Что такое болезнь сап?

Сап — это зооантропонозное заболевание, причиной которого является бактерия Burkholderia mallei. Сап включен в перечень особо опасных инфекционных болезней.

Естественным резервуаром возбудителя этого заболевания — бактерии Burkholderia mallei — служат непарнокопытные. Человек заражается при непосредственном контакте с больным животным, употреблением неочищенной воды, вдыхании воздуха с высокой концентрацией патогенных микроорганизмов. Возбудитель через поврежденную кожу или слизистые оболочки попадает в организм, далее распространяется гематогенным и лимфогенным путями. Течение инфекции происходит по типу септикопиемии с образованием характерных специфических гранулем и абсцессов (так называемых сапных узелков).

Эпидемиология сапа

Болезнь сап впервые описана в трудах древнегреческих ученых в 450–425 гг. до н. э., а затем вновь была подробно охарактеризована римскими врачами в 400–500 гг. н. э. В медицинской литературе встречаются другие названия инфекции: malleus (лат.), droes, farcy (англ.).

Ранее инфекции, вызванные бактерией Burkholderia mallei, были распространены повсеместно во всем мире, однако за последние 100 лет заболеваемость сапом значительно снизилась. Это стало возможным благодаря снижению экономической зависимости от использования непарнокопытных в качестве основного вида транспорта, их регулярной проверке на наличие сапа, уничтожению животных с подтвержденной инфекцией.

Последний зарегистрированный случай естественного заражения человека болезнью сапом в США датируется 1934 г. Это заболевание также было полностью ликвидировано у непарнокопытных и людей в Канаде и Западной Европе.

Регистрируются спорадические случаи заражения животных сапом в странах Азии, Южной Америки, Восточной Европы, Северной Африки и на Ближнем Востоке. Хотя крупных вспышек заболевания среди людей в последние десятилетия не зафиксировано, известны отдельные случаи заражения населения, а также факты преднамеренного использования бактерии B. mallei в качестве биологического оружия.

Стоит отметить, что для некоторых профессий риск инфицирования особенно велик. К группе риска относятся:

• работники ферм, конюшен и ипподромов, имеющие непосредственный контакт с лошадьми, ослами и мулами;
• ветеринары;
• ученые, работающие с культурами возбудителя сапа;
• специалисты диагностических лабораторий.

Заражение происходит при уходе за больными животными, проведении ветеринарных манипуляций, вскрытии трупов, работе с зараженным материалом, употреблении инфицированного мяса.

Возбудитель сапа

Возбудитель сапа — бактерия Burkholderia mallei. Этот микроорганизм был впервые выделен и идентифицирован в 1882 г. немецкими учеными Леффлером и Шютцем при исследовании больных лошадей. Первоначально возбудитель получил название Pseudomonas mallei, так как по многим свойствам был сходен с бактериями рода Pseudomonas.

В дальнейшем, по мере накопления новых данных о генетических, биохимических и патогенных особенностях, было принято решение о выделении этого микроорганизма в самостоятельный вид Burkholderia mallei (род: Буркхольдерии). Это название официально закрепилось за ним с 1996 г. во всех актуальных международных классификациях и базах данных.

По морфологическим и тинкториальным свойствам возбудитель сапа Burkholderia mallei представляет собой:

• грамотрицательные палочковидные бактерии размером 2–3 мкм. В свежих культурах они имеют более короткие формы, тогда как в стареющих культурах часто приобретают вид нитей;
• характерной особенностью является расположение микроорганизмов парами в виде диплобацилл;
• Burkholderia mallei неподвижны и не образуют ни спор, ни капсул;
• способны расти на обычных питательных средах, используемых для культивирования бактерий, однако для их роста может потребоваться несколько дней.

Возбудитель сапа обладает высокой устойчивостью во внешней среде. В воде и почве бактерии способны сохранять жизнеспособность до 2 мес, а в выделениях больных животных и трупном материале — до 2–3 нед. Burkholderia mallei довольно чувствительна к воздействию высоких температур, ультрафиолетовых лучей и многих дезинфицирующих средств. Нагревание, кипячение, обработка УФ-излучением эффективно инактивируют возбудителя. Также бактерии погибают при воздействии 3–5% раствора гидроксида натрия, 5% раствора хлорной извести, 5% раствора формалина, 3% раствора хлорамина.

Для обеззараживания одежды и других контаминированных предметов используют кипячение в 2% растворе соды или обработку 80% этанолом.

