Обсессивно-компульсивное расстройство

Содержание

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое психическое заболевание, характеризующееся наличием обсессий (навязчивых мыслей, образов или импульсов) и/или компульсий (повторяющихся ритуальных действий или мысленных актов).

Патология сопровождается значительным функциональным нарушением и снижением качества жизни пациентов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ОКР входит в десятку наиболее инвалидизирующих психических заболеваний.

Ключевую патогенетическую роль играет дисфункция кортико-стриато-таламических цепей, что подтверждается данными нейровизуализационных исследований. Генетические и средовые факторы в совокупности определяют индивидуальную предрасположенность к развитию психического заболевания.

Исторические данные

История изучения ОКР насчитывает несколько веков:

• первые упоминания о болезни со схожими клиническими проявлениями зафиксированы еще в медицинских трактатах позднего средневековья;
• в XVII в. английский анатом и врач Томас Уиллис описал пациентов с «безосновательными страхами и навязчивыми идеями»;
• в 1838 г. Жан-Этьен Доминик Эскироль ввел понятие «мономания» для описания состояний, характеризующихся фиксированными идеями;
• в 1866 г. французский психиатр Бенедикт Морель предложил термин «делирий прикосновения» для описания компульсивного мытья рук и страха загрязнения.

Термин «навязчивое состояние» (zwangvorstellung) был введен немецким психиатром Вильгельмом Гризингером в 1868 г. В конце XIX в. Пьер Жане детально описал обсессивно-компульсивное состояние, рассматривая его как проявление «психастении» — состояния психического истощения и снижения «психологического напряжения».

Зигмунд Фрейд в своих работах впервые предложил психоаналитическую интерпретацию заболевания.

Во II половине XX в. ОКР стало масштабной проблемой, поэтому научное сообщество мобилизовало усилия по изучению нейробиологических основ патологии, поиску новых терапевтических подходов для эффективного лечения растущего числа пациентов:

• в 1952 г. болезнь включили в 1-е издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1^st edition — DSM-I) Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association — APA);
• установлены нарушения в функционировании системы серотонина, что способствовало разработке эффективных методов фармакотерапии, в частности с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС);
• в 1990-х годах разработана и внедрена когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и предотвращением ритуалов.

Кроме ОКР, в медицинской литературе отмечается другой термин — невроз навязчивых состояний. Их можно считать синонимами, обозначающими одну и ту же патологию. Разница заключается в том, что «невроз навязчивых состояний» является устаревшим понятием, пришедшим из классической психиатрии и психоанализа. В современной Международной классификации болезней этот термин заменен на «обсессивно-компульсивное расстройство».

Эпидемиология

Статистика ОКР:

• распространенность составляет 1–3% в общей популяции. Она относительно стабильна в различных культурах и географических регионах. Конкретное содержание обсессий варьирует в зависимости от культурального контекста. Например, в странах с высокой религиозностью чаще фиксируются обсессии религиозного содержания, а в обществе с высоким уровнем технологического развития преобладают обсессии, связанные с загрязнением и контаминацией;
• возраст начала развития болезни имеет бимодальное распределение с пиками в позднем детстве или раннем подростковом (10–12 лет) и в молодом взрослом (начало 3-го десятилетия жизни) возрасте. Возникновение симптомов ОКР у детей (в возрасте до 18 лет) ассоциировано с более тяжелым течением заболевания, высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами, частой семейной агрегацией;
• гендерное распределение патологии у взрослых пациентов приблизительно равное, однако существуют различия в возрасте манифестации: у мужчин симптоматика чаще развивается в детском возрасте (в около 1,5 раза чаще), в то время как у женщин — в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте.

Коморбидность ОКР с другими психическими нарушениями очень высока: до 90% больных имеют по крайней мере 1 коморбидное психическое расстройство на протяжении жизни.

Наиболее частыми коморбидными расстройствами являются:

• тревожные (особенно социальное тревожное и генерализованное тревожное);
• депрессивные;
• личности (особенно обсессивно-компульсивное и избегающее);
• тикозные;
• нарушения, связанные с употреблением психоактивных веществ.

