Коклюш справочник

Коклюш представляет собой бактериальное заболевание, которое проявляется в виде длительного бронхита с сильными приступами кашля (особенно в ночное время и утренние часы). Это заболевание в основном поражает детей, хотя также могут заболеть взрослые. Вакцинация против коклюша является основным методом профилактики, но, несмотря на это, вспышки коклюша продолжают отмечать во всем мире.

Возбудителем коклюша является грамотрицательная аэробная бактерия Bordetella pertussis. Этот микроорганизм способен синтезировать коклюшный токсин, который играет ключевую роль в развитии заболевания. Инфекция обычно проникает в организм через верхние дыхательные пути.

Коклюшный токсин вызывает некроз эпителия дыхательных путей, особенно в трахее, что приводит к нарушению выделения слизи. Слизь становится густой и вязкой, что сильно стимулирует кашлевой рефлекс. Это приводит к характерному кашлю, который может длиться несколько недель или даже месяцев.

Человек является единственным резервуаром болезни.

Источником инфекции может быть как больной человек, так и тот, кто был привит, но заболел. Основной путь передачи — воздушно-капельный, происходит при вдыхании выделений из дыхательных путей больного, которые распыляются в воздухе во время кашля. Инкубационный период коклюша составляет 5–21 сут, обычно 7–14 сут. Заболевание обладает высокой контагиозностью, до 80% для окружающих. Самый высокий уровень заразности отмечают в первые 3 нед болезни, в катаральный период и в начале периода спазматического кашля.

Клиническая картина коклюша

Коклюш проявляется в виде бронхита с длительными приступами кашля. Степень тяжести симптомов и характер течения заболевания во многом зависят от уровня иммунной резистентности организма. Повторное или поствакцинальное заболевание обычно имеет более легкое течение с нехарактерной клинической картиной, где доминирует продолжительный атипичный кашель. Типичное течение коклюша включает три основных периода:

Катаральный период (1–2 нед): начинается с симптомов, схожих с гриппом (возможно небольшое повышение температуры тела). По мере прохождения этого периода начинается кашель, который сначала проявляется ночью, затем и днем. Кашель изначально сухой, но со временем становится приступообразным.
Период спазматического кашля (4–6 нед): характеризуется приступами спастического кашля, во время которых больному сложно вдохнуть воздух (перед вдохом наблюдается свистящий звук). Кашель заканчивается глубоким вдохом с громким гортанным свистом, напоминающим «кукарекание». Приступы могут сопровождаться отеком и цианозом лица, петехиями на лице и конъюнктивах. У новорожденных и маленьких детей вместо кашля могут возникать апноэ, генерализованные судороги. Вне приступов состояние больного обычно стабильное. У взрослых доминирует продолжительный, нехарактерный кашель.
Период выздоровления (3–4 мес): выраженность кашля постепенно уменьшается, но может временно усилиться, особенно после физической нагрузки или если произошло заражение другой инфекцией.

Диагностика коклюша

Диагностика коклюша включает сбор анамнеза, физическое обследование и лабораторные тесты. Подозрение на коклюш может возникнуть при наличии характерных симптомов, таких как приступы кашля, особенно если они сопровождаются характерным криком. Подтверждение диагноза обычно осуществляется с помощью микробиологического исследования мокроты.

Определение этиологического фактора:

Бактериологический метод: используется среда ReganLowe или Борде — Жанга, мазок из глотки или глубокий мазок из носа. Этот метод является золотым стандартом, но в 50% случаев результаты могут быть ложноотрицательными, особенно у привитых лиц или у пациентов, которые уже принимали соответствующий антибиотик.
Серологическое исследование (ELISA): позволяет выявить специфические антитела к коклюшному токсину pertussis в плазме крови. Однако интерпретация результатов может быть сложной.
Молекулярные методы (полимеразная цепная реакция — ПЦР): дают возможность выявить генетический материал pertussis в мазке из глотки или носа или в промывных водах из носа. Однако в некоторых лабораториях может быть высокий процент ложноположительных результатов.

Дополнительные исследования: в общем анализе крови (ОАК) отмечается лейкоцитоз 20 000–30 000/мкл с преобладанием лимфоцитов. Этот показатель важен, но не патогномоничен. У подростков и взрослых количество лейкоцитов часто находится в пределах нормы.

Подозрение на коклюш часто возникает на основании клинической картины, особенно при наличии кашля более 3 нед. Однако окончательный диагноз устанавливается только на основании серологических или микробиологических исследований. Если клиническая картина заболевания типична и пациент был в контакте с больным коклюшем, подтвержденным лабораторно, то диагноз считается достоверным и не требует дополнительных лабораторных исследований.

Лечение коклюша

Лечение коклюша включает антибиотики, которые уничтожают бактерии Bordetella pertussis, и симптоматическое лечение для уменьшения выраженности такого симптома, как кашель. Важно начать лечение как можно раньше, чтобы предотвратить распространение инфекции на других людей.

Антибиотикотерапия — основа лечения коклюша. У подростков и взрослых ее следует начать в течение 3 нед с момента появления кашля. Если антибиотики начинают применять на ранней стадии катарального периода, это облегчает течение заболевания. После начала периода спазматического кашля антибиотики уже не влияют на симптомы, но сокращают период заразности. Первыми препаратами выбора являются макролиды: азитромицин, кларитромицин или эритромицин. При непереносимости или аллергии на макролиды применяется котримоксазол.

Пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями должны быть госпитализированы из-за тяжелого течения заболевания и высокого риска осложнений. В тяжелых случаях может потребоваться оксигенотерапия или даже искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Осложнения

Респираторные осложнения: включают пневмонию, которая часто является результатом вторичной бактериальной инфекции, ателектаз (спадание легочной ткани с потерей объема легкого) и пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
Неврологические осложнения: чаще всего отмечаются у младенцев, реже у взрослых. Они включают судороги, отек головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, субдуральное кровоизлияние и гипоксическую энцефалопатию, которая может проявляться тяжелыми нарушениями сознания, очаговыми симптомами и судорогами, длительностью более 24 ч. В некоторых случаях могут отмечать устойчивые остаточные явления, такие как умственная отсталость, глухота и эпилепсия.
Другие осложнения: включают грыжу, выпадение прямой кишки, недержание мочи, переломы ребер, надрыв уздечки языка и субконъюнктивальные кровоизлияния.

Прогноз

У новорожденных и грудных детей коклюш часто имеет тяжелое течение, с высоким риском летальности (около 1% у детей в возрасте младше 2 мес и около 0,5% у детей в возрасте 2–11 мес), а также с высоким риском развития осложнений. У старших детей и взрослых прогноз обычно благоприятный, но заболевание может быть очень истощающим и вызывать значительное ухудшение общего состояния здоровья.

Ни прививки, ни перенесенный ранее коклюш не обеспечивают долгосрочного иммунитета. В случае повторного заболевания, как правило, течение болезни бывает более легким.

Профилактика коклюша

Вакцинация является основным методом профилактики коклюша.

Постэкспозиционная химиопрофилактика рекомендуется всем, кто был в непосредственном контакте с больным коклюшем. Это включает людей, проживающих с больным, и тех, кто был в непосредственном контакте с выделениями из дыхательных путей или слюной больного. Если контакт был на границе показаний для химиопрофилактики, то ее следует применить, если есть возможность передачи инфекции лицам из группы высокого риска тяжелого течения коклюша. Препараты и продолжительность их применения при химиопрофилактике аналогичны тем, что применяют при лечении коклюша.

Неспецифические методы

Изоляция больных: больные коклюшем должны быть изолированы в течение 5 сут после начала эффективной антибиотикотерапии. Если антибиотик не применялся, то период изоляции должен составлять 3 нед с момента появления спазматического кашля.