Препарат Ністатин згідно з АТС-класифікацією належить до протимікробних засобів, що застосовуються при кишкових інфекціях.

Кандидоз. Причина очевидна

Candida ― це патогенний дріжджоподібний гриб, який колонізує поверхневий епітелій травного тракту і сечостатевої системи здорових людей (вважається умовно-патогенною мікрофлорою). Коли ж в організмі відбуваються порушення функції імунітету, може відмічатися його надмірний ріст, що призводить до розвитку кандидозу. Більше 15 різних видів Candida можуть бути збудниками захворювань, і найбільш поширеними патогенами є C. albicans, C. glabrata та C. tropicalis. Їх патогенність варіює від виду до виду, так само як і ступінь пошкодження імунної системи. Найбільш поширені серед населення інфекції слизової оболонки, особливо ротоглотки, стравоходу і піхви. Наприклад, найчастішою причиною інфекційного езофагіту є кандидозна інфекція стравоходу з частотою до 88%. Як правило, Candida є симбіонтом стравоходу. Коли захисні механізми хазяїна порушені, це дозволяє Candida розмножуватися в слизовій оболонці стравоходу й утворювати адгезивні бляшки.
Кандидоз стравоходу зазвичай відзначають у пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Розвиток інфекції є результатом взаємодії між патогеном і хазяїном, особливо це пов’язано з імунною системою і наявністю у пацієнта основних захворювань. Діагноз грибкового езофагіту було вперше встановлено в 1839 р., і Candida була ідентифікована як збудник. При нормальному функціонуванні імунна система людини захищає травний тракт і перешкоджає надмірному росту грибів. Наприклад, після застосування антибіотиків склад мікрофлори ШКТ змінюється, і здатність до проникнення опортуністичних патогенних грибів посилюється за допомогою механізму регуляції генів, що призводить до розвитку опортуністичної грибкової інфекції. Candida є одним із поширених умовно-патогенних грибів. Патогенність Candida може бути пов’язана з його морфологією, адгезію до тканин і продукцією позаклітинних протеаз. Крім того, руйнування локального захисного механізму і системні чинники, включаючи низьку імунну функцію, необґрунтоване застосування антибіотиків і гормонів, фізіологічна слабкість, ендокринні порушення, характер їжі, хіміотерапія, променева терапія і наявність злоякісних захворювань можуть спричиняти виникнення кандидозу (Abdimajid Ahmed Mohamed et al., 2019).
Ністатин — мембранноактивний полієновий макролід, що продукується штамами Streptomyces noursei, і доступний в різних лікарських формах, таких як суспензія і таблетки для перорального застосування, мазь, супозиторії ректальні. При пероральному прийомі ністатин не всмоктується у ШКТ. Таким чином, місцеве застосування ністатину вважається найбільш поширеним способом введення в стоматології, оскільки системна дія мінімальна. Крім того, ністатин також відіграє важливу роль у профілактиці орального і системного кандидозу у доношених і недоношених новонароджених, немовлят і пацієнтів з ослабленим імунітетом (наприклад хворих на СНІД, рак і реципієнтів трансплантації органів), так як його взаємодія з іншими препаратами є мінімальною (Xin Lyu et al., 2016).
Він застосовується у поєднанні з антибактеріальними препаратами в різних режимах дозування для пригнічення надмірного зростання патогенної шлунково-кишкової мікрофлори. Для лікування кишкового або стравохідного кандидозу ністатин вводять перорально в дозі 500 000 ОД або 1 000 000 ОД у формі таблеток або капсул 3–4 р/добу. Для дітей дозу 100 000 ОД або більше можна призначати 4 р/добу у формі пероральної суспензії. Для лікування уражень ротової порожнини препарат можна призначати в дозі 100 000 ОД 4 р/добу. Більш високі дози, наприклад, 500 000 ОД 4 р/добу, можуть знадобитися пацієнтам з ослабленим імунітетом. Якщо ж проводять терапію ураженої слизової оболонки рота, то препарат слід підтримувати в контакті з ураженою ділянкою якомога довше, і пацієнтам слід уникати прийому їжі або рідини протягом 1 год після введення дози. Наприклад, у США призначають такі дози препарату: суспензія 400 000—600 000 ОД 4 р/добу, таблетки для розсмоктування 200 000–400 000 ОД 4–5 р/добу. Для профілактики кандидозу кишечнику у пацієнтів, які отримують антибактеріальні препарати широкого спектра дії, можуть призначати таблетки в загальній дозі 1 000 000 ОД на добу. Профілактична доза для дітей, народжених жінками з кандидозом піхви, у формі пероральної суспензії становить 100 000 ОД на добу. Для лікування вагінальних інфекцій ністатин вводиться в дозі 100 000–200 000 ОД на добу протягом 14 днів або довше в формі песаріїв або вагінального крему. У терапії шкірних уражень мазь, гель, крем або присипку, що містять 100 000 ОД, застосовують 2–4 р/добу.

