Что такое синдром Рейе?
Синдром Рейе — это острая невоспалительная энцефалопатия с жировой гепатоцеллюлярной недостаточностью. Это редкий потенциально летальный синдром, развивающийся у детей и связанный с применением ацетилсалициловой кислоты. Синдром Рейе обычно проявляется у детей рвотой и спутанностью сознания с быстрым прогрессированием до комы и летального исхода.
Этот синдром часто начинает развиваться в дни после выздоровления от вирусного заболевания, во время которого больной принимал ацетилсалициловую кислоту. Врожденные нарушения метаболизма (особенно метаболизма жирных кислот), реакция на препараты и токсины также повышают риск развития синдрома Рейе.
Что вызывает синдром Рейе?
Синдром Рейе чаще всего провоцируют вирусные патогены, такие как грипп A и B, а также ветряная оспа. Реже развитие синдрома Рейе ассоциировалось с инфекцией вирусом Коксаки, парагриппом, вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией. Синдром Рейе также может развиваться на фоне бактериальных инфекций (хламидиоза, коклюша, микоплазмоза, шигеллеза).
Какой препарат вызывает синдром Рейе?
По оценкам исследователей, синдром Рейе развивается у менее чем 0,1% всех детей, принимающих ацетилсалициловую кислоту. В то же время >80% всех случаев развития синдрома Рейе были связаны с приемом ацетилсалициловой кислоты.
Чаще всего данный синдром развивается у детей в возрасте 5—14 лет. Для этого синдрома характерны сезонные колебания, при этом большинство случаев регистрируют с декабря по апрель.
Профилактика синдрома Рейе
В 80-х годах ХХ в. было рекомендовано избегать применения ацетилсалициловой кислоты у детей.
В то же время ацетилсалициловая кислота остается основой лечения болезни Кавасаки у детей. В таком случае небходима особая бдительность в мониторинге признаков и симптомов синдрома Рейе.
Синдром Рейе: патогенез
На сегодня патофизиология синдрома Рейе до конца не изучена. По оценкам экспертов, развитие данного синдрома связано с повреждением митохондрий в условиях вирусного заболевания. Ацетилсалициловая кислота может вызывать или поддерживать повреждение митохондрий, что приводит к угнетению метаболизма жирных кислот. Неврологические признаки синдрома Рейе, вероятно, связаны с повышением уровня аммиака в плазме крови вследствие дисфункции митохондрий печени. Гипераммониемия может вызывать отек астроцитов, что приводит к диффузному отеку головного мозга и последующему повышению внутричерепного давления. При проведении патологоанатомического исследования выявляют отек астроцитов, потерю нейронов, жировую дегенерацию печени и почек, отек митохондрий и уменьшение их количества в клетках, истощение запасов гликогена в печени и отсутствие некроза гепатоцитов.
Диагностика синдрома Рейе
Для установления диагноза следует собрать подробный анамнез, в том числе лекарственный, выявить имеющиеся симптомы и признаки, а также провести лабораторное обследование.
Признаки и симптомы синдрома Рейе обычно развиваются в период 12 ч — 3 нед после выздоровления от вирусного заболевания, такого как инфекция верхних дыхательных путей или гастроэнтерит.
Синдром Рейе: симптомы
- Угнетение сознания;
- многократная рвота, возможна рвота «кофейной гущей»;
- судороги;
- повышенная кровоточивость, гематурия;
- возбуждение, беспокойство;
- дезориентация;
- желтуха развивается редко.
При физикальном осмотре выявляется увеличенная плотная печень.
Синдром Рейе: клинические стадии заболевания
Стадия I: характеризуется постоянной обильной рвотой, общей слабостью, вялостью, сонливостью, при этом ребенку снятся кошмары. Сознание спутанное.
Стадия II: характеризуется гиперрефлексией, симптом Бабинского положительный, адекватная реакция на болевые раздражители отсутствует, зрачки расширенные. Характерны ступор, дезориентация, агрессивность, делирий, гипервентиляция, тахикардия.
Стадия III: развиваются кома, декортикационная ригидность. Характерно снижение чувствительности, прогрессирующее нарушение функции III пары черепно-мозговых нервов при сохранении зрачкового рефлекса.
