Нозокомиальная диарея (госпитальная диарея, фекальная инконтиненция) относится к типу диареи, развивающейся у пациентов во время пребывания в больницах и других медицинских учреждениях или в течение 3 дней после выписки. Это состояние характеризуется ≥3 случаев жидкого стула в течение 24 ч или значительным повышением частоты стула по сравнению с догоспитальным периодом.

Контроль и профилактика фекальной инконтиненции помогает избежать осложнений и задержки восстановления пациентов.

Распространенность нозокомиальной диареи

Распространенность патологии неоднородна, на нее влияет много факторов (тип медицинского учреждения, уровень гигиены, уровень квалификации медицинского персонала по контролю инфекций и т.п.). Также статистическое значение имеют:

• распространенность Clostridioides difficile — основная причина госпитальной инфекционной диареи. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), C. difficile выявляют в 90% случаев заболевания инфекционной диареей;
• тяжесть состояния госпитальных пациентов — нозокомиальная диарея особенно распространена среди тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии. Она диагностируется в 20–30% случаев нарушения стула;
• влияние антибиотиков — применение антибиотиков широкого спектра действия значительно повышает риск развития патологии. Чем более бесконтрольный прием антибиотиков, тем выше риск возникновения инфекционной диареи;
• группы риска — частота развития болезни выше у некоторых уязвимых групп пациентов: детей, лиц пожилого возраста, пациентов с нарушениями в работе иммунной системы, пациентов, получающих длительную антибиотикотерапию.

Причины нозокомиальной диареи

При нозокомиальной диарее пациент не способен контролировать процесс дефекации и отхождения газов. Все причины болезни можно разделить на две большие группы.

Часть случаев вторичной нозокомиальной диареи связана с воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника в результате поражения патогенными микроорганизмами, которые передаются фекально-оральным путем от человека к человеку:

• бактериальные кишечные инфекции — псевдомембранозный колит, холера, сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз и другие заболевания, которые сопровождаются острой инфекционной диареей и обычно диагностируются в общеклинических отделениях и отделениях инфекционного профиля;
• вирусные кишечные инфекции — ротавирусы, энтеровирусы, вирус гепатита А, аденовирусы вызывают острое инфекционное расстройство стула и могут стать причиной перевода пациента в отделение интенсивной терапии;
• гельминтозы — аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез и другие паразиты также могут провоцировать развитие острой диареи в результате воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника.

Симптомы нозокомиальной диареи

Признаки госпитальной диареи могут быть разнообразными, в зависимости от причины, вызвавшей нарушение стула и общего состояния пациента. Наибольший интерес для врачей представляет нозокомиальная диарея, вызванная Clostridioides difficile, как самая распространенная форма нарушения стула. Основной симптом — частый жидкий стул, который может сопровождаться другими признаками. Симптомы нозокомиальной диареи включают:

• жидкий стул (чаще 3 раз в сутки);
• примеси слизи и крови в кале;
• тошноту и рвоту;
• боль и дискомфорт, а также симптомы напряжения области живота (острый живот);
• общую слабость;
• повышение температуры тела;
• обезвоживание в результате потери жидкости и электролитов;
• изменение в общем анализе крови — лейкоцитоз;
• другие симптомы — в зависимости от причины нозокомиальной диареи и общего состояния пациента могут отмечаться мышечная и головная боль, головокружение и т.д.

Нарушение стула, которое сопровождается сильной слабостью, обезвоживанием, лихорадкой или кровотечением, может быть признаком серьезных осложнений.

Диагностика нозокомиальной диареи

Для эффективной диагностики нозокомиальной диареи необходим комплексный подход с учетом различных факторов. Важно выявить причину диареи и определить, является ли патоген возбудителем данного заболевания.

Основные методы диагностики нозокомиальной диареи включают:

• клинический осмотр — важен для оценки общего состояния пациента и планирования лечения. Включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение артериального давления, пульса, температуры тела и частоты дыхания;
• лабораторная диагностика — один из основных методов выявления Clostridioides difficile — анализ кала на антиген глутаматдегидрогеназы (GDH) и токсин C. difficile, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления гена токсина difficile;
• культуральные исследования кала — для дифференциальной диагностики нарушений стула, вызванных C. difficile и другими патогенами. В некоторых случаях необходимо бактериологическое исследование кала на питательную среду (бакпосев). Исследование занимает несколько дней;
• определение чувствительности к антибиотикам — при выделении бактериальной культуры из кала проводят определение ее чувствительности к антибиотикам;
• дополнительные обследования — при кишечной непроходимости обычно проводят колоноскопию или ректороманоскопию для выявления псевдомембран. Компьютерная томография и рентген брюшной области назначаются при подозрении на внезапный колит, перфорацию или мегаколон.