У детей с ОКР повышена частота коморбидных нейроразвитий патологических состояний.

Этиология

Причины развития ОКР многообразны. К наиболее значимым этиологическим факторам относятся:

• наследственные — идентифицирован ряд генов, ассоциированных с заболеванием, которые кодируют:
  • транспортер серотонина (SLC6A4);
  • катехол-О-метилтрансферазу (COMT);
  • глутаматные и дофаминовые рецепторы;
  • нейротрофический фактор головного мозга (BDNF);
• нейрохимические — значительная роль серотонинергической системы подтверждается терапевтической эффективностью СИОЗС, глутаматергической нейротрансмиссии — эффективностью препаратов, модулирующих глутаматергическую систему (у резистентных к стандартной терапии пациентов);
• нейроанатомические — дисфункция кортико-стриато-таламо-кортикальных цепей объясняет нарушение контроля над мыслями и действиями, навязчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения (персеверацию);
• иммунологические — в педиатрической практике возможны аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией. Аутоиммунные процессы, запущенные стрептококковой инфекцией, вызывают развитие обсессивно-компульсивной симптоматики;
• психосоциальные — стрессовые жизненные события, травматический опыт, особенности воспитания, когнитивные искажения приводят к развитию характерных проявлений.

Патогенез

Патогенетические особенности ОКР зависят от этиологических факторов, вызвавших развитие заболевания (таблица).

Классификация

В настоящее время существует несколько подходов к классификации заболевания, основанных на различных критериях.

Феноменологическая классификация

В основе вышеприведенной классификации — доминирующее содержание обсессий и компульсий. Она имеет определенную клиническую значимость, поскольку различные подтипы патологии ассоциированы с разной нейробиологической основой, отличаются прогнозом и ответом на терапию.

Основные феноменологические виды ОКР:

• контаминационный (загрязнение);
• патологические сомнения и перепроверка;
• симметрия, точность и «правильность»;
• обсессии с агрессивным, сексуальным или религиозным содержанием;
• накопительство (хординг).

Нейробиологическая классификация

Нейробиологическая классификация основана на предполагаемых нейрональных механизмах:

• стриатально-инсулярный подтип — ассоциирован с дисфункцией вентральной части полосатого тела и островковой коры. Клинически проявляется преимущественно контаминационными обсессиями и ритуалами очищения;
• фронто-стриатальный подтип — связан с гиперактивностью орбитофронтальной коры и дорсальной частью полосатого тела. Основные проявления — обсессии проверки и сомнений;
• дорсомедиальный префронтально-лимбический подтип — характеризуется дисфункцией дорсомедиальной префронтальной коры и миндалевидного тела. В клинической картине выделяются преимущественно «неприемлемые» (агрессивные, сексуальные, религиозные) обсессии.

Возрастная классификация

Выделяют:

• раннюю манифестацию заболевания (в возрасте младше 18 лет) — характеризуется более высокой наследственной отягощенностью, частой коморбидностью с тикозными и нейроразвитийными расстройствами, более тяжелым и хроническим течением, частым преобладанием симптомов «симметрии и точности»;
• поздний дебют (в возрасте старше 18 лет) — патология чаще ассоциирована с психосоциальными стрессорами, имеет высокую коморбидность с аффективными расстройствами.

Клинические проявления

Ключевыми клиническими проявлениями заболевания являются обсессии и компульсии, причем у большинства пациентов (>90%) отмечаются оба типа симптомов.

