Мелоксикам — это нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы оксикамов, который применяют в лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника. Мелоксикам воздействует преимущественно на фермент циклооксигеназу (ЦОГ)-2. Этот фермент активируется при воспалении и участвует в образовании простагландинов, вызывающих боль и отек. Препарат в меньшей степени подавляет другую ЦОГ — ЦОГ-1. Это важно, потому что ЦОГ-1 выполняет защитные функции: участвует в защите слизистой оболочки желудка и в работе тромбоцитов. Селективность мелоксикама не абсолютна, поэтому риск побочных эффектов полностью не исключен.

Как действует мелоксикам на организм?

Влияние мелоксикама на организм проявляется в блокировании арахидонового каскада — цепочки реакций, которая запускает процесс воспаления. Фермент ЦОГ-2 запускает выработку простагландинов клетками иммунной системы, соединительной ткани (хондроцитами) и сосудистой стенки, которые:

• делают болевые рецепторы сверхчувствительными;
• расширяют сосуды;
• вызывают отек;
• повышают температуру тела в очаге повреждения.

Мелоксикам прерывает этот процесс, последовательно устраняя все проявления воспаления (болевой синдром, припухлость, местную гипертермию и скованность в суставах или позвоночнике).

Ключевые особенности:

• препарат действует не только локально в зоне воспаления (периферическое действие), но и влияет на проведение болевого сигнала на уровне спинного мозга (центральное действие), что усиливает общий обезболивающий эффект мелоксикама;
• фармакокинетические особенности обеспечивают высокую концентрацию действующего вещества именно в очаге воспаления (в суставной жидкости его содержание достигает около 50% от уровня в плазме крови);
• препарат метаболизируется в печени и выводится из организма через почки и кишечник примерно в равных долях.

Влияние мелоксикама на желудок

Действие лекарственного средства на желудок связано с его избирательным (селективным) действием. В организме существуют 2 разных типа ЦОГ:

• ЦОГ-1 — отвечает за защиту слизистой оболочки желудка, поддерживая выработку защитной слизи и нормальный кровоток;
• ЦОГ-2 — активируется только при воспалении.

Мелоксикам действует преимущественно на ЦОГ-2 и, в отличие от «классических» НПВП, значительно слабее влияет на защитный слой желудка, поэтому риск осложнений при его применении ниже.

Несмотря на такое действие, препарат не считают абсолютно безопасным. Риск повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта повышается в случаях:

• наличия язвенной болезни желудка в прошлом (в анамнезе);
• сочетанного применения с ацетилсалициловой кислотой, другими противовоспалительными средствами или гормональными препаратами (глюкокортикоидами);
• длительного курса лечения максимальными дозами (15 мг/сут);
• у лиц пожилого возраста.

Для профилактики осложнений дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), то есть препараты, снижающие кислотность в желудке.

Тревожные симптомы, при появлении которых следует обратиться к врачу:

• боль или жжение в верхней части живота (эпигастрии);
• тошнота или рвота (особенно с примесью крови);
• потемнение стула (дегтеобразный стул).

Симптомы могут указывать на повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и в этих случаях может потребоваться коррекция или отмена терапии.

Влияние мелоксикама на артериальное давление и сердечно-сосудистую систему

Подавляя синтез простагландинов, препарат вызывает задержку натрия и жидкости в организме, а также может несколько снижать почечный кровоток. В результате возможно повышение давления. Кроме того, мелоксикам способен ослаблять эффективность гипотензивных средств, особенно мочегонных (диуретиков) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Что важно знать перед приемом мелоксикама:

• пациентам без хронических болезней — при кратковременном курсе и отсутствии гипертензии влияние на артериальное давление обычно не имеет клинического значения;
• следует обратить внимание на пациентов с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями почек;
• пациентам из вышеперечисленных групп риска рекомендуют регулярно измерять артериальное давление в первые 2 нед приема препарата. О повышении показателей на 10–15 мм рт. ст. необходимо сообщить лечащему врачу.

Длительный прием любых препаратов группы НПВП связан с умеренным риском развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (таких как инфаркт или инсульт), и мелоксикам не является исключением. Риск становится значимым в основном при продолжительном применении мелоксикама в высоких дозах (15 мг/сут) у пациентов, уже имеющих заболевания сердца и сосудов.

Влияние мелоксикама на печень

При длительном приеме возможно умеренное и обратимое повышение печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ)). Выраженный цитолиз, признаком которого является повышение уровня  ферментов более чем в 3 раза — основание для отмены препарата.

Пациентам с хроническим гепатитом, циррозом или другими заболеваниями печени лекарственное средство назначают с осторожностью, в минимально эффективной дозе, с регулярным биохимическим контролем.

В чем преимущества мелоксикама?

Анальгезирующее действие мелоксикама сопоставимо по силе с диклофенаком и напроксеном. Основное отличие заключается в более высоком профиле безопасности оксикамов для ЖКТ, что критически важно для пациентов, которым требуется длительная терапия при хронических заболеваниях суставов, боли в спине или болезни Бехтерева.