Стадия IV: характерно прогрессирующее угасание рефлексов ствола головного мозга, окуловестибулярного рефлекса, расширение зрачков с минимальной реакцией на свет или фиксированные и расширенные зрачки. Глубокая кома с децеребрационной ригидностью (поза децеребрации).
Стадия V: характерны вялый паралич, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, отсутствие зрачковой реакции и спонтанного дыхания. Возможен летальный исход.
Диагностика синдрома Рейе
Диагностические критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC):
- острая невоспалительная энцефалопатия, которая клинически задокументирована:
- изменением сознания и, если доступно,
- лабораторным исследованием ликвора (содержит ≤8 лейкоцитов/мм3) или гистологическим образцом, в котором фиксируется отек головного мозга без периваскулярного или менингеального воспаления.
- Гепатопатия, задокументированная либо
- биопсией печени или аутопсией, считающейся диагностической для синдрома Рейе, либо
- ≥3-кратным увеличением в плазме крови уровней глутаминово-щавелевоуксусной трансаминазы, глутаминово-пировиноградной трансаминазы или аммиака.
При этом нет более подходящего объяснения церебральным и печеночным аномалиям.
Дополнительные методы обследования
При синдроме Рейе выявляют повышение следующих показателей:
- печеночных тестов (аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), билирубина);
- аммиака (повышается в течение 1–2 дней после изменения психического состояния);
- амилазы и липазы;
- протромбинового времени.
Также характерно снижение уровня бикарбоната в плазме крови. Кроме того, возможны лабораторные признаки обезвоживания, гипогликемия.
Люмбальная пункция — количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет <8. Давление открытия может быть повышено на более поздних клинических стадиях заболевания, но может оставаться нормальным на ранних стадиях.
Синдром Рейе: лечение
Поддержание гемодинамической стабильности и адекватной дыхательной функции (может включать установку центрального венозного доступа, интубацию дыхательных путей и установку катетера Фолея для контроля диуреза). Также может быть показан мониторинг внутричерепного давления.
Основа лечения синдрома Рейе — терапия печеночной недостаточности и дезинтоксикационная терапия.
Лечение синдрома Рейе обычно проводится в условиях отделения интенсивной терапии.
При гипогликемии показано инфузионное введение глюкозы.
При ацидозе рекомендован бикарбонат натрия и искусственная вентиляция легких.
При гипераммониемии применяют фенилацетат-бензоат натрия, полистиролсульфат натрия или проводится гемодиализ.
Для коррекции коагулопатии (особенно перед инвазивными процедурами или при клинически значимом кровотечении) применяются криопреципитат, свежезамороженная плазма крови и витамин К.
В некоторых случаях могут проводиться гемосорбция, мембранный плазмаферез или перитонеальный диализ.
При повышенном внутричерепном давлении рекомендуется:
- подъем изголовья кровати на 30°.
- Антипиретики для купирования и профилактики лихорадки и, соответственно, повышенного церебрального метаболизма и озноба;
- Мониторинг внутричерепного давления.
- Введение фуросемида.
- Дозированная инфузионная терапия и профилактика гипергидратации.
- Седация и анальгезия.
- Маннитол или гипертонический солевой раствор.
- Купирование судорог.
Прогноз зависит от степени тяжести неврологических симптомов и нарушения функции печени.
Дифференциальная диагностика
- Лекарственная токсичность.
- Острый вирусный гепатит В.
- Острый вирусный гепатит С.
- Гипогликемия.
- Энцефалит.
- Менингит.
- Интоксикация свинцом.
- Интоксикация тяжелыми металлами.
- Внутричерепное кровотечение.
- Отравление бледной поганкой и другими грибами.
Синдром Рейе: осложнения
- Судороги.
- Церебральная грыжа.
- Аспирационная пневмония.
- Сердечные аритмии.
- Сердечно-сосудистый коллапс.
- Панкреатит.
- Желудочно-кишечное кровотечение.
- Дыхательная недостаточность.
- Почечная недостаточность.
- Сепсис.
- Летальный исход.
- Нарушение когнитивных функций у перенесших синдром Рейе.