Женское бесплодие

Содержание

Женское бесплодие (ЖБ) — это заболевание, которое в прошлом определяли как неспособность достичь успешной беременности после ≥12 мес регулярных незащищенных половых контактов или вследствие нарушения репродуктивной функции.

Бесплодие — это заболевание, которое может причинить вред пациенту в разных аспектах: психологическом, физическом, умственном, духовном и медицинском. Оно влияет не только на самого пациента, но и его партнера и на пару в целом (Walker M.H. et al., 2022).

Cогласно данным Американского общества репродуктивной медицины (American Society of Reproductive Medicine — ASRM) при отсутствии срочных показаний в анамнезе или при физическом осмотре оценку и лечение женщин от бесплодия рекомендовано начинать через 12 мес невозможности забеременеть у женщин в возрасте младше 35 лет и через 6 мес у женщин в возрасте 35 лет и старше. У женщин в возрасте старше 40 лет оправдано более быстрое обследование и начало лечения (Penzias A. et al., 2020).

В ходе Национального исследования роста семьи (National Survey of Family Growth), в котором участвовали 12 000 женщин из США, установлено, что с возрастом у женщины повышается вероятность бесплодия. У женщин в возрасте 15–34 лет уровень бесплодия составлял 7,3–9,1%. В возрастной группе 35–39 лет этот показатель достигал 25%, а у женщин в возрасте 40–44 лет он возрастал до 30%. Бесплодие наиболее распространено в Восточной Европе, Северной Африке и на Ближнем Востоке. Среди женщин в возрасте 20–44 лет 2% никогда не могли родить живого ребенка, а 11% женщин не смогли родить второго ребенка (Walker M.H. et al., 2022).

Причины ЖБ

Согласно крупному многонациональному исследованию, проведенному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), были определены гендерная принадлежность и причины бесплодия. В 37% случаев причиной бесплодия в парах являются женские факторы бесплодия, в 35% — комбинация мужских и женских факторов и в 8% случаев выявлен только мужской фактор бесплодия.

В том же исследовании наиболее распространенными факторами ЖБ являются следующие:

• овуляторные нарушения (25%);
• эндометриоз (15%);
• тазовые спайки (12%);
• трубная непроходимость (11%);
• другие аномалии маточных труб/матки (11%);
• гиперпролактинемия (7%).

У женщин с эндометриозом фертильность снижают анатомические искажения вследствие спаек в тазу, повреждение тканей яичников при образовании эндометриомы и хирургической резекции, а также выработка цитокинов и факторов роста, которые нарушают нормальные процессы овуляции, оплодотворения и имплантации.

Овуляторные нарушения

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 3 класса овуляторных расстройств:

• класс 1-й (гипогонадотропная гипогонадная ановуляция) — диагностируют в около 5–10% случаев. К этому классу относятся женщины с гипоталамической аменореей вследствие функциональных причин, таких как чрезмерные физические нагрузки или низкая масса тела;
• класс 2-й (нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция) — наиболее распространенная форма, на которую приходится 70–85% случаев. В эту категорию обычно попадают женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ);
• класс 3-й (гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция) — составляет 10–30% случаев. К нему относят женщин с первичной овариальной недостаточностью (ранее называемой преждевременной недостаточностью яичников) или дисгенезией гонад (Kuohung W. et al., 2024).

Нечастая овуляция (олигоовуляция) или отсутствие овуляции (ановуляция) приводят к бесплодию, поскольку ооцит недоступен для оплодотворения каждый месяц. Женщины с ежемесячными менструациями и молиминой (болезненность груди, дисменорея, вздутие живота), как правило, овуляторны. Если менструации и молимина нерегулярны или отсутствуют, то вероятна беременность или другая причина, связанная с олигоовуляцией/ановуляцией. Овуляторные нарушения делятся на 4 группы, включая гипоталамические, гипофизарные и яичниковые причины овуляторных расстройств, а также СПКЯ.