Мелоксикам влияет на механизм развития воспалительного процесса, а не просто маскирует симптомы:

• уменьшает выраженность воспаления суставной оболочки (синовит);
• уменьшает выраженность экссудации (скопление жидкости в полости сустава);
• снижает уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости.

Дополнительные преимущества:

• кратность приема — 1 р/сут. Стабильная концентрация действующего вещества сохраняется в течение 24 ч, чем обеспечивается контроль над болью и скованностью;
• простая схема приема значительно повышает приверженность к лечению, особенно у пожилых пациентов, которым часто приходится совмещать прием нескольких лекарственных средств.

Формы выпуска мелоксикама

Мелоксикам выпускают:

• в таблетках (7,5 мг и 15 мг) — основная форма для длительной поддерживающей терапии. Таблетки следует принимать перорально 1 раз в сутки во время приема пищи;
• в уколах (раствор для инъекций) — применяют при острых состояниях, когда необходим быстрый выраженный эффект. Ампулы мелоксикама содержат 15 мг/1,5 мл раствора для глубокого внутримышечного введения. Инъекцию делают медленно, в верхний наружный квадрант ягодицы. Внутривенное введение недопустимо. Курс инъекций не должен превышать 2–3 дней. При более длительном применении переходят на таблетки или свечи;
• в свечах (суппозитории ректальные) — форма выпуска актуальна при заболеваниях пищевода, нарушении глотания, тяжелой диспепсии, а также у пациентов, которым по разным причинам нежелательно влияние на верхние отделы ЖКТ. Скорость наступления терапевтического эффекта сопоставима с таблетками.

Согласно инструкции для применения мелоксикама, суммарная суточная доза при комбинировании любых форм не должна превышать 15 мг.

В состав препарата, кроме действующего вещества, входят различные вспомогательные компоненты, наличие которых следует учитывать лицам с аллергией или непереносимостью лактозы, крахмала и других наполнителей.

В каких случаях эффективен мелоксикам?

Показания к применению мелоксикама:

• при остеохондрозе — уменьшает выраженность боли в спине, связанной с реактивным воспалением паравертебральных мышц и связок, отеком в зоне пораженного сегмента позвоночника. Не восстанавливает структуру межпозвонкового диска, но существенно улучшает качество жизни пациента в период обострения и позволяет приступить к реабилитационным мероприятиям;
• при ревматоидном артрите — как симптоматический препарат в дополнение к базисной терапии (метотрексатом, биологическими агентами). Мелоксикам уменьшает выраженность боли в суставах, утреннюю скованность, улучшает функцию суставов;
• при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) — обсуждается возможное влияние длительного непрерывного приема НПВП на рентгенологическое прогрессирование заболевания. В некоторых исследованиях отмечают замедление формирования структурных изменений, однако данные остаются противоречивыми, и убедительного доказательства такого эффекта на сегодня нет.

При радикулитах и корешковых синдромах, травмах (ушибах мягких тканей, растяжениях и частичных разрывах связок) мелоксикам может применяться как симптоматическое средство при болевых синдромах.

Дозирование мелоксикама

Доза мелоксикама для взрослых:

• стандартная начальная доза — 7,5 мг 1 раз в сутки;
• при недостаточном эффекте — 15 мг 1 раз в сутки;
• максимальная суточная доза — 15 мг (превышать эту дозу недопустимо!);
• для пациентов с почечной недостаточностью на диализе — не более 7,5 мг/сут.

Доза мелоксикама для детей в возрасте старше 16 лет составляет 7,5 мг/сут. Курс лечения мелоксикамом при хронических заболеваниях (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева) может быть длительным, под регулярным медицинским контролем. В таких случаях необходимо регулярное врачебное наблюдение с контролем общего анализа крови, биохимических показателей (АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина) и артериального давления не реже 1 раза в 3–6 мес.

При отмене мелоксикама не требуется постепенного снижения дозы (в отличие от кортикостероидных препаратов или некоторых анальгетиков). Однако после прекращения длительного курса лечения болевой синдром может возобновиться (при обострении хронической патологии), поэтому целесообразен переход на другие методы терапии: физиотерапию, лечебную физкультуру, хондропротекторы или другие классы препаратов.

Противопоказания и побочные эффекты при применении мелоксикама

В список противопоказаний к применению мелоксикама входят:

• активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение;
• воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения (болезнь Крона, язвенный колит);
• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) без диализа;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• период после аортокоронарного шунтирования;
• «аспириновая триада» — непереносимость ацетилсалициловой кислоты или других НПВП сочетанно с бронхиальной астмой и полипами носа;
• период беременности (III триместр);
• возраст младше 16 лет.

Большинство побочных эффектов мелоксикама связано с ЖКТ. После приема препарата возможны тошнота, диспепсия, боль в животе, диарея или запор.

