Фликсотид™ Дискус™ (Flixotide™ Diskus™)

действующее вещество: флютиказона пропионат;

1 доза содержит флютиказона пропионата 50 мкг или 125 мкг;

вспомогательное вещество: пропеллент HFA 134a.

Аэрозоль для ингаляций, дозированный.

Основные физико-химические свойства: белая или почти белая суспензия.

Противоастматические средства для ингаляционного применения. Глюкокортикоиды.

Код АТС R03B A05.

Фармакодинамика.

Флютиказона пропионат при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное глюкортикоидное противовоспалительное действие в легких. Это проявляется в уменьшении как симптомов, так и обострений астмы при снижении количества и интенсивности побочных реакций по сравнению с системным применением кортикостероидов.

Фармакокинетика.

Средняя системная биодоступность Фликсотида Эвохалера по данным исследований на здоровых добровольцах составляла 28,6%. Системная абсорбция осуществляется главным образом через дыхательную систему, сначала быстро, потом — в течение длительного времени. Остаток ингаляционной дозы может проглатываться.

Абсолютная пероральная биодоступность является очень незначительной (<1%) в связи с комбинацией неполной абсорбции из пищеварительного тракта и экстенсивного метаболизма первого прохождения. 87–100% пероральной дозы выводится с калом, 75% — в виде исходного компонента, а также неактивного основного метаболита.

Данные по безопасности препарата

Токсикологические исследования показали наличие только типичных для сильных кортикостероидов эффектов, но в дозах, во много раз превышающих те, которые показаны для терапевтического применения. В исследованиях по изучению влияния препарата на репродуктивную функцию и наличия тератогенных свойств препарата новых данных обнаружено не было. Флутиказона пропионат не имеет мутагенной активности in vitro и in vivo. В опытах на животных было показано отсутствие канцерогенного потенциала в препарате, а также раздражающих и сенсибилизирующих свойств.

Профилактическое лечение бронхиальной астмы

Взрослые

Легкая астма: пациенты, которые нуждаются в периодическом симптоматическом лечении бронходилататорами ежедневно.

Умеренная астма: пациенты с нестабильной астмой или с ухудшением состояния на фоне существующей профилактической терапии или терапии только бронходилататорами.

Тяжелая астма: пациенты с тяжелой хронической астмой и пациенты, зависимые от системных кортикостероидов для адекватного контроля симптомов. После начала применения ингаляционного флутиказона пропионата много таких пациентов смогут существенно уменьшить или полностью отказаться от перорального применения кортикостероидов.

Дети

Профилактическое противоастматическое лечения, в том числе в случае, когда не достигнут контроля симптомов астмы на фоне уже проведенного лечения другими противоастматическими препаратами.

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

В обычных условиях после ингаляционного введения достигаются низкие концентрации флутиказона пропионата в плазме крови благодаря экстенсивному метаболизму первого прохождения и высокому системному клиренсу препарата, опосредованному цитохромом Р450 3А4 в печени и кишечнике. Поэтому вероятность клинически значимого медикаментозного взаимодействия, опосредованного флутиказона пропионатом, очень мала.

По данным исследований по изучению лекарственного взаимодействия на здоровых добровольцах с интраназальным флутиказона пропионатом было показано, что ритонавир (сильный ингибитор цитохрома Р450 3А4) 100 мкг 2 раза в сутки может увеличивать концентрацию флутиказона пропионата в плазме в сотни раз, что приведет к существенному снижению концентрации кортизола в сыворотке крови. Информации о таком взаимодействии с ингаляционным флутиказона пропионатом недостаточно, но указанное повышение концентрации флутиказона пропионата в плазме крови может наблюдаться. Также поступали сообщения о развитии синдрома Кушинга и угнетении функции надпочечников. Следует избегать одновременного применения флутиказона пропионата и ритонавира, кроме случая, когда польза от такого применения будет превышать риск системного влияния кортикостероидов.

В небольшом исследовании, проводившемся с участием здоровых добровольцев, менее сильный ингибитор CYP3A кетоканозол увеличил концентрацию флутиказона пропината после одной ингаляции до 150%, что привело к существенному уменьшению концентрации кортизола в сыворотке крови по сравнению с применением только флутиказона пропионата. При одновременном применении с другими сильными ингибиторами CYP3A, такими как итраконазол, также ожидается повышение концентрации системного флутиказона пропионата и риск системного влияния. Следует быть осторожным и по возможности избегать длительного применения такого сочетания препаратов.

Ожидается, что совместное применение флутиказона пропионата с другими сильными ингибиторами CYP3A, включая кобицистатсодержащие препаратами, увеличит риск возникновения системных побочных действий.

Другие ингибиторы CYP3А4 обусловливают очень малое (эритромицин) и малое (кетоконазол) повышение системной экспозиции флутиказона пропионата без заметного снижения концентрации кортизола в сыворотке крови. Таких комбинаций следует избегать, кроме случаев, когда ожидаемая польза будет преобладать потенциальное повышение риска развития системных побочных реакций кортикостероидов, в таких случаях пациентов следует наблюдать на предмет развития системных побочных эффектов.

Лечение бронхиальной астмы следует проводить согласно поэтапной программы, состояние пациента необходимо регулярно контролировать как клинически, так и путем определения показателей функции внешнего дыхания.

Необходимо периодически проверять технику ингаляции, чтобы убедиться, что нажатие на клапан совпадает с вдыханием с целью оптимального поступления препарата в легкие.

Во время вдоха желательно чтобы пациент сидел или стоял, поскольку ингалятор предназначен для использования в вертикальном положении.

Внезапное и прогрессирующее ухудшение контроля над астмой потенциально жизненно опасным состоянием и следует решать вопрос об увеличении дозы кортикостероидов. В случае возникновения такого риска пациенту следует ежедневно проводить пикфлуометрию.

Фликсотид Эвохалер не предназначен для облегчения острых симптомов при которых необходимо применять краткосрочные бронходилататоры. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости иметь при себе препараты для снятия острых приступов астмы.

Тяжелая астма требует постоянного медицинского контроля, включая определение показателей функции внешнего дыхания, поскольку существует риск возникновения острых приступов астмы и даже летальному исходу у таких пациентов. Увеличение частоты применения и дозы ингаляционных β2-агонистов сигнализирует о постепенной потере контроля за астмой. В случае уменьшения эффективности краткосрочных бронходилататоров или необходимости в их более частом применении, пациент должен обратиться к врачу. В таких ситуациях пациентам следует пройти дополнительное обследование для определения необходимости усиления противовоспалительной терапии (например, повышение доз ингаляционных кортикостероидов или назначения курса приема кортикостероидов внутрь). При тяжелом обострении астмы назначают обычную для такого состояния терапию.

Существуют единичные сообщения о повышении уровня глюкозы в крови, как у пациентов с диагностированным сахарным диабетом, так и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом (см. раздел «Побочные реакции»). Это следует учитывать при назначении Фликсотида больным сахарным диабетом.

Как и при лечении другими ингаляционными препаратами, возможно развитие парадоксального бронхоспазма с быстро нарастающей одышкой после ингаляции. В этом случае применение Фликсотида Эвохалера прекращается, проводится обследование пациента и в случае необходимости следует назначить альтернативную терапию.

При применении ингаляционных кортикостероидов, преимущественно в высоких дозах и в течение длительного времени, возможно возникновение системного действия, но вероятность этого значительно меньше, чем при применении пероральных стероидов. Системное действие может проявляться синдромом Кушинга, кушингоидными признаками, угнетением надпочечников, задержкой роста у детей и подростков, уменьшением минерализации костей и, в редких случаях, психическими расстройствами, изменением поведения, включая психомоторную гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессивные и агрессивные состояния (главным образом у детей). Поэтому важно, чтобы доза ингаляционных кортикостероидов была уменьшена до минимально возможной, которая бы поддерживала эффективный контроль симптомов астмы.

Длительное применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов может вызвать угнетение функции надпочечников и острый адреналовый криз. Дети, не достигшие 16 лет, при применении доз флутиказона, превышающих утвержденные (обычно ≥ 1000 мкг/сут) находятся в зоне особого риска. Развитие острого адреналового криза может провоцироваться травмами, хирургическими вмешательствами, инфекциями или резким снижением дозы лекарственного средства. Симптомы обычно нечеткие и могут проявляться анорексией, болью в животе, потерей массы тела, усталостью, головной болью, тошнотой, рвотой, снижением уровня сознания, гипогликемией и приступами судорог. Возможно дополнительное применение системных кортикостероидов в случае стресса или хирургических вмешательств.

Рекомендуется регулярно проверять рост детей, находящихся на длительном лечении ингаляционными кортикостероидами. Если рост замедлен, терапию следует пересмотреть с целью уменьшения дозы ингаляционных кортикостероидов, если возможно — до минимальной дозы, которая поддерживала эффективный контроль за симптомами астмы. Дополнительно необходимо проконсультироваться с пульмонологом.

У некоторых больных может быть более высокая чувствительность к ингаляционным кортикостероидам, чем у большинства пациентов.

Доставку препарата в дозах более 1000 мкг в сутки рекомендуется осуществлять с помощью спейсера, с целью снижения развития побочных эффектов со стороны ротовой полости и горла. Но поскольку препарат основном абсорбируется через легкие, использование спейсера в дополнение к ингалятору может повысить уровень доставки препарата в легкие.

Это необходимо иметь в виду, поскольку это потенциально может увеличить риск развития системных побочных эффектов. Возможно возникновение необходимости уменьшения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Эффект от назначения ингаляционного флутиказона пропионата позволяет свести к минимуму потребность в пероральных стероидах. Но возможность побочного действия у пациентов, ранее получавших лечение пероральными стероидами, сохраняется в течение некоторого времени. Степень нарушения функции надпочечников в отдельных ситуациях может потребовать оценки специалиста.

Следует иметь в виду возможность нарушения функции надпочечников в неотложных ситуациях, включая хирургические вмешательства и другие стрессовые ситуации, и учесть необходимость назначения соответствующего лечения кортикостероидами.

Недостаточная эффективность лечения или тяжелое обострение астмы нуждаются в увеличении дозы Фликсотида и, если нужно, назначении системных стероидов и/или антибиотиков при наличии инфекции.

Замена системной стероидной терапии на ингаляционную иногда может демаскировать аллергические заболевания, такие как аллергический ринит или экзема, ранее контролируемые системным приемом стероидов. Эти аллергические проявления надо симптоматически лечить антигистаминными средствами и/или препаратами для местного применения, в том числе кортикостероидами местного действия.

Как и при лечении другими ингаляционными кортикостероидами, с особой осторожностью Фликсотид Эвохалер следует назначать больным активным или латентным туберкулезом легких.

Лечение Фликсотидом Эвохалером не следует прекращать внезапно.

Перевод пациентов, лечившихся оральными кортикостероидами, на ингаляционное применение.

В связи с возможностью угнетения функции надпочечников перевод пациентов с приема пероральных кортикостероидов на Фликсотид Эвохалер требует особого внимания, поскольку восстановление ослабленной вследствие длительной системной стероидной терапии функции надпочечников может потребовать длительного времени.

У пациентов, лечившихся системными стероидами в течение длительного времени или в больших дозах, может иметь место угнетение функций надпочечников. Состояние функции надпочечников у таких пациентов следует регулярно контролировать, а дозы системных стероидов уменьшать с осторожностью.

Постепенная отмена системных стероидов начинается примерно через неделю. Уменьшение доз соответствует поддерживающему уровню системных стероидов и происходит с интервалами не менее неделю. Всего для поддерживающей дозы преднизолона (или аналогов) 10 мг в сутки или меньше уменьшение дозы не должно быть больше 1 мг в сутки с интервалами не менее недели. Для поддержки дозировки преднизолона, превышающей 10 мг в день, допускается уменьшение доз более чем на 1 мг в сутки с интервалом не менее недели, с особой осторожностью.

Некоторые пациенты испытывают неспецифическое ухудшение состояния в течение переходного периода, несмотря на поддержку или даже улучшение респираторных функций. Необходимо продолжать переход от системных стероидов на лечение ингаляционным флутиказона пропионатом, за исключением появления объективных симптомов надпочечниковой недостаточности.

Пациентам, прекративших лечение оральными стероидами, но у которых функция надпочечников остается сниженной, необходимо иметь при себе специальную карточку с предупреждением о необходимости дополнительного введения системного стероида в стрессовых ситуациях, например, острый приступ астмы, инфекции дыхательных путей, значительные интеркуррентные заболевания, хирургическое вмешательства, травмы.

Ритонавир может значительно повысить концентрацию флутиказона пропионата в плазме крови, поэтому следует избегать одновременного применения флутиказона пропионата и ритонавира, за исключением случая, когда польза от такого применения будет превышать риск системного влияния кортикостероидов. Также существует повышенный риск возникновения системного влияния флутиказона пропионата при одновременном применении с CYP3A4 ингибиторами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нарушение зрения

Нарушение зрения может наблюдаться при системном и местном применении кортикостероидов. Если пациент имеет такие симптомы, как нарушение четкости зрения или другие нарушения зрения, его следует направить к офтальмологу для оценки возможных причин, которые могут включать катаракту, глаукому или такие редкие болезни, как центральная серозная хориоретинопатия, о возникновении которых сообщалось после использования системных и местных кортикостероидов.

Препарат предназначен только для ингаляционного применения через рот.

Пациентам, которым трудно синхронизировать дыхание с нажатием на клапан, рекомендуется использовать спейсер (устройство для облегчения введения ингаляционных препаратов).

Пациентов следует проинформировать, что ингаляционный Фликсотид следует применять для профилактики заболевания регулярно, даже в период отсутствия приступов астмы. Начало терапевтического действия наблюдается через 4–7 дней.

В случае уменьшения эффективности бронходилататоров короткого действия или необходимости их более частого применения пациенту следует обратиться к врачу.

Врач должен иметь в виду, что флутиказона пропионат является эффективным в дозе, составляющей половину дозы других ингаляционных кортикостероидов. Например, 100 мкг флутиказона пропионата примерно эквивалентны 200 мкг дозы беклометазона дипропионата (содержащего фреон) или будесонида.

Начальная доза должна соответствовать степени тяжести заболевания. Дозировка может быть повышена до достижения контроля или уменьшена до минимальной эффективной дозы, которая позволяет установить эффективный контроль за заболеванием.

Взрослые и дети в возрасте старше 16 лет: 100–1000 мкг 2 раза в сутки, обычно по 2 ингаляции 2 раза в сутки.

В связи с риском возникновения системных эффектов дозы более 500 мкг 2 раза в сутки могут быть назначены только взрослым пациентам при тяжелой бронхиальной астме, когда ожидается улучшение легочных функций и/или контроля симптомов, или уменьшено применение пероральных кортикостероидов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Типичная начальная доза для взрослых

Для пациентов с легкой астмой типичная начальная доза составляет 100 мкг 2 раза в сутки. При умеренной астме средней тяжести и тяжелой персистирующей астме начальная доза может составлять от 250 до 500 мкг 2 раза в сутки. В случае необходимости можно назначать дозы более 1000 мкг 2 раза в сутки. Такие дозы может назначать только специалист по лечению больных астмой.

Дозировку следует уменьшить до минимальной эффективной дозы, которая позволяет установить эффективный контроль за заболеванием.

Типичная начальная доза для детей в возрасте от 4 лет: 50–100 мкг 2 раза в сутки.

У многих детей астма хорошо контролируется при применении доз по 50–100 мкг 2 раза в сутки.

Детям, для которых эта доза недостаточна, улучшение может быть достигнуто путем увеличения дозы до 200 мкг 2 раза в сутки. Максимальная доза для детей составляет 200 мкг 2 раза в сутки.

Дозировку следует уменьшить до минимальной эффективной дозы, которая позволяет установить эффективный контроль за заболеванием.

Применение доз более 1000 мкг (500 мкг 2 раза в сутки) следует проводить через спейсер для уменьшения побочных реакций со стороны рта и горла (см. раздел «Особенности застовування»).

Особые группы пациентов

Корректировка дозы препарата для лечения пациентов пожилого возраста или пациентов с печеночной или почечной недостаточностью не требуется.

Инструкция для использования ингалятора

Как и при применении других ингаляционных препаратов, терапевтический эффект может уменьшаться при охлаждении баллончика. Баллончики нельзя разбивать, прокалывать или сжигать, даже когда они будут пустыми.

Проверка ингалятора

Перед первым применением ингалятора или после перерыва в пользовании более одной недели снять колпачок мундштука, слегка нажимая на него по бокам, хорошо встряхнуть ингалятор и сделать два распыления в воздух, чтобы убедиться в адекватной работе последнего.

Пользование ингалятором

1. Снять колпачок мундштука, слегка нажимая на него по бокам.

2. Убедиться, что внутри и снаружи ингалятора, включая мундштук, нет посторонних предметов.

3. Тщательно встряхнуть ингалятор для того, чтобы любой посторонний предмет был удален из ингалятора и для того, чтобы содержимое ингалятора было равномерно перемешано.

4. Взять ингалятор вертикально между большим и всеми остальными пальцами, причем большой палец должен быть на основе ингалятора ниже мундштука.

5. Сделать максимально глубокий выдох, затем взять мундштук в рот между зубами и охватить его губами, а не прикусывая при этом.

6. Начиная вдох через рот, нажать на верхушку ингалятора, чтобы выполнить распыление Фликсотида, при этом продолжать медленно и глубоко вдыхать.

7. Задержать дыхание, вынуть ингалятор изо рта и снять палец с верхушки ингалятора. Продолжать задерживать дыхание насколько возможно.

8. Если необходимо выполнить дальнейшие распыления, следует подождать примерно 30 секунд, держа ингалятор вертикально. После этого выполнить действия, описанные в пунктах 3–7.

9. Сполоснуть полость рта водой и сплюнуть ее.

10. Насадить колпачок мундштука на место путем нажатия в нужном направлении до появления щелчка.

ВАЖНО: выполнять действия, описанные в пунктах 5, 6 и 7, не спеша. Важно перед самым распылением начать вдыхать как можно медленнее. Первые несколько раз следует потренироваться перед зеркалом. Если у верхушки ингалятора или по бокам рта появится облако аэрозоля, необходимо начать снова действия, описанные в пункте 2. Сразу после использования закрыть мундштук колпачком, осторожно нажимая на него до появления щелчка. Как и при применении других ингаляционных препаратов, терапевтическая эффективность может быть уменьшена при охлаждении баллончика. Не разбирать, не прокалывать и не сжигать баллон даже после полного использования.

Чистка

Ингалятор следует чистить не реже одного раза в неделю.

1. Снять колпачок мундштука.

2. Не вынимать металлический баллон с пластикового футляра.

3. Протереть изнутри и снаружи колпачок мундштука сухой тканью.

4. Поставить колпачок мундштука на место.

НЕ КЛАСТЬ МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ БАЛЛОН В ВОДУ.

Применять детям в возрасте старше 4 лет.

Следующие побочные действия систематизированы по органам и системам в зависимости от частоты их возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и <1/10), нечасто (≥ 1/1000 и <1/100), редко (≥ 1/10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000) и частота неизвестна (по имеющимся данным установить частоту невозможно), включая отдельные сообщения. Данные о побочных действиях, возникающих очень часто, часто и нечасто, главным образом базируются на клинических исследованиях. Данные о побочных действиях, возникающих редко и очень редко, получают главным образом спонтанно.

Инфекции и инвазии

Очень часто: кандидоз полости рта и глотки.

У некоторых больных возможно развитие кандидоза полости рта и глотки (плесневицы). С целью предотвращения этого явления после применения Фликсотида Эвохалера следует полоскать полость рта. При необходимости в течение всего периода лечения назначают противогрибковый препарат, продолжая при этом применение Фликсотида Эвохалера.

Часто: у пациентов с ХОБЛ возможно развитие пневмоний.

В клинических исследованиях пациентов с ХОБЛ, получавших флутиказона пропионат в дозе 500 мкг (см. раздел «Побочные реакции»), сообщалось об увеличении заболеваемости пневмонией. Врачи должны быть внимательными относительно возможного развития пневмонии у больных ХОБЛ, поскольку клинические симптомы пневмонии и обострения ХОБЛ часто совпадают.

Редко: эзофагеальный кандидоз.

Иммунная система

Сообщалось о реакции гиперчувствительности с такими проявлениями:

нечасто: кожные реакции гиперчувствительности;

очень редко: ангионевротический отек (главным образом лица и ротоглотки), респираторные симптомы (одышка и/или бронхоспазм) и анафилактические реакции.

Органы зрения

Частота неизвестна: нарушение четкости зрения.

Эндокринная система

Возможна системное действие, включающее (см. раздел «Особенности применения»), очень редко: синдром Кушинга, кушингоидные признаки, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минерализации костей, катаракту и глаукому.

Метаболизм и расстройства пищеварения

Очень редко: гипергликемия (см. раздел «Особенности применения»).

Пищеварительная система

Очень редко: диспепсия.

Скелетно-мышечная система

Очень редко: артралгия.

Психиатрические расстройства

Очень редко: ощущение беспокойства, нарушение сна, изменение поведения, включая гиперактивность и возбуждение (главным образом у детей).

Частота неизвестна: депрессия, агрессия (главным образом у детей).

Дыхательная система и грудная клетка

Часто: охриплость голоса.

У некоторых больных ингаляционный флутиказона пропионат может быть причиной охриплости голоса, в этом случае полезно полоскание горла водой сразу после ингаляции.

Очень редко: парадоксальный бронхоспазм (см. аздел «Особенности применения»).

Частота неизвестна: носовые кровотечения.

Кожа и подкожные ткани

Часто: гематомы.

2 года.

Хранить при температуре не выше 30 °С.

Не замораживать.

Защищать от воздействия прямых солнечных лучей.

Хранить в недоступном для детей месте.

Сразу после использования закрыть мундштук колпачком, осторожно нажимая на него до появления щелчка.

По 60 доз (125 мкг/дозу) или по 120 доз (50 мкг/дозу; 125 мкг/дозу) в аэрозольном баллоне с дозирующим клапаном; по 1 баллона в коробке.

По рецепту.

Glaxo Wellcome Production, France/Глаксо Веллком Продакшн, Франция.

Zone Industrielle №2, 23, rue Lavoisier, 27000 Evreux, France/Зон Индустриель №2, 23, рю Лавуазье, 27000 Эвре, Франция.