Возможные причины овуляторной дисфункции следующие:

• незрелость при наступлении менархе или перименопаузальный спад;
• интенсивные физические нагрузки;
• расстройства пищевого поведения;
• стресс;
• идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм;
• гиперпролактинемия;
• лактационная аменорея;
• аденома гипофиза или другие опухоли гипофиза;
• синдром Каллмана;
• опухоли, травмы или облучение гипоталамической или гипофизарной области;
• синдром Шихана;
• синдром пустого турецкого седла;
• лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунные заболевания);
• СПКЯ;
• гипертиреоз или гипотиреоз;
• гормонопродуцирующие опухоли (надпочечников, яичников);
• хронические заболевания печени или почек;
• болезнь Иценко — Кушинга;
• врожденная гиперплазия надпочечников;
• преждевременная недостаточность яичников (аутоиммунная, генетическая, хирургическая, идиопатическая, а также связанная с приемом препаратов или радиацией);
• синдром Шерешевского — Тернера;
• синдром нечувствительности к андрогенам;
• прием эстроген-прогестиновых контрацептивов, прогестинов, антидепрессантов и антипсихотических препаратов, кортикостероидов, химиотерапевтических препаратов.

Старение ооцитов (яйцеклеток)

Как известно, возраст является важным фактором, влияющим на фертильность женщины. Снижение способности к зачатию с возрастом, вероятно, связано с уменьшением количества и качества ооцитов.

В середине беременности у плода женского пола в фолликулах яичников формируется 6–7 миллионов яйцеклеток, и к моменту рождения ребенка число яйцеклеток снижается до 1–2 млн яйцеклеток. В начале полового созревания число яйцеклеток снижается до 300 000 яйцеклеток. Снижение количества яйцеклеток связано с естественным процессом, называемым атрезией. Этот процесс является частью биологического механизма, направленного на отбор наиболее качественных яйцеклеток для последующей овуляции в репродуктивном возрасте. Таким образом, со временем остаются только те яйцеклетки, которые имеют наилучшие шансы на успешное оплодотворение.

Скорость потери фолликулов ускоряется после достижения женщиной 30-летнего возраста. Курение, химиотерапия и аутоиммунные заболевания также ускоряют потерю фолликулов. Женщины с истощенным пулом фолликулов в яичниках могут продолжать регулярно овулировать, но иметь бесплодие вследствие низкого качества ооцитов, оставшихся в терминальном фолликулярном пуле.

С возрастом женщины качество ее ооцитов в фолликулах ухудшается. Это может быть обусловлено несколькими факторами: особенностями формирования зародышевых клеток во время эмбрионального развития, накоплением повреждений яйцеклеток на протяжении жизни, а также возрастными изменениями гранулезных клеток, которые окружают яйцеклетку (Broekmans F.J. et al., 2009).

Патология фаллопиевых труб (ФТ), спайки в тазовой области

Патология ФТ и тазовые спайки могут препятствовать нормальному продвижению яйцеклетки и сперматозоида по ФТ. Основной причиной бесплодия, обусловленного трубным фактором, является воспалительное заболевание органов малого таза, вызванное такими возбудителями, как хламидии или гонорея.

Также препятствовать передвижению яйцеклетки по ФТ могут эндометриоз, спайки после предыдущей операции или аппендицит, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез таза и узловой сальпингит (дивертикулез ФТ). Закупорка проксимального участка ФТ может быть вызвана слизистыми пробками, остатками тканей или спазмом, хотя это не всегда связано с анатомической окклюзией.

При дистальной непроходимости ФТ часто диагностируют гидросальпингиты, которые не только препятствуют движению сперматозоидов, но и снижают эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Это связано с ретроградным попаданием содержимого ФТ в полость матки, создавая неблагоприятные условия для имплантации эмбриона. Удаление гидросальпингитов может значительно повысить успешность процедуры ЭКО (Kuohung W. et al., 2024).

Патология матки

Маточные причины бесплодия:

• нарушение имплантации, которое может быть вызвано механическими препятствиями или снижением восприимчивости эндометрия;
• фиброиды матки (лейомиомы) — доброкачественные гладкомышечные моноклональные опухоли. Несмотря на противоречивые данные, при наличии фиброидов с подслизистым или внутриполостным компонентом возможно снижение частоты наступления беременности и имплантации эмбриона;
• аномалии матки — вызывают бесплодие, поскольку препятствуют нормальной имплантации. Мюллеровые аномалии (например септальная матка) связаны с худшими репродуктивными результатами, включая повторные потери беременности (ППБ). Также на фертильность могут влиять эндометриальные полипы и синехии после кюретажа;
• факторы шейки матки — нормальная цервикальная слизь в середине менструального цикла способствует облегчению переносу сперматозоидов. Врожденные аномалии и травмы шейки матки (в том числе хирургические) могут привести к стенозу и неспособности шейки матки вырабатывать нормальную слизь, тем самым нарушая фертильность;
• внутриматочные спайки — часто формируются вследствие травм матки (например после абортов, выскабливаний, операций) или эндометрита. Спайки могут перекрывать полость матки или ФТ, препятствуя проникновению сперматозоидов к яйцеклетке или перемещению оплодотворенной яйцеклетки в матку. Если спайки деформируют полость матки или повреждают эндометрий, это может затруднить прикрепление эмбриона к стенке матки, что приводит к невозможности наступления беременности. Спайки могут нарушать кровоток в матке, что ухудшает состояние эндометрия и снижает его способность сохранить плод;
• дефект лютеиновой фазы — относится к аномалиям лютеинового тельца, которые приводят к недостаточной выработке прогестерона, необходимого для того, чтобы эндометрий стал восприимчивым к имплантации (Kuohung W. et al., 2024).

Иммунные факторы

У женщин с некоторыми аутоиммунными заболеваниями повышен риск бесплодия, не связанный с прямым воздействием этих антител на оплодотворение и имплантацию. Например, у женщин с системной красной волчанкой и миастенией гравис было описано преждевременное разрушение яичников. Аутоиммунный оофорит может быть частью синдромов полигландулярной аутоиммунной недостаточности I и II типов, которые связаны с наличием аутоантител к множеству эндокринных и других органов.

Также у женщин с нелеченной целиакией может быть повышена частота репродуктивных нарушений, включая бесплодие, выкидыши и внутриутробное ограничение роста.

Генетические причины

Доказано, что у бесплодных пар распространенность аномалий кариотипа выше, чем в общей популяции. Наиболее распространенными анеуплоидиями, ассоциированными с бесплодием, являются 45, X (синдром Тернера) у женщин и 47, XXY (синдром Клайнфельтера) у мужчин.

Выявлены отдельные гены, влияющие на плодовитость, в том числе KAL1 (синдром Каллмана), рецептор GnRH, рецептор FSH, бета-субъединица FSH, рецептор LH, FMR1 (fragile X messenger ribonucleoprotein 1), SF1, DAX1, LEP (лептин), рецептор LEP, GPR54, FGFR1 и TUBB8. Мутации TUBB8 уникальны тем, что они влияют только на ооциты. Мутации TUBB8 нарушают функцию микротрубочек во время деления ооцита и тем самым останавливают созревание ооцита человека и препятствуют оплодотворению. На сегодня доступно клиническое тестирование на аномалии FMR1, которые вызывают синдром хрупкой Х (Feng R. et al., 2016).

К сожалению, не всегда можно установить причину бесплодия. Многие случаи необъяснимого бесплодия могут быть обусловлены несколькими факторами. Необъяснимое бесплодие — это диагноз, который ставится парам, когда после тщательного обследования патологического состояния не выявлено его причины (Kuohung W. et al., 2024).

Симптомы ЖБ

Симптомы ЖБ могут быть разными и зависят от причин, которые его вызывают. Однако к наиболее распространенным признакам относятся:

• нерегулярный менструальный цикл: слишком короткие — (менее 21 дня) или длинные — (более 35 дней) циклы. Полное отсутствие менструации (аменорея);
• сильная или болезненная менструация: выраженная боль внизу живота во время менструации (дисменорея), очень обильные или длительные менструации;
• гормональные нарушения: увеличение массы тела без видимых причин, акне или жирный тип кожи; избыточный рост волос на лице, груди или других частях тела (гирсутизм), выпадение волос на голове;
• хроническая боль в области таза: боль, связанная с эндометриозом или воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ);
• выделения из влагалища: патологические или гнойные выделения, которые могут быть причиной инфекции;
• болезненный половой акт: может быть связан с эндометриозом или другими патологиями органов малого таза;
• хроническая усталость и слабость: часто сопровождает гормональные нарушения или заболевания, влияющие на репродуктивную функцию;
• патологические выделения из груди: выделение молока вне периода кормления грудью (галакторея);
• заболевания: перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (например хламидиоз или гонорея) и операции на органах малого таза.

