Перекручивание яичка

Содержание

Перекручивание (перекрут) яичка — это острое состояние, которое возникает вследствие вращения семенного канатика вокруг собственной оси. Патология сопровождается нарушением микроциркуляции и развитием ишемических процессов в тканях яичка. При ишемии продолжительностью 12–24 ч жизнеспособность органа снижается до 20–50%.

Для болезни характерны возрастные особенности: абсолютное большинство случаев перекрута яичка диагностируют у подростков в возрасте 10–16 лет, значительно реже — у новорожденных и взрослых мужчин.

Этиология и факторы риска

Основной причиной перекрута яичка являются врожденные пороки развития связочного аппарата. В результате формируется феномен, который называется «язычок колокола»: яичко как бы «висит» на эластичных связках, при этом оно имеет высокую степень подвижности и возможность ротационного смещения. Морфологическая неполноценность связочного аппарата детерминирована нарушениями эмбрионального развития репродуктивной системы. На ранних стадиях формирования половых органов происходят микроструктурные изменения, которые делают невозможным полноценную фиксацию яичка в мошонке. Патогенетические механизмы таких нарушений кроются в генетических, гормональных и средовых факторах воздействия на процессы эмбриогенеза:

• генетические детерминанты — наследственные особенности строения связочного аппарата, микроструктурные вариации соединительнотканных элементов, заложенные на уровне генетического кода;
• гипоксия плода, воздействие токсических соединений, дисгормональные нарушения во время беременности — создают предпосылки для морфологической несостоятельности органов мошонки.

Факторы, повышающие вероятность развития патологии, представлены в таблице.

Классификация

Специалисты выделяют 3 основных варианта патологии:

• экстравагинальный — яичко перекручивается вместе со своей влагалищной оболочкой выше точки прикрепления ее париетального листка. Данный вариант имеет исключительно неблагоприятный прогноз и характеризуется максимально высоким риском необратимых повреждений органов репродуктивной системы. Как правило, экстравагинальный перекрут яичка манифестирует у мальчиков в возрасте младше 1 года, также возможна внутриутробная ротация. Ключевыми факторами риска являются недостаточная сформированность связочного аппарата, гиперподвижность и высокая эластичность окружающих тканей;
• интравагинальный — перекрут семенного канатика локализован непосредственно в полости влагалищной оболочки, надвлагалищную часть семенного канатика патологические изменения не затрагивают. Данный вид патологии часто отмечается у подростков в возрасте 10–16 лет. В период полового созревания происходят гормональные изменения, которые выступают мощным катализатором метаболических процессов. Резкое увеличение продукции половых гормонов провоцирует неравномерный рост структур, относящихся к репродуктивной системе, формирует диспропорциональность развития связочного аппарата. Несбалансированность развития связочного аппарата является ключевым патогенетическим механизмом интравагинального перекрута;
• перекрут на брыжейке придатка — редкий вариант урологической патологии, который диагностируют у пациентов с выраженным анатомическим разделением яичка и придатка. Ротационному воздействию подвергаются сосуды, проходящие по брыжейке придатка. Их перекручивание сопровождается локальными расстройствами кровообращения тканей, не затрагивая придаток яичка.

Клиническая картина

Основным и наиболее характерным симптомом перекрута яичка является острая, нарастающая боль в мошонке. Выраженность болевого синдрома может достигать предельных значений, вызывая развитие болевого шока. Он сопровождается:

• резким падением артериального давления;
• нарушением периферической гемодинамики;
• угнетением сознания.

Топография болевых ощущений не ограничивается исключительно мошоночной областью. Боль может иррадиировать в паховую область, нижние отделы живота. Такое распространение болевых импульсов детерминировано сложными анатомо-физиологическими особенностями иннервации репродуктивной системы и наличием нервных взаимосвязей между структурами малого таза.

Кроме болевого синдрома, признаками перекрута яичка являются:

• тошнота, которая нередко трансформируется в многократную изнурительную рвоту;
• выраженная бледность кожных покровов;
• профузное потоотделение;
• генерализованный тремор конечностей;
• повышение частоты сердечных сокращений.

Диагностика перекрута яичка

Диагностический алгоритм включает:

• физикальное обследование — признаками патологии являются:
  • увеличение яичка в размерах;
  • изменение его характеристик (при пальпации ощущается плотная структура, резко отличающаяся от естественного состояния);
  • увеличение выраженности болевых ощущений при проведении исследования, их иррадиация в паховую область, выраженные вегетативные реакции (выраженное потовыделение, тошнота и рвота, значительное психоэмоциональное напряжение);
  • отек мошонки;
  • локальная гиперемия — кожа красная и горячая при пальпации;
• лабораторные исследования имеют ограниченную информативность. В общем анализе крови могут фиксироваться незначительные изменения — умеренный лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов, что является неспецифическими маркерами воспалительного процесса;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки с допплерографией сосудов — основной метод визуализации перекрута яичка и оценки нарушений кровообращения в органе (полная или частичная остановка кровотока, трансформация сосудистого рисунка, изменение плотности тканевых структур);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — дополнительное диагностическое исследование для детальной оценки архитектоники органов мошонки.

Дифференциальная диагностика перекрута яичка

Перекрут яичка необходимо дифференцировать с целым рядом острых воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Сложность диагностики заключается в схожести клинических проявлений различных нозологических форм:

• острый неспецифический эпидидимит — пациенты жалуются на выраженный болевой синдром, отек мошонки. На допплерографии при остром эпидидимите выявляется увеличение кровотока в 2–4 раза, что принципиально отличается от ультразвуковой картины перекрута семенного канатика, при которой визуализируется полное прекращение или критическое снижение магистрального кровоснабжения;
• гонорейный эпидидимит — принципиальное значение для дифференциальной диагностики приобретают эпидемиологический анамнез, системные проявления острого инфекционного процесса в клинической картине;
• туберкулезный орхоэпидидимит — специфика туберкулезного поражения репродуктивной системы заключается в постепенном, латентном течении патологии с минимальными клиническими проявлениями на ранних стадиях. Для верификации диагноза используют иммунологические тесты, микробиологическое исследование биологического материала, туберкулинодиагностику и лучевые методы исследования;
• острый бруцеллезный орхит — в анамнезе пациента контакты с животными, профессиональная деятельность, связанная с животноводством, пребывание в эндемичных регионах. Лабораторная диагностика включает выявление специфических антител, молекулярно-генетические методы верификации возбудителя.

Лечение перекрута яичка

Тактика терапии больных — активная хирургическая. В абсолютном большинстве случаев при перекруте яичка необходима экстренная операция. По данным различных авторов, лишь у 2–3% всех пациентов перекручивание поддается консервативным методам лечения.

Немедикаментозный метод лечения

Ручная деторсия — медицинская манипуляция, которая направлена на восстановление нормального кровообращения и предотвращение необратимых повреждений органа при скручивании семенного канатика вокруг собственной оси. Метод имеет определенные ограничения, а его эффективность зависит от множества факторов, ключевыми из которых являются:

• возраст больного;
• длительность ишемии.

У детей младшего возраста мануальная деторсия может быть относительно успешной при условии раннего выполнения, тогда как у подростков и взрослых эффективность манипуляции значительно снижается.

Недостатки мануальной деторсии:

• неопределенность полноты разворота яичка — врач не может абсолютно точно определить момент полного восстановления нормального положения органа, что создает существенные риски сохранения частичного перекручивания. Неполная деторсия сопровождается продолжающейся ишемией, несмотря на кажущееся улучшение состояния;
• повышенная вероятность рецидива — после проведенной манипуляции существует значительный риск повторного перекручивания семенного канатика, так как ручная деторсия не предполагает дополнительного закрепления яичка в правильном положении;
• отсутствие возможности оценки жизнеспособности яичка — манипуляция неинвазивная, поэтому не позволяет определить степень повреждения тканей.