Обсессии

Обсессии — повторяющиеся, непроизвольные и нежелательные мысли, образы или импульсы, которые вызывают выраженную тревогу. Больные воспринимают такие мысли как эгодистонические (чуждые личности) и нелепые, но не могут от них избавиться волевым усилием. Типичные темы обсессий:

• контаминация — страх загрязнения, заражения микробами, вирусами, химическими веществами, радиоактивными материалами;
• сомнение и проверки — навязчивые сомнения в завершенности выполнения действий (выключении газа, электроприборов, закрытии дверей);
• агрессия — навязчивые мысли о причинении вреда себе или другим, страх потери контроля и совершения насильственных действий, навязчивые образы насильственного содержания;
• обсессии «магического» характера (также называются «магическим мышлением») — навязчивые мысли, основанные на иррациональной вере в причинно-следственную связь между несвязанными событиями или действиями. Пациент убежден, что определенные мысли, слова, числа или действия непосредственно влияют на отдаленные события или предотвращают негативные последствия путем, не соответствующим научным представлениям о причинности;
• секс — нежелательные мысли или образы сексуального характера, часто социально неприемлемого или запретного содержания, страх совершения сексуальных действий против воли;
• религия / морально-этические аспекты — навязчивые сомнения в совершении греха или нарушении морально-этических норм, кощунственные мысли; чрезмерная озабоченность правильностью религиозных ритуалов;
• симметрия и точность — навязчивое стремление к симметрии, порядку, точности, «правильному» расположению предметов, выраженный дискомфорт при нарушении «правильного» порядка;
• соматика — чрезмерная озабоченность заболеваниями, функциями организма, физическими недостатками, навязчивый страх заболеть серьезной болезнью;
• накопительство — навязчивые мысли о необходимости сохранять вещи, страх выбросить что-то важное или нужное.

Компульсии

Компульсии — повторяющиеся действия или мысленные акты, которые пациент должен выполнять в ответ на обсессии. Компульсии направлены на уменьшение выраженности тревоги, предотвращение предполагаемой угрозы или достижение «правильного» ощущения. Типичные компульсии:

• очищения / мытья:
  • чрезмерное мытье рук, душ, чистка зубов по особым правилам;
  • избегание «загрязненных» объектов или мест;
  • использование особых техник очистки;
  • дезинфекция предметов, продуктов питания;
• проверки:
  • многократная проверка дверных замков, окон, газовых, электрических приборов, целостности и сохранности предметов;
  • поиск ошибок;
• повторения — повторение действий определенное количество раз или до достижения «правильного» ощущения;
• упорядочивания / расположения:
  • расположение предметов в определенном порядке, симметрично или в соответствии с определенными правилами;
  • выравнивание предметов;
• накопительства:
  • чрезмерное собирание и хранение предметов, которые не имеют явной ценности;
  • трудности при выбрасывании или отдаче вещей;
• компульсивные ритуалы с другими людьми — принуждение других делать что-то определенным образом или отвечать на вопросы определенным образом;
• мысленные компульсии:
  • мысленные повторения слов, фраз, молитв, счет;
  • создание «правильных» образов для нейтрализации «плохих» мыслей;
  • воспроизведение событий в обратном порядке.

Диагностика

Диагностический алгоритм ОКР включает клиническую оценку, психометрические методы, лабораторные и инструментальные исследования.

Клиническая диагностика

Клинические критерии заболевания:

• наличие повторяющихся мыслей, образов или импульсов, которые воспринимаются как нежелательные, часто вызывают значительную тревогу или дистресс;
• наличие повторяющихся поведенческих актов (мытье рук, упорядочивание, проверка) или мысленных действий (повторение слов, счет, молитва), которые человек выполняет в ответ на обсессии или в соответствии с жестко установленными правилами;
• симптомы занимают значительное время, вызывают клинически значимый дистресс, нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни;
• проявления не являются следствием побочных эффектов лекарственных препаратов или симптомом другого психического расстройства.

Этот этап диагностики включает:

• сбор анамнеза:
  • информации о манифестации заболевания и его динамике;
  • провоцирующих факторов;
  • наличии скрытых компульсий, мысленных ритуалов, избегающего поведения и др.;
• оценку степени инсайта — насколько пациент осознает иррациональность своих обсессий. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5^th edition — DSM-V) выделены следующие градации инсайта:
  • хороший или достаточный — пациент признает, что обсессивные убеждения определенно или вероятно не соответствуют действительности;
  • недостаточный — больной считает, что обсессивные убеждения, вероятно, соответствуют действительности;
  • отсутствие / бредовые убеждения — пациент полностью убежден в реальности своих обсессивных убеждений;
• оценку влияния симптомов на различные сферы жизни больного (работу, учебу, отношения с окружающими, повседневную активность);
• скрининг коморбидных расстройств (депрессивных, тревожных, тикозных, расстройств аутистического спектра и др.).