Диагностика ЖБ

Обследование на предмет бесплодия показано женщинам с неудачной беременностью после 12 мес регулярных половых контактов без предохранения или 6 мес, если женщина в возрасте 35–40 лет.

Важно помнить, что обследование мужского бесплодия необходимо и должно быть начато одновременно. Женщины, которые планируют использовать донорскую сперму, также должны пройти обследование на предмет ЖБ перед инсеминацией.

Более быстрое обследование и начало лечения оправдано у женщин:

• в возрасте старше 40 лет;
• с олигоменореей/аменореей;
• при химиотерапии, лучевой терапии или эндометриозе на поздней стадии;
• с известными или подозреваемыми заболеваниями матки/труб;
• чей партнер-мужчина перенес операцию на паху или яичках, свинку (паротит) во взрослом возрасте, имеет импотенцию или другие нарушения половой функции, химиотерапию и/или облучение, бесплодие с другим партнером (Kuohung W. et al., 2024).

Ключевые аспекты обследования бесплодной женщины:

• продолжительность бесплодия;
• акушерский анамнез;
• менструальный анамнез, включая молимину;
• медицинский, хирургический и гинекологический анамнез, включая анамнез инфекций, передающихся половым путем;
• сексуальный анамнез, включающий частоту и время коитусов;
• анамнез мужчины, включающий нарушение эрекции и эякуляции;
• ооциальный анамнез и анамнез образа жизни, включающий курение, прием алкоголя и наркотиков, физические упражнения и диету, род занятий;
• семейный анамнез, скрининг на генетические нарушения, историю венозных тромботических событий, ППБ и бесплодия.

Физикальное обследование должно включать:

• гемодинамические показатели и индекс массы тела;
• оценку состояния щитовидной железы;
• обследование молочных желез на предмет галактореи;
• признаки избытка андрогенов (гирсутизм, акне, облысение по мужскому типу, вирилизация): дерматологический осмотр и осмотр наружных половых органов;
• появление аномальных анатомических образований влагалища или шейки матки;
• трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ).

Существует 5 категорий диагностической оценки для определения бесплодия:

• анализ спермы партнера;
• оценка функции и резерва яичников;
• оценка полости матки;
• оценка состояния ФТ;
• биохимический анализ крови для определения эндокринологических заболеваний.

Оценить функцию яичников можно, просто проанализировав менструальный цикл. У женщин с регулярным циклом, предсказуемыми месячными и такими признаками, как вздутие живота, усталость и болезненность груди, скорее всего, происходит овуляция. С помощью домашних наборов для определения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче можно выявить повышение его уровня в середине цикла, что является косвенным доказательством овуляции для определения фертильного окна.

Овуляцию также можно определить по уровню прогестерона в плазме крови на 21-й день цикла или, если быть более точным, по уровню прогестерона в середине лютеиновой фазы. Этот анализ следует сдавать примерно за 1 нед до начала менструации, а значение прогестерона в лаборатории более 3 нг/мл свидетельствует об овуляции.

Существует множество тестов для оценки овариального резерва, наиболее распространенные — определения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола на 3-й день цикла и антимюллерова гормона (АМГ).

У женщин с уменьшенным количеством фолликулов, которые вырабатывают недостаточное количество гормонов, диагностируют повышенный уровень ФСГ:

• уровень ФСГ в плазме крови менее 10 МЕ/мл свидетельствует о нормальном овариальном резерве;
• ФСГ 10–20 МЕ/мл — о промежуточном овариальном резерве;
• ФСГ более 20 МЕ/мл — о плохом прогнозе спонтанной овуляции из-за низкого овариального резерва.

Согласно результатам исследования частота наступления беременности за один естественный менструальный цикл, соответствующая вышеуказанным уровням ФСГ, составляет 32; 17–19 и 3% соответственно (Abdalla H. et al., 2004).

Значение эстрадиола на 3-й день цикла менее 80 пг/мл является нормальным показателем при достаточном овариальном резерве. Значения более 80 пг/мл определяют как снижение частоты наступления беременности, а значения >100 пг/мл — к 0% наступления беременности.