Передозировка мелоксикама

Признаки передозировки мелоксикама: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, сонливость, спутанность сознания. В тяжелых случаях возможны желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции почек, печеночная недостаточность, остановка дыхания. Прием колестирамина помогает ускорить выведение мелоксикама из организма (4 пероральные дозы 3 р/сут).

Особенности применения мелоксикама

Мелоксикам в период беременности в III триместр абсолютно противопоказан. Угнетение синтеза простагландинов, которое вызывает препарат, может спровоцировать:

• преждевременное закрытие артериального протока у плода;
• нарушение функции почек плода;
• задержку начала схваток и их ослабление.

В I и II триместр возможно применение в минимальной эффективной дозе только по строгим показаниям, только в тех случаях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

В период кормления грудью прием мелоксикама не рекомендован (молекулы действующего вещества могут проникать в грудное молоко и потенциально воздействовать на организм ребенка).

Употребление алкоголя на фоне приема мелоксикама очень нежелательно. Этанол резко усиливает ульцерогенный (образование язвенных дефектов) эффект НПВП на слизистую оболочку желудка, многократно повышая риск кровотечения. Одновременно возрастает нагрузка на печень, так как оба вещества метаболизируются одними и теми же ферментными системами.

Совместимость мелоксикама с другими препаратами

При лечении мелоксикамом следует учитывать его совместимость с другими препаратами. Среди значимых взаимодействий:

• антикоагулянты (варфарин, аценокумарол, новые оральные антикоагулянты) — мелоксикам усиливает антикоагулянтный эффект, повышая риск кровотечений. При назначении такой комбинации требуется тщательный контроль свертываемости крови и клинического состояния;
• антиагреганты (клопидогрель, тикагрелор) — при сочетанном приеме усиливается риск кровотечения;
• ингибиторы АПФ, сартаны, диуретики — мелоксикам может ослаблять их гипотензивный и диуретический эффект, а также повышать риск острого нарушения функции почек при сочетанном приеме;
• метотрексат — мелоксикам повышает плазменную концентрацию метотрексата и его токсичность (прежде всего гематологическую). Комбинация возможна только под строгим контролем ревматолога с мониторингом анализа крови;
• литий — НПВП снижают почечный клиренс лития, повышая его концентрацию в плазме крови до токсических значений;
• циклоспорин — мелоксикам усиливает нефротоксичность циклоспорина;
• колестирамин — ускоряет выведение мелоксикама, снижая его эффективность.

Чем можно заменить мелоксикам?

Замена может потребоваться в случаях снижения эффективности терапии или повышения риска развития побочных эффектов. Решение о замене должен принимать только врач. При самостоятельном переходе с одного НПВП на другой возможно ухудшение состояния с тяжелыми осложнениями.

Целесообразно выбрать другой препарат из группы НПВП со схожими показаниями. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) или болевом синдроме применяют ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен, а также селективные ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксиб или эторикоксиб.

Часто задаваемые вопросы

1. Вреден ли мелоксикам для организма?

В инструкции для медицинского применения препарата мелоксикам есть раздел о побочных эффектах препарата, поэтому нельзя полностью исключить вероятность развития побочных эффектов. Наиболее значимые — поражение желудка (язвы, кровотечения), влияние на почки и возможное повышение сердечно-сосудистых рисков. Вероятность осложнений возрастает при длительном приеме и высоких дозах.

2. Можно ли мелоксикам принимать на ночь?

Препарат можно принимать в любое время суток, так как он действует длительно (около 24 ч). Однако обычно его рекомендуют принимать во время приема пищи, чтобы снизить риск раздражения желудка, поэтому чаще — утром или днем. При приеме препарата следует рассмотреть вариант комбинации НПВП с ингибиторами протонной помпы (для защиты слизистой оболочки пищеварительного тракта).

3. Через какой период действует мелоксикам?

Обезболивающий эффект развивается не сразу: как правило, между приемом лекарственного средства и уменьшением выраженности болевого синдрома проходит 1–2 ч, а максимальный эффект наступает через несколько часов. При выраженной острой боли возможно применение инъекционных форм препарата.

4. Как часто можно принимать мелоксикам?

Стандартный режим — 7,5–15 мг 1 раз в сутки. Более частый прием нецелесообразен по нескольким причинам:

• мелоксикам имеет относительно долгий период полувыведения (до 25 ч) — повторный прием раньше времени существенно не влияет на эффективность;
• суточная доза мелоксикама не должна превышать 15 мг. Если принимать препарат чаще, чем рекомендовано, общее количество действующего вещества превысит безопасный уровень, что повышает риск побочных реакций.

5. Можно ли принимать мелоксикам при радикулите?

Мелоксикам может применяться как симптоматическое лекарственное средство при болевом синдроме, связанном с заболеваниями позвоночника, включая корешковые синдромы (радикулит). Препарат уменьшает выраженность воспаления и снижает интенсивность боли, однако не влияет на причину сдавления нервного корешка.