РЕВМОКСИКАМ^® суппозитории (REUMOXICAM^® suppositories)

фармакодинамика. Ревмоксикам — противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее средство. Механизм действия обусловлен преимущественно селективным ингибированием ЦОГ-2, что приводит к угнетению биосинтеза провоспалительных простагландинов в очаге воспаления. Благодаря низкому сродству к ЦОГ-1 препарат в терапевтических дозах не оказывает негативного влияния на биосинтез цитопротекторных простагландинов в ЖКТ и почках, а также не подавляет функциональную активность тромбоцитов. Является хондронейтральным препаратом, не влияет на синтез протеогликана хондроцитами суставного хряща.

Фармакокинетика

При ректальном применении мелоксикам хорошо абсорбируется в системный кровоток, биодоступность составляет 89%. Стабильная терапевтическая концентрация в крови достигается через 3–5 дней после начала лечения. Связывание с белками плазмы составляет более 99%. Подвергается биотрансформации в печени, преимущественно путем окисления с образованием 4 неактивных метаболитов. Основную роль в метаболизме мелоксикама играют ферменты CYP 2CP и CYP 3A4, а также пероксидаза. Объем распределения препарата низкий — в среднем 11 л, плазменный клиренс — 8 мл/мин. T_½ составляет около 20 ч, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Выведение из организма происходит c мочой и калом в равных пропорциях; 5% суточной дозы экскретируется в неизмененном виде с калом. Препарат проходит через гистогематические барьеры, хорошо проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 50% от уровня в плазме крови.

У лиц пожилого возраста наблюдается лишь незначительное увеличение T_½ препарата, а также снижение плазменного клиренса (особенно у женщин).

Не отмечено существенного изменения фармакокинетики мелоксикама и увеличения риска развития побочных эффектов при применении препарата больным с печеночной или умеренной.

длительное симптоматическое лечение ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита. Кратковременное симптоматическое лечение обострения остеоартроза в случае недостаточного клинического эффекта применения мелоксикама в дозе 7,5 мг/сут.

назначают взрослым и детям старше 16 лет.

Обострение остеоартроза (в случае недостаточного клинического эффекта применения мелоксикама в дозе 7,5 мг/сут: 15 мг/сут (1 суппозиторий).

Ревматоидный артрит: 15 мг/сут (1 суппозиторий).

Анкилозирующий спондилит: 15 мг/сут (1 суппозиторий).

Максимальная рекомендуемая суточная доза мелоксикама для взрослых составляет 15 мг.

Поскольку с увеличением дозы и увеличением длительности лечения повышается риск возникновения побочных реакций, необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения.

При комбинированном назначении различных форм препаратов мелоксикама (капсулы, таблетки, суппозитории, раствор) общая суточная доза не должна превышать 15 мг.

— гиперчувствительность к мелоксикаму или к другим составляющим лекарственного средства, или к активным веществам с подобным действием, таким как НПВП, ацетилсалициловая кислота (АСК);

— мелоксикам нельзя назначать пациентам, которые имеют симптомы БА, назальные полипы, ангионевротический отек или крапивницу, связанные с применением АСК или других НПВП, так как возможны реакции перекрестной гиперчувствительности;

— желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с предшествующей терапией НПВП в анамнезе;

— активная или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе (2 или более отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);

— проктит в анамнезе и ректальное кровотечение;

— тяжелая печеночная недостаточность;

— тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;

— желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие коагулопатии;

— другие нарушения гемостаза или сопутствующая терапия с антикоагулянтами;

— тяжелая сердечная недостаточность;

— III триместр беременности;

— дети и подростки в возрасте до 16 лет.

зафиксированы некоторые побочные эффекты, возможные при применении мелоксикама.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышенным риском случаев сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта).

Отек, АГ и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВП.

Большинство побочных эффектов, которые наблюдаются, желудочно-кишечного происхождения. Может наблюдаться пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда — летальное, особенно у пациентов пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). После применения наблюдались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, гематемезис, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона, с меньшей частотой наблюдался гастрит.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: отклонение показателей анализа крови от нормы (включая дифференциальную лейкоцитарную формулу), лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза.

Одновременный прием потенциально миелотоксического препарата, особенно метотрексата, может привести к возникновению цитопении.

Со стороны иммунной системы: анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция и другие аллергические реакции немедленного типа, включая шок.

Со стороны психики: спутанность сознания, дезориентация, изменение настроения, ночные кошмары, бессонница.

Со стороны нервной системы: головокружение, сонливость, головная боль.

Со стороны органов зрения: нарушение функции зрения, включающие нечеткость зрения, конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: вертиго, шум в ушах.

Со стороны сердца: ощущение учащенного сердцебиения.

Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с лечением НПВП.

Со стороны сосудов: повышение АД, гиперемия, приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: БА у пациентов с аллергией на АСК и другие НПВП, инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны ЖКТ: желудочно-кишечная перфорация, скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, гастрит, эзофагит, стоматит, боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, запор, метеоризм, отрыжка.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть потенциально летальными.

Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит, нарушение биохимических показателей функции печени (например повышение уровня трансаминаз или билирубина), желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, ангионевротический отек, буллезный дерматит, полиморфная эритема, сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, зуд, эксфолиативный дерматит.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка натрия и воды, гиперкалиемия, ОПН, изменения показателей функции почек (повышение уровней креатинина и/или мочевины в плазме крови), инфекции мочевыводящих путей, нарушение частоты мочеиспускания.

Применение НПВП может сопровождаться расстройствами мочеиспускания, включая острую задержку мочи.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: отек, включая отек нижних конечностей, жжение, зуд в аноректальной области.

Побочные реакции, не наблюдавшиеся во время применения препарата, но которые общепринято характерны для других соединений класса.

Органическое почечное поражение, вероятно, приводит к ОПН: зафиксированы очень редкие случаи интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода лечения, необходимого для контроля симптомов. Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтически преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.

Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного излечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует учитывать возможность проявления рецидива у пациентов, принимавших мелоксикам, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно-кишечные нарушения

Как и при применении других НПВП, при применении препарата необходимо внимательно следить за состоянием пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями и больными, получающими антикоагулянты. Запрещено назначать мелоксикам при наличии пептической язвы или желудочно-кишечного кровотечения.

Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Таким пациентам может быть целесообразно принимать комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы). Это также касается пациентов, которым необходим сочетанный прием низкой дозы АСК или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски.

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения. Следует проявлять осторожность относительно пациентов, которые одновременно принимают лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, антикоагулянты такие как варфарин, или другие НПВП, включая АСК в противовоспалительных дозах (разовая доза — >1 г или суточная доза — >3 г) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), получают радикальную терапию или в гериатрической практике.

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, которые применяют мелоксикам, следует отменить лечение.

НПВП следует с осторожностью принимать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Сердечно-сосудистые нарушения

Пациентов с АГ и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести в анамнезе рекомендуется тщательно наблюдать, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отек.

Пациентов с факторами риска рекомендуется тщательно наблюдать в клинических условиях в отношении АД в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт). Недостаточно данных для исключения такого риска при применении мелоксикама.

Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного обследования. Подобное обследование необходимо до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, у курильщиков).

НПВП увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут закончиться летальным исходом. Увеличение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений.

Нарушения со стороны кожи

При применении НПВП в единичных случаях наблюдались серьезные кожные реакции, некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Наиболее высокий риск появления таких реакций наблюдался в начале лечения, при этом в большинстве случаев такие реакции появлялись в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожной сыпи, поражений слизистых оболочек или других признаков гиперчувствительности необходимо прекратить применение мелоксикама.

Анафилактические реакции

Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Мелоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается у пациентов с БА, у которых сообщалось о ринитах с или без назальных полипов или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения АСК или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.

Функция почек

НПВП ингибируют синтез почечных простагландинов, которые играют важную роль в поддержании почечного кровотока. Этот побочный эффект (угнетение сосудорасширяющего воздействия почечных простагландинов) является дозозависимым. У пациентов со сниженным объемом крови и пониженным почечным кровотоком применение НПВП может вызвать почечную недостаточность, которая носит обратимый характер после прекращения лечения НПВП.

Наибольший риск такой реакции зафиксирован у пациентов пожилого возраста, у пациентов с дегидратацией, с застойной сердечной недостаточностью, у больных с циррозом печени, нефротическим синдромом и хроническими нарушениями функции почек, а также у больных, получающих сопутствующую терапию с диуретиками, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или после объемных хирургических вмешательств, которые привели к гиповолемии, пациентов с люпус-нефропатией, тяжелой степенью нарушения функции печени (уровень альбумина в плазме крови от ≥10 до <25 г/л по классификации Чайлда — Пью). Таким пациентам необходим контроль диуреза и контроль функции почек в начале терапии.

В редких случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренальному медуллярному некрозу или к развитию нефротического синдрома.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Для больных с незначительными или умеренными нарушениями функции почек дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина >25 мл/мин).

Нарушения со стороны печени

Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз или других показателей функции печени. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и носили временный характер. При стойком и значительном отклонении от нормы показателей функции печени применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты. Для больных с клинически стабильным течением цирроза печени не следует снижать дозу мелоксикама. Ослабленные больные нуждаются в более тщательном наблюдении. Как и при лечении другими НПВП, следует быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени, сердца.

Задержка натрия, калия и воды

НПВП способны усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков, который может привести к сердечно-сосудистым нарушениям или АГ. Рекомендуется проведение клинического мониторинга этих пациентов.

Кроме того, возможно уменьшение эффекта антигипертензивных препаратов. В результате у предрасположенных больных может возникнуть отек, сердечная недостаточность или АГ. Таким образом, необходим клинический мониторинг пациентов группы риска.

Другие предупреждения и меры безопасности

Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, ослабленные больные, нуждающиеся в тщательном наблюдении. Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Маскировка воспаления и лихорадки

Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может осложнить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.

Применение мелоксикама, как и других лекарственных средств, ингибирующих синтез ЦОГ/простагландинов, может негативно влиять на репродуктивную функцию, поэтому прием мелоксикама не рекомендуется женщинам, которые пытаются забеременеть. Для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама.

