Синдром Рейе

Содержание

Что такое синдром Рейе?

Синдром Рейе — это острая невоспалительная энцефалопатия с жировой гепатоцеллюлярной недостаточностью. Это редкий потенциально летальный синдром, развивающийся у детей и связанный с применением ацетилсалициловой кислоты. Синдром Рейе обычно проявляется у детей рвотой и спутанностью сознания с быстрым прогрессированием до комы и летального исхода.

Этот синдром часто начинает развиваться в дни после выздоровления от вирусного заболевания, во время которого больной принимал ацетилсалициловую кислоту. Врожденные нарушения метаболизма (особенно метаболизма жирных кислот), реакция на препараты и токсины также повышают риск развития синдрома Рейе.

Что вызывает синдром Рейе?

Синдром Рейе чаще всего провоцируют вирусные патогены, такие как грипп A и B, а также ветряная оспа. Реже развитие синдрома Рейе ассоциировалось с инфекцией вирусом Коксаки, парагриппом, вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией. Синдром Рейе также может развиваться на фоне бактериальных инфекций (хламидиоза, коклюша, микоплазмоза, шигеллеза).

Какой препарат вызывает синдром Рейе?

По оценкам исследователей, синдром Рейе развивается у менее чем 0,1% всех детей, принимающих ацетилсалициловую кислоту. В то же время >80% всех случаев развития синдрома Рейе были связаны с приемом ацетилсалициловой кислоты.

Чаще всего данный синдром развивается у детей в возрасте 5—14 лет. Для этого синдрома характерны сезонные колебания, при этом большинство случаев регистрируют с декабря по апрель.

Профилактика синдрома Рейе

В 80-х годах ХХ в. было рекомендовано избегать применения ацетилсалициловой кислоты у детей.

В то же время ацетилсалициловая кислота остается основой лечения болезни Кавасаки у детей. В таком случае небходима особая бдительность в мониторинге признаков и симптомов синдрома Рейе.

Синдром Рейе: патогенез

На сегодня патофизиология синдрома Рейе до конца не изучена. По оценкам экспертов, развитие данного синдрома связано с повреждением митохондрий в условиях вирусного заболевания. Ацетилсалициловая кислота может вызывать или поддерживать повреждение митохондрий, что приводит к угнетению метаболизма жирных кислот. Неврологические признаки синдрома Рейе, вероятно, связаны с повышением уровня аммиака в плазме крови вследствие дисфункции митохондрий печени. Гипераммониемия может вызывать отек астроцитов, что приводит к диффузному отеку головного мозга и последующему повышению внутричерепного давления. При проведении патологоанатомического исследования выявляют отек астроцитов, потерю нейронов, жировую дегенерацию печени и почек, отек митохондрий и уменьшение их количества в клетках, истощение запасов гликогена в печени и отсутствие некроза гепатоцитов.

Диагностика синдрома Рейе

Для установления диагноза следует собрать подробный анамнез, в том числе лекарственный, выявить имеющиеся симптомы и признаки, а также провести лабораторное обследование.

Признаки и симптомы синдрома Рейе обычно развиваются в период 12 ч — 3 нед после выздоровления от вирусного заболевания, такого как инфекция верхних дыхательных путей или гастроэнтерит.

Синдром Рейе: симптомы

• Угнетение сознания;
• многократная рвота, возможна рвота «кофейной гущей»;
• судороги;
• повышенная кровоточивость, гематурия;
• возбуждение, беспокойство;
• дезориентация;
• желтуха развивается редко.

При физикальном осмотре выявляется увеличенная плотная печень.

Синдром Рейе: клинические стадии заболевания

Стадия I: характеризуется постоянной обильной рвотой, общей слабостью, вялостью, сонливостью, при этом ребенку снятся кошмары. Сознание спутанное.

Стадия II: характеризуется гиперрефлексией, симптом Бабинского положительный, адекватная реакция на болевые раздражители отсутствует, зрачки расширенные. Характерны ступор, дезориентация, агрессивность, делирий, гипервентиляция, тахикардия.

Стадия III: развиваются кома, декортикационная ригидность. Характерно снижение чувствительности, прогрессирующее нарушение функции III пары черепно-мозговых нервов при сохранении зрачкового рефлекса.

Стадия IV: характерно прогрессирующее угасание рефлексов ствола головного мозга, окуловестибулярного рефлекса, расширение зрачков с минимальной реакцией на свет или фиксированные и расширенные зрачки. Глубокая кома с децеребрационной ригидностью (поза децеребрации).

Стадия V: характерны вялый паралич, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, отсутствие зрачковой реакции и спонтанного дыхания. Возможен летальный исход.

Диагностика синдрома Рейе

Диагностические критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC):

• острая невоспалительная энцефалопатия, которая клинически задокументирована:
  • изменением сознания и, если доступно,
  • лабораторным исследованием ликвора (содержит ≤8  лейкоцитов/мм³) или гистологическим образцом, в котором фиксируется отек головного мозга без периваскулярного или менингеального воспаления.
• Гепатопатия, задокументированная либо
  • биопсией печени или аутопсией, считающейся диагностической для синдрома Рейе, либо
  • ≥3-кратным увеличением в плазме крови уровней глутаминово-щавелевоуксусной трансаминазы, глутаминово-пировиноградной трансаминазы или аммиака.

При этом нет более подходящего объяснения церебральным и печеночным аномалиям.

Дополнительные методы обследования

При синдроме Рейе выявляют повышение следующих показателей:

• печеночных тестов (аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), билирубина);
• аммиака (повышается в течение 1–2 дней после изменения психического состояния);
• амилазы и липазы;
• протромбинового времени.

Также характерно снижение уровня бикарбоната в плазме крови. Кроме того, возможны лабораторные признаки обезвоживания, гипогликемия.

Люмбальная пункция — количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет <8. Давление открытия может быть повышено на более поздних клинических стадиях заболевания, но может оставаться нормальным на ранних стадиях.

Синдром Рейе: лечение

Поддержание гемодинамической стабильности и адекватной дыхательной функции (может включать установку центрального венозного доступа, интубацию дыхательных путей и установку катетера Фолея для контроля диуреза). Также может быть показан мониторинг внутричерепного давления.

Основа лечения синдрома Рейе — терапия печеночной недостаточности и дезинтоксикационная терапия.

Лечение синдрома Рейе обычно проводится в условиях отделения интенсивной терапии.

При гипогликемии показано инфузионное введение глюкозы.

При ацидозе рекомендован бикарбонат натрия и искусственная вентиляция легких.

При гипераммониемии применяют фенилацетат-бензоат натрия, полистиролсульфат натрия или проводится гемодиализ.

Для коррекции коагулопатии (особенно перед инвазивными процедурами или при клинически значимом кровотечении) применяются криопреципитат, свежезамороженная плазма крови и витамин К.

В некоторых случаях могут проводиться гемосорбция, мембранный плазмаферез или перитонеальный диализ.

При повышенном внутричерепном давлении рекомендуется:

• подъем изголовья кровати на 30°.
• Антипиретики для купирования и профилактики лихорадки и, соответственно, повышенного церебрального метаболизма и озноба;
• Мониторинг внутричерепного давления.
• Введение фуросемида.
• Дозированная инфузионная терапия и профилактика гипергидратации.
• Седация и анальгезия.
• Маннитол или гипертонический солевой раствор.
• Купирование судорог.

Прогноз зависит от степени тяжести неврологических симптомов и нарушения функции печени.

Дифференциальная диагностика

• Лекарственная токсичность.
• Острый вирусный гепатит В.
• Острый вирусный гепатит С.
• Гипогликемия.
• Энцефалит.
• Менингит.
• Интоксикация свинцом.
• Интоксикация тяжелыми металлами.
• Внутричерепное кровотечение.
• Отравление бледной поганкой и другими грибами.

Синдром Рейе: осложнения

• Судороги.
• Церебральная грыжа.
• Аспирационная пневмония.
• Сердечные аритмии.
• Сердечно-сосудистый коллапс.
• Панкреатит.
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Дыхательная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Сепсис.
• Летальный исход.
• Нарушение когнитивных функций у перенесших синдром Рейе.