Амлодипін (Amlodipine)
Амлодипина бесилат, в пересчете на амлодипин - 5 мг
Артеріальна гіпертензія (АГ) являє собою складну проблему сучасної медицини. Формування сучасних підходів до діагностики, лікувальної тактики та загальних принципів ведення хворих відбувалося під впливом величезної кількості різноманітних проспективних досліджень. І в той час, як у лікуванні есенціальної (первинної) АГ провідну роль відіграє зміна способу життя (зменшення маси тіла, відмова від паління, зменшення вживання натрію із харчовою сіллю), існує велика кількість захворювань, при яких підвищення АТ є вторинним, але від цього не меншою мірою впливає на прогноз захворювання та якість життя хворого. Одним із найбільш поширених факторів розвитку вторинної АГ є захворювання ниркових судин (їх атеросклероз або стеноз іншої етіології) чи ниркової паренхіми (Фролова Е.В., 2007).
В арсеналі сучасного лікаря є 7 класів антигіпертензивних лікарських засобів, які можна застосовувати для контролю підвищення АТ різної етіології. У їх числі діуретичні препарати, інгібітори АПФ, блокатори β-адренорецепторів, блокатори ангіотензинових рецепторів, блокатори повільних кальцієвих каналів, а також центральні симпатолітики та агоністи імідазолінових рецепторів (Фролова Е.В., 2007). Амлодипін є представником класу блокаторів кальцієвих каналів та має свої клінічні особливості.
Як діє Амлодипін
За реалізацію терапевтичних ефектів препарату Амлодипін відповідає однойменна діюча речовина. Амлодипін ― дигідропіридинова похідна третього покоління (van Zwieten P.A., 1994), антагоніст кальцію тривалої дії (van der Vossen A.C., 2016) з переважаючим впливом на судинну стінку. Механізм його дії пов’язаний із блокуванням надходження іонів Са2+ всередину гладком’язових клітин. У результаті такого впливу на структури судинної стінки знижується постнавантаження на серце (за рахунок розширення периферичних артеріол), що сприяє зниженню потреби у кисні в міокарді та загальному зменшенню використання енергетичних агентів. У той же час за рахунок усунення спазму коронарних артеріол покращується постачання кисню в міокард (цей ефект використовується в лікуванні варіантної стенокардії, а також забезпечує зменшення числа нападів стабільної стенокардії), у результаті чого підвищується переносимість фізичних навантажень (інструкція МОЗ України). Амлодипін достовірно знижує середній АТ при різних видах фізичних вправ, не зумовлюючи суттєвого впливу на ЧСС (Hernandez R., 1991). Він не чинить стимулювального впливу на парасимпатичний відділ нервової системи, завдяки чому не розвивається рефлекторна тахікардія (Аронов Д.М., 2014).
Ниркові ефекти амлодипіну включають гістологічно підтверджене зниження пошкодження ниркової паренхіми, що було підтверджено в експерименті на щурах (Saruta T., 1995). Препарат дозволяє захистити гломерулярні та тубулярні структури (за показниками азоту сечі, креатиніну, кліренсу креатиніну, сечового β2-мікроглобуліну) від пошкодження їх рентгеноконтрастними препаратами (Hui H., 2012). Нефропротекторний ефект амлодипіну реалізується і при нормальному АТ в умовах гіпероксалурії (Toblli J.E., 1999).
Антитромботичний ефект амлодипіну пов’язаний із тим, що він значно знижує агрегацію тромбоцитів, індуковану колагеном чи АДФ (фактори, пов’язані з пошкодженням судинної стінки) (Hernandez R., 1991).
Цікавим фактом є те, що в амлодипіну є власна бактерицидна активність проти V. cholera, Sh. boydii, S. aureus (Kumar K.A., 2003).
Клінічний вазодилататорний ефект амлодипіну розвивається повільно, що дозволяє уникнути різкого зниження АТ, і триває 24 год (інструкція МОЗ України).
Показання до застосування Амлодипіну в клінічній практиці
Амлодипін згідно з інструкцією МОЗ України показаний:
- для корекції АГ;
- у комплексній терапії хронічної стабільної стенокардії;
- у якості монотерапії при стенокардії Принцметала (вазоспастичній стенокардії).
Клінічний досвід застосування амлодипіну
Амлодипін може як самостійно застосовуватися в клінічній практиці, так і комбінуватися з аторвастатином (Curran M.P., 2010), валсартаном (Plosker G.L., 2008), ірбесартаном (Garnock-Jones K.P., 2013), розувастатином та лізиноприлом (Podzolkov V.I., 2017). Доведено, що амлодипін у поєднанні зі статинами виявляє синергізм та посилює їх антиатерогенний ефект (Аронов Д.М., 2014).
У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні встановлено клінічний ефект амлодипіну при стабільній стенокардії — він достовірно зменшує кількість ішемічних епізодів та їхню тривалість (Koenig W., 1997) порівняно з плацебо (Detry J.M., 1994). Клінічні дослідження (Chanine R.A., 1993) підтвердили ефективність амлодипіну для лікування вазоспастичної стенокардії.
При поєднанні АГ з ІХС амлодипін чинить кардіопротекторну дію ― за даними ехоКГ після 3-місячного курсу лікування відмічається покращення структурно-геометричних характеристик та діастолічної функції як лівого, так і правого передсердя (Drobotya N.V., 2019). Це особливо актуально при підборі схем лікування для пацієнтів із гіпертрофією лівого шлуночка (Islim I.F., 2001).
Препарат застосовується у нефрології, у тому числі й для контролю АТ у дітей із хронічними захворюваннями нирок (von Vigier R.O., 2001).
За даними проспективного дослідження PREVENT (De Portu S., 2006), застосування амлодипіну у пацієнтів з ураженням коронарних артерій дозволяє досягнути значного зниження ризику розвитку серцево-судинних катастроф у 36-місячній перспективі. У цьому ж дослідженні було доведено, що амлодипін інгібує розвиток атеросклеротичного ураження судин та перешкоджає їхньому рестенозу після ангіопластики. Це пов’язано з тим, що діюча речовина знижує холестерол-індуковану інкрустацію кальцієм гладком’язових судинних структур та створює оптимальні умови для відновлення їхніх мембран (Tulenko T.N., 1999).
Вазодилататорні властивості амлодипіну можуть бути використані в неврологічній практиці ― описані клінічні випадки ефективного купірування препаратом мігренозних нападів (Nagai T., 2008). Окрім того, амлодипін може бути рекомендований для профілактики мігрені (Dandapani B.K., 1998).
Амлодипін застосовується і в онкогематологічній практиці ― для контролю АТ у дітей, що перенесли трансплантацію кісткового мозку (Khattak S., 1998).
Блокатори кальцієвих каналів, зокрема амлодипін, зарекомендували себе в лікування синдрому Рейно. За даними метааналізу, при застосуванні дигідропіридинових препаратів частота нападів вазоспазму знижується на 2,8–5 епізодів/тиж, а їх вираженість зменшується на 33% (Алекперов Р.Т., 2014).
Описаний також цікавий досвід застосування амлодипіну для лікування кокаїнової залежності. Тривалий курс лікування (12 тиж) амлодипіном дозволяє суттєво зменшити вираженість таких проявів синдрому відміни, як припливи, слабкість, головний біль, нудота тощо (Malcolm R., 1999).
Амлодипін рекомендований для застосування у дорослих та дітей віком старше 6 років (інструкція МОЗ України). Однак при розрахунку дози важливо враховувати, що для отримання половини дози не можна використовувати ½ таблетки. Наприклад, виробник вказує, що при розділенні таблетки навпіл не можна гарантувати, що в кожній її половинці буде 2,5 мг діючої речовини. Для вирішення цієї проблеми та підбору точної індивідуальної дози деякі автори рекомендують (Lyszkiewicz D.A., 2003) готувати з подрібненої таблетки суспензію, яку зручніше розподіляти на частини із передбачуваною дозою амлодипіну.
Особливості застосування Амлодипіну
Амлодипін не призначений для купірування гіпертонічних кризів, оскільки його ефект розвивається повільно. Цей препарат слід застосовувати лише для систематичного контролю АТ (інструкція МОЗ України).
