Перигепатит

Содержание

Перигепатит (синдром Фитца — Хью — Куртиса) — это воспаление капсулы печени с формированием спаек, приводящее к боли в правом верхнем квадранте живота. Это редкое хроническое проявление воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин детородного возраста.

Окончательный диагноз может быть установлен после проведения лапароскопии или лапаротомии (прямая визуализация спаек, похожих на струны), или с помощью биопсии.

Синдром был впервые описан Карлосом Стахано (Carlos Stajano) в 1920 г. В 1930 г. Артур Куртис (Arthur Curtis) описал спайки между передней поверхностью печени и брюшной стенкой, выявленные во время лапаротомии у пациентов с атипичными приступами желчнокаменной болезни. Он отметил, что другой патологии верхнего отдела брюшной полости не диагностировано, однако у пациентов часто выявляли остаточные изменения фаллопиевых труб, связанные с гонококковой инфекцией.

В 1934 г. Томас Фитц-Хью (Thomas Fitz-Hugh) описал похожие случаи, которые проявлялись болью в правом верхнем квадранте живота. При проведении лапаротомии диагностирован необычно локализованный перитонит, затрагивающий переднюю поверхность, край печени и прилегающую брюшинную поверхность диафрагмы. После дренажа в мазках (взятых из дренажной жидкости через дренажную трубку) диагностировано наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков.

Перигепатит диагностируют не только при гонококковой инфекции у женщин, его можно выявить у пациентов обоих полов (Basit H. et al., 2023).

Причины перигепатита

Перигепатит является осложнением ВЗОМТ. ВЗОМТ — это восходящая микробная инфекция половых путей, которую диагностируют у сексуально активных женщин в возрасте 15–30 лет. В США ежегодно регистрируют 750 000 случаев ВЗОМТ.

Перигепатит — это редкое проявление ВЗОМТ, которое выявляют в 4% всех случаев. При перигепатите часто диагностируют Chlamydia trachomatis.

В течение многих лет считалось, что N.gonorrhoeae является единственным возбудителем перигепатита. Однако в 1978 г. Мюллер-Шоп (Muller-Schoop) и другие впервые продемонстрировали серологические доказательства острой инфекции Chlamydia trachomatis у 9 из 11 пациентов, прошедших лапароскопическую оценку перитонита, у 6 из которых диагностировали перигепатит. C.trachomatis также была выявлена в шейке матки, фаллопиевых трубах, и в отдельных случаях на капсуле печени у больных перигепатитом.

Считается, что микроорганизмы, связанные с ВЗОМТ, распространяются одним из 3 способов:

• спонтанная восходящая инфекция, при которой патогенные микроорганизмы из шейки матки или влагалища перемещаются в эндометрий, через маточные трубы и в брюшную полость. Осложнения включают эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит и перигепатит;
• лимфатическое распространение, например, инфицирование параметрия от внутриматочной спирали;
• гематогенное распространение, например при туберкулезе (Basit H. et al., 2023).

Раньше воспаление капсулы печени связывали только с прямой бактериальной инфекцией. Считалось, что микроорганизмы перемещаются из области половых органов через фаллопиевы трубы и околоободочные желоба в капсулу печени. Некоторые данные подтверждают это: Холм Нильсен (Holm Nielsen) и соавт. продемонстрировали, что перитонеальная жидкость перемещается из тазовой полости в диафрагму, где она преимущественно всасывается с правой стороны. Кроме того, перигепатит был зарегистрирован и у мужчин, у которых иной механизм, чем прямое инфицирование.

Симптомы перигепатита

Как правило, лица с перигепатитом обращаются с жалобами на острую боль или хронический болевой синдром в правой верхней части живота. Для установления правильного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза.

Боль в правом верхнем квадранте живота является симптомом множества болезней, включая холецистит, плеврит, правосторонний пиелонефрит, поддиафрагмальный абсцесс или опоясывающий лишай.

Дифференциальную диагностику также важно проводить с желчнокаменной болезнью, панкреатитом, аппендицитом, переломом ребра, пневмонией, эндометриозом, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), мочекаменной болезнью, внематочной беременностью, гепатитом, перфорированной язвой (Farе P.B. et al., 2018).

К факторам риска развития перигепатита следует отнести:

• возраст младше 25 лет;
• первый сексуальный контакт в возрасте младше 15 лет;
• ВЗОМТ в анамнезе;
• использование внутриматочной спирали или оральных контрацептивов;
• недавнее введение внутриматочной спирали и спринцевание влагалища (Basit H. et al., 2023).

Важно выяснить, не было ли у пациентки новых, многочисленных или спорадических половых партнеров. Сбор полного медицинского и хирургического анамнеза в прошлом помогает более точно определить возможные варианты установления диагноза.

Боль в правом верхнем квадранте живота вызвана перигепатическим воспалением и формированием спаек между передней поверхностью печени и брюшной стенкой.

Выраженность боли обычно увеличивается при движении и дыхании, тем самым имитируя другие острые патологические состояния брюшной полости. Пациентка может жаловаться на тупую, умеренную боль с острыми, «колющими» приступами при беге или ходьбе по лестнице, а также при глубоком дыхании или кашле (Farе P.B. et al., 2018). Больные также могут жаловаться на боль в нижней части живота, тазу или спине различной степени тяжести.

