Амицил® (Amicil)
Амикацина сульфат - 1 г
фармакодинамика. Амикацин — полусинтетический антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие. Активно проникая через клеточную мембрану бактерий, необратимо связывается с 30S-субъединицей бактериальных рибосом, подавляет синтез белка возбудителя.
Высокоактивен в отношении аэробных грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia stuartii.
Активен также в отношении некоторых грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в том числе штаммов, устойчивых к пенициллину, метициллину, некоторым цефалоспоринам), некоторых штаммов Streptococcus spp.
Неактивен в отношении анаэробных бактерий.
Фармакокинетика
Всасывание. После введения всасывается быстро и полностью. Cmax в плазме крови при в/м введении препарата в дозе 7,5 мг/кг массы тела — 21 мкг/мл, после в/в инфузии в дозе 7,5 мг/кг в течение 30 мин — 38 мкг/мл. Время достижения Cmax в плазме крови после в/м введения — около 1,5.
Распределение. Равномерно распределяется во внеклеточной жидкости (содержимое абсцессов, плевральный выпот, асцитическая, перикардиальная, синовиальная, лимфатическая и перитонеальная жидкость); в высоких концентрациях определяется в моче, в низких — в желчи, грудном молоке, водянистой влаге глаза, бронхиальном секрете, мокроте и СМЖ. Легко проникает во все ткани организма, где накапливается внутриклеточно. Высокие концентрации выявляют в органах с интенсивным кровоснабжением: легких, печени, миокарде, селезенке, и особенно — в корковом веществе почек; более низкие концентрации — в мышцах, жировой ткани и костях.
У взрослых в средних терапевтических дозах (в норме) амикацин не проникает через ГЭБ. У новорожденных достигаются более высокие концентрации в СМЖ, чем у взрослых.
Амикацин проникает через плацентарный барьер — определяется в крови плода и амниотической жидкости.
Объем распределения (Vd) у взрослых — 0,26 л/кг, у детей — 0,2–0,4 л/кг, у новорожденных в возрасте <1 нед и с массой тела <1,5 кг — до 0,68 л/кг, в возрасте <1 нед и массой тела >1,5 кг — до 0,58 л/кг, у больных муковисцидозом — 0,3–0,39 л/кг.
Средняя терапевтическая концентрация при в/в или в/м введении сохраняется в течение 10–12 ч.
Метаболизм. Не метаболизируется.
Выведение. T½ в терминальной (b) фазе у взрослых — 2–4 ч, у новорожденных — 5–8 ч, у детей — 2,5–4 ч. Конечная величина T½ — >100 ч (высвобождение из внутриклеточных депо).
Выделяется почками путем клубочковой фильтрации (65–94%) преимущественно в неизмененном виде. Почечный клиренс — 79–100 мл/мин.
Фармакокинетика в особых клинических случаях. При нарушении функции почек у взрослых T½ варьирует в зависимости от степени нарушения — до 100 ч, у больных с муковисцидозом — 1–2 ч. У больных с ожогами и гипертермией T½ может быть короче по сравнению со средними показателями вследствие повышенного клиренса.
Выводится при гемодиализе (50% за 4–6 ч) и перитонеальном диализе (25% — за 48–72 ч).
инфекции, вызванные чувствительными к амикацину штаммами микроорганизмов, резистентными к другим аминогликозидам.
применять Амицил в/м или в/в.
Обычные дозы для детей в возрасте с 12 лет и взрослых — по 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч или по 7,5 мг/кг массы тела — каждые 12 ч. Максимальная доза для взрослых — 15 мг/кг/сут. В тяжелых случаях и при инфекциях, вызванных Pseudomonas, суточную дозу разделить на 3 введения. Максимальная суточная доза — 1,5 г. Максимальная курсовая доза не должна превышать 15 г.
Продолжительность лечения при в/в введении — до 7 дней, при в/м — 7–10 дней.
Недоношенным новорожденным назначать в начальной дозе насыщения 10 мг/кг массы тела, а затем каждые 18–24 ч — по 7,5 мг/кг массы тела в течение 7–10 дней.