Применение в период беременности или кормления грудью. Ревмоксикам противопоказан во время III триместра беременности.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Считается, что этот риск увеличивается при увеличении дозы и продолжительности лечения.

Во время I и II триместра беременности мелоксикам назначают в случае крайней необходимости. Если мелоксикам применяет женщина, которая планирует беременность, или беременная во время I и II триместра беременности, доза должна быть наименьшей, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией); нарушение работы почек может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом.

Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного: возможно удлинение времени кровотечения, противоагрегационного эффекта даже при очень низких дозах; подавление сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.

Хотя конкретных данных о мелоксикаме нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко, поэтому мелоксикам противопоказан кормящим грудью.

Дети. Препарат назначают детям в возрасте старше 16 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Данных о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами нет. Однако при развитии таких побочных явлений, как нарушение функции зрения, головокружение, сонливость или при других нарушениях со стороны ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления транспортным средством или работы с механизмами.

другие НПВП и АСК >3 г/сут. Одновременное введение ингибиторов простагландинсинтетазы из-за синергического действия может приводить к увеличению риска кровотечения и появления язв в ЖКТ, поэтому такое комбинированное лечение не рекомендуется. Не рекомендуется комбинация с другими НПВП, включая АСК, назначенную в противовоспалительных дозах (однократная доза — ≥1 г или суточная доза — ≥ 3 г).

Кортикостероиды (например ГКС)

Одновременное применение кортикостероидов требует осторожности из-за повышенного риска развития кровотечения или язвы ЖКТ.

Пероральные антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, гепарин для системного применения, тромболитические средства, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: повышается риск кровотечения из-за угнетения функции тромбоцитов. При необходимости такого сочетанного лечения рекомендуется осуществлять тщательное наблюдение.

Значительно повышается риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин.

Не рекомендуется одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах. В других случаях применения гепарина нужна осторожность из-за повышенного риска кровотечений. Необходим тщательный контроль МНО (международного нормализованного отношения), если невозможно избежать данной комбинации.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II

НПВП могут уменьшать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ имеют синергический с ингибиторами ЦОГ эффект на уменьшение клубочковой фильтрации. У пациентов с существующими нарушениями функции почек (например у дегидратированных пациентов или пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек) это может привести к ОПН, которая обычно является обратимой. Поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также следует контролировать почечную функцию после начала комбинированной терапии и периодически в дальнейшем.

Другие антигипертензивные препараты (например блокаторы β-адренорецепторов)

НПВП уменьшают антигипертензивный эффект, который связан с ингибирующим влиянием на вазодилататорные простагландины.

Ингибиторы кальциневрина (например циклоспорин, такролимус)

Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может быть усилена НПВП из-за побочных эффектов, опосредованных угнетением простагландина. Во время комбинированного лечения необходимо оценить функцию почек. Рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у людей пожилого возраста.

Контрацепция. Сообщалось, что НПВП уменьшают эффективность внутриматочных средств, но данные требуют дальнейшего подтверждения.

Литий. Имеются данные о НПВП, повышающих концентрацию лития в плазме крови. Одновременное применение лития и НПВП не рекомендуется. Необходимо контролировать концентрацию лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат: НПВП могут уменьшать тубулярную секрецию метотрексата, тем самым повышая концентрацию его в плазме крови. Поэтому не рекомендуется сопутствующий прием НПВП пациентами, которые проходят лечение высокими дозами метотрексата (более 15 мг/нед). Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также пациентам, которые проходят лечение низкими дозами метотрексата, в частности пациентам с нарушениями функции почек. В случае, когда требуется сопутствующее лечение, необходимо контролировать показатели анализа крови и функции почек. Следует быть осторожным в случае, когда прием НПВП и метотрексата длится 3 дня подряд, поскольку концентрация метотрексата в плазме крови может повыситься и усилить токсичность. Несмотря на то что сопутствующее лечение мелоксикамом (15 мг/нед) не влияет на фармакокинетику метотрексата, следует учитывать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП.

Холестирамин связывает мелоксикам в ЖКТ, что приводит к его более быстрой экскреции.

Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени, примерно ²/₃ которого происходят путем связывания с цитохромом (CYP) Р450 и ¹/₃ – путем пероксидазного окисления.

Возможно фармакокинетическое взаимодействие мелоксикама и других препаратов на этапе метаболизма за счет влияния их на CYP 2C9 и/или CYP 3A4.

Взаимодействия мелоксикама с антацидами, циметидином, дигоксином и фуросемидом при одновременном приеме не выявлено.

Нельзя исключать взаимодействия препарата с пероральными противодиабетическими средствами.

симптомы острой передозировки: летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, возможны желудочно-кишечные кровотечения. Тяжелое отравление может привести к АГ, ОПН, нарушению функции печени, коме, остановке сердца. Возможны явления, описанные в разделе ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Лечение: отмена препарата, промывание прямой кишки, симптоматическая терапия. Специфического антидота нет. При проведении клинического испытания продемонстрировано ускоренное удаление мелоксикама на фоне приема холестирамина перорально по 4 г 3 раза в сутки.

при температуре не выше 25 °C.