Каптопрес-Дарниця ― комбінований антигіпертензивний препарат. Його діючі речовини — інгібітор АПФ каптоприл та тіазидний діуретик гідрохлоротіазид. Каптоприл знижує рівень тканинного та циркулюючого ангіотензину II, а також вивільнення альдостерону. Останній збільшує нирковий кровотік та виведення натрію з сечею. Таким чином, застосування Каптопрес-Дарниця дозволяє зменшити вираженість цього явища. Окрім того, він знижує переднавантаження на міокард та тиск у правому передсерді та малому колі кровообігу. Гідрохлоротіазид виявляє помірний сечогінний ефект, збільшуючи при цьому втрату іонів натрію, хлору та калію із сечею. Зниження рівня натрію у гладком’язових клітинах судинної стінки зменшує вираженість її вазоконстрикторних властивостей. Обидві діючі речовини чинять взаємодоповнюючу та взаємопосилюючу дію.

Артеріальна гіпертензія (АГ)

АГ ― це серйозна медична й соціальна проблема. За оцінками ВОЗ, близько половини випадків інсультів та ІХС виникають внаслідок підвищеного АТ (Jordan J. et al., 2018). Тобто АГ є одним з найважливіших факторів не лише серцево-судинної захворюваності, але й смертності. У той же час вплив цього фактору ризику можливо значно послабити шляхом призначення антигіпертензивних препаратів та контролю АТ. Зниження частоти інсультів у останні десятиріччя значною мірою пояснюється зниженням АТ. У Німеччині близько 13% жінок та 18% чоловіків відмічають неконтрольовано високий АТ (140/90 мм рт. ст. і вище)(Jordan J. et al., 2018). Окрім ускладнень з боку серцево-судинної системи, неконтрольована АГ може призводити до хронічного захворювання нирок та, у кінцевому результаті, до ниркової недостатності. Індуковане АГ пошкодження нирок є важливою причиною захворюваності та смертності у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та стало важливою проблемою суспільної охорони здоров’я (Gan Z. et al., 2018).
АГ діагностується, коли при повторних вимірюваннях на прийомі у лікаря визначається АТ 140/90 мм рт. ст. або вище. Діагноз може бути підтверджено 24-годинним амбулаторним моніторингом АТ або домашнім його вимірюванням. Згідно з діючими європейськими рекомендаціями цільовий АТ для всіх пацієнтів, включаючи осіб із цукровим діабетом або нирковою недостатністю, становить <140/90 мм рт. ст. (Jordan J. et al., 2018). Якщо терапія переноситься добре, то для більшості пацієнтів рекомендується подальше зниження АТ. Основними немедикаментозними заходами впливу проти підвищеного АТ є зниження вмісту солі у раціоні харчування пацієнта, відмова від надмірного вживання алкоголю та паління, збалансоване харчування, фізичні вправи та зменшення маси тіла. Препарати першої лінії для лікування АГ включають блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду пролонгованої дії, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину та тіазидоподібні діуретики. У більшості хворих рівень АТ може контролюватися призначенням одного або декількох із вищевказаних препаратів та модифікацією способу життя (Jordan J. et al., 2018).
Каптоприл
Каптоприл був першим інгібітором АПФ, схваленим до застосування у США, та дотепер широко застосовується. Інгібітори АПФ уже багато років вважаються препаратами першої лінії при АГ (Швец Н.И. и соавт., 2008). Їх перевагами є не лише здатність знижувати АТ та підтримувати його добовий профіль, але й органопротекторні властивості, метаболічна нейтральність, а також, за даними деяких досліджень, навіть покращання показників вуглеводного та ліпідного обміну. Особливо слід відмітити підвищення чутливості тканин до інсуліну під впливом інгібіторів АПФ. Препарати даної групи відмінно зарекомендували себе як у якості монотерапії, так і в складі комбінованих схем лікування, що включають 2 або навіть 3 препарати різних груп (Швец Н.И. и соавт., 2008). Як і інші інгібітори АПФ, каптоприл інгібує перетворення ангіотензину I відносно неактивної молекули в ангіотензин II, який є основним медіатором вазоконстрикції, викликаної системою ренін — ангіотензин. У той же час він може інгібувати й деякі інші ферменти, що може пояснювати деякі побічні ефекти інгібіторів АПФ. Каптоприл був схвалений до застосування у США у 1981 р., та на даний час застосовується для лікування АГ, застійної серцевої недостатності, дисфункції лівого шлуночка після інфаркту міокарда, а також для лікування та профілактики діабетичної нефропатії. Терапевтична доза каптоприлу в дорослих становить 25–50 мг 2–3 р/добу, і застосовують її тривало. Він добре всмоктується у ШКТ, а швидкий розвиток ефекту (зниження АТ реєструється вже через 15 хв після перорального прийому, з розвитком максимального ефекту через 1 год) дозволяє застосовувати цю речовину у якості невідкладної допомоги при гіпертонічних кризах. Причому в даному випадку каптоприл може застосовуватися як в умовах лікувально-профілактичного закладу, так і рекомендуватися лікарем до прийому пацієнтом у межах відповідального самолікування неускладнених кризів (Karakilic E. et al., 2012).
Побічні ефекти каптоприлу, як і інших інгібіторів АПФ, включають запаморочення, втому, головний біль, кашель, шлунково-кишкові розлади та шкірний висип.
Підвищення рівня сироваткових амінотрансфераз при прийомі каптоприлу відмічається менше ніж у 2% пацієнтів, тобто, за даними досліджень, не вище, ніж при прийомі плацебо. Інгібітори АПФ можуть застосовуватися з метою ренопротекції при хронічних захворюваннях нирок. Було встановлено, що каптоприл чинить захисну дію при діабетичному та недіабетичному ураженні нирок (Gan Z. et al., 2018).
Гідрохлоротіазид
Протягом багатьох років діуретики застосовувалися для лікування АГ як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими препаратами. Саме стосовно діуретиків накопичена найбільша доказова база відносно ефективності у лікуванні пацієнтів похилого віку з АГ (Handschin A. et al., 2015). Тіазидні діуретики є наріжним каменем терапії даного захворювання. При цьому саме гідрохлоротіазид залишається діуретиком, що найчастіше призначається у США (Cooney D. еt al., 2015). Він чинить антигіпертензивну дію, проте в той же час існує певний ризик розвитку метаболічних побічних ефектів, пов’язаних із його прийомом. Гідрохлоротіазид, як правило, призначається при лікуванні первинної АГ. Застосування його в низьких дозах (12,5–25 мг) дозволяє уникнути більшості побічних ефектів при збереженні гіпотензивної дії. Гідрохлоротіазид порівняно з хлорталідоном викликає менше несприятливих метаболічних ефектів (Mishra S., 2016).