Доношенным новорожденным и детям в возрасте до 12 лет сначала назначать 10 мг/кг массы тела, затем — 7,5 мг/кг массы тела каждые 12 ч в течение 7–10 дней.
Пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования: снижение дозы или увеличение интервалов между введениями без изменения разовой дозы. Дозу снижать в зависимости от содержания креатинина в плазме крови и массы тела пациента. Интервал между введениями антибиотика рассчитывать путем умножения значения уровня креатинина в плазме крови на 9, например, если уровень креатинина 2 мг, препарат назначать через каждые 18 ч.
Р-р для парентерального введения готовить непосредственно перед введением.
Вводить Амицил путем в/в инфузии взрослым и детям необходимо, используя объем жидкости, достаточный для капельного вливания, в течение 60–90 мин (со скоростью 50 капель в 1 мин), а новорожденным — в течение 1–2 ч.
Для в/в инфузий содержимое флакона растворить в 100–200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы.
Концентрация р-ра амикацина при в/в введении не должна превышать 5 мг/мл. В/в струйную инъекцию Амицила следует выполнять очень медленно (в течение около 7 мин).
Для в/м инъекций содержимое флакона растворить в 2–3 мл воды для инъекций и вводить глубоко в верхний наружный квадрант ягодицы.
Дети. Амицил применять с осторожностью у недоношенных и доношенных новорожденных, поскольку из-за недоразвития выделительной системы выведение аминогликозидов может удлиняться, вызывая явления токсичности.
— повышенная чувствительность к амикацину, другим компонентам препарата или любому другому антибиотику аминогликозидной группы и их производным;
— почечная недостаточность;
— неврит слухового нерва;
— миастения гравис;
— нарушение функции вестибулярного аппарата;
— азотемия (остаточный азот >150 мг%);
— предварительное лечение ото- или нефротоксичными препаратами.
список побочных реакций представлен по классу органов системы, предпочтительному термину MedDRA и частоте с использованием следующих категорий частоты: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000) и частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).
Инфекции и инвазии: нечасто — суперинфекции или колонизация устойчивыми бактериями или дрожжами.
Со стороны крови и лимфатической системы: редко — анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы: нечасто — тошнота, рвота, нарушение функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия).
Со стороны обмена веществ и питания: редко — гипомагниемия.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — кожная сыпь; редко — зуд, крапивница, гиперемия кожи, лихорадка, отек Квинке.
Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — анафилактический шок, реакции гиперчувствительности, анафилактоидные реакции, анафилактические реакции.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: васкулит; редко — артериальная гипотензия.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко — головная боль, тремор, парестезии, нарушение координации, сонливость, нейротоксическое действие (подергивание мышц, ощущение онемения, покалывания, эпилептические припадки), нарушение нервно-мышечной передачи (остановка дыхания); неизвестно — паралич.
Со стороны органов чувств: редко — ототоксичность (снижение слуха, шум в ушах, вестибулярные и лабиринтные нарушения, обратимая глухота); неизвестно — глухота, нейросенсорная глухота, токсическое действие на вестибулярный аппарат (дискоординация движений, головокружение, тошнота, рвота).
Со стороны органа зрения: редко — слепота, инфаркт сетчатки*.
Респираторные, торакальные и медиастинальные расстройства: неизвестно — апноэ, бронхоспазм.
Со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани: редко — артралгия, мышечные подергивания.
Со стороны мочевыделительной системы: редко — нефротоксичность, нарушение функции почек (олигурия, протеинурия, гематурия, альбуминурия, гиперазотемия, повышение уровня креатинина в крови, лейкоцитурия); неизвестно — ОПН, токсическая нефропатия, цилиндрурия.
Другие: реакции в месте введения, боль в месте введения инъекции; редко — гипертермия.
*Амикацин не показан для интравитреального применения. Сообщалось о слепоте и инфаркте сетчатки после интравитреального введения (инъекция в глаз) амикацина.
Все аминогликозиды потенциально ототоксичны, обладают токсичностью в отношении почек и могут вызывать нейромышечную блокаду. Эти явления отмечают чаще у пациентов с почечной недостаточностью, у пациентов, принимающих другие ототоксичные или нефротоксичные препараты, а также у пациентов, получающих лечение в течение более длительных периодов и/или более высокими дозами, чем рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушения функции почек, как правило, обратимы при прекращении приема препарата.
Токсическое воздействие на VIII пару черепно-мозговых нервов может привести к потере слуха, нарушению координации. Амикацин в первую очередь влияет на слуховую функцию. Кохлеарное повреждение включает высокочастотную глухоту, может быть выявлено аудиометрическим тестированием и предшествует клиническим проявлениям потери слуха (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
перед применением лекарственного средства следует определить чувствительность выделенных возбудителей.
Не применять Амицил у больных с повышенной чувствительностью к другим аминогликозидам из-за опасности перекрестной аллергии.
Следует соблюдать осторожность у пациентов с ранее существующей почечной недостаточностью или существующим нарушением слуха или вестибулярного аппарата.
При неудовлетворительных аудиометрических тестах следует снижать дозу препарата или прекратить лечение.
Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей рекомендуется употреблять много жидкости.
Пациенты, получающие аминогликозиды парентерально, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением из-за потенциальной ототоксичности и нефротоксичности, связанных с их применением. Безопасность длительного лечения (более 14 дней), не установлена. Необходимо соблюдать меры предосторожности по дозировке и адекватной гидратации.
В период лечения необходимо не реже 1 раза в неделю контролировать функцию почек, слухового нерва и вестибулярного аппарата.
Если ожидается, что терапия будет длиться 7 дней или более у пациентов с нарушением функции почек или 10 дней у пациентов без нарушения функции почек, аудиограмма должна быть проведена перед началом лечения, а также повторена во время терапии. Терапию амикацином следует прекратить при жалобах на шум в ушах, субъективных ощущениях потери слуха или если дальнейшие аудиограммы показывают значительную потерю высокочастотного ответа.
Нейро-/ототоксичность. Основным токсическим эффектом препарата при парентеральном введении является его действие на VIII пару черепно-мозговых нервов, которая проявляется сначала глухотой в диапазоне звуков высокой частоты.
Нейротоксичность, проявляющаяся как вестибулярная и/или двусторонняя ототоксичность, может возникать у пациентов, получающих аминогликозиды. У больных с нарушениями функции почек, а также у пациентов, получающих высокие дозы или длительную терапию в течение 5–7 дней, риск развития ототоксических осложнений значительно выше. Высокочастотная глухота обычно возникает первой и может быть определена только аудиометрическим тестированием. Может возникать головокружение, что свидетельствует о вестибулярных повреждениях.
Другие проявления нейротоксичности могут включать онемение, покалывание кожи, подергивание мышц и судороги. Риск ототоксичности в результате применения аминогликозидов повышается со степенью влияния постоянно высоких пиковых или высоких концентраций в сыворотке крови. Пациенты, у которых развивается поражение вестибулярного или кохлеарного аппарата, могут не иметь в начале лечения негативных симптомов. Необходимо предупредить их о возможности токсического повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов: развитие полной или частичной необратимой двухсторонней глухоты или головокружения, которые могут возникнуть после окончания лечения. Индуцированная аминогликозидом ототоксичность обычно является необратимой.
Применение амикацина у пациентов с аллергической реакцией на аминогликозиды в анамнезе или у пациентов с субклиническим поражением почек или VIII пары черепно-мозговых нервов, вызванных предыдущим применением нефро- и/или ототоксических препаратов, таких как стрептомицин, дигидрострептомицин, гентамицин, тобрамицин, канамицин, беканамицин, неомицин, полимиксин В, колистин, цефалоридин или виомицин нужно рассматривать с осторожностью, так как токсичность может быть аддитивной. У этих пациентов следует использовать амикацин только по назначению врача, если ожидаемая польза выше потенциальных рисков.
Одновременное применение амикацина сульфата и диуретиков быстрого действия, например, производных этакриновой кислоты, фуросемида, маннита (особенно если диуретик вводить в/в), может привести к развитию необратимой глухоты.
Нельзя назначать одновременно два аминогликозида или заменять один препарат другим, если первый аминогликозид применяли в течение 7–10 дней. Повторный курс можно проводить не ранее чем через 4–6 нед.
При отсутствии положительной клинической динамики следует помнить о возможности развития резистентности микроорганизмов. В подобных случаях необходимо отменить лечение и начать соответствующую терапию.
Нервно-мышечная блокада. Сообщалось о нервно-мышечной блокаде и параличе дыхания после парентерального введения, местной инстилляции (как при ортопедическом и абдоминальном орошении или при местном лечении эмпиемы), так и после перорального применения аминогликозидов. Возможность паралича дыхания следует учитывать, если аминогликозиды вводятся любым путем, особенно у пациентов, получающих анестетики, нейромышечные блокаторы, или у пациентов, получающих массовую трансфузию цитратно-антикоагулированной крови. В случае нейромышечной блокады соли кальция могут обратить это явление, но возможна необходимость искусственного дыхания. Нейромышечная блокада и мышечный паралич были продемонстрированы у лабораторных животных, получавших высокие дозы амикацина. Амикацин не должен применяться у пациентов с миастенией гравис. С осторожностью следует применять препарат при миастении, паркинсонизме, ботулизме (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводит к дальнейшему ослаблению скелетных мышц), дегидратации, почечной недостаточности, младенцам (особенно недоношенным), больным пожилого возраста.
Нефротоксичность. Аминогликозиды потенциально нефротоксичны. Почечная недостаточность не зависит от пиковых концентраций в плазме крови (Cmax). У больных с нарушениями функции почек риск развития ототоксических осложнений значительно выше. Вероятность развития нефротоксичности выше у больных с нарушением функции почек, а также при применении препарата в высоких дозах или в течение длительного периода (этой категории больных нужен ежедневный контроль функции почек).
До начала лечения необходимо провести коррекцию водно-электролитного баланса у пациента. В период лечения амикацина сульфатом пациенту необходимо употреблять достаточное количество жидкости, следует часто определять концентрацию креатинина в плазме крови пациента и при необходимости корректировать схему дозирования. У пациентов с нарушением функции почек суточная доза должна быть снижена и/или интервал между введением доз увеличен в соответствии с концентрацией креатинина в сыворотке крови, для предотвращения накопления препарата в крови и сведения к минимуму риска ототоксичности. Следует регулярно оценивать функциональную активность почек. Необходим анализ мочи до или во время лечения. Применение Амицила может изменить следующие лабораторные показатели: сывороточная АлАТ, АсАТ, билирубин, ЛДГ, алкалинфосфат, мочевой азот, креатинин, ионы кальция, магния, калия, натрия.
Если появляются признаки нарушения функции почек (наличие мочевых цилиндров, альбуминурия, микрогематурия, лейкоцитурия, снижение клиренса креатинина, снижение удельного веса мочи, повышение уровня азота мочевины в крови, креатинина в сыворотке крови или олигурия), гидратацию следует увеличить и снизить дозу. Эти проявления обычно исчезают после завершения лечения. Особенно важно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста во время лечения аминогликозидами. Пациентам пожилого возраста следует снижать дозу Амицила в связи со снижением функциональной активности почек и возможным уменьшением массы тела, что трудно выявить обычными скрининговыми тестами, такими как азот мочевины в крови или креатинин в сыворотке крови. Более информативно определение клиренса креатинина. Необходимо тщательно контролировать функцию почек и VIII пары черепно-мозговых нервов, особенно у пациентов с известным или подозреваемым нарушением функции почек в начале терапии, а также у тех, чья функция почек в начале лечения была нормальной, но у них появляются признаки нарушения функции почек во время лечения. Концентрацию амикацина в сыворотке крови следует контролировать, когда это возможно, чтобы обеспечить адекватные уровни и избежать потенциально токсичных показателей. Мочу следует исследовать на снижение удельного веса, повышение экскреции белков и наличие клеток или цилиндров. Периодически следует измерять азот мочевины в крови, креатинин в сыворотке крови или клиренс креатинина. Серийные аудиограммы должны быть получены, если это возможно, у пациентов пожилого возраста. В частности, у пациентов с высоким риском. Если появляются признаки ототоксичности (например головокружение, звон, шум в ушах или снижение слуха) или нефротоксичности (например снижение клиренса креатинина, олигурия), применение Амицила следует прекратить или снизить дозу. Если возникают проявления азотемии или нарастает олигурия, лечение следует прекратить.
Необходимо избегать одновременного и/или последовательного системного, перорального или местного применения других нейротоксических или нефротоксических продуктов, в частности бацитрацина, цисплатина, амфотерицина В, цефалоридина, паромомицина, виомицина, полимиксина В, колистина, ванкомицина или других аминогликозидов. Другими факторами, которые могут повысить риск токсичности, являются преклонный возраст и обезвоживание.
Инактивация аминогликозидов является клинически значимой только у пациентов с тяжелым нарушением функции почек. Инактивация может продолжаться в образцах биологических жидкостей, отобранных для анализа, что приводит к ошибочным показателям уровня аминогликозидов.
Другие. Аминогликозиды быстро и почти полностью всасываются при местном применении, исключая мочевой пузырь, в связи с хирургическими процедурами. Сообщалось о необратимой глухоте, почечной недостаточности и смерти из-за нервно-мышечной блокады после орошения как небольших, так и больших хирургических полей препаратом аминогликозида. Как и в случае с другими антибиотиками, применение амикацина может привести к чрезмерному росту нечувствительных микроорганизмов. Если это наблюдается, необходимо назначить соответствующую терапию. Аминогликозиды стоит с осторожностью применять у недоношенных и доношенных новорожденных из-за почечной незрелости этих пациентов и, как следствие, продления Т½ этих препаратов из сыворотки крови.
Сообщалось о макулярном инфаркте, который может привести к полной потере зрения после интравитреального введения (инъекции в глаз) амикацина.
Применение в период беременности или кормления грудью. В связи с тем что амикацин проникает через плаценту и может оказывать ото- и нефротоксическое действие на плод, препарат противопоказан в период беременности. При применении Амицила кормление грудью следует прекратить в связи с тем, что амикацин в низких концентрациях проникает в грудное молоко и может влиять на микрофлору кишечника ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Лекарственное средство в целом не влияет на скорость реакции, но следует учитывать вероятность таких побочных эффектов со стороны ЦНС, как сонливость, нарушение нейромышечной передачи.
фармацевтически несовместим с пенициллинами, гепарином, цефалоспоринами, капреомицином, амфотерицином В, гидрохлоротиазидом, эритромицином, нитрофурантоином, витаминами группы В и С, калия хлоридом.
Необходимо избегать (включая местное и системное применение) одновременного или последовательного применения других нейротоксических, ототоксических или нефротоксических препаратов, в частности бацитрацина, цисплатина, амфотерицина В, циклоспорина, такролимуса, цефалоридина, паромомицин, виомицина, полимиксина В, колистина, ванкомицина или других аминогликозидов, учитывая потенциал аддитивных эффектов. В случаях, когда это невозможно, необходим тщательный мониторинг.
Амикацин проявляет синергизм при взаимодействии с карбенициллином, бензилпенициллином, цефалоспоринами (у больных с тяжелой хронической почечной недостаточностью при одновременном применении с бета-лактамными антибиотиками возможно снижение эффективности аминогликозидов). In vitro смешивание аминогликозидов и бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) может привести к значительной взаимной инактивации. Снижение активности в сыворотке крови также может наблюдаться, даже если препараты аминогликозида и пенициллина вводят in vivo отдельными путями. Инактивация аминогликозида является клинически значимой только у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек. Инактивация может продолжаться в образцах биологических жидкостей, отобранных для анализа, что приводит к получению погрешности в показателях уровня аминогликозидов.
При одновременном применении с пенициллином, цефалоспоринами, сульфаниламидами, ванкомицином, метоксифлураном, энфлураном, НПВП, рентгеноконтрастными средствами, циклоспорином, цисплатином, амфотерицином В, цефалотином, полимиксином и диуретиками (особенно фуросемидом) повышается риск развития нефротоксического действия.
Сообщалось о повышенной нефротоксичности после одновременного парентерального введения аминогликозидных антибиотиков и цефалоспоринов. Одновременное применение цефалоспорина может привести к повышению уровня сывороточного креатинина.
Риск ототоксичности повышается, когда амикацин применяют вместе с быстродействующими диуретиками (фуросемидом и этакриновой кислотой), особенно когда диуретик вводят в/в. Диуретики могут повышать токсичность аминогликозидов, изменяя концентрацию антибиотиков в плазме крови и ткани. При одновременном применении с препаратами фуросемида и этакриновой кислоты, которые также проявляют ототоксические эффекты, возможно развитие необратимой глухоты.
Налидиксовая кислота, полимиксин В, цисплатин и ванкомицин повышают риск развития ото- и нефротоксичности.
Индометацин, фенилбутазон и другие НПВП, которые нарушают почечный кровоток, могут замедлять скорость выведения Амицила. Если применять амикацин одновременно с индометацином одним путем введения недоношенным младенцам, происходит повышение концентрации препарата в плазме крови и возникает риск развития токсичности. Парентеральное введение индометацина повышает риск развития токсического действия аминогликозидов (увеличение T½ и снижение клиренса).
Существует повышенный риск гипокальциемии при одновременном применении аминогликозидов с бисфосфонатами.
Существует повышенный риск нефротоксичности и, возможно, ототоксичности, если аминогликозиды применяются с соединениями платины.
При одновременном применении с эфиром этиловым и блокаторами нервно-мышечной передачи повышается риск угнетения дыхания.
Усиливает миорелаксирующее действие курареподобных препаратов. Не рекомендуется применять амикацин у пациентов, находящихся под действием анестетиков или миорелаксантов (включая галотан, тубокурарин, сукцинилхолин, декаметоний, атракурий, рокуроний, векуроний, метоксифлуран, полимиксины для парентерального введения, капреомицин и другие лекарственные средства, блокирующие нервно-мышечную передачу (галогенизированные углеводородные препараты, применяемые для ингаляционной анестезии, опиоидные анальгетики)), переливание большого объема крови с цитратными консервантами из-за возможности возникновения нервно-мышечной блокады и повышенного риска остановки дыхания. В случае возникновения нервно-мышечной блокады соли кальция могут обратить этот процесс.
Амикацин снижает эффективность лекарственных средств, которые применяют при миастении.
Комбинации антибиотиков — амикацин+цефтазидим и амикацин+цефоперазон проявляют наиболее аддитивный и синергический эффект по отношению к Pseudomonas aeruginosa.
В случае применения нескольких антибиотиков Амицил нельзя смешивать в одном шприце или флаконе с другими антибактериальными агентами.
Несовместимость. Р-р амикацина сульфата не следует непосредственно смешивать с другими аминогликозидами, пенициллинами, гепарином, цефалоспоринами, капреомицином, амфотерицином В, тиопенталом, гидрохлоротиазидом, эритромицином, нитрофурантоином, витаминами группы В и С, калия хлоридом. При необходимости два препарата вводить отдельно, последовательно.
возможно проявление ото- и нефротоксического действия препарата и признаков нейромышечной блокады: шум в ушах, слуховые расстройства, кожная сыпь, головная боль, головокружение, лихорадка, парестезии, снижение функции почек (до почечной недостаточности), угнетение или паралич дыхания, токсические реакции (атаксия, расстройства мочеиспускания, жажда, снижение аппетита, тошнота, рвота).
Лечение: для купирования блокады нервно-мышечной передачи и ее последствий — гемодиализ или перитонеальный диализ; антихолинэстеразные средства, соли кальция, искусственная вентиляция легких, другая симптоматическая и поддерживающая терапия.
в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.