Язва пищевода

Содержание

Язва пищевода — это патологическое состояние, при котором на слизистой оболочке органа образуется язвенный дефект. Наиболее частая причина повреждения — воздействие агрессивных факторов, содержащиеся в желудочном соке (соляная кислота, пищеварительные ферменты). В таком случае язву называют пептической. Очень редко этиологическими факторами выступают:

• прием лекарственных средств;
• воздействие химических веществ;
• грибковая инфекция.

Патология, вызванная вышеперечисленными факторами, называется симптоматической. Диагноз «неуточненная язва пищевода» устанавливают в тех случаях, когда определить причину не удается.

Заболевание может иметь острое течение с внезапным началом или в хронической форме с чередованием периодов обострений и ремиссии. Образованию язв более подвержен дистальный отдел пищевода.

Впервые клинические симптомы патологии заболевания описаны немецким врачом Германом Квинке в 1879 г. В работе исследователя пептическая язва рассматривалась как самостоятельная нозологическая форма. В современном представлении патология рассматривается в основном как одно из осложнений, возникающих при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Эпидемиология

Пептическая язва пищевода — довольно редкая гастроэнтерологическая патология: на долю язвенных дефектов, вызванных воздействием агрессивных факторов желудочного сока, приходится 0,6–2,2% случаев заболеваний органа. При этом заболевание имеет возрастные и гендерные особенности:

• чаще диагностируется у людей среднего и пожилого возраста;
• у мужчин дефекты слизистой оболочки выявляются в 4–5 раз чаще, чем у женщин, что объясняется более высоким потреблением алкоголя и генетической предрасположенностью (предрасположенность к язвенной болезни передается в 64,1% случаев по отцовской линии и в 17,6% — по материнской).

Частота язвенных дефектов различных отделов пищеварительного тракта существенно варьирует: поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки диагностируется приблизительно в 50–60 чаще, чем пищевода. При этом у около 25% пациентов наблюдается сочетанная пищеводно-желудочная или пищеводно-кишечная локализация язв, что указывает на системный характер патологического процесса и возможное наличие общих факторов риска.

Этиопатогенез

Основным фактором, обусловливающим формирование пептических язвенных поражений пищевода, является регулярный рефлюкс агрессивного желудочного содержимого. Он вызван нарушением нормального функционирования кардиального сфинктера. Вследствие его недостаточности происходит систематический заброс желудочного сока, содержащего соляную кислоту и ферменты (пепсин). Протеолитические компоненты разрушают слизистую оболочку, вызывая образование поверхностных (эрозии) и более глубоких (язвы) дефектов.

Формирование язвенных дефектов обусловливают:

• укороченная длина внутригрудного отдела пищевода — повышает вероятность рефлюкса;
• эктопическое расположение цилиндрического эпителия, характерного для слизистой оболочки желудка, в дистальной трети стенки пищевода;
• постваготомический синдром — осложнение, которое возникает после ваготомии (хирургической операции с рассечением основного ствола или ветви блуждающего нерва);
• синдром приводящей петли — возникает как осложнение гастрэктомии;
• хронический алкоголизм.

Язва пищевода, причиной которой является проглатывание химических веществ (кислот, щелочей, окислителей и др.), формируется в результате прямого повреждения слизистой оболочки органа (химический ожог). При попадании агрессивных химических соединений происходят некроз и отторжение участков слизистой оболочки с образованием язвенных дефектов. Степень поражения зависит от концентрации, объема и длительности контакта с химическим агентом.

Лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые группы антибиотиков, препараты калия, железа, бисфосфонаты, противоопухолевые средства) оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, вызывают нарушение кровоснабжения и повреждение защитных барьеров в желудочно-кишечном тракте.