Возбудитель сапа обладает рядом уникальных свойств, которые определяют особенности патогенеза и лечения этого заболевания:

• природная устойчивость ко многим антибиотикам, что затрудняет подбор эффективных схем лечения как животных, так и людей;
• внутриклеточная локализация — Burkholderia mallei способна проникать и размножаться внутри клеток организма-хозяина;
• бактерии образовывают биопленки — своеобразные сообщества микроорганизмов, защищенные общей слизистой оболочкой, что препятствует элиминации возбудителя;
• формирование специфических воспалительных гранулем и абсцессов с большим количеством возбудителей, которые недоступны для иммунной системы и антибиотиков.

Патогенез сапа

Источником инфекции являются как клинически больные, так и бессимптомные носители среди непарнокопытных животных (лошадей, ослов, мулов). Они выделяют возбудителя Burkholderia mallei с носовым секретом, мокротой, гноем из кожных язв. Также бактерии могут находиться в кале при заглатывании инфицированной мокроты.

Факторы передачи инфекции — различные объекты внешней среды, контаминированные выделениями больных животных, — подстилка, корма, вода, инвентарь для ухода, одежда персонала и др.

У людей заражение происходит:

• алиментарным путем при употреблении инфицированной воды;
• контактным путем через поврежденную кожу и слизистые оболочки, особенно при оказании помощи родовспоможения и случки;
• воздушно-пылевым путем при вдыхании взвеси патогенных микроорганизмов с воздухом.

Патогенные микроорганизмы попадают в организм через поврежденные участки кожи и слизистых оболочек. Далее они проникают в лимфатическую и кровеносную системы и разносятся по всему организму, поражая в первую очередь легкие и паренхиматозные органы. При этом формируются характерные микроочаги в виде специфических гранулем размером с булавочную головку. В центре таких гранулем происходит некроз тканей с последующим обызвествлением. В дальнейшем вокруг некротического очага разрастается фиброзная соединительная ткань. На слизистых оболочках носа, глотки, трахеи и бронхов в результате распада гранулем образуются болезненные язвы с неровными краями и характерным внешним видом дна.

Клиническая картина сапа

Болезнь сап у людей и у животных может иметь две клинические формы:

• острую;
• хроническую.

Острая форма

Острая форма развивается после непродолжительного инкубационного периода (1–5 дней). Для заболевания характерны:

• острое начало;
• резкое повышение температуры тела до 38–39 °C;
• интенсивная головная боль;
• миалгия, артралгия.

В месте проникновения возбудителя (чаще на коже или слизистых оболочках) образуется характерная папула. Она быстро трансформируется в язвенный дефект. Количество язв увеличивается: образуются множественные язвенные поражения. При прогрессировании болезни сапа развивается диссеминированный патологический процесс во внутренних органах.

Наиболее часто повреждаются:

• легкие (с развитием тяжелой пневмонии);
• мышечная и костная ткань (формируются множественные абсцессы и флегмоны).

Типичный исход острой фазы инфекции — обширное проникновение возбудителя в кровь с развитием сепсиса. Клинически он характеризуется крайне тяжелой интоксикацией и поражением всех органов и систем организма с развитием полиорганной недостаточности. На фоне лихорадки и других признаков воспалительного процесса появляются резкая тахикардия, гипотензия, одышка, цианоз, нарушения сознания. Прогрессирует полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), что делает прогноз крайне неблагоприятным.

Хроническая форма

Течение хронического сапа может характеризоваться разными клиническими вариантами с преимущественным поражением кожи, дыхательных путей или ЛОР-органов. В зависимости от локализации патологических очагов выделяют 3 варианта:

• кожный;
• легочный;
• носоглоточный.

Особенности каждого варианта представлены в табл. 1.

Диагностика сапа

Для установления окончательного диагноза ключевую роль играют молекулярно-генетические методы диагностики, например полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод стал одним из наиболее востребованных и точных для верификации Burkholderia mallei. Принцип ПЦР основан на амплификации (многократном тиражировании in vitro) специфичных фрагментов ДНК возбудителя для его последующей детекции. Используются олигонуклеотидные праймеры, комплементарные геному этой бактерии. Для повышения специфичности реакции выполняют флуоресцентную гибридизацию. Флуоресцентный сигнал, свидетельствующий о накоплении продуктов амплификации ДНК В. mallei, регистрируется прибором либо в режиме реального времени в ходе ПЦР, либо на конечной стадии процесса.