Часто диагностика может быть затруднительна, поскольку причин этой патологии много и они достаточно разнообразны.

Осложнения нозокомиальной диареи

Фекальная инконтиненция может стать причиной развития осложнений, в том числе достаточно тяжелых. Осложнения особенно опасны для пациентов из группы риска (иммуноскомпроментированные лица, дети, пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями). Некоторые из возможных осложнений нозокомиальной диареи:

• обезвоживание и электролитные нарушения — постоянная потеря жидкости, связанная с диареей, без адекватной компенсации может вызвать тяжелое обезвоживание и дисбаланс электролитов, особенно у уязвимых групп пациентов;
• осложнение псевдомембранозного колита, вызванного Clostridioides difficile, — молниеносный колит и острая токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), паралитическая кишечная непроходимость, перфорация ободочной кишки и перитонит, отеки вследствие гипоальбуминемии, вызванной массивной потерей белка с калом через кишечник, шок;
• сепсис — в тяжелых случаях происходит распространение инфекции по всему организму через кровь;
• ухудшение общего состояния — госпитальная диарея может осложнить течение основного заболевания или сопутствующей патологии;
• уменьшение массы тела и нутритивный дефицит — негативно влияет на самочувствие пациента и скорость выздоровления.

Лечение нозокомиальной диареи

Тактика терапии нозокомиальной диареи зависит от ее причин и тяжести. Поскольку чаще всего причиной болезни являются патогенные микроорганизмы, препаратами выбора будут антибиотики и лекарственные средства, направленные на восстановление микрофлоры, водного и электролитного баланса. Однако схемы лечения нозокомиальной диареи могут также включать другие группы препаратов в зависимости от конкретной ситуации.

Общие рекомендации

Лечение нозокомиальной диареи комплексное. Рекомендованы щадящий режим, физический покой, исключение утомительных физических нагрузок, особенно при активной фазе диареи.

Чтобы избежать обезвоживания и снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт, необходимо соблюдать:

• питьевой режим — при диарее больной теряет большое количество жидкости. Важно компенсировать эту потерю с помощью чистой воды без газа, нежирных бульонов и электролитных растворов — такие меры помогут предотвратить обезвоживание. Жидкость необходимо пить небольшими объемами, но часто;
• режим питания — рекомендуется 5–6 разовый режим питания. Употребление небольших порций помогает разгрузить желудочно-кишечный тракт и облегчить переваривание пищи.

При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся диареей, разработано специальное диетическое питание — стол № 4.

Основная цель такого питания — уменьшение выраженности воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и нормализация его работы, а также снижение выраженности процессов брожения и гниения в кишечнике.

Диета предполагает исключение продуктов, которые провоцируют диарею или раздражают слизистую оболочку пищеварительного тракта.

Рацион стола № 4 состоит из легкоусвояемой пищи со сниженной энергетической ценностью (ограничение жиров и углеводов), но с нормальным содержанием белка.

После улучшения состояния вводить новые продукты и расширять рацион нужно постепенно, оценивая реакцию организма.

Препараты при нозокомиальной диарее

Если антибиотики считаются причиной нарушения стула, терапевтические мероприятия начинаются с их отмены или замены другими препаратами. Схема терапии назначается индивидуально. Выбор лекарственных средств зависит от общего состояния пациента и причины диареи.

Лечебная тактика клостридиальной диареи направлена на достижение двух основных целей: купирование воспалительного процесса в кишечнике и санация кишечника от спор C. difficile. Основные группы препаратов для лечения нозокомиальной диареи, вызванной Clostridioides difficile, приведены ниже.

Антибиотикотерапия снижает количество патогенных микроорганизмов в кишечнике, что способствует устранению воспалительных изменений слизистой оболочки кишечной стенки. При клостридиальной нозокомиальной диарее препараты первой линии — метронидазол, ванкомицин или фидаксомицин. Рекомендуется назначение энтеральных (пероральных) форм антибиотиков для достижения максимальной концентрации лекарственных средств в кишечнике.

Согласно протоколам лечения, рекомендуется применение следующих антибактериальных средств:

• метронидазол — препарат выбора для лечения C. difficile, назначается по 400 мг перорально 3 раза в сутки;
• ванкомицин — при отсