Реактивный артрит

Содержание

Реактивный артрит представляет собой тип воспаления суставов, часто возникающий после развития инфекций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или урогенитальной системы. Это состояние характеризуется асимметричным воспалением, преимущественно затрагивающим суставы нижних конечностей, а также воспалением мест соединения сухожилий с костями (энтезит). Одним из специфических видов является SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis), связанный с инфекциями, передающимися половым путем.

Наиболее часто встречающимися возбудителями этих инфекций являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, включая Salmonella, Yersinia, Campylobacter и Shigella, а также различные виды хламидий (C. trachomatis и C. pneumoniae). Реже причиной могут быть C. difficile, Vibrio parahaemolyticus и Mycobacterium bovis, вакцинный штамм БЦЖ (в контексте лечения рака мочевого пузыря), а также Mycoplasma, например Ureaplasma urealyticum, и Neisseria gonorrhoeae.

В основе патомеханизма реактивного артрита лежит иммунный ответ на антигены бактерий, вызвавших первоначальную инфекцию. Этот иммунный ответ приводит к воспалению в суставах и других тканях, вызывая симптомы артрита.

Клиническая картина

Перед развитием основных симптомов этого заболевания часто отмечают менее заметные признаки инфекции, которые могут проявляться до 6 нед до появления суставных симптомов. Среди ранних общих признаков могут быть недомогание, общая слабость и повышение температуры тела.

Основные симптомы заболевания включают поражения опорно-двигательного аппарата:

1. Часто возникает боль и отек в одном или нескольких суставах, особенно в суставах нижних конечностей, таких как коленные, голеностопные и суставы стоп. Может развиться дактилит, или симптом «пальцев–сосисок», при котором пальцы ног или рук значительно утолщаются и болят. Артрит обычно носит асимметричный характер и может прогрессировать от воспаления одного сустава нижней конечности к суставам верхних конечностей и позвоночнику.
2. Боль в спине, особенно в области крестца и ягодиц, а также жесткость позвоночника могут быть признаками сакроилеита или спондилита, которые выявляют у около 50% пациентов.
3. Боль в пятках, иногда сопровождаемая отеком и затруднением при ходьбе, может указывать на энтезит ахиллова сухожилия и воспаление в месте прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, что фиксируют у около 20% пациентов.

Заболевание может влиять на мочеполовую систему следующим образом:

1. На наружном отверстии уретры, головке или теле полового члена могут развиваться пузырьки, эрозии или пятна, известные как «кольцевидный баланит». Эти симптомы чаще отмечают при SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis), поражая до 70% пациентов. Обычно эти образования безболезненны, если не инфицированы, и не оставляют рубцов.
2. Выделения из уретры и болезненное мочеиспускание могут быть признаками уретрита или цистита. Эти симптомы особенно характерны при инфекции trachomatis. Около 80% пациентов с SARA и 10–30% пациентов с кишечными инфекциями сталкиваются с реактивным уретритом. У мужчин могут также развиться простатит, орхит, эпидидимит и цистит.
3. У женщин с SARA цервицит или вагинит часто протекают бессимптомно. Это состояние может оставаться незамеченным, так как явные признаки могут отсутствовать, что делает диагностику более сложной.

Можно выявить следующие поражения кожи и слизистых оболочек:

1. Фиксируют папулезно-сквамозную сыпь, особенно с заметным кератозом на подошвенной поверхности стоп. Также часто отмечают изменения типа пустулезного воспаления на ладонной поверхности кистей и подошв стоп. Эти признаки развиваются в 10–30% случаев SARA и реже — при кишечных инфекциях.
2. Желтоватые или серые депигментации кожи, утолщение и углубление ногтей в форме борозд, а также подногтевой кератоз могут указывать на хронический реактивный артрит.
3. Узловатая эритема обычно ассоциируется с инфекцией Yersinia, представляя собой особый тип кожных проявлений.
4. Безболезненные, блестящие афты могут развиваться на небе, языке, слизистой щек и губ. Эти образования являются дополнительным признаком, указывающим на заболевание.

Поражения глаз могут проявляться следующим образом:

1. Конъюнктивит часто является одним из ранних симптомов и обычно характеризуется небольшой выраженностью. Признаки включают гиперемию, слезотечение и, в редких случаях, отек век. Хотя это состояние обычно исчезает в течение недели, иногда оно может продолжаться на протяжении нескольких месяцев.
2. Острый передний увеит фиксируют у 10–20% пациентов с антигеном HLA B27, проявляется односторонней болью в области глаза, гиперемией, слезотечением, фотофобией (чувствительностью к свету) и затуманиванием зрения. Этот симптом обычно исчезает в течение 2–4 мес.