Психометрические инструменты

Для объективизации симптоматики и оценки степени тяжести заболевания используются стандартизированные психометрические инструменты:

• обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale — Y-BOCS) — золотой стандарт оценки степени тяжести ОКР. Шкала состоит из 10 пунктов (время, занимаемое обсессиями и компульсиями, их влияние на повседневную активность, уровень дискомфорта и др.), по каждому из которых определяется степень тяжести проявлений. Y-BOCS позволяет не только установить степень тяжести патологии, но и оценить динамику в процессе лечения. Существует детская версия шкалы (Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale — CY-BOCS);
• опросник обсессивно-компульсивных симптомов (Obsessive-Compulsive Inventory — OCI-R) — этот опросник разработан группой исследователей под руководством Эдны Фоа в 2002 г. как сокращенная версия оригинального Опросника обсессивно-компульсивных симптомов (OCI). OCI-R включает 18 пунктов, каждый из которых оценивается респондентом по 5-балльной шкале (0–4), где 0 означает «совсем не беспокоит / тревожит», а 4 — «чрезвычайно беспокоит / тревожит». С помощью опросника можно измерить проявления по 6 основным направлениям (навязчивые мытье, проверки, мысли, ментальная нейтрализация, упорядочивание, накопительство). Общий балл OCI-R варьирует в пределах 0–72, при этом более высокие показатели свидетельствуют о большей выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики;
• FOCI (Florida Obsessive-Compulsive Inventory) — краткий инструмент скрининга и оценки степени тяжести заболевания;
• контрольный список обсессий и компульсий Y-BOCS (Y-BOCS Symptom Checklist) — детальный перечень различных типов обсессий и компульсий, помогающий идентифицировать специфические симптомы пациента.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Специфических диагностических лабораторных тестов для ОКР не существует. Лабораторные анализы и инструментальные исследования используют для исключения возможных органических причин развития психической симптоматики. При необходимости выполняют:

• общий и биохимический анализ крови с измерением уровня гормонов щитовидной железы (для исключения эндокринных и метаболических нарушений);
• серологические тесты на стрептококковую инфекцию (анти-стрептолизин-О и анти-ДНКаза B) у детей с острым началом или резким обострением расстройства;
• тесты на наркотические и психоактивные вещества;
• нейровизуализация (магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга) для исключения структурных повреждений головного мозга при нетипичном течении патологии, позднем начале развития (после 40 лет), наличии неврологической симптоматики, резистентности к терапии;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) при подозрении на эпилептические пароксизмы, особенно при пароксизмальном характере обсессий;
• нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивных функций, особенно при атипичных проявлениях или подозрении на нейродегенеративный процесс.

Верификация диагноза

Для установления диагноза необходимо выявить наличие обсессий и/или компульсий, занимающих значительное время (>1 ч/сут), вызывающих клинически значимый дистресс или функциональные нарушения. Обсессии должны восприниматься как нежелательные и вызывать тревогу, а компульсии должны быть направлены на уменьшение выраженности тревоги или предотвращение предполагаемой угрозы.

При установлении диагноза важно указать:

• степень тяжести заболевания (легкая, умеренная, тяжелая, крайне тяжелая);
• степень инсайта (хороший, недостаточный, отсутствующий);
• наличие тиков;
• доминирующие симптомы (преобладание контаминационных обсессий, проверки, «неприемлемых» мыслей и т.д.);
• коморбидные состояния.

Лечение

Современные алгоритмы лечения ОКР основаны на данных доказательной медицины и клинических рекомендациях ведущих профильных организаций. Не следует принимать во внимание сомнительные методы лечения (например гипноз, лечение травами и др.).

