежно від клінічного стану пацієнта. Затримка вуглекислого газу (CO₂) в результаті пригнічення дихання, спричиненого опіоїдами, може погіршити седативний ефект опіоїдів.

Хоча серйозне, небезпечне для життя чи смертельне пригнічення дихання може виникнути в будь-який час під час застосування налбуфіну, ризик найбільш високий на початку терапії або після збільшення дози. Необхідно уважно спостерігати за пацієнтами щодо пригнічення дихання, особливо протягом перших 24–72 годин після початку терапії і після збільшення дозування налбуфіну.

Щоб знизити ризик пригнічення дихання, необхідно правильно підбирати і підвищувати дозу налбуфіну. Перевищення дози налбуфіну при переведенні пацієнтів з іншого опіоїдного препарату може призвести до летального передозування при першій дозі.

Опіоїди можуть спричинити пов’язане зі сном пригнічення дихання, включаючи апное сну центрального походження (ЦАС), та гіпоксемію, пов’язану зі сном. Вживання опіоїдів збільшує ризик ЦАС залежно від дози. Для пацієнтів із ЦАС потрібно по можливості зменшити дозування опіоїдів, дотримуючись практичних рекомендацій щодо поступового зниження дози опіоїдів.

Ризики, пов’язані з одночасним прийомом бензодіазепінів або інших депресантів ЦНС

Виражений седативний ефект, пригнічення дихання, кома і смерть можуть виникнути в результаті одночасного застосування налбуфіну з бензодіазепінами або іншими депресантами ЦНС (наприклад, небензодіазепіновими седативними/снодійними засобами, анксіолітиками, транквілізаторами, міорелаксантами, загальними анестетиками, нейролептиками, іншими опіоїдами, алкоголем). Через ці ризики не слід одночасно призначати вказані препарати пацієнтам, для яких альтернативні методи лікування не дають очікуваного результату.

Оглядові дослідження показали, що одночасний прийом опіоїдних анальгетиків і бензодіазепінів збільшує ризик смерті, пов’язаної з комбінованим лікуванням, у порівнянні із застосуванням тільки опіоїдних анальгетиків. Через схожі фармакологічні властивості передбачається аналогічний ризик при одночасному застосуванні інших депресантів ЦНС з опіоїдними анальгетиками (див. розділи «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Якщо прийнято рішення про призначення бензодіазепіну або іншого депресанта ЦНС одночасно з опіоїдним анальгетиком, призначають мінімальні ефективні дози і мінімальну тривалість одночасного прийому. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, потрібно застосовувати більш низьку початкову дозу бензодіазепіну або іншого депресанта ЦНС, ніж призначається без прийому опіоїдів, та підвищувати її залежно від клінічної відповіді. Якщо пацієнту, який вже приймає бензодіазепін або інший депресант ЦНС, призначають опіоїдний анальгетик, потрібно застосовувати більш низьку початкову дозу опіоїдного анальгетика і підвищувати її в залежності від клінічної відповіді. Необхідно уважно спостерігати за пацієнтами щодо ознак і симптомів пригнічення дихання і седації.

Пацієнтів та/або опікунів необхідно повідомити про ризики пригнічення дихання та седативного ефекту при одночасному застосуванні налбуфіну з бензодіазепінами або іншими депресантами ЦНС (включаючи алкоголь та заборонені речовини). Пацієнтам потрібно утримуватися від керування транспортними засобами та не працювати зі складними механізмами до тих пір, доки не будуть встановлені ефекти одночасного прийому бензодіазепіну або іншого депресанту ЦНС з опіоїдами. Потрібно контролювати пацієнтів щодо виникнення розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, включаючи зловживання та неправильне застосування опіоїдів, та попереджати їх про ризик передозування та смерті, пов’язаний із додатковим застосуванням депресантів ЦНС, включаючи алкоголь та заборонені речовини, під час лікування опіоїдами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пригнічення дихання, що загрожує життю, у пацієнтів з хронічною хворобою легенів, у літніх, виснажених або ослаблених пацієнтів.

Застосування налбуфіну пацієнтам з гострою чи тяжкою формою бронхіальної астми за відсутності відповідного контролю або реанімаційного обладнання протипоказано.

Пацієнти з хронічним захворюванням легенів: пацієнти із серйозними хронічними обструктивними захворюваннями легень або легеневим серцем, а також пацієнти із значно зниженою дихальною функцією, гіпоксією, гіперкапнією або з наявним в анамнезі пригніченням дихання, які приймають налбуфін, мають підвищений ризик зниження активності дихального центру, включаючи апное, навіть при прийомі в рекомендованих дозах.