Застосування амлодипіну в період вагітності можливе лише у випадках відсутності безпечної альтернативи. Це пов’язано з тим, що у дослідженнях на тваринах встановлена репродуктивна токсичність високих доз препарату (інструкція МОЗ України).
За даними досліджень пуповинної крові, було встановлено, що амлодипін проникає через плацентарний бар’єр, однак його концентрація приблизно у 2,5 раза нижча, аніж у крові матері (0,49 нг/мл проти 1,27 нг/мл) (Morgan J.L., 2018). У той же час концентрація амлодипіну в грудному молоці перевищує таку в крові в 1,4 раза. Однак при перерахунку дитина, яка знаходиться повністю на грудному вигодовуванні, отримує близько 3,4% материнської дози за масою тіла, що означає незначний вплив на організм дитини (Aoki H., 2018) та зумовлює можливість застосування препарату в період годування грудьми у разі обґрунтованої необхідності та відсутності альтернатив (інструкція МОЗ України).
Окрім того, згадується (інструкція МОЗ України) про те, що блокатори кальцієвих каналів можуть викликати біохімічні зміни в голівці сперматозоїда. Цей факт необхідно враховувати при лікуванні чоловічого безпліддя на фоні серцево-судинної патології.
Хронічний гемодіаліз не чинить суттєвого впливу на фармакокінетику амлодипіну, так що пацієнтам з термінальною стадією ниркової недостатності корекція дози не потрібна (Kugnys G., 2003).
Важливо враховувати, що при тривалому прийомі амлодипіну можлива гіпертрофія м’яких тканин ясен, що в подальшому може призвести до патології пародонту, аж до втрати зубів. Описані окремі клінічні спостереження такого побічного ефекту (Tomar L.R., 2015), зокрема у пацієнтів після трансплантації нирки (Nanda T., 2019).
Не слід під час лікування амлодипіном їсти грейпфрути чи пити грейпфрутовий сік, оскільки речовини, які містяться в них, підвищують біодоступність амлодипіну, що може призвести до погіршення контролю над АТ ― непередбачуваного посилення гіпотензивної дії препарату. З тієї ж причини необхідно з обачністю поєднувати амлодипін з інгібіторами протеаз, макролідними препаратами (кларитроміцин, еритроміцин), верапамілом, дилтіаземом, азольними протигрибковими препаратами, рифампіцином, препаратами з екстрактом звіробою (інструкція МОЗ України).
Амлодипін добре поєднується з імуносупресивними препаратами, які застосовуються в трансплантології для профілактики розвитку реакцій відторгнення трансплантату ― такролімусом, циклоспорином (інструкція МОЗ України). Це важливо, оскільки контроль АТ необхідний пацієнтам після трансплантації нирки так само, як й імуносупресивна терапія. Тим більше, що у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю АГ виступає в ролі фактора ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (Фомин И.В., 2014), а регрес структурних порушень після трансплантації нирки досягається лише частково (Мартиросян С.М., 2016).
Поширеними побічними ефектами амлодипіну є головний біль та периферичні набряки (інструкція МОЗ України). Набряки є показанням до відміни препарату (von Vigier R.O., 2001) та підбору іншої схеми лікування. Ці побічні ефекти виявляють не більше ніж у 12,5% пацієнтів (Andersen J., 2006), що робить препарат достатньо безпечним для застосування, у тому числі й у пацієнтів дитячого віку. Однак важливо враховувати підвищений ризик розвитку набряків у пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого ступеня (III та IV клас за NYHA) та застосовувати амлодипін у таких хворих з обережністю (інструкція МОЗ України).
Висновок
Амлодипін є ефективним препаратом не лише для лікування окремих різновидів АГ (зазвичай асоційованої із хронічними захворюваннями нирок), але й знаходить застосування у кардіологічній, неврологічній та ревматологічній практиці. Препарат дозволяє контролювати хронічну вазоспастичну патологію, не асоційовану з підвищенням АТ. Окрім того, він придатний до застосування у таких категорій пацієнтів, як діти віком старше 6 років, а також для лікування пацієнтів після трансплантації органів.