О заболевании Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез мочеполовой системы: определение
Туберкулез мочеполовой системы (син. урогенитальный туберкулез) — это группа инфекционных заболеваний почек, мочевых путей и половых органов у лиц обоего пола, основным этиологическим фактором которых является бактерия вида Mycobacterium tuberculosis (сокр. — M. tuberculosis).
Туберкулез мочеполовой системы: этиология
М. tuberculosis — это неподвижная неспорообразующая палочковидная слегка изогнутая облигатная аэробная слабограмположительная бактерия. M. tuberculosis и другие виды микобактерий являются устойчивыми к действию кислот, щелочей, спиртов, большинства антибиотиков, осмотических агентов вследствие значительного содержания миколовых кислот в их клеточной стенке. Липоарабиноманнан (lipoarabinomannan— LAM) является компонентом миколовых кислот, идентификация которого в моче имеет важное диагностическое значение.
Наиболее поверхностный слой клеточной стенки микобактерий состоит из гликолипидов и полипептидов. Полипептиды выделяют и очищают для получения туберкулина PPD (purified protein derivative), используемого для проведения диагностической внутрикожной пробы Манту.
Кроме M. tuberculosis, другими этиологическими факторами туберкулеза мочеполовой системы, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, являются следующие виды микобактерий: M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. bovis, M. fortuitum и M. Szulgai (Selwyn P.A. et al., 1989).
Туберкулез мочеполовой системы: патофизиология
Туберкулез представляет собой специфическое инфекционное заболевание, возбудители которого крайне эффективно распространяются воздушно-капельным путем. Для инфицирования организма человека достаточно всего несколько микобактерий. После попадания микобактерий в организм иммунная система пациента определяет, будут ли они устранены на раннем этапе или же проникнут в альвеолярные макрофаги, которые станут местом их временного обитания, с последующей диссеминацией микобактерий гематогенным путем в течение нескольких недель.
У 5–10% инфицированных пациентов развивается активный туберкулез. У иммунокомпрометированных лиц, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отмечается повышенный риск развития туберкулеза.
При первичной инфекции происходит агрегация лимфоцитов и фибробластов вокруг микобактерий с формированием туберкулезной гранулемы. Благодаря этому происходит предупреждение последующей диссеминации инфекции. Вместе с тем следует отметить, что микобактерии внутри туберкулезной гранулемы остаются жизнеспособными, однако находятся в «спящем» состоянии. Такое состояние микобактерий является причиной латентного течения заболевания. При угнетении иммунитета вследствие какой-либо причины, например наличия у пациента ВИЧ-инфеции или злокачественных новообразований, возможна активизация микобактерий с последующей их диссеминацией посредством казеозного и кавитационного процессов, иногда после многих лет латентного течения инфекции.
Одним из наиболее распространенных первичных мест локализации микобактерий при их гематогенной диссеминации в организме является почка(-и), особенно корковый слой изؘ-за высокого содержания кислорода. Туберкулезные гранулемы в клубочках способны вызвать деструкцию паренхимы почки(-ек), что приводит к диссеминации микобактерий в мозговой слой почки(-ек), гипертоническая среда которого препятствует фагоцитозу.
Наличие папиллярного некроза способствует урогенной диссеминации микобактерий по мочеточникам в мочевой пузырь. Фиброз, вызванный туберкулезной инфекцией, может стать причиной развития обструкции мочеточнико-тазового сочленения, стриктур мочеточника, воспаления и контрактуры мочевого пузыря.
Инфицирование других органов мочеполовой системы может происходить:
- прямым путем;
- при забросе инфицированной мочи в половые пути;
- при гематогенной диссеминации микобактерий по организму (Harryhill J.F. et al., 2024).
Туберкулез мочеполовой системы: клиническая картина
Клиническая картина туберкулеза мочеполовой системы может варьировать от бессимптомной до наличия неспецифических симптомов, связанных с пораженным туберкулезом органом.
Пациент(-ка) может быть жителем региона с высокой распространенностью туберкулеза в популяции или наличием эпизода туберкулеза легких в анамнезе.
Поражение туберкулезом любой части мочеполовой системы может проявляться системными симптомами и признаками, включая лихорадку, повышенное потоотделение во время ночного сна, анорексию и уменьшение массы тела. Следует заподозрить туберкулез мочеполовой системы у пациента(-ки) с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, которая не реагирует на стандартную антибиотикотерапию.
Туберкулез почек является наиболее распространенной клинической формой туберкулеза мочеполовой системы. Течение туберкулеза почек может быть бессимптомным, но с изменениями показателей общего анализа мочи.
При прогрессирующем туберкулезе почек клиническими проявлениями являются симптомы нижних мочевыводящих путей, боль во фланках живота, почечная колика и гематурия.
Продолжительное поражение паренхимы почек может вызвать тубулярную протеинурию, значение уровня которой часто находится в субнефротическом диапазоне.
Туберкулез мочеточников. Наиболее часто туберкулез поражает нижнюю треть мочеточника, за которой по частоте поражения следует лоханочно-мочеточниковый сегмент. Туберкулез мочеточников почти всегда сочетается с туберкулезом почек.
Симптомы/признаки туберкулеза мочеточников неспецифичны. Пациенты могут предъявлять жалобы на абдоминальную боль и/или гематурию.
При обструкции мочеточника или образовании стриктуры мочеточника возможно появление гидронефроза с последующим развитием почечной недостаточности.
Туберкулез мочевого пузыря обычно возникает у пациентов с туберкулезом почек при попадании микобактерий в мочу и последующим ее поступлением в мочевой пузырь. Также туберкулез мочевого пузыря может возникнуть в результате:
- гематогенной или лимфогенной диссеминации возбудителя при наличии у пациента туберкулеза иной локализации;
- ретроградного распространения микобактерий при генитальном туберкулезе.
Также имеются сообщения о возникновении туберкулеза мочевого пузыря в результате внутрипузырного введения вакцины БЦЖ, которую применяют как иммунотерапевтическое средство в составе комплексной терапии рака мочевого пузыря.
Как и при туберкулезе мочеточников, может развиваться воспаление с последующим формированием стриктуры, в результате чего развиваются гидроуретеронефроз и в дальнейшем — почечная недостаточность.
Также у пациентов могут отмечаться симптомы/признаки инфекции мочевых путей, а также отсутствовать ответ на проводимую стандартную антибиотикотерапию этой инфекции.
Туберкулез предстательной железы обычно возникает при гематогенной диссеминации возбудителя из первичного очага.
Начало туберкулеза предстательной железы является бессимптомным. В дальнейшем возможно появление различных видов нарушений мочеиспускания (дизурии, ноктурии или поллакиурии) из-за увеличения размеров предстательной железы.
Кроме того, в результате простатита возможно появление острой или хронической тазовой боли. Также у пациента возможно нарушение сексуальной функции.
Туберкулез мошонки. Туберкулезный эпидидимоорхит, диагностируемый у пациентов с туберкулезом мошонки, может быть как одно-, так и двухсторонним с острым или хроническим, болезненным или безболезненным отеком мошонки.
У пациентов с туберкулезом мошонки могут диагностировать олигозооспермию или азооспермию в результате деструкции или непроходимости семявыносящих протоков или придатков яичек.
При туберкулезе полового члена у пациента определяются единичные или множественные участки отечности или изъязвлений полового члена, которые могут сопровождаться как болью, так и быть безболезненными.
При туберкулезе полового члена у пациента можно выявить папулы, узелки, «холодные» абсцессы полового члена с лимфаденопатией паховых лимфатических узлов.
При туберкулезе полового члена у пациента могут отмечаться выделения из мочеиспускательного канала (уретры), симптомы/признаки уретрита, стриктуры или свищи уретры и эректильная дисфункция.
Туберкулез вульвы, влагалища или шейки матки. Клинические проявления указанных форм туберкулеза обычно неспецифические. Симптомы зависят от места туберкулезного поражения. У пациенток часто отмечаются диспареуния, посткоитальное кровотечение, тазовая боль и бесплодие.
При продолжительном течении заболевания могут формироваться свищи, поражающие несколько органов одновременно.
Туберкулез матки. Симптомы обычно неспецифические. У пациенток могут отмечаться нерегулярные менструальные выделения, дисменорея и выделения из влагалища. Пациентки могут жаловаться на наличие образования и абдоминальную боль, которые не связаны с менструацией.
Туберкулез яичников и фаллопиевых труб. Часто течение этой формы туберкулеза является бессимптомным. Некоторые пациентки могут предъявлять жалобы на наличие острой или хронической абдоминальной боли. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев диагноз туберкулеза яичников и фаллопиевых труб устанавливается при лечении бесплодия (Jha S.K., Rathish B., 2023).
Туберкулез мочеполовой системы: диагностика
В таблице указаны методы диагностики туберкулеза мочеполовой системы (Visweswaran R.K., Sreelatha M., 2024).
| Метод | Описание |
| Бактериоскопическое исследование мочи | Бактериоскопическое исследование мочи для выявления кислотоустойчивых бацилл — микобактерий с окрашиванием по Цилю — Нильсену или с использованием красителя аурамина является одним из основных диагностических методов в течение последних 70 лет. Положительным результатом исследования считают бактериальную нагрузку ≥5000 микобактерий в 1 мл мочи, которую определили в 3 образцах первой утренней мочи, собранной в разные дни. |
| Посев мочи | Посев мочи для выявления микобактерий является золотым стандартом диагностики активного туберкулеза мочеполовой системы с чувствительностью 65% и специфичностью 100%. Для получения результата этого исследования необходимо 6–12 нед. |
| Внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту) | Пациенту внутрикожно вводят 0,1 мл туберкулина PPD M. tuberculosis. Оценку результата пробы проводят через 48–72 ч. При наличии папулы ≥5 мм реакция на пробу положительная. Следует отметить, что реакция на пробу также является положительной у пациента, привитого вакциной БЦЖ. |
| Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) | В настоящее время применяют количественную ПЦР в реальном времени для амплификации дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и гена устойчивости к рифампицину M. tuberculosis. Чувствительность и специфичность ПЦР в образцах мочи составляют ≈95% и ≈90% соответственно. |
| Анализ мочи на наличие липоарабиноманнана (LAM) | LAM является компонентом миколовых кислот и содержится в гликолипиде клеточной стенки микобактерий. Выявление LAM в моче может свидетельствовать о наличии у пациента активной или диссеминированной туберкулезной инфекции с поражением почек. Этот иммунохроматографический анализ рекомендуется ВОЗ для диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у лиц с количеством CD4+-лимфоцитов <200 клеток/1 мкл крови. |
| Патогистологические методы исследования | Cтандартную пункционную биопсию для диагностики туберкулеза мочеполовой системы обычно не используют. Тем не менее использование тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии очага поражения под контролем ультразвукового исследования может быть полезным для определения гранулематозной природы поражения. Патогистологический диагноз устанавливают при наличии следующей триады: казеозный некроз, гистиоцитарные эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. |
| Различные методы диагностической визуализации | У пациентов на ранних этапах туберкулеза мочеполовой системы с помощью различных методов диагностической визуализации патологию можно не определить. Диагноз устанавливают на основании наличия у пациента патологических полостей, стриктур или кальцификатов. Диагностическая визуализация почек, мочевых путей и половых органов позволяет врачу:
|
Туберкулез мочеполовой системы: лечение
Фармакотерапия туберкулеза мочеполовой системы подобна таковой при туберкулезе легких.
Пациент с туберкулезом мочеполовой системы принимает 4 противотуберкулезные средства: рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол в течение первых 2 мес. Затем, в течение последующих 4 мес, он принимает 2 противотуберкулезные средства: изониазид и рифампицин. Общая продолжительность курса фармакотерапии при неосложненном туберкулезе мочеполовой системы — 6 мес.
Фармакотерапия продолжительностью более 6 мес может потребоваться пациентам с туберкулезом мочеполовой системы и сопутствующей ВИЧ-инфекцией, или абсцессами почек, или поражением костной ткани.
Пациентам с туберкулезом мочеполовой системы со множественной лекарственной устойчивостью назначают схемы лечения, в которые включают фторхинолоны, аминогликозиды, бедаквилин, деламанид и другие антибиотики. Общая продолжительность курса лечения этой формы туберкулеза может составлять до 18–24 мес.
Хирургическое лечение. Пациенту с туберкулезом мочеполовой системы, у которого диагностируют следующие осложнения: стриктура мочеточника и гидронефроз, необходимо выполнить раннее стентирование мочеточника или чрескожную нефростомию.
При наличии у пациента нефункционирующей почки или сопутствующего почечно-клеточного рака, или туберкулезного поражения всей почки, следует рассмотреть вопрос о проведении оперативного вмешательства — нефрэктомии (Jha S.K., Rathish B., 2023).
Туберкулез мочеполовой системы: прогноз
Прогноз туберкулеза мочеполовой системы благоприятный при установлении диагноза на ранней стадии заболевания и строгом соблюдении пациентом назначенного режима антибактериальной противотуберкулезной терапии.
Процент излечившихся пациентов при применении соответствующих схем антибактериальной противотуберкулезной терапии составляет ≈90%.