Разом: сильніше та безпечніше?

У результаті контрольованих досліджень було встановлено, що у 80% пацієнтів з гіпертонічною хворобою відмічається задовільне зниження АТ при лікуванні комбінацією каптоприлу та тіазидних діуретиків (Ambrosioni E. et al., 1987). Ця комбінація лікарських засобів широко застосовується в кардіології вже більше 30 років (Costa F.V. et al., 1985). Високий рівень відповіді на таке лікування можна пояснити на основі механізму дії цих препаратів. Окрім загальновідомого впливу на ренін-ангіотензинову систему, каптоприл впливає на АТ шляхом клітинних іонних змін. Під його впливом відбувається зниження рівня внутрішньоклітинного натрію. Це призводить до наступних ефектів: зниження чутливості судинної стінки до катехоламінів, рівня внутрішньоклітинного кальцію та жорсткості судин. Проте каптоприл виявляє не лише вищеописані ефекти. Він також впливає на вміст калію у стінці судин, збільшуючи співвідношення рівня внутрішньо- та позаклітинного калію, що призводить до гіперполяризації мембран гладком’язових клітин судинної стінки. Останнє, у свою чергу, зумовлює зниження тонусу судин. Вважається, що діуретики діють шляхом зниження периферичного судинного опору, зменшення ОЦК та позаклітинної рідини. У той же час було виявлено, що тіазиди (у тому числі гідрохлоротіазид) також впливають на іонний баланс клітини. Їх вплив на Na⁺ синергічний такому каптоприлу (Ambrosioni E. et al., 1987).
Відповідно до інструкції МОЗ України при прийомі Каптопресу-Дарниця можуть підвищуватися рівні ХС та ТГ. У той же час у деяких дослідженнях було продемонстровано, що комбінація каптоприлу та тіазидів також чинить сприятливу метаболічну дію. Так, при спостереженні протягом 2 років хворих з АГ, які приймали комбінацію каптоприлу та гідрохлоротіазиду, виявлено відсутність будь-яких небажаних метаболічних ефектів, які можуть відмічатися при введенні лише тіазидів. При цьому рівень ХС значно знижувався у тих пацієнтів, у яких його значення до лікування перевищували рівень норми на 20% (Ambrosioni E. et al., 1987).
У дослідженні оцінювалися ефективність та переносимість комбінації каптоприл 50 мг + гідрохлоротіазид 25 мг протягом 6 міс у 201 пацієнта похилого віку з ізольованою систолічною АГ. У результаті була зафіксована виражена антигіпертензивна ефективність у даної категорії хворих та, що не менш важливо, сприятливий профіль безпеки (Ferroni C. et al., 1992).
У іншому подвійному сліпому дослідженні при вивченні ефективності даної комбінації у хворих похилого віку також була зафіксована її виражена ефективність. При цьому дослідники відмітили кращу гіпотензивну дію каптоприлу/гідрохлоротіазиду стосовно діастолічного АТ (Antonicelli R. еt al., 1989).
При оцінці ефективності застосування комбінації каптоприлу/гідрохлоротіазиду у 30 пацієнтів з АГ та супутнім цукровим діабетом виявлено, що у випадку застосування низьких доз даних лікарських засобів мінімізуються негативні метаболічні ефекти гідрохлоротіазиду. У той же час виявлено хороший гіпотензивний ефект завдяки синергічній дії обох лікарських речовин (Santucci A. et al., 1989).
При оцінці антигіпертензивної ефективності комбінації каптоприл 50 мг + гідрохлоротіазид 25 мг у 471 амбулаторного пацієнта з АГ від легкого до помірного ступеня було виявлено, що вона є ефективною та безпечною. Сприятливий ефект був зафіксований у 82% пацієнтів незалежно від раси, ступеня АГ, попереднього антигіпертензивного лікування та наявності ожиріння. Частота виникнення побічних ефектів була низькою. Так, основним несприятливим явищем був кашель, що виник приблизно у 4% пацієнтів (Velasco-Cornejo I.F. et al., 1995).
При вивченні антигіпертензивного ефекту прийому комбінації каптоприл 50 мг + гідрохлоротіазид 25 мг 1 р/добу протягом 24 год при легкій та помірній АГ виявлено, що вказана комбінація значно знижує систолічний та діастолічний АТ протягом доби. Також відмічено виражене зниження АТ і протягом нічного періоду (з 22:00 до 8:00). Для визначення добового профілю АТ використовувалося амбулаторне 24-годинне моніторування АТ протягом 15 діб. За період лікування у пацієнтів не виявлено змін серцевого ритму (Asmar R.G. et al., 1987).

Висновки

Зниження АТ та підтримання його на задовільному рівні без різких коливань є основним завданням антигіпертензивної терапії. У той же час при підборі препарату необхідно обов’язково брати до уваги його вплив на ліпідний профіль, вуглеводний та пуриновий обмін. При підборі антигіпертензивної терапії необхідно контролювати її ефективність — окрім амбулаторного моніторингу в лікувальному закладі, пацієнтів необхідно мотивувати вимірювати АТ самостійно вдома. Одним із важливих моментів при підборі препарату для лікування АГ є його доступність, оскільки препарат необхідно буде приймати тривало або навіть пожиттєво. Каптопрес-Дарниця у цьому плані вигідно виділяється серед аналогів. Пацієнту необхідно пояснювати, що препарат обов’язково слід приймати регулярно. Він повинен розуміти, що неадекватне лікування, перерви у прийомі лікарських препаратів призводять до виникнення гіпертензивних кризів. Останні можуть ускладнюватися такими гострими станами: коронарний синдром, лівошлуночкова недостатність, гіпертензивна енцефалопатія, транзиторне порушення мозкового кровообігу і навіть інсульт. Беручи до уваги економічний фактор, адитивні ефекти діючих речовин, швидкість розвитку та прогнозованість гіпотензивного ефекту та хорошу переносимість, Каптопрес-Дарниця залишається препаратом вибору для терапії АГ. Зазвичай він призначається 1 р/добу і потребує індивідуального підбору дози, з її корекцією після 6 тиж прийому. Спортсменам, які отримують Каптопрес-Дарниця, необхідно мати на увазі можливість хибнопозитивного допінг-тесту. Також необхідно пам’ятати про несумісність препарату з алкоголем. Каптопрес-Дарниця не рекомендується для лікування АГ вагітних та його не слід призначати в період вагітності та грудного вигодовування. Перед його застосуванням необхідно ознайомитися з інформацією щодо можливих побічних ефектів та заходів перестороги.

Діагнози, при яких застосовують Каптопрес-Дарниця