АМГ — гормон, экспрессируемый преантральными и антральными фолликулами, представляет собой маркер функции яичников, который можно измерить в любое время цикла женщины. Уровень АМГ постепенно снижается в течение естественной репродуктивной жизни женщины, и его невозможно диагностировать в менопаузе. Уровень АМГ, по-видимому, является предиктором ответа на экзогенный гонадотропин:

• <0,5 нг/мл: можно прогнозировать затруднительный рост более 3 фолликулов;
• <1,0 нг/мл: свидетельствует об ограниченном запасе яйцеклеток; необходимы более агрессивные протоколы индукции овуляции;
• 1,0–3,5 нг/мл: нормальные значения;
• >3,5: достаточное количество яйцеклеток; для женщины может быть рекомендована мягкая индукция для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников (Toner J. et al., 2013).

Важно понимать, что тесты для оценки овариального резерва хорошо помогают определить фертильность женщины, но не могут точно определить вероятность успешного рождения ребенка. Их не рекомендовано использовать для исключения пациенток из программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (Steiner A.Z. et al., 2017).

Подсчет антральных фолликулов, проводимый с использованием трансвагинального УЗИ в ранней фолликулярной фазе, позволяет определить в яичниках количество фолликулов размером менее 9 мм. Этот метод считается точным для оценки овариального резерва и оценки ответа яичников на стимуляцию (Vrontikis A. et al., 2010).

Оценка проходимости маточных труб

Золотым стандартом оценки проходимости маточных труб является лапароскопия с хромопертубацией. Лапароскопия показана как диагностический тест первой линии при подозрении на тазовые спайки, эндометриоз или другие тазовые патологии; однако вследствие высокой специфичности и меньшей инвазивности, для оценки проходимости маточных труб и аномалий первой линии чаще используют гистеросальпингограмму (ГСГ).  Дополнительным преимуществом ГСГ является повышение частоты наступления беременности и живорождения при использовании масляно-растворимых сред (Walker M.H. et al., 2022).

Оценка полости матки

Золотым стандартом оценки полости матки является гистероскопия, с помощью которой можно напрямую визуализировать внутриматочную патологию и провести немедленную хирургическую коррекцию. Хотя гистероскопия считается золотым стандартом, чаще используют менее инвазивный подход с инфузией физиологического раствора и УЗИ. Этот метод является высокочувствительным и специфичным для всех внутриматочных аномалий и является адекватным инструментом скрининга перед лечением бесплодия, с визуализацией 3D-модели или без нее.

Лечение ЖБ

Изменения в образе жизни

Женщины с низким или высоким индексом массы тела (ИМТ) часто сталкиваются с бесплодием и нарушением овуляции:

• низкий ИМТ (менее 17 кг/м²): у женщин с низкой массой тела (МТ), особенно если в анамнезе указаны интенсивные физические нагрузки или расстройства пищевого поведения, чаще развивается гипогонадотропный гипогонадизм. Это состояние связано с недостаточной секрецией гонадотропинов гипофизом. В США для стимуляции овуляции применяют экзогенные гонадотропины, тогда как в ЕС могут применять пульсирующую терапию гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ). Согласно результатам исследования индивидуальная терапия, направленная на восполнение дефицита энергии и изменение поведения, позволяет 87% женщин восстановить нормальную функцию яичников;

• высокий ИМТ (более 27 кг/м²): у женщин с ожирением и ановуляцией — восстановление овуляции возможно после уменьшения массы тела. Установлено, что потеря 10% МТ способствует восстановлению нормальной овуляции у 50–100% женщин в течение года. Однако согласно результатам исследования использование программ по уменьшению массы тела перед лечением бесплодия не улучшало показателей беременности и частоты живорождения по сравнению с лечением ЖБ без вмешательства в нормализацию массы тела. Таким образом, лечение бесплодия не должно зависеть от достижения определенного ИМТ.

Контролируемая гиперстимуляция яичников

Кломифена цитрат является основным препаратом для лечения бесплодия и наиболее часто применяемым врачами. Кломифен — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (selective estrogen receptor modulator — SERM) с антагонистическим и агонистическим эффектом эстрогена, который в конечном итоге повышает высвобождение гонадотропина из передней доли гипофиза.

Кломифен способствует эффективному лечению ановуляции 2-го класса по ВОЗ, но неэффективен при ановуляции 1-го и 3-го класса по ВОЗ. Кломифен назначают в дозе 50 мг, начиная со 2-, 3-, 4- или 5-го дня цикла в течение 5 последовательных дней. Паре рекомендуется заниматься сексом через день в течение 1 нед, начиная с 5-го дня после приема последней таблетки. Вероятность беременности может повыситься, если прием кломифена сочетать с внутриматочной инсеминацией (ВМИ).

Также для индукции овуляции назначают летрозол. Летрозол является ингибитором ароматазы, который предотвращает выработку эстрогена, предотвращая превращение андростендиона и тестостерона в эстрон и эстрадиол. Летрозол показан Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) для расширенного адъювантного лечения рака молочной железы, и его применение для индукции овуляции считается не по назначению. Однако многочисленные научные исследования и экспертные мнения подтверждают, что это средство эффективно и безопасно для стимуляции овуляции. Летрозол дозируют, начиная с 2,5; 5 или 7,5 мг/сут на 3-, 4-, 5-, 6- и 7-й дни цикла. Половые акты рекомендуется планировать через день, начиная с 5-го дня после завершения приема препарата, что аналогично кломифену. Согласно данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) летрозол следует считать терапией первой линии для женщин с СПКЯ по сравнению с кломифеном.

Терапия гонадотропинами — это более интенсивная терапия при ановуляторных дисфункциях трех классов бесплодия по ВОЗ. Гонадотропины показаны в качестве лечения второй линии для женщин, которые не могут забеременеть после нескольких циклов кломифена.

При применении гонадотропинов необходим тщательный мониторинг. Врач регулярно отслеживает созревание фолликулов с помощью трансвагинального УЗИ каждые 2–3 дня в поздней фолликулярной фазе. Зрелым считается фолликул диаметром более 18 мм, при этом уровень эстрадиола в плазме крови должен превышать 200 пг/мл. Когда фолликул достигает необходимой зрелости, проводят инъекцию: подкожно 250 мкг рекомбинантного хорионического гонадотропина (ХГЧ) или внутримышечно 10 000 ЕД ХГЧ. Эта инъекция запускает овуляцию, которая наступает через 24–36 ч, после чего проводится внутриматочная инсеминация.

Лечение при спайках ФТ и тазовых органов

При двусторонней непроходимости ФТ методом выбора считают ЭКО. Хирургические операции для восстановления проходимости ФТ, как правило, имеют менее успешные результаты и связаны с повышенным риском внематочной беременности. В случаях тяжелых поражений ФТ, включая гидросальпинкс, рекомендована двусторонняя сальпингэктомия для повышения шансов успешной беременности с помощью ЭКО.

При легких дистальных повреждениях ФТ возможно проведение фимбриопластики, которая может привести к многоплодной беременности без необходимости ЭКО. Однако риск внематочной беременности составил 15% против 0,7% при ЭКО.

Пациентки, ранее перенесшие двустороннюю сальпингэктомию или перевязку ФТ в целях контрацепции, составляют важную группу с риском бесплодия, обусловленного трубным фактором. Врачам следует обязательно обсуждать с женщинами, рассматривающими перевязку ФТ, возможность сожаления о принятом решении в будущем.

Шансы на успешную беременность после реанастомоза ФТ зависят от возраста пациентки, метода перевязки и сохраненной длины ФТ. Наилучшие результаты диагностируют у молодых женщин с перевязкой ФТ с помощью кольца или клипсы и длиной ФТ более 4 см. Однако стоит учитывать, что время ожидания беременности после восстановления проходимости ФТ значительно больше, чем при использовании методов ЭКО.

Патологии матки

Влияние лейомиом на развитие бесплодия и вероятность живорождения остается недостаточно изученным. Рекомендуется, чтобы пациентка прошла полное обследование на предмет бесплодия перед дальнейшим исследованием фиброидов (миом). Ключевым фактором при оценке миом является их расположение. Миомы, которые нарушают структуру эндометрия и деформируют полость матки, способны препятствовать имплантации эмбриона и повышать риск выкидышей.

У женщин с субмукозными или субмукозно-интрамуральными миомами, деформирующими полость матки, частота наступления беременности снижается. Однако после удаления таких миом вероятность беременности и успешного родоразрешения возрастает. Наиболее эффективным методом удаления этих миом является оперативная гистероскопия.

Другие патологии матки, такие как маточные синехии и септы, чаще связаны с повторными выкидышами, но также могут вызывать бесплодие. Оперативная гистероскопия эффективна для снижения риска выкидышей у женщин с синехиями и септами.

Кроме того, даже бессимптомные полипы могут быть причиной бесплодия. Согласно результатам исследования удаление полипов у женщин с бесплодием до проведения внутриматочной инсеминации повысило вероятность беременности с 28 до 63%.

Этапы ЭКО:

• стимуляция яичников: для вызова овуляции применяют инъекционные гонадотропины. Через 36 ч после «триггерного укола» ХГЧ проводят трансвагинальную аспирацию созревших яйцеклеток;
• оплодотворение: яйцеклетки соединяют со сперматозоидами. При нарушениях подвижности сперматозоидов применяют метод интрацитоплазматической инъекции (ИКСИ), вводя сперматозоид в яйцеклетку;
• перенос эмбрионов: после оплодотворения эмбрионы выращивают до 3–5 дней, затем переносят в матку;
• дополнительно: при генетических заболеваниях, старшем возрасте матери, неудачах ЭКО или повторяющихся выкидышах рекомендовано преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). С его помощью возможно диагностировать генетические нарушения.

ЭКО обеспечивает высокую эффективность и повышает шансы на успешную беременность, сокращая время до ее наступления (таблица) (Walker M.H. et al., 2022).

Профилактика ЖБ

Профилактика ЖБ включает предотвращение факторов риска и поддержание здоровья репродуктивной системы. Основные подходы:

• поддержание здорового образа жизни: контроль массы тела, рациональное питание (сбалансированный рацион с достаточным содержанием фолиевой кислоты, витамина D, антиоксидантов, омега-3 жирных кислот и железа); физическая активность; отказ от вредных привычек (исключение курения, употребления алкоголя и наркотиков);
• своевременное лечение заболеваний: ранняя диагностика и лечение заболеваний, таких как хламидиоз и гонорея; лечение СПКЯ, гипотиреоза или гиперпролактинемии; контроль и терапия эндометрита, сальпингита и других заболеваний, влияющих на маточные трубы и эндометрий;
• репродуктивное здоровье: планирование беременности (оптимальный возраст для зачатия — до 35 лет); контроль овуляции (регулярный мониторинг менструального цикла и при необходимости применение препаратов, стимулирующих овуляцию); предотвращение осложнений при операциях (минимизация травм при хирургических вмешательствах на органах малого таза);
• защита от воздействия внешних факторов: ограничение воздействия токсинов (избегание профессиональных рисков — контакта с растворителями, пестицидами, тяжелыми металлами); управление стрессом (хронический стресс может угнетать репродуктивную функцию);
• ежегодные профилактические осмотры у гинеколога, УЗИ органов малого таза для контроля состояния яичников, матки и ФТ; скрининг на инфекции и гормональный профиль для своевременного выявления нарушений.

Прогноз ЖБ

На основании ретроспективного анализа 45 исследований были определены следующие показатели беременности:

• без лечения ЖБ: 1,3–3,8%;
• только ВМИ: 4%;
• только применение кломифена цитрата: 5,6%;
• прием кломинофена цитрата с ВМИ: 8,3%;
• только гонадотропины: 7,7%;
• гонадотропины с ВМИ: 17,1%;
• ЭКО: 20,7%.

Прием летрозола как отдельно, так и сочетанно с ВМИ, способствует аналогичной эффективности по сравнению с приемом кломинофена цитрата с ВМИ. Это делает прием летрозола приемлемым для женщин, которые не могут пройти ЭКО или у которых не получилось забеременеть после приема кломинофена цитрата с ВМИ.

Рекомендации по переходу к ЭКО

Согласно результатам исследования 2009 г. женщинам, которым не удалось забеременеть после приема кломинофена цитрата с ВМИ, рекомендовано сразу переходить к ЭКО, а не назначать гонадотропины перед попыткой ЭКО. Это сокращает время до наступления беременности, уменьшает число циклов лечения и снижает общие финансовые затраты. С момента публикации этого исследования показатели успешных беременностей при ЭКО возросли, и ЭКО остается наиболее результативным методом лечения бесплодия (Walker M.H. et al., 2022).