Рабдомиосаркома
Диагнозы по МКБ -10

О заболевании Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома — это злокачественная саркома мягких тканей, формирующаяся из примитивных мезенхимальных клеток, которые обычно дифференцируются в скелетную ткань. Однако эти опухоли можно диагностировать в других типах тканей и любой анатомической области (голова и шея — наиболее часто поражаемые области).

Рабдомиосаркома — самая распространенная саркома мягких тканей, выявляемая у детей; и только 1% всех этих видов рака диагностируют у взрослых. Этиология и факторы риска остаются в значительной степени неизвестными. Большинство случаев рабдомиосаркомы являются спорадическими, однако заболевание может быть связано с патологическими синдромами.

Рабдомиосаркома подразделяется на гистологические подтипы:

  • эмбриональный (наиболее распространенный и имеет наиболее благоприятный прогноз);
  • альвеолярный;
  • плеоморфный;
  • веретенообразный / склерозирующий;
  • смешанный.

Эмбриональный подтип развивается в области головы и шеи, в твердой мозговой оболочке, глазнице и других частях головы и шеи. В 90% всех случаев первичная орбитальная рабдомиосаркома отмечается в возрасте младше 16 лет, а средний возраст начала развития патологии составляет 5–7 лет. Подтипы эмбриональной рабдомиосаркомы могут также развиваться в мочевом пузыре и влагалище ребенка (ботриоидная рабдомиосаркома) или вокруг яичек ребенка (веретеноклеточная рабдомиосаркома).

При альвеолярном подтипе часто поражаются конечности и туловище ребенка. Это заболевание развивается у детей старшего возраста, подростков и лиц в возрасте 20–35 лет.

Плеоморфный подтип рабдомиосаркомы обычно поражает взрослых в возрасте ≥50 лет. Она может развиться в любой части тела, но чаще всего поражает ноги. Плеоморфный подтип рабдомиосаркомы выявляется на руках, груди, животе, в области головы и шеи.

Альвеолярный и плеоморфный подтипы рабдомиосаркомы имеют самые высокие показатели метастазов и, следовательно, самый неблагоприятный прогноз по сравнению с другими гистологическими типами. Наиболее распространенными местами метастазирования являются легкие, костный мозг и лимфатические узлы.

Рабдомиосаркома — редкое заболевание, составляющее 3% всех случаев онкопатологии у детей, однако эта опухоль — самая распространенная детская и подростковая саркома мягких тканей, составляющая 50% всех сарком мягких тканей у лиц в возрасте младше 20 лет. В США ежегодно диагностируют около 350 новых пациентов с рабдомиосаркомой. Все гистологические подтипы рабдомиосаркомы значительно чаще выявляют у больных мужского пола (Kaseb H. et al., 2024).

Классификация рабдомиосаркомы

Ниже представлена текущая система установления стадии Межгруппового исследования рабдомиосаркомы (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study — IRMS). Установление стадии проводится на основе обзора изображений, клинического обследования и количества опухоли, оставшейся после первоначальной операции (табл. 1).

Таблица 1. Установление стадии рабдомиосаркомы по данным IRMS
IПолностью резецированное локализованное заболевание, подразумевающее как резекцию макроскопического формирования, так и микроскопическое подтверждение полной резекции и отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов
IaПоражение в мышце или органе
IbПоражение за пределами мышцы или органа происхождения
IIОстаточное заболевание и/или поражение регионарных лимфатических узлов
IIaМакроскопически резецированная локализованная опухоль без признаков макроскопического остаточного заболевания опухоли или поражения регионарных лимфатических узлов
IIbПолностью резецированное региональное заболевание без микроскопического остаточного заболевания
IIcМакроскопически резецированное региональное заболевание с микроскопическим остаточным заболеванием опухоли
IIIНеполная резекция с биопсией или макроскопическим остаточным заболеванием
IVОтдаленное метастатическое заболевание

Причины рабдомиосаркомы

Этиология рабдомиосаркомы в значительной степени неизвестна, но зависит от генетического компонента, поскольку во многих опухолях рабдомиосаркомы выявлена хромосомная транслокация. Рабдомиосаркома ассоциируется с несколькими наследственными онкологическими синдромами (например Нунан, Ли — Фраумени, Беквита — Видемана и Костелло).

Факторы риска:

  • воздействие радиации на плод;
  • употребление наркотиков родителями;
  • семейный анамнез рабдомиосаркомы у родственников первой степени родства;
  • преждевременные роды;
  • применение препаратов для лечения бесплодия;
  • история врожденных дефектов (Skapek S.X. et al., 2019).

Симптомы рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома обычно протекает бессимптомно, но в зависимости от особенностей опухоли (например места формирования, размера и метастазов) у пациентов можно диагностировать различные симптомы.