Патогенез язв, вызванных грибковой инфекцией, связан с поражением слизистой оболочки патогенными грибами, чаще всего из рода Candida. Его основные звенья следующие:

• колонизация — в нормальных условиях в пищеводе отмечают сапрофитные грибы в небольших количествах. При снижении иммунитета (ВИЧ, онкологические заболевания и др.), длительном приеме антибиотиков, нарушениях кислотно-щелочного баланса происходит избыточный рост популяции грибов;
• инвазия в эпителиальные клетки — грибы выделяют гидролитические ферменты (протеазы, фосфолипазы), которые разрушают межклеточный матрикс и приводят к проникновению гифов гриба внутрь эпителиальных клеток слизистой оболочки;
• воспалительная реакция — в ответ на инвазию развивается воспалительный процесс с привлечением нейтрофилов, макрофагов, высвобождением цитокинов. Клетки иммунной системы и провоспалительные цитокины повреждают эпителиальную ткань, при этом в ней образуются дефекты;
• нарушение регенерации эпителия — грибковые метаболиты подавляют процессы регенерации клеток, препятствуя заживлению язв.

Классификация

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра язва пищевода выделена в отдельную нозологию. В клинической практике патологию классифицируют в зависимости от причины возникновения, количества язвенных дефектов, характера течения патологического процесса (табл. 1).

Клиническая картина

Одним из характерных проявлений язвенного поражения пищевода является упорная, устойчивая изжога — ощущение жжения и дискомфорта за грудиной. Симптом усиливается:

• после приема пищи;
• при наклоне туловища вперед;
• в положении лежа.

Прием пищи и определенное положение тела способствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Также возможны следующие симптомы язвы пищевода:

• отрыжка воздухом или с примесью соляной кислоты (пациент ощущает кислый привкус во рту);
• боль при глотании пищи и жидкости (дисфагия) — болевой синдром связан с раздражением язвенного дефекта при прохождении пищевого комка;
• уменьшение массы тела — язвенные дефекты вызывают сильные болезненные ощущения, что заставляет пациентов избегать приема пищи или ограничивать ее количество. В результате недостаточного поступления калорий и нутриентов пациенты худеют;
• кровотечение из язвенного дефекта пищевода — проявляется рвотой с примесью свежей или частично свернувшейся крови в виде мелких сгустков темно-красного цвета.

У около 14% пациентов с язвами пищевода диагностируется пенетрация стенки органа, при этом клиническая картина усугубляется:

• болевой синдром становится более интенсивным, мучительным и устойчивым, сохраняясь даже в состоянии покоя, он не купируется обычными обезболивающими средствами;
• субфебрильная лихорадка — повышение температуры тела до 37,5–38 °С;
• приступы тошноты и рвоты — не приносят облегчения, а лишь кратковременно уменьшают выраженность болевых ощущений;
• холодный липкий пот;
• общая слабость;
• бледность кожных покровов.

Симптомы указывают на интоксикацию организма и ухудшение общего состояния.

При лабораторном исследовании крови определяется увеличение количества лейкоцитов.

Диагностика

Диагностика пептических и симптоматических язв пищевода основывается на результатах инструментальных и лабораторных исследований. Основными и наиболее информативными методами являются:

• рентгенологическое исследование — выполняют рентгенографию с применением контрастного вещества (бария или водорастворимых контрастов). Метод позволяет выявить язвенный дефект, оценить его форму, размеры, глубину, а также визуализировать другие патологические изменения (стриктуры, дивертикулы, свищи). Характерным признаком патологии является выступ или ниша на контуре теневого изображения пищевода. Этот выступ может иметь округлую или треугольную форму и представляет собой язвенную поверхность, выпирающую в просвет органа. Нередко вокруг такой ниши отмечается схождение продольных складок слизистой оболочки, направленных к центру язвенного дефекта. Косвенный рентгенологический признак — устойчивое контрастное пятно в результате скопления контрастного вещества на внутренней поверхности пищевода после прохождения бариевой взвеси;
• эндоскопическое исследование — эзофагогастродуоденоскопия — дает возможность врачу детально изучить состояние слизистой оболочки пищевода при помощи гибкого эндоскопа. Метод позволяет не только визуализировать язву пищевода, оценить его макроскопические характеристики, степень воспаления и другие характеристики, но и провести прицельную биопсию для гистологического исследования ткани. При продвижении эндоскопа к патологическому очагу визуализируются признаки эзофагита различной степени выраженности. Кроме того, возможны нарушения моторной функции пищевода, проявляющиеся в виде расстройств сократительной способности его мышечных стенок. В непосредственной близости от язвенного дефекта отмечаются перифокальный отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода вокруг язвы, что свидетельствует о воспалительной реакции тканей. Свежие язвенные поражения обычно имеют округлую форму, могут распространяться на слизистую и подслизистую оболочку органа, покрыты налетом фибрина. Их дно выглядит рыхлым, размеры редко превышают 1 см в диаметре. При хроническом течении язвенного процесса визуализируются более глубокие язвенные дефекты с плотными фиброзными краями и признаками рубцевания. Они имеют неправильную форму, воспалительные изменения окружающих тканей неравномерны;
• биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием — анализ биоптата из края и дна язвы позволяет подтвердить наличие изъязвлений и оценить глубину поражения тканей, выявить участки метаплазии, дисплазии и других предраковых изменений слизистой оболочки, оценить динамику процесса заживления дефекта на фоне терапии. Для обеспечения качества биопсийного материала образцы обычно берутся из нескольких участков: из края язвы, ее дна, из перифокального воспаленного участка, а также из визуально здоровых прилегающих областей пищевода.

По показаниям выполняют дополнительные исследования:

• исследование кала на скрытую кровь — анализ проводится систематически, как правило, каждые 2–3 дня. Он позволяет своевременно выявить наличие скрытого кровотечения из язвенного дефекта, которое может иметь бессимптомное течение. Кроме того, динамика результатов теста на скрытую кровь в кале служит косвенным показателем эффективности проводимой терапии и скорости рубцевания язвы;
• биохимический анализ крови с оценкой показателей, связанных с нарушениями пищеварения, воспалительными процессами и другими факторами, приводящими к язвообразованию;
• исследование желудочного содержимого (концентрацию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и др.) для выявления патологических изменений секреторной функции желудка;
• определение инфицирования бактерией Helicobacter pylori, которая является одним из ключевых факторов риска развития язвенной болезни пищеварительного тракта. Эту бактерию выявляют при анализе биоптатов слизистой оболочки желудка или с помощью неинвазивных методов (дыхательных тестов, анализа кала и др.). Анализ проводят при сочетанных язвах пищевода и желудка (кардиального отдела, тела);
• измерение показателя рН в пищеводе для оценки степени заброса желудочного содержимого;
• эзофагеальная манометрия — метод исследования, позволяющий зарегистрировать слабость кардиального сфинктера.

Лечение

Лечение пациентов с язвенным поражением пищевода выполняется в условиях гастроэнтерологического или хирургического стационара. При определении объема терапии учитываются:

• точная локализация язвенного дефекта;
• наличие или отсутствие кровотечения;
• сроки, прошедшие с момента госпитализации;
• общее физическое состояние;
• тяжесть течения заболевания;
• другие факторы.

В протоколе ведения пациентов с язвой пищевода ключевое направление терапии — консервативное. Оно включает:

• устранение факторов пищеводно-желудочного рефлюкса;
• адекватный объем фармакотерапии.

Питание при язве пищевода

Специалисты рекомендуют:

• придерживаться строгой диеты (1а) — основной акцент диеты при острой язве пищевода делается на максимальном снижении механической, химической и температурной нагрузки на пищеварительный тракт, поэтому все блюда имеют жидкую или кашицеобразную консистенцию, что облегчает их переваривание;
• дробный прием пищи — суточный рацион разделен на 6–7 небольших порций;
• перед сном рекомендуется выпивать стакан молока.

Из рациона исключают все продукты, которые повышают вероятность рефлюкса желудочного содержимого, кислотность желудочного сока:

• хлебобулочные и макаронные изделия из муки грубого помола;
• овощи, богатые клетчаткой и эфирными маслами;
• острые закуски, соленья, копчености, маринады, консервы;
• кофе, какао, крепкий чай, газированные напитки;
• концентрированные соки, компоты;
• жареные, острые блюда;
• грибы;
• выпечку из дрожжевого теста;
• кисломолочные продукты;
• бобовые;
• кислые фрукты и ягоды.

Общие рекомендации

Для предупреждения заброса желудочного содержимого обратно в пищевод пациенту рекомендуется находиться в постели в полусидячем положении с приподнятым изголовьем. Такая поза способствует оптимальному расположению внутренних органов и снижает риск рефлюкса.

Также следует исключить:

• курение, так как компоненты табачного дыма оказывают крайне негативное влияние на слизистые оболочки всего желудочно-кишечного тракта;
• употребление алкогольных напитков — замедляет процесс заживления язвенных дефектов.

Медикаментозное лечение язв пищевода

Фармакотерапия язвенных поражений пищевода в целом схожа с лечением рефлюкс-эзофагита и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Она включает:

• вяжущие и обволакивающие средства — оказывают эффект благодаря способности вызывать частичную коагуляцию различных коллоидных веществ в зоне их применения. В результате этого процесса на слизистой оболочке образуется плотный пленочный барьер, который изолирует поврежденные ткани и создает оптимальные условия для их регенерации. Применяют соли металлов (например соли висмута). Препараты принимают внутрь, за 30 мин до еды в рекомендованных возрастных дозах;
• антациды (например фосфат алюминия) — эта группа лекарственных средств имеет комплексный механизм действия. Их первичный эффект заключается в образовании защитной обволакивающей пленки на поверхности слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта пленка выполняет барьерную функцию, изолируя поврежденные язвенным процессом участки от воздействия агрессивных факторов — соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и так далее. Кроме того, входящие в состав этих препаратов соединения обладают адсорбирующими свойствами: они способны связывать избыточную соляную кислоту, в результате снижается ее концентрация и минимизируется повреждающее воздействие на слизистую оболочку. Доза фосфата алюминия зависит от возраста: для детей в возрасте старше 6 лет и взрослых она составляет 16–32 г геля на 1 прием, детей в возрасте 6 мес — 6 лет — 8 г; в возрасте младше 6 мес — 4 г. Препарат принимают 2–3 раза в сутки после еды;
• ингибиторы протонной помпы (омепразол) — препараты угнетают фермент H⁺,K⁺-АТФазу, который участвует в транспортировке ионов водорода париетальными клетками желудка, что способствует подавлению базальной и стимулированной желудочной секреции. Омепразол применяют в дозе 40 мг/сут;
• регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (домперидон) для нормализации перистальтики и эвакуации желудочного содержимого взрослым по 10 мг, детям по 0,25 мг/кг массы тела 3 раза в сутки;
• вещества, усиливающие регенерацию (облепиховое масло), — ускоряют процессы заживления поврежденных тканей. Облепиховое масло принимают внутрь по 5 мл (1 чайная ложка) 2–3 раза в сутки;
• по показаниям — другие группы лекарственных средств (антимикотики, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и др.).

Объем медикаментозного лечения при язвах пищевода, а также дозы и длительность применения конкретных препаратов подбираются индивидуально для каждого пациента.

Хирургическое лечение

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается в случаях:

• недостаточной эффективности консервативной терапии — отсутствие заживления язвенного дефекта в течение продолжительного периода (6–9 мес);
• серьезных осложнений патологического процесса, представляющих угрозу для жизни и здоровья пациента. К таким осложнениям относятся перфорация стенки органа, пенетрация язвы в соседние органы и ткани, формирование стеноза;
• наличия кровотечения из язвенного дефекта.

Виды хирургического вмешательства:

• бужирование при стенозе;
• резекция участка органа с язвенным поражением и наложение пищеводного анастомоза;
• операция по Ниссену — формирование манжеты из части желудка вокруг нижней части для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса;
• эзофагэктомия — полное удаление пищевода при распространенном язвенном процессе;
• реконструкция пищевода с использованием желудочного трансплантата.

Осложнения

Основные осложнения:

• стеноз — патологическое сужение просвета пищевода. Это состояние развивается вследствие рубцевания и деформации стенок органа в процессе заживления обширных или глубоких язвенных дефектов. Основной симптом — резко выраженная дисфагия (затруднение или невозможность проглатывания пищи вследствие механического препятствия ее прохождению по суженному участку пищевода). Пациенты испытывают сильную загрудинную боль, усиливающуюся при глотании;
• при длительном, затяжном течении язвенной болезни пищевода без своевременного и надлежащего лечения состояние больного постепенно ухудшается. Вследствие болевого синдрома, дисфагии и нарушения пищеварения отмечается прогрессирующее уменьшение массы тела вплоть до кахексии;
• перфорация — прободение язвенным дефектом стенки пищевода с распространением процесса в окружающие пространства и полости. Возможна перфорация в средостение (пространство между листками плевры), брюшную или плевральную полости, что создает высокий риск развития тяжелых гнойно-воспалительных осложнений. Зафиксированы случаи прободной язвы пищевода с поражением стенки аорты — крупнейшей артерии организма, что вызывает массивное кровотечение и моментальную смерть пациента;
• кровотечение из язвы в просвет пищевода — проявляется алой ярко-красной рвотой с примесью свежей крови. При массивной кровопотере развиваются гиповолемический шок с критическим снижением артериального давления, тахикардией и другими проявлениями.

Профилактика

Хронические язвы пищевода, возникающие на фоне постоянного ретроградного заброса желудочного содержимого, отличаются склонностью к рецидивированию — периодическому обострению и возобновлению патологического процесса после ремиссии. В связи с этим пациенты, перенесшие это заболевание, должны находиться под диспансерным наблюдением для своевременного выявления рецидивов и проведения профилактических мероприятий.

Диспансерное наблюдение включает:

• регулярные плановые обследования с использованием рентгенологических методов диагностики, как минимум 1–2 раза в год. При появлении симптомов, указывающих на возможный рецидив, дополнительно проводится эндоскопическое исследование;
• профилактические курсы антацидов и вяжущих лекарственных средств — частота и продолжительность терапии определяются индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и частоты рецидивирования в прошлом. Как правило, их проводят 1 раз в квартал или полугодие;
• соблюдение специальной диеты с умеренным ограничением раздражающих и стимулирующих желудочную секрецию продуктов. Рекомендуется дробное питание малыми порциями 4–5 раз в день и тщательное пережевывание пищи;
• отказ от вредных привычек.

Прогноз

Прогноз течения и исхода язвенной болезни пищевода во многом определяется первопричиной, лежащей в основе развития патологического процесса, зависит от тяжести течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

В случае если патология возникает на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического эзофагита, прогноз в значительной степени зависит от успешности терапии, направленной на устранение ретроградного заброса желудочного содержимого в пищевод и купирование воспалительного процесса в слизистой оболочке органа.

У пациентов с язвенным поражением пищевода вследствие химического или лекарственного повреждения слизистой оболочки прогноз более благоприятный при условии полного устранения воздействия повреждающего фактора и адекватной противоязвенной терапии.

При грибковой язве пищевода на благоприятный исход можно рассчитывать у пациентов:

• с сохранным иммунитетом, у которых грибковое язвенное поражение развивается на фоне кратковременного применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После отмены антибиотиков и назначения противогрибковой терапии высоки шансы на купирование грибковой инфекции и заживление дефекта;
• с транзиторными нарушениями иммунитета, связанными с перенесенными заболеваниями, стрессами, хирургическими вмешательствами и т.п. После восстановления иммунного статуса на фоне лечения происходит регенерация эпителия слизистой оболочки.

Неблагоприятный прогноз имеют:

• лица с тяжелыми иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, трансплантация органов) — у них грибковая инфекция имеет более агрессивное течение, с частыми рецидивами и высоким риском осложнений;
• больные с неконтролируемым сахарным диабетом — грибковая инфекция поддерживается устойчивой гипергликемией;
• пациенты, которые получают длительную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

В группах высокого риска достичь полного разрешения грибкового язвенного процесса бывает крайне сложно. У таких пациентов лечение направлено на максимально возможный контроль инфекции для предупреждения осложнений и улучшения качества жизни.