В контексте заболевания можно выявить следующие дополнительные симптомы:

1. Поражение сердца диагностируют менее, чем у 10% пациентов, особенно у тех, кто болеет длительное время, оно может включать нарушения проводимости сердца, неспецифические изменения интервала ST–T на электрокардиограмме (ЭКГ), а также потенциальное развитие недостаточности аортального клапана, перикардита или миокардита и воспаление восходящей части аорты. Другие симптомы включают полисерозит, микроскопический колит и в очень редких случаях менингит.

2. Характерное течение заболевания включает продолжающуюся слабую боль в суставах или энтезопатию в течение нескольких лет после острого эпизода. У около 30% пациентов фиксируют рецидивирующую боль в крестцовом участке. В 5–20% случаев развиваются хронические (длительностью 1 год) или рецидивирующие формы заболевания. Спустя около 20 лет у 14% пациентов выявляют синдесмофиты в поясничном отделе позвоночника, а у 15% — сакроилеит 3-й или 4-й степени. У 20% пациентов с реактивным артритом и антигеном HLA B27 через 10 лет может развиться анкилозирующий спондилит.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В процессе диагностики заболевания обычно проводятся следующие лабораторные исследования:

Отмечают повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что является характерным для начальной стадии заболевания у большинства пациентов. Кроме того, могут быть зафиксированы незначительный лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов), тромбоцитоз (повышенный уровень тромбоцитов) и анемия. Асептическую пиурию без бактериальной инфекции выявляют редко. Также важным маркером является наличие антигена HLA B27, который отмечают у около 70–90% больных.

В рамках микробиологических исследований при заболевании проводятся следующие тесты:

1. Для выявления инфекции, вызванной бактериями семейства Enterobacteriaceae, применяют серологические методы, которые включают определение ≥4-кратного повышения титра специфических антител IgG с течением времени или постоянно повышенного уровня специфических антител IgA, особенно при инфекции Yersinia. Бактериологический анализ кала также важен, особенно в период диареи. После завершения активной фазы инфекции результаты часто бывают отрицательными, за исключением случаев носительства.
2. Исследование на инфекцию Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae включает выявление антигенов в образцах из уретры или шейки матки, мочи, синовиальной жидкости или биоптате синовиальной оболочки. Для Pneumoniae также исследуют смывы из носоглотки и выделения из глотки. Эти методы наиболее эффективны в начальной стадии инфекции. В настоящее время рекомендуется использование молекулярных диагностических методов, таких как ПЦР, для выявления генетического материала, обеспечивая высокую чувствительность (94–99%) и специфичность (98–99%). Серологические исследования также проводятся с применением иммуноферментного анализа (ИФА), микроиммунофлюоресценции (МИФ) для определения специфического группового антигена и иммуноблотинговых техник (вестерн-блот, дот-блот) для дополнительной проверки.

Анализ синовиальной жидкости является ключевым элементом в диагностике артрита, особенно для исключения других его причин. В начальной стадии заболевания обычно фиксируют повышенный уровень цитоза в синовиальной жидкости, при этом преобладают нейтрофилы. С течением времени увеличивается количество лимфоцитов. В некоторых случаях также можно выявить клетки Рейтера. Эти изменения в составе синовиальной жидкости помогают врачам более точно определять характер и стадию артрита.

Визуализационные методы исследования играют важную роль в диагностике и отслеживании артрита:

1. Рентгенография (РГ) суставов является основным методом диагностики для пациентов с хроническим реактивным артритом, фиксируя изменения у около 70% больных. К таким изменениям относятся признаки сакроилеита и спондилита, которые обычно ограничены грудным или поясничным отделами позвоночника и часто носят асимметричный характер. Можно отмечать межпозвонковую осификацию с синдесмофитами, часто асимметричными, с тенденцией к поражению передней поверхности позвоночника, а также осификацию связок и сухожилий, особенно боковых связок и коленных и пястно-фаланговых суставов.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) эффективно выявляет ранние изменения в синовиальной оболочке, хряще, сухожилиях и местах прикрепления сухожилий, а также в крестцово-подвздошных суставах. Эти изменения часто не видны на рентгеновских снимках.

Диагностические критерии

Для установления диагноза необходимо подтвердить связь между клиническими симптомами и предшествующим инфекционным заболеванием ЖКТ или мочеполовой системы. Особое внимание уделяется выявлению инфекций, вызванных микроорганизмами, такими как Chlamydia или бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые являются частыми причинами развития реактивного артрита. В случае SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis), кроме стандартной диагностики, важно провести полное обследование на заболевания, передающиеся половым путем, включая гонорею, а также осуществить обследование сексуальных партнеров больного для полной картины.