Наиболее распространенной локализацией опухоли является голова, шея и мочеполовая система. У больных с опухолями, развивающимися в области головы и шеи (например глазничных, носоглоточных и околоносовых пазухах), могут отмечаться слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность пазух или экзофтальм. Кроме того, могут развиваться симптомы, вызванные масс-эффектом увеличивающихся опухолей, включая экзофтальм, головокружение, тошноту или головную боль (Kaseb H. et al., 2024).

У лиц с орбитальной рабдомиосаркомой обычно диагностируют проптоз (80–100% всех случаев), смещение глазного яблока (80%), блефароптоз (30–50%), отек конъюнктивы и века (60%), пальпируемое патологическое формирование (25%), птоз (25%) и боль в глазу (10%). Орбитальные рабдомиосаркомы проявляются быстро развивающимся односторонним экзофтальмом в течение недель, однако в некоторых случаях может диагностироваться более медленное начало, при этом хронический отек века и конъюнктивы диагностируют до начала проптоза и смещения глазного яблока.

2/3 орбитальных рабдомиосарком являются верхними или суперназальными, вызывая смещение глазного яблока вниз и наружу. Около 10% — формируются из околоносовых пазух, носовой полости, крылонебной ямки и парафарингеального пространства и могут вторично поражать глазницу, таким образом проявляясь признаками синусита, заложенности носа или носового кровотечения. Боль и снижение остроты зрения минимальны и являются симптомами более запущенного заболевания. Редко у пациента может отмечаться эпифора (обильное слезотечение).

Орбитальная рабдомиосаркома может поражать орбитальную кость и распространиться внутричерепно, вызывая неопластический менингит. Метастатическое заболевание выявляют редко, но чаще всего оно распространяется гематогенно на кости и легкие. В орбите мало лимфатических сосудов, однако передние опухоли в конъюнктиве и веке могут метастазировать в региональные лимфатические узлы (Fowler B.T. et al., 2024).

При рабдомиосаркоме в области мочеполовых органов возможны такие симптомы, как вагинальное кровотечение, боль в области таза, дизурия, гематурия и частое мочеиспускание.

Пациенты с опухолями, поражающими конечности, не жалуются на боль, хотя у больных плеоморфной рабдомиосаркомой выявляют болезненные патологические массы на конечностях.

При осмотре в зависимости от анатомической области врач может диагностировать паралич черепных нервов, увеличение матки или мошонки и выпирание патологических формирований из влагалища. При региональном распространении пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

Диагностика рабдомиосаркомы

Как и в случае с большинством новообразований, для подтверждения диагноза и установления степени распространения и прогноза необходима дополнительная диагностическая оценка с помощью визуализации и биопсии ткани.

Исследования с помощью визуализации

Для диагностики пациентов с рабдомиосаркомой опорно-двигательного аппарата рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ), и она предпочтительнее компьютерной томографии (КТ) из-за лучшей визуализации. Могут быть выполнены дополнительные исследования с помощью визуализации (КТ или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)).

Характеристики новообразований, которые оцениваются с помощью визуализации, включают диаметры размеров, степень поражения тканей и лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Кроме того, точная оценка всех вовлеченных анатомических областей имеет важное значение, поскольку хирургам необходима эта информация для выполнения обширной циторедукции опухоли и предотвращения рецидива заболевания.

Гистологические и молекулярные аналитические исследования

К первичным диагностическим исследованиям рабдомиосаркомы относятся гистологический анализ патологического формирования, с помощью которого возможно идентифицировать патологию. Проведение биопсии также необходимо для установления стадии рабдомиосаркомы, если все же диагностирована злокачественная опухоль.

Образец ткани может быть получен с помощью эксцизионной или толстоигольной биопсии. Тонкоигольная биопсия не рекомендуется, поскольку маловероятно получение адекватного количества ткани.

Всем пациентам для диагностического подтверждения и идентификации подтипов рабдомиосаркомы рекомендовано генетическое тестирование, включая молекулярный анализ и тестирование флуоресцентной гибридизации in situ (Kaseb H. et al., 2024).

Диагностика орбитальной рабдомиосаркомы

Наиболее распространенной локализацией орбитальной рабдомиосаркомы является верхняя или суперназальная орбита, и поэтому наиболее важными результатами осмотра являются проптоз и нижнее или нижневисочное смещение глазного яблока. Возможен также блефароптоз при верхнем поражении орбиты.

Опухоли, находящиеся впереди, являются причиной отека и эритемы век, а также конъюнктивальной конгестии и хемоза. Опухоли, локализованные впереди орбиты и в носовой полости, вызывают обструкцию носослезного протока. Опухоли, которые находятся сзади орбиты, чаще поражают хориоидальное сплетение, обусловливают отслойку сетчатки, извилистость сосудов сетчатки и отек диска зрительного нерва с оптической нейропатией. Более крупные опухоли с более высокой вероятностью вызывают ограничение подвижности глазного яблока, тяжелый экзофтальм и сдавление зрительного нерва. Конъюнктивальная рабдомиосаркома обычно выглядит как мясистая розовая виноградоподобная масса в конъюнктивальном своде. Увеальная рабдомиосаркома выглядит как одиночная мясистая масса радужки, которая связана с контаминацией передней камеры вторичной глаукомой.

На КТ-сканировании опухоли выглядят как однородные четко очерченные округлые или овальные массы, которые изоденсивны по отношению к мышцам. Обычно они находятся в мягких тканях глазницы. Более ранние новообразования не проникают в кость, однако, если они крупные, менее четко определены, то могут разрушать кость и распространяться в носоглотку или пазухи.

Области очагового кровоизлияния или некроза могут выглядеть гетерогенными на КТ-сканировании. Рабдомиосаркома будет диагностироваться с умеренным или выраженным усилением контрастности. На МРТ-изображении с T1-взвешенным изображением опухоль выглядит гипоинтенсивной, но изоинтенсивной по отношению к экстраокулярным мышцам. На T2-взвешенных изображениях поражения гиперинтенсивны по отношению к орбитальному жиру и экстраокулярным мышцам. Области хронического кровоизлияния могут диагностироваться как очаговые области повышенного сигнала на T1— и T2-взвешенных изображениях. Обычно отмечается умеренное усиление контрастности при инъекции гадолиния.

На основании результатов клинического обследования и визуализационных исследований врач должен решить, проводить ли эксцизионную или инцизионную биопсию. Эксцизионная биопсия подходит, если хирургическое удаление может быть достигнуто без значительного повреждения жизненно важных структур, таких как зрительный нерв и экстраокулярные мышцы. Если предполагаемая рабдомиосаркома большая и находится в задней части глазницы, что затрудняет полное удаление без повреждения жизненно важных орбитальных структур, подходит инцизионная биопсия. В обоих случаях после гистопатологического подтверждения назначают лучевую и химиотерапию (Fowler B.T. et al., 2024).

Кроме того, пациент c рабдомиосаркомой должен быть обследован на предмет метастазов с помощью рентгенографии грудной клетки, общего анализа крови, анализа функции почек и печени. Дополнительно необходимо провести аспирацию и биопсию костного мозга, сцинтиографию костей.

При подозрении на менингеальное распространение рекомендовано цитологически исследовать спинномозговую жидкость. Метастазы из орбитальных участков диагностируют в легких и костях с очень редким лимфатическим распространением.

Лечение рабдомиосаркомы

В настоящее время терапия является мультимодальной, сочетающей хирургическое вмешательство, когда это возможно, для полного удаления первичной опухоли и химиотерапию для контроля распространения заболевания, даже если на снимках нет признаков метастазов, поскольку в исследованиях у большинства пациентов диагностированы микрометастазы. Для лечения у большинства пациентов с повышенным и средним риском проводят радиотерапию.

Консервативное лечение

Пациентам, у которых локализованная опухоль полностью резецирована (группа I), рекомендовано лечение только химиотерапией. Группам II, III и IV рекомендована комбинированная химиотерапия и лучевая терапия.

В США для лечения рабдомиосаркомы проводится режим химиотерапии, который состоит из винкристина, актиномицина D и циклофосфамида, обычно в 3-недельных циклах. В Европе используют другой алгоритм химиотерапии, состоящий из ифосфамида, винкристина и актиномицина D. Согласно результатам исследования, оба режима имеют сопоставимые результаты.

Для пациентов с повышенным и средним риском химиотерапия обычно проводится в течение 6–9 мес; у больных с низким риском химиотерапия сокращается примерно до 24 мес, и дозы препаратов также могут быть снижены. Рекомендована визуализация для оценки реакции опухоли на химиотерапию после 3 циклов.

Рекомендации относительно продолжения контрольной визуализации при рецидивирующем заболевании в Европе и США различаются:

  • в Европе рекомендована контрольная визуализация каждые 4 мес в течение 2 лет;
  • в США нет установленных рекомендаций; однако большинство врачей следуют текущим рекомендациям — контрольная визуализация каждые 4 мес в течение 4 лет.

Хирургическое лечение

Рекомендовано хирургическое иссечение первичного участка опухоли, если возможно полное иссечение без обезображивания или снижения функции. Однако для некоторых участков резекция опухоли затруднена из-за риска вызвать увечье окружающих тканей.

Для некоторых пациентов окончательное хирургическое иссечение часто выполняется после нескольких циклов химиотерапии, чтобы уменьшить необходимость в обширной или обезображивающей операции (отсроченное первичное иссечение). Адекватные края иссечения определяются как кольцо нормальной ткани, окружающей опухоль, диаметром 5 мм. Больные с четкими краями после первичной резекции опухоли имеют более высокие показатели выживаемости, чем пациенты с грубо положительными краями после резекции.