Фармакотерапия

Фармакотерапия направлена на купирование воспалительных процессов, улучшение микроциркуляции и обезболивание:

• новокаиновые блокады по методике Лорина — Эпштейна — первоочередный метод анестезии. Раствор новокаина вводят в область семенного канатика, что позволяет не только существенно уменьшить выраженность болевого синдрома, но и способствует частичной нормализации микроциркуляторных процессов;
• препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) — нормализуют микроциркуляцию и реологические свойства крови. Их механизм действия связан с расширением кровеносных сосудов, снижением агрегации тромбоцитов, вязкости крови, повышением эластичности эритроцитов. Пентоксифиллин вводят внутривенно по 5 мл (с 200 мл физиологического раствора). Длительность курса составляет 5 дней;
• антибактериальная терапия (цефтриаксон) — антибиотик широкого спектра действия используется для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. Цефтриаксон обладает высокой активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая госпитальные штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Препарат применяют в/м по 1000 мг 2 р/сут курсом 7–10 дней;
• кетопрофен — нестероидный противовоспалительный препарат с выраженным обезболивающим эффектом. Применяется для купирования острой боли. Введение 2 мл препарата внутримышечно позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, снизить активность воспалительного процесса в поврежденных тканях;
• дротаверин — применяют для снятия спазма гладкой мускулатуры и уменьшения выраженности болевых ощущений. Дротаверин вводят внутримышечно по 2 мл при наличии боли.

Хирургическое вмешательство

В ходе хирургического вмешательства по причине перекрута яичка врач проводит полноценную ревизию органа и корректирует необходимый объем операции:

• иссечение пораженного участка яичка — проводится в случаях длительной ишемии тканей. Процедура предусматривает тщательное иссечение некротизированных участков органа. Микрохирургическая техника позволяет минимизировать повреждения окружающих тканей и сохранить максимальный объем функционально активной паренхимы. Для исключения онкологической патологии проводится гистологическое исследование удаленной ткани;
• односторонняя орхиэктомия — показаниями к полному удалению органа служат обширные некротические поражения, гангренозные изменения, множественные очаги деструкции, невозможность восстановления кровообращения;
• орхипексия — наиболее физиологичный и щадящий метод хирургического лечения. В ходе операции хирург устраняет имеющийся перекрут яичка и фиксирует его к окружающим тканям мошонки;
• профилактическая фиксация контралатерального яичка — превентивная манипуляция, которую рекомендуется выполнять одномоментно с основным оперативным вмешательством. Она применяется у пациентов с повышенной вероятностью врожденных аномалий развития репродуктивной системы, предрасполагающих к перекруту обоих яичек.

В послеоперационный период лицам с перекрутом яичек рекомендуют:

• курс антибактериальной терапии;
• обезболивающие препараты;
• перевязки;
• УЗИ-мониторинг состояния оперированной области.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация необходима в случаях:

• выраженного болевого синдрома в мошонке, когда больной испытывает выраженный дискомфорт при ходьбе, других рутинных движениях, малейшем прикосновении к промежности;
• повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных показателей — лихорадка свидетельствует о выраженном воспалительном процессе, который развивается вследствие нарушения кровообращения в яичке при его перекруте. Температурная реакция сопровождается ознобом, общей слабостью, повышенным потовыделением, что усугубляет состояние пациента и указывает на прогрессирование патологического процесса;
• пальпируемого болезненного и увеличенного в размерах яичка и его придатка, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции и развитии застойных явлений;
• отсутствия эффекта от ручной деторсии — неудачные попытки мануальной репозиции яичка однозначно указывают на необходимость немедленного хирургического вмешательства.