Дифференциальная диагностика

Среди разнообразных форм артрита выделяют следующие типы:

• другие виды спондилоартропатий.
• Инфекционный артрит, возникающий в результате прямого воздействия инфекции на суставы.
• Послеинфекционный артрит, включающий Лайм-боррелиоз, артрит, развивающийся после инфицирования стрептококками, и артрит, связанный с вирусными инфекциями.
• Артрит, ассоциированный с наличием кристаллов, когда в суставах формируются кристаллические отложения.
• Болезнь Бехчета, системное васкулитное заболевание, поражающее множество органов.
• Саркоидоз, характеризующийся образованием гранулем в различных тканях и органах.
• Травмы, которые могут приводить к развитию артрита в поврежденных суставах.

Лечение

Терапия артрита и энтезита

В лечении артрита и энтезита используют следующие методы:

1. Рекомендуется ограничить физическую активность, особенно ходьбу, если заболевание затрагивает суставы нижних конечностей, для снижения нагрузки на пораженные области.
2. Физиотерапевтические процедуры направлены на уменьшение выраженности симптомов, поддержание подвижности суставов и профилактику атрофии мышц.
3. Фармакотерапия включает несколько подходов:

а) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяют как основное средство лечения в начальной стадии;

б) глюкокортикоиды (ГК) применяют внутрисуставно после исключения гнойного артрита, а также перорально, аналогично лечению ревматоидного артрита;

в) препараты, модифицирующие течение ревматического заболевания (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты — БМАРП), назначают при неэффективности НПВП и ГК. К ним относятся традиционные синтетические препараты, такие как сульфасалазин (особенно эффективен для лечения периферических суставов и не влияет на аксиальную форму заболевания и энтезит), метотрексат, азатиоприн, соединения золота. В тяжелых случаях применяются биологические препараты, такие как инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, однако они могут обусловить реактивацию скрытой инфекции C. pneumoniae.

Лечение поражений кожи и слизистых оболочек

В подходах к терапии поражений кожи и слизистых оболочек принимают следующие меры:

1. Для кожных изменений:
   • при случаях с легким течением часто не требуется специального лечения;
   • умеренно выраженные поражения эффективно лечат с применением кератолитических средств, например, местных препаратов на основе салицилатов, а также кремов или мазей с ГК или кальципотриолом;
   • при терапии тяжелых форм поражения кожи может быть необходимо применение системной терапии, препаратов, таких как метотрексат или ретиноиды.
2. При кольцеобразном баланите:
   • рекомендуется местное применение слабодействующих ГК, например, крема с гидрокортизоном.

Лечение увеита

Для терапии увеита обычно применяют следующие методы:

• ГК в форме глазных капель применяют для уменьшения выраженности воспаления;
• в случаях, когда воспаление не устраняется только с помощью местного лечения, может быть назначен пероральный прием ГК;
• кроме того, применяют мидриатические средства для уменьшения выраженности симптомов и предотвращения развития осложнений увеита.

Лечение инфекции

Терапия инфекций, связанных с различными патогенами, включает следующие подходы:

1. Антибиотикотерапия рекомендуется только при подтвержденной активной инфекции, особенно в случаях, связанных с инфицированием хламидией. Однако следует отметить, что антибиотики не предотвращают развитие реактивного артрита, вызванного инфекциями Enterobacteriaceae.
2. При инфицировании trachomatis, особенно в случаях уретрита, вызванного этим микроорганизмом, раннее начало антибиотикотерапии может снизить риск рецидивов и развития хронической формы реактивного артрита.
3. Лечение инфекции pneumoniae следует проводить согласно комплексным рекомендациям.
4. При инфицировании difficile следует применять специализированный подход к антибиотикотерапии, учитывая особенности данного микроорганизма.

Прогноз

Общий прогноз для больных с этим заболеванием обычно благоприятный. В большинстве случаев заболевание полностью проходит, даже у пациентов с выраженными симптомами. Летальные исходы фиксируют крайне редко, и обычно они связаны с тяжелыми осложнениями, такими как поражение сердца или развитие вторичного амилоидоза из-за длительного воспаления с тяжелым течением.

Однако у около 15% больных, особенно при тяжелом течении заболевания с поражением суставов нижних конечностей, крестцово-подвздошных суставов или позвоночника, заболевание может привести к инвалидности из-за нарушений в опорно-двигательном аппарате. Кроме того, в редких случаях неадекватно леченный или рецидивирующий острый передний увеит может привести к развитию катаракты и даже слепоты.