Літні, виснажені або ослаблені пацієнти: небезпечне для життя пригнічення дихання частіше виникає у літніх, виснажених або ослаблених пацієнтів, оскільки у них можуть змінитися фармакокінетика або кліренс у порівнянні з молодшими, більш здоровими пацієнтами. Необхідно ретельно спостерігати за такими пацієнтами, особливо на початку терапії та при підвищені дози налбуфіну, а також при одночасному застосуванні налбуфіну з іншими препаратами, що пригнічують дихання. Як альтернатива можливе застосування цим пацієнтам неопіоїдних анальгетиків.

Недостатність надниркових залоз

Повідомлялося про випадки недостатності надниркових залоз при застосуванні опіоїдів, частіше після застосування протягом більш ніж 1 місяця. Клінічна картина недостатності надниркових залоз може включати неспецифічні симптоми і ознаки, зокрема нудоту, блювання, анорексію, стомлюваність, слабкість, запаморочення і низький кров’яний тиск. При підозрі на недостатність надниркових залоз необхідно якомога швидше визначити діагноз. Якщо діагностовано недостатність надниркових залоз, проводять лікування фізіологічно замісними дозами кортикостероїдів. Необхідно поступово припинити застосування опіоїдів і продовжувати лікування кортикостероїдами, доки функція надниркових залоз не відновиться. Можна спробувати застосування інших опіоїдів, оскільки іноді повідомлялося про відсутність рецидиву недостатності надниркових залоз при застосуванні інших опіоїдів. Доступні дані не вказують на те, що якісь конкретні опіоїди з більшою ймовірністю пов’язані з недостатністю надниркових залоз.

Тяжка гіпотензія

Налбуфін може спричинити важку гіпотензію, включаючи ортостатичну гіпотензію і непритомність у пацієнтів з гіпотонією. Існує підвищений ризик у пацієнтів з порушеною здатністю підтримувати артеріальний тиск внаслідок зменшення об’єму крові або одночасного прийому деяких депресантів ЦНС (наприклад, фенотіазинів або загальних анестетиків). Необхідно спостерігати за цими пацієнтами щодо ознак гіпотонії після початку прийому або зміни дози налбуфіну. У пацієнтів з циркуляторним шоком налбуфін може спричинити розширення судин, що призведе до зниження серцевого викиду і артеріального тиску. Слід уникати застосування налбуфіну пацієнтам з циркуляторним шоком.

Ризики застосування пацієнтам з підвищеним внутрішньочерепним тиском, пухлинами головного мозку, травмами голови або порушенням свідомості

У пацієнтів, які можуть бути сприйнятливі до внутрішньочерепних ефектів затримки СО₂ (наприклад, у тих, у кого є ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску або пухлини головного мозку), налбуфін може зменшити активність дихального центру, і, як наслідок, затримка СО₂ може ще більше підвищити внутрішньочерепний тиск. Необхідно спостерігати за такими пацієнтами щодо ознак седативного ефекту і пригнічення дихання, особливо на початку терапії налбуфіном.

Опіоїди також можуть приховувати симптоми у пацієнтів з травмою голови. Слід уникати застосування налбуфіну пацієнтам з порушенням свідомості або комою.

Ризики застосування пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями

Налбуфін протипоказаний пацієнтам з відомою або підозрюваною шлунково-кишковою непрохідністю, включаючи паралітичну непрохідність кишечнику.

Налбуфін може спричинити спазм сфінктера Одді. Опіоїди можуть спричинити підвищення сироваткової амілази. Необхідно спостерігати за пацієнтами із захворюваннями жовчовивідних шляхів, включаючи гострий панкреатит, щодо погіршення симптомів.

Підвищений ризик судом у пацієнтів із судомними розладами

Налбуфін може збільшувати частоту нападів у пацієнтів із судомними розладами і підвищувати ризик судом, що виникають в інших клінічних ситуаціях. Необхідно спостерігати за пацієнтами із судомними розладами в анамнезі щодо контролю над нападами під час застосування налбуфіну.

Порушення функції нирок або печінки

Оскільки налбуфін метаболізується в печінці і виводиться нирками, препарат слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції нирок або печінки і вводити в нижчих кількостях.

Інфаркт міокарда

Як і всі сильнодіючі анальгетики, налбуфін слід застосовувати з обережністю пацієнтам з інфарктом міокарда, у яких спостерігається нудота або блювання.

Серцево-судинна система

Під час досліджень налбуфіну при анестезії повідомлялося про більш високу частоту брадикардії у пацієнтів, які не отримували атропін перед операцією.