Психотерапевтические методы

Основные методы психотерапевтической коррекции:

• когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и предотвращением ритуалов — относится к первой линии терапии ОКР. Она включает контролируемое и постепенное воздействие на пациента стимулами, вызывающими обсессии и тревогу, с одновременным предотвращением выполнения компульсий. В процессе терапии развивается привыкание и уменьшение выраженности тревоги без выполнения ритуалов, что разрывает патологический цикл обсессий и компульсий. Когнитивный компонент терапии направлен на идентификацию и коррекцию дисфункциональных убеждений (переоценка опасности, нетерпимость к неопределенности, перфекционизм, преувеличенная ответственность). Как правило, курс включает 12–20 сессий длительностью 45–90 мин, которые проводятся еженедельно. Компоненты лечения:
  • психообразование;
  • разработка иерархии стимулов по степени вызываемой тревоги;
  • экспозиционные упражнения (сначала под руководством терапевта, а затем самостоятельно).

Среди преимуществ когнитивно-поведенческой терапии можно выделить такие, как:

• высокая эффективность (значительное снижение степени тяжести симптоматики у 60–80% пациентов, завершивших полный курс процедур);
• долгосрочное сохранение результатов;
• отсутствие побочных эффектов;
• активное участие больного в процессе выздоровления;
• групповая когнитивно-поведенческая терапия — групповой формат предоставляет пациентам дополнительную поддержку и возможность нормализации их опыта;
• интенсивная когнитивно-поведенческая терапия — включает ежедневные сессии на протяжении 2–4 нед. Метод может быть эффективным для лиц с тяжелым течением заболевания, не отвечающим на стандартные протоколы или нуждающимся в быстром улучшении состояния;
• когнитивно-поведенческая терапия, основанная на принятии, — фокусируется на принятии обсессивных мыслей без попыток их контролировать или подавлять;
• метакогнитивная терапия — направлена на изменение убеждений о мыслях и развитие новых способов реагирования на обсессии;
• техники осознанности — часто интегрируют в лечение ОКР. Их цель — развитие навыков мониторинга обсессивных мыслей без реагирования на них компульсиями;
• семейная терапия — особенно важна при лечении детей и подростков с ОКР и при наличии семейной аккомодации (приспособления семьи к симптомам ОКР пациента и участия в ритуалах). Направлена на обучение близкого окружения более адаптивным способам реагирования на проявления заболевания и поддержку пациента в процессе терапии.

Фармакотерапия

СИОЗС являются препаратами первой линии для терапии ОКР и имеют высокий уровень доказательности (категория A). Особенности фармакотерапии СИОЗС:

• необходимость применения более высоких доз, чем при лечении депрессии (часто максимальные терапевтические дозы);
• более длительный период до наступления эффекта (минимум 8–12 нед);
• высокая частота рецидивов при преждевременной отмене препарата;
• необходимость длительной поддерживающей терапии (минимум 1–2 года после достижения ремиссии).

Выбор конкретного СИОЗС основывается на индивидуальных особенностях больного, предыдущем опыте лечения и коморбидной патологии. Наиболее часто применяют:

• флуоксетин (20–80 мг/сут);
• сертралин (50–200 мг/сут);
• эсциталопрам (10–20 мг/сут);
• циталопрам (20–60 мг/сут).

Возможные побочные эффекты СИОЗС:

• нарушения сна;
• тошнота;
• головная боль;
• сексуальная дисфункция;
• повышенная тревожность в начале лечения;
• риск серотонинового синдрома при комбинации с другими серотонинергическими препаратами.

В около 40–60% случаев эффект от монотерапии СИОЗС недостаточный, поэтому терапевтическая стратегия корректируется. Применяют:

• кломипрамин — трициклический антидепрессант с мощным серотонинергическим действием. Его назначают в суточной дозе 75–250 мг. С помощью некоторых метаанализов выявлена несколько более высокая эффективность кломипрамина по сравнению с СИОЗС, но вследствие более выраженных побочных эффектов (антихолинергического эффекта, кардиотоксичности, снижения судорожного порога), необходимости мониторинга ЭКГ и уровня препарата в плазме крови он обычно рассматривается как препарат второй линии;
• антипсихотики второго поколения (рисперидон, арипипразол, кветиапин) в низких дозах;
• антиконвульсанты имеют ограниченное доказательство эффективности, но могут быть полезны у отдельных больных, особенно при коморбидных расстройствах настроения;
• мемантин (антагонист NMDA-рецепторов).