За исключением опухолей в области головы и шеи, рекомендуется взятие проб лимфатических узлов как часть первоначальной хирургической резекции для определения стратификации риска.

Голова и шея: рабдомиосаркомы головы и шеи, особенно в параменингеальных областях (носовая полость, носоглотка и околоносовые пазухи), считаются неблагоприятными местами для резекции. Хирургическое вмешательство проводится только при биопсии или рецидиве заболевания.

Конечности: рабдомиосаркомы конечностей имеют менее благоприятный прогноз. Резекцию следует выполнять для сохранения функции конечности и обеспечения полной резекции. Если полная резекция может быть выполнена без функциональных или косметических нарушений, то иссечение следует проводить до химиотерапии; однако, если полная резекция невозможна, рекомендуется химиотерапия с последующим иссечением. Также рекомендовано оценивать с помощью визуализации и гистологического анализа региональные и сторожевые (сигнальные) лимфатические узлы.

Паратестикулярная область: стандартом лечения паратестикулярной рабдомиосаркомы является радикальная хирургическая резекция с помощью паховой орхиэктомии, включая весь семенной канатик. Сохранение яичек не рекомендуется. Как и в случае с другими опухолями яичек, трансскротальная резекция настоятельно не рекомендуется из-за трудностей достижения полного иссечения при таком подходе. Пациенты с микроскопически положительными краями канатика после первоначальной резекции должны пройти повторное иссечение перед химиотерапией.

Для пациентов с паратестикулярной рабдомиосаркомой и одним из следующих признаков, таких как возраст старше 10 лет, альвеолярный тип опухоли на гистологии, лимфатические узлы >1 см на снимке, рекомендована ретроперитонеальная лимфодиссекция.

Мочеполовая область: как правило, при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы прогноз менее благоприятный из-за того, что для органов мочеполовой системы не показана полная резекция. Однако рабдомиосаркомы, затрагивающие женские тазовые органы (например влагалище, матку и вульву), можно полностью резецировать. При рабдомиосаркомах, затрагивающих женские тазовые органы — прогноз более благоприятный. Опухоли мочеполовой системы подтверждаются биопсией, первоначально лечатся химиотерапией для уменьшения размера опухоли, а затем хирургически удаляются. У некоторых пациентов также рекомендована брахитерапия.

Пациентам в группах II, III и IV рекомендовано облучение, как правило, в диапазоне 4000–5000 цГр в течение 4–5 нед. При наличии признаков внутричерепного распространения может быть показано полное черепное облучение и интратекальная химиотерапия.

Осложнения рабдомиосаркомы

Широкое использование рекомендаций по оценке стадии Межгруппового исследования рабдомиосаркомы по лечению этой онкопатологии способствовало значительному увеличению количества пациентов, выживших и проживших более долгую жизнь без новообразований.

Известно, что химиотерапевтические препараты, которые применяют для лечения рабдомиосаркомы, являются причиной побочных эффектов на глазах. Например, прием циклофосфамида может вызывать сухой кератоконъюнктивит и блефароконъюнктивит, реже стеноз слезных протоков и катаракту. Применение ифосфамида может вызывать конъюнктивит и нечеткость зрения, этопозида — окклюзию центральной артерии сетчатки, доксорубицина — острую обратимую макулопатию.

Облучение, применяемое при орбитальной рабдомиосаркоме (4000–5000 цГр), может приводить к лучевой катаракте (55%), сухости глаз (36%), гипоплазии орбиты (24%), блефароптозу (9%) и лучевой ретинопатии (90%). Имеется сообщение о случае злокачественной меланомы орбиты, диагностированной через 45 лет после облучения орбитальной рабдомиосаркомы.

Другие вторичные злокачественные новообразования, развивающиеся в результате химиотерапии, диагностируют редко, но возможно развитие лимфобластного лейкоза и остеогенной саркомы (Fowler B.T. et al., 2024).

Прогноз рабдомиосаркомы

Для склерозирующего и веретеноклеточного типов рабдомиосаркомы прогноз является благоприятным; однако для некоторых мутаций этого подтипа и всех плеоморфных типов — прогноз неблагоприятный (Kaseb H. et al., 2024).

У больных с альвеолярным типом рабдомиосаркомы в 74% всех случаев характерна 5-летняя выживаемость, тогда как у больных с эмбриональным типом — в 94% диагностируется 5-летняя выживаемость. Несмотря на то что возраст на момент установления диагноза не является предиктором летального исхода, связанного с опухолью, у детей в возрасте младше 1 года с орбитальной рабдомиосаркомой отмечается менее благоприятный прогноз: летальный исход у 46% всех пациентов (Fowler B.T. et al., 2024).