Застосування літнім пацієнтам

Літні пацієнти (віком від 65 років) можуть мати підвищену чутливість до налбуфіну. Загалом слід дотримуватися обережності при виборі дозування для літнього пацієнта, зазвичай починаючи з найнижчої межі діапазону дозування, оскільки у цій популяції більш висока частота зниження функції печінки, нирок або серця, супутнього захворювання або застосування інших лікарських засобів.

Пригнічення дихання є головним ризиком для літніх пацієнтів, що приймають опіоїди, і виникає після введення великих початкових доз пацієнтам, які нечутливі до опіоїдів, або при одночасному введенні опіоїдів з іншими препаратами, що пригнічують дихання. Дозування для літніх пацієнтів слід збільшувати дуже повільно.

Відомо, що налбуфін значною мірою виводиться нирками, і ризик побічних реакцій вищий у пацієнтів з порушенням функції нирок. Оскільки у літніх пацієнтів більш імовірне зниження функції нирок, слід дотримуватися обережності при виборі дози та по можливості контролювати функцію нирок.

Лабораторні тести

Налбуфін може заважати ферментативним методам виявлення опіоїдів, залежно від специфіки/чутливості тесту.

Зловживання та залежність

Зловживання

Налбуфін має потенціал для зловживання, неналежного застосування, звикання та незаконного використання.

За усіма пацієнтами, які отримують опіоїди, має бути встановлене ретельне спостереження щодо ознак зловживання та залежності, оскільки застосування опіоїдних анальгетиків пов’язане з ризиком розвитку залежності, навіть при належному медичному застосуванні.

Налбуфін, як і інші опіоїди, може бути використаним у немедичних цілях у незаконних каналах поширення.

Заходами, що дозволяють обмежувати зловживання опіоїдними препаратами, є належна оцінка стану пацієнта, правильний підхід до призначення препаратів, періодична оцінка терапії.

Зловживання налбуфіном може призвести до передозування і смерті. Ризики збільшуються при одночасному застосуванні налбуфіну з іншими депресантами ЦНС та алкоголем.

Залежність

Як толерантність, так і фізична залежність можуть розвинутись під час тривалої опіоїдної терапії. Толерантність може проявлятися як до бажаних, так і до небажаних ефектів препаратів та може розвиватися з різною швидкістю для різних ефектів.

Фізична залежність призводить до симптомів відміни після різкого припинення прийому або значного зниження дозування препарату. Синдром відміни також може проявлятися після введення опіоїдних антагоністів (наприклад, налоксону, налмефену), анальгетиків, агоністів-антагоністів опіоїдних рецепторів (пентазоцин, буторфанол, налбуфін) або часткових агоністів (бупренорфін).

Припинення прийому (синдром відміни)

Не слід раптово припиняти застосування налбуфіну (див. розділ «Спосіб застосування та дози»), оскільки у такому випадку у фізично залежного пацієнта може виникнути синдром відміни. Синдром відміни може характеризуватися такими симптомами, як неспокій, сльозотеча, ринорея, позіхання, потовиділення, озноб, міальгія, мідріаз. Також можуть розвинутися й інші ознаки та симптоми, у тому числі роздратованість, неспокій, біль у спині, біль у суглобах, слабкість, спазми у животі, безсоння, нудота, анорексія, блювання, діарея, підвищення артеріального тиску, частоти дихання або пульсу.

Немовлята, які народжені фізично залежними від опіоїдів матерями, також будуть фізично залежними і можуть мати респіраторні проблеми та симптоми відміни.

Застосування при наркотичній та алкогольній залежності

Налбуфіну гідрохлорид є опіоїдом, що не схвалений для застосування при лікуванні залежностей. Його застосування особам з наркотичною чи алкогольною залежністю (активною або у стадії ремісії) головним чином передбачене для усунення болю, що вимагає опіоїдної аналгезії. Пацієнти з наркотичною або алкогольною залежністю в анамнезі мають більший ризик стати залежними від налбуфіну.

Травма голови

Пригнічувальна дія налбуфіну на дихальні шляхи та його здатність підвищувати тиск спинномозкової рідини можуть значно посилюватися при вже підвищеному внутрішньочерепному тиску, викликаному травмою. Крім того, налбуфін може викликати сплутаність свідомості, міоз, блювання та інші побічні ефекти, що маскують клінічний перебіг у пацієнтів з травмою голови. Таким пацієнтам налбуфін слід застосовувати з особливою обережністю і тільки в тому разі, коли це визнано дійсно необхідним.

Допоміжні речовини

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію в одній дозі, тобто практично вільний від натрію.

Налбен