Ністатин. Кандидоз порожнини рота. Актуальність проблеми

Кандидоз порожнини рота, який є найбільш поширеною грибковою інфекцією у людини, характеризується надмірним зростанням видів Candida в поверхневому епітелії слизової оболонки порожнини рота. Причини такого надмірного росту різні: порушення функції слинних залоз, носіння зубних протезів, ураження слизової оболонки порожнини рота, застосування деяких препаратів (тривалий прийом антибіотиків широкого спектру дії, кортикостероїдів, антидепресантів, протипухлинних препаратів, імунодепресантів), вік (часто відзначають у новонароджених і осіб похилого віку), ендокринні зміни (цукровий діабет, період вагітності, ниркова недостатність і гіпертиреоз), залізодефіцитна анемія, харчування (високовуглеводна дієта), злоякісні пухлини та ВІЛ-інфекція. Усунення факторів, що є важливою стратегією при лікуванні кандидозу слизової оболонки рота.
Види Candida колонізуються в слизовій оболонці порожнини рота за допомогою адгезії до буккальних епітеліальних клітин.
Сьогодні існує кілька груп лікарських засобів, які застосовують в терапії орального кандидозу. Системні протигрибкові препарати, включаючи тріазоли, флуконазол та ітраконазол, підходять для пацієнтів, які не реагують на місцеву терапію або з будь-яких причин таке лікування їм не підходить, а також для пацієнтів з високим ризиком розвитку системних інфекцій. Однак численні лікарські взаємодії і зниження чутливості інших видів Candida, крім Candida albicans, до азолів, обмежують застосування системних протигрибкових лікарських засобів. Місцеві протигрибкові препарати, такі як ністатин, амфотерицин В, міконазол і клотримазол, зазвичай рекомендуються в якості першої лінії лікування неускладнених випадків кандидозу порожнини рота (Xin Lyu et al., 2016).

Ністатин. Вульвовагінальний кандидоз

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) ― це поширене інфекційне захворювання нижніх відділів статевих шляхів, яке відзначають у близько 75% жінок репродуктивного віку. Серед пацієнтів з ВВК у 6–9% виникає рецидив. Більшість випадків ВВК викликано Candida albicans, одним з найбільш поширених коменсалів, який діє як опортуністичний грибковий патоген у піхві. Взаємодія між C. albicans і захисними механізмами хазяїна (жінки) відіграє важливу роль у визначенні того, чи залишається колонізація нешкідливою або призводить до інфекції епітелію. C. albicans прилипає, проникає і пошкоджує епітеліальні клітини. Місцева вроджена імунна відповідь ― це захист вагінального епітелію від вторгнення патогенних мікроорганізмів.
Повідомлялося про значну захворюваність жінок у всьому світі через рецидивуючий ВВК, викликаний C. albicans. Поява лікарськостійкого штаму C. аlbicans може призвести до розвитку інвазивного кандидозу, який збільшує кількість випадків смерті і рівень захворюваності в лікарнях. Зареєстровано, що захворюваність ВВК у вагітних є значно вищою, ніж у невагітних (28,2 і 7,9% відповідно). Ністатин виявляв високу протигрибкову активність, в той час як стійкість до азольних протигрибкових препаратів варіювала в різних видів (Mohamed T. Yassin et al., 2020).

Механізм дії ністатину

Передбачається, що Candida може активувати опосередковану епітеліальними клітинами цитокінову відповідь, що призводить до рекрутування й активації різних імунних клітин, включаючи нейтрофіли, дендритні клітини і Т-клітини. Інтерферон-гамма (IFN-γ) являє собою IFN типу II, що продукується активованими T-клітинами, натуральними (природними) кілерами (NK) і натуральними кілерами T-клітин. Він активує фагоцити і сприяє розвитку захисної відповіді Th1, яка бере участь у кліренсі грибкових патогенів. Експресія ж інтерлейкіну-4 (IL-4), основного цитокіну, який бере участь в імунних реакціях Th2, корелює із загостренням захворювання. IL-17 став важливим медіатором захисту від C. albicans при кандидозі слизової оболонки рота і шкірному кандидозі. Він активує протигрибковий імунітет за рахунок активізації прозапальних цитокінів, хемокінів, рекрутуючих нейтрофіли, та антимікробних пептидів, які обмежують надмірний ріст грибів. Проте роль IL-17-опосередкованих імунних відповідей при ВВК все ще залишається суперечливою. Передбачається, що баланс Th2/Th1 може бути пов’язаний з протигрибковою активністю щодо C. albicans. Ністатин є ефективним полієновим фунгіцидним антибіотиком широкого спектра дії, який протягом декількох десятиліть застосовується в якості протигрибкового препарату в терапії ВВК. Механізм його дії полягає в тому, що він зв’язується з ергостеролом цитоплазматичної мембрани грибів і формує бочкоподібні мембранні канали у плазматичній мембрані чутливих до антибіотиків організмів. У зв’язку з тим, що порушується проникність цитоплазматичної мембрани, відбуваються втрата вмісту клітини гриба і її загибель. Крім того, ністатин може секвеструвати холестерин, розташований на плазматичній мембрані еукаріотів, і змінювати мікроструктуру ліпідних плотів, яка відіграє вирішальну роль у регуляції як вроджених, так і адаптивних імунних реакцій за допомогою розпізнавання патогенів, активації лімфоцитів і передачі сигналів цитокінів. Отже, ністатин може впливати на антимікробну захисну реакцію організму. Кілька досліджень були зосереджені на передбачуваних імуномодулюючих ефектах ністатину. Повідомляється, що ністатин позитивно регулює рівні хемокінів CCL2 і CXCL8 макрофагів людини. Крім цього, було встановлено, що ністатин діє як агоніст toll-подібних клітинних рецепторів, індукує імунну відповідь, залучаючи імунні клітини і стимулюючи секрецію хемокінів. Чи може ністатин регулювати експресію імуномодуляторів для стимуляції вагінальної імунної відповіді проти Candida, до кінця ще не з’ясовано (Xu Zhang et al., 2018).

Діагнози, при яких застосовують Ністатин