Критерии эффективности лечения

Об эффективности проведенных лечебных мероприятий свидетельствуют:

• устранение перекрута яичка — первичный и принципиально важный критерий эффективности терапии. В результате происходит восстановление магистрального кровообращения, нормализация микроциркуляторных процессов и трофики органа;
• позитивная динамика температурной кривой;
• купирование болевого синдрома;
• улучшение общего самочувствия пациента;
• нормализация клинико-лабораторных показателей.

Осложнения

Наиболее опасные осложнения патологии:

• некроз — прекращение кровоснабжения сопровождается тотальной деградацией тканевых структур яичка: происходит полное разрушение сперматогенного эпителия с необратимой потерей функциональной активности репродуктивной системы;
• гнойно-воспалительные осложнения — присоединение вторичной бактериальной инфекции трансформирует локальное повреждение в системное воспаление. Орхит и эпидидимит развиваются с молниеносной скоростью, формируя обширные гнойные очаги. Они могут распространяться на окружающие клетчаточные пространства;
• репродуктивные нарушения — сопровождаются не только морфологическими изменениями, но и глубокими эндокринологическими сдвигами. Нарушается продукция тестостерона, происходит снижение либидо, развиваются метаболические расстройства. Процесс сперматогенеза становится неполноценным, что практически гарантированно сопровождается мужским бесплодием;
• тромбообразование в сосудах яичка — создает предпосылки для формирования хронических нарушений микроциркуляции;
• варикозное расширение вен семенного канатика — нарушает трофику органов мошонки;
• психоневрологические нарушения — хронический болевой синдром провоцирует глубокие психоэмоциональные расстройства. Пациенты испытывают комплекс негативных психологических реакций — от депрессивных состояний до выраженных невротических расстройств;
• отдаленные последствия перекрута яичка — могут манифестировать через значительный промежуток времени от начала патологии. Формирование кист, рубцовые деформации, хроническая функциональная неполноценность становятся отсроченным результатом первичного повреждения.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия при риске перекрута яичка:

• избегание переохлаждений — один из ключевых аспектов профилактики. Переохлаждение провоцирует нарушения микроциркуляции в области мошонки, вызывает воспалительные процессы и создает предпосылки для развития патологических изменений в яичках. Необходимо обеспечивать адекватную температуру промежности, особенно в зимний период и при занятиях спортом на открытом воздухе;
• противовоспалительная терапия с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы — хронический инфекционный процесс может распространяться на органы мошонки, провоцировать отек и создавать условия для нарушения подвижности яичка в мошонке;
• регулярное диспансерное наблюдение у уролога — профилактические осмотры позволяют выявить ранние признаки воспалительных процессов, новообразований, структурных изменений репродуктивной системы. Рекомендуется проходить комплексное обследование не реже 1 р/год;
• контроль за физической активностью — избыточные физические нагрузки, особенно связанные с резкими движениями, способны спровоцировать перекрут яичка. Необходимо соблюдать технику безопасности при занятиях спортом, использовать защитную амуницию, избегать травмоопасных видов активности.

Прогноз

Статистические данные свидетельствуют, что при своевременном обращении и квалифицированном лечении у 70–80% всех больных удается сохранить репродуктивную функцию. Однако каждый клинический случай уникален, и поэтому необходим индивидуальный подход в оценке прогноза.

Определяющим в прогнозировании исхода патологии является временной фактор. Критическим периодом считаются первые 6 ч с момента начала перекрута, когда вероятность полного восстановления кровообращения и сохранения тканей яичка максимально высока. По истечении 12 ч риск необратимых повреждений резко возрастает, а после 24 ч практически неизбежна атрофия и некроз яичка.

Клиническая картина также служит индикатором прогноза. Выраженность болевого синдрома, воспалительной реакции, степень тяжести отека, изменение цвета мошонки — факторы, которые напрямую коррелируют с вероятностью сохранения яичка. Чем менее выражены проявления патологии, тем более оптимистичным является прогноз.