Психофармакотерапия у особых категорий пациентов

Нелеченное ОКР у беременных может оказывать негативное влияние как на мать, так и развивающийся плод через повышенный уровень стресса и тревоги. Для лечения применяют СИОЗС (сертралин, циталопрам и др.) в минимальных эффективных дозах и по возможности избегают полипрагмазии.

Во время лактации предпочтительными препаратами являются сертралин и пароксетин из-за их минимального проникновения в грудное молоко. Кломипрамин и флуоксетин способны накапливаться в организме ребенка и потенциально вызывать нежелательные эффекты.

В педиатрической практике препаратами первой линии являются СИОЗС. Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) одобрены сертралин (с 6 лет), флуоксетин и флувоксамин (с 8 лет), кломипрамин (с 10 лет). Доза обычно рассчитывается с учетом массы тела и возраста ребенка (начиная с более низких доз с постепенной титрацией). Длительность терапии составляет не менее 6–12 мес после достижения ремиссии с последующей медленной отменой лекарственного средства.

У лиц пожилого возраста следует учитывать характерные изменения фармакокинетики и фармакодинамики препаратов:

• начальные дозы СИОЗС снижают на 50% от стандартных;
• титрация дозы проводится более медленно;
• повышен риск лекарственных взаимодействий вследствие полипрагмазии;
• кломипрамин следует использовать с осторожностью;
• необходим регулярный мониторинг электролитного баланса из-за риска гипонатриемии при приеме СИОЗС.

Осложнения

Длительное течение ОКР без адекватного лечения сопряжено с развитием ряда серьезных осложнений.

Коморбидные психические расстройства

Абсолютное большинство пациентов с ОКР имеют минимум 1 сопутствующее психическое расстройство на протяжении жизни. Наиболее частыми коморбидными состояниями являются:

• депрессия — часто повышает тяжесть течения ОКР, снижает эффективность терапии и повышает риск суицидального поведения. Патогенетически развитие депрессии связано как с общими нейробиологическими механизмами (дисфункцией серотонинергической системы), так и психологическими факторами (хроническим стрессом, ощущением беспомощности, социальной изоляцией);
• тревожное (генерализованное, паническое, социальное) расстройство, специфические фобии;
• нарушения пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание) — общими чертами являются обсессивная озабоченность (едой, массой, формой тела), ритуалистическое поведение и перфекционизм;
• обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) — несмотря на терминологическое сходство, ОКРЛ и ОКР представляют собой различные нозологические единицы с разными терапевтическими подходами;
• трихотилломания — патологическое выдергивание волос;
• дерматилломания — патологические экскориации кожи;
• тики и синдром Туретта.

Суицидальное поведение

Современные данные опровергают распространенный миф о низком суицидальном риске при ОКР:

• 50% пациентов имеют суицидальные мысли;
• 15% — совершают суицидальные попытки.

Факторами риска суицидального поведения являются:

• коморбидная депрессия и тревожные расстройства;
• агрессивные, сексуальные и религиозные обсессии;
• нежелательные мысли о причинении вреда себе или другим;
• высокая степень осознания иррациональности обсессий;
• низкая социальная поддержка и высокий уровень семейных конфликтов;
• раннее начало патологии и длительное течение без адекватного лечения.

Необходимо регулярно оценивать суицидальный риск, особенно на начальных этапах терапии, когда антидепрессанты могут потенциально увеличивать количество суицидальных мыслей у подростков и молодых взрослых.

Соматические осложнения

Компульсивное поведение вызывает развитие широкого спектра соматических осложнений:

• компульсии мытья и очищения часто сопровождаются дерматологической патологией:
  • экскориативным дерматитом;
  • экземой кистей;
  • хроническими паронихиями.

Использование агрессивных чистящих средств вызывает химические ожоги кожи и слизистых оболочек;

• ритуалы многократного повторения одних и тех же движений провоцируют развитие патологии опорно-двигательного аппарата:
  • тендовагинита;
  • туннельного синдрома запястья и стопы;
  • миофасциального болевого синдрома;
• компульсии, связанные с приемом пищи, становятся причиной гастроэнтерологических нарушений:
  • синдрома раздраженного кишечника;
  • функциональной диспепсии;
  • нарушения нутритивного статуса;
• ритуалы избегания — описаны случаи развития острой почечной недостаточности у лиц, избегающих мочеиспускания вследствие страха контаминации.

Социальная дезадаптация и инвалидизация

Хроническое течение ОКР негативно влияет на многие направления социального функционирования, такие как:

• профессиональная дезадаптация — в около 40% случаев больные не способны работать или учиться вследствие тяжести симптомов. При сохранении трудоспособности фиксируется существенное снижение продуктивности, частые больничные листы и трудности в карьерном продвижении;
• семейная дисфункция — заболевание оказывает значительное влияние на семейные отношения. Вовлечение членов семьи в ритуалы (аккомодация), ограничение семейной активности вследствие обсессий и компульсий, финансовая нагрузка и эмоциональное выгорание родственников — лишь некоторые из проблем, с которыми сталкиваются семьи лиц с ОКР;
• социальная изоляция — стыд, связанный с симптомами, избегающее поведение и временные затраты на ритуалы становятся причинами ограничения социальных контактов и изоляции пациентов с ОКР, что, в свою очередь, повышает тяжесть течения расстройства через механизмы социальной депривации и отсутствия коррекции дисфункциональных убеждений;
• снижение качества жизни — качество жизни при ОКР сопоставимо с таковым при тяжелых соматических заболеваниях, в том числе онкологических.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии путем воздействия на модифицируемые факторы риска:

• психообразовательные программы для групп риска — ориентированы на лиц с генетической предрасположенностью к заболеванию (родственники первой линии больных ОКР), а также на пациентов с субклиническими обсессивно-компульсивными симптомами. Психообразование включает информирование о ранних признаках ОКР, стратегиях совладания с тревогой и принципах когнитивно-поведенческой саморегуляции;
• превентивные психологические программы — с помощью метаанализа рандомизированных контролируемых исследований установлено, что краткосрочные (8–12 сессий) профилактические программы, основанные на принципах когнитивно-поведенческой терапии, снижают риск развития клинически выраженного ОКР в группах высокого риска на 41,3%;
• оптимизация перинатальной помощи и профилактика акушерских осложнений — существует связь между перинатальной патологией (асфиксией, родовой травмой) и повышенным риском развития ОКР в последующей жизни. Мероприятия, направленные на оптимизацию ведения беременности и родов, оказывают превентивное влияние в отношении болезни;
• профилактика и ранняя терапия стрептококковых инфекций — направлены на предупреждение педиатрического аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, ассоциированного со стрептококковой инфекцией;
• минимизация психотравмирующих воздействий в детском и подростковом возрасте — психотравмирующие события, особенно связанные с угрозой жизни и здоровью, повышают риск развития ОКР. Социальные программы, направленные на профилактику насилия в отношении детей и подростков, снижают популяционный риск ОКР.

Вторичная профилактика помогает предотвратить осложнения у пациентов с уже диагностированным заболеванием:

• раннее начало адекватной терапии — своевременная инициация фармакотерапии (СИОЗС, кломипрамин) и когнитивно-поведенческой терапии с экспозицией и предотвращением ритуалов позволяет достичь ремиссии в 70–80% случаях и предотвратить хронификацию процесса;
• длительная поддерживающая терапия — оптимальная продолжительность фармакотерапии после достижения ремиссии составляет не менее 12–24 мес;
• регулярный мониторинг психического состояния — динамическое наблюдение с использованием стандартизированных инструментов оценки (шкала Y-BOCS, опросник OCI-R) позволяет своевременно выявлять возобновление симптоматики и корректировать терапевтическую тактику;
• профилактика коморбидных состояний — скрининг на наличие аффективных, тревожных, аддиктивных расстройств и своевременная коррекция выявленных нарушений позволяют предотвратить формирование сложных коморбидных комплексов;
• психосоциальная реабилитация — мероприятия, направленные на восстановление социального функционирования (профессиональная ориентация, тренинги социальных навыков, группы поддержки), способствуют предотвращению социальной дезадаптации и инвалидизации.