Симптомы перигепатита:

• боль в правом верхнем квадранте живота;
• лихорадка (температура тела выше 38,3 ºС);
• озноб;
• тошнота и рвота;
• вагинальные выделения;
• диспареуния;
• дизурия;
• судороги;
• посткоитальное кровотечение.

При физикальном обследовании можно диагностировать:

• болезненность в правом верхнем квадранте живота;
• защитное напряжение мышц живота;
• болезненность при движении шейки матки, болезненность придатков;
• болезненность при сжатии матки при бимануальном осмотре;
• слизисто-гнойные выделения из шейки матки;
• рыхлость шейки матки при осмотре в зеркалах.

Диагностика перигепатита

Лабораторные исследования:

• выполнение теста на беременность (позволит исключить возможность внематочной беременности);
• общий анализ крови (для оценки лейкоцитоза). Однако следует знать, что только у 50% всех женщин с ВЗОМТ диагностируют клинически значимый лейкоцитоз);
• биохимический анализ крови (для оценки электролитных, почечных или печеночных нарушений);
• оценка вагинальных выделений;
• диагностика инфекций, передающихся половым путем (ИППП): ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) и бактериальный мазок — для идентификации Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae;
• анализы крови на исключение сифилиса, гепатитов B и C, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ);
• общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:

• рентгенография грудной клетки и брюшной полости для исключения пневмонии или свободного воздуха под диафрагмой (при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и таза;
• трансвагинальное УЗИ — можно диагностировать гидросальпинкс, пиосальпинкс, эндометрит, тубоовариальный абсцесс, оофорит и внематочную беременность;
• компьютерная томография (КТ) — можно диагностировать повышенное перигепатическое усиление в артериальной фазе, при этом у большинства пациентов также будет установлена инфильтрация тазового жира. Могут быть диагностированы и другие заболевания, связанные с ВЗОМТ — пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс и скопление жидкости в полости малого таза;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — с ее помощью можно диагностировать тубоовариальный абсцесс, отечные трубы или скопление свободной жидкости в тазу.

Золотым стандартом для диагностики перигепатита и ВЗОМТ является лапароскопия. При ВЗОМТ с помощью лапароскопии можно диагностировать отек с экссудатом на поверхности фаллопиевых труб, внематочную беременность или тубоовариальный абсцесс. Перигепатит можно диагностировать напрямую, визуализируя спайки между диафрагмой и печенью или печенью и передней брюшной стенкой (Ross J. et al., 2024).

При биопсии эндометрия возможно диагностировать эндометрит.

Лечение перигепатита

Терапия перигепатита проводится по тем же принципам, что и лечение ВЗОМТ. Цели лечения — уменьшение выраженности симптомов, устранение инфекции и минимизация рисков долгосрочных последствий (бесплодие или внематочная беременность).

В 75% случаев перигепатита эффективна антибиотикотерапия, и большинство пациентов с ВЗОМТ можно лечить амбулаторно. Антибиотикотерапия должна быть направлена на лечение наиболее распространенных патологических микроорганизмов, таких как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, а также грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов и стрептококков.

При ВЗОМТ рекомендовано назначать:

• пероральную антибиотикотерапию (цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки (если масса тела <150 кг) или 1 г внутримышечно 1 раз в сутки (если масса тела ≥150 кг) + доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2 нед + метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 2 нед;
• парентеральную антибиотикотерапию: цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 ч + доксициклин + метронидазол внутривенно или цефокситин 2 г внутривенно каждые 6 ч + доксициклин внутривенно или цефотетан 2 г внутривенно каждые 12 ч + доксициклин внутривенно;
• парентеральную терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое улучшение не сохраняется стабильно в течение 24–48 ч.

В дальнейшем показан прием доксициклина + метронидазола перорально для завершения 14-дневного курса терапии (Wiesenfeld H.C. et al., 2024).

Госпитализацию следует рассматривать для пациентов со следующими состояниями, такими как:

• неопределенный диагноз;
• беременность;
• тазовый абсцесс;
• неспособность перорального приема препаратов;
• иммунодефицит;
• отсутствие улучшения после 72 ч терапии.

Пациенты с сохраняющимися симптомами лихорадки, озноба или боли при движении шейки матки после 72 ч лечения должны быть повторно обследованы на предмет возможного хирургического вмешательства. Диагностическая лапароскопия при перигепатите рекомендована для выполнения адгезиолизиса с целью устранения симптомов, а также при ВЗОМТ для сохранения репродуктивной функции. При необходимости проводится дренирование абсцесса или односторонняя аднексэктомия. Лапаротомию, как правило, проводят в случаях хирургических неотложных состояний, таких как разрыв абсцесса, или у лиц, для которых лапароскопия противопоказана.

Осложнения перигепатита

Одним из наиболее частых осложнений, которое диагностируют у пациентов с перигепатитом, является бесплодие. Другим редко фиксируемым осложнением является непроходимость кишечника вследствие формирования спаек в брюшной полости (Al-Ghassab R.A. et al., 2017).

Прогноз перигепатита

В настоящее время данных о прогнозе перигепатита недостаточно, так как заболевание обычно хорошо поддается лечению антибактериальными препаратами.