Для быстрой диагностики сапа в практической работе медицинских лабораторий широко используется комплекс серологических и иммунологических методов выявления антител и антигенов Burkholderia mallei:

• реакция флуоресцирующих антител (РФА), основанная на связывании специфических антител, меченных флуорохромом, с антигенами возбудителя;
• реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) — агглютинация эритроцитов под действием антител;
• иммуноферментный анализ (ИФА) — позволяет определить наличие антител к возбудителю в сыворотке крови.

Для подтверждения диагноза применяют более длительные, но высокоспецифичные методы — реакцию двойной иммунодиффузии и иммуноблоттинг.

Лечение сапа

Сап — это инфекционная болезнь, возбудитель которой является факультативным внутриклеточным патогеном. Это следует учитывать при выборе этиотропной терапии, так как аминогликозиды и другие группы антибиотиков, не способные проникать в клетки-хозяева, не будут оказывать должного воздействия на патогенную микрофлору.

Согласно результатам исследований Burkholderia mallei in vitro демонстрировала устойчивость к следующим антибиотикам: амикацину, амоксициллину, ампициллину, цефазолину, цефокситину, цефсулодину, цефтриаксону, цефуроксиму, клиндамицину.

Наиболее современные рекомендации по лечению сапа описаны в Руководстве по гигиене труда Медицинского научно-исследовательского института инфекционных заболеваний армии США (U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases — USAMRIID). Согласно опубликованной информации необходимо применение 2 антибиотиков (1-й — внутривенно, 2-й — перорально). Длительность парентерального введения лекарственных средств составляет от 10 дней, срок пероральной антибиотикотерапии — 12 нед – 12 мес.

Детальная схема применения антибактериальных препаратов представлена в табл. 2.

По показаниям проводится необходимый объем симптоматической терапии.

Осложнения сапа

Сап является крайне опасной инфекцией, даже при современных методах лечения которой могут возникать тяжелые, а иногда и летальные осложнения.

Наиболее частые осложнения острого сапа:

• септикопиемия — генерализованная инфекция с попаданием возбудителей сапа в кровоток. Происходит массивный выброс бактерий Burkholderia mallei из первичного очага (язв на коже и слизистых оболочках) с последующим распространением по всему организму;
• сепсис — неконтролируемая воспалительная реакция в ответ на возбудителей в крови. Запускается реакция организма «цитокиновый шторм», повреждается эндотелий сосудов, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей;
• полиорганная недостаточность — поражение и отказ функций многих органов (легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы). Это заканчивается развитием бактериемического коллапса на фоне септического шока, комы и летальным исходом.

Хронический сап осложняется:

• легочно-сердечной недостаточностью вследствие обширного пневмофиброза легких;
• амилоидозом почек;
• стенозом глотки;
• присоединением вторичной бактериальной и грибковой инфекции с поражением дыхательных путей и легких.

Профилактика сапа

Профилактика сапа представляет собой комплекс мероприятий, основные направления которого включают:

• ветеринарные и санитарные меры — проводится регулярное тестирование всех непарнокопытных животных на сап с выделением больных в отдельные помещения и утилизацией инфицированных трупов. Осуществляется систематическая дезинфекция животноводческих комплексов;
• изоляция и лечение больных — больные сапом люди подлежат экстренной госпитализации в инфекционный стационар, а контактные лица — карантинизации и медицинскому наблюдению. Проводится этиотропная и патогенетическая терапия;
• средства индивидуальной защиты — при работе с больными животными используются защитные комбинезоны, маски, перчатки;
• санитарно-просветительская работа среди населения и медперсонала по вопросам симптоматики, диагностики и профилактики сапа.

Прогноз

Прогноз при сапе крайне вариабелен и зависит от формы заболевания, своевременности терапии, наличия осложнений.

При остром сапе с развитием септицемии, сепсиса и тяжелой интоксикации прогноз неблагоприятный. Летальность достигает 95% при отсутствии лечения. Своевременная терапия антибиотиками позволяет значительно снизить процент летального исхода.

Хронические формы могут длиться годами, при этом периоды ремиссии сменяются рецидивами. Описаны случаи спонтанных ремиссий, но они единичные. Инфекция полностью не элиминируется, сохраняются очаги в организме. Часто развиваются инвалидность и амилоидоз внутренних органов.