Третичная профилактика направлена на пациентов с тяжелым, резистентным к терапии ОКР и выраженными осложнениями:

• интенсивные терапевтические программы — для пациентов с резистентным формами эффективны интенсивные режимы когнитивно-поведенческой терапии (ежедневные сессии в течение 3–4 нед), фармакотерапия атипичными антипсихотиками, применение новых методов нейромодуляции;
• комплексная реабилитация соматических осложнений — мультидисциплинарный подход с участием дерматологов, ревматологов, гастроэнтерологов позволяет эффективно купировать соматические осложнения ОКР;
• семейная терапия — направлена на редукцию семейной аккомодации к симптомам ОКР, снижает риск рецидивов и повышает качество жизни как пациентов, так и членов их семей;
• социальная поддержка и сопровождение — применение принципов поддерживаемого трудоустройства, социального кейс-менеджмента, включение в группы взаимопомощи способствуют социальной реинтеграции больных с тяжелыми формами ОКР.

Прогноз

Прогноз при ОКР определяется совокупностью клинических, нейробиологических и социальных факторов:

• возраст манифестации — раннее начало (в возрасте младше 10 лет) ассоциировано с более тяжелым течением, повышенной вероятностью коморбидности с тиками и биполярным расстройством, более низкой эффективностью фармакотерапии. Позднее начало (в возрасте старше 35 лет) характеризуется лучшим ответом на терапию, но более высоким риском коморбидности с депрессией;
• длительность нелеченого заболевания — продолжительность периода от манифестации симптомов до начала адекватной терапии является одним из важнейших предикторов исхода. При длительности нелеченого заболевания <1 года полная ремиссия достигается у 70% пациентов, при длительности >5 лет — лишь у 40%;
• клинический вариант — наиболее благоприятный прогноз отмечается при «контаминационном» варианте с преобладанием страха загрязнения и компульсий мытья. Наименее благоприятен прогноз при обсессиях агрессивного содержания, «ментальных» компульсиях и обсессиях «магического» характера;
• нейробиологические маркеры — гипоактивность вентральной часть полосатого тела, гиперактивность передней поясной коры и уменьшение объема орбитофронтальной коры ассоциированы с более неблагоприятным прогнозом и низкой эффективностью терапии;
• генетические факторы — полиморфизм генов серотонинового транспортера (5-HTTLPR), рецепторов серотонина (HTR_2A), COMT влияют на эффективность фармакотерапии и долгосрочный прогноз;
• коморбидные состояния — наличие коморбидных расстройств личности (особенно шизотипического), тяжелой депрессии, биполярного расстройства, расстройств аутистического спектра ухудшает прогноз и снижает эффективность стандартных терапевтических подходов;
• социальная поддержка — высокий уровень социальной поддержки, благоприятная атмосфера в семье, низкая выраженность семейной аккомодации положительно влияют на функциональный исход заболевания.

По результатам проспективных исследований:

• частота спонтанных ремиссий не превышает 10–15%;
• при применении адекватных доз СИОЗС в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией с экспозицией и предотвращением ритуалов полная ремиссия достигается у 40–60% пациентов, частичная ремиссия — у 20–30%. У 20–30% больных отмечается терапевтическая резистентность;
• при продолжении поддерживающей фармакотерапии в течение 2 лет после достижения ремиссии частота рецидивов составляет 15–25%. При преждевременном прекращении терапии частота рецидивов в течение 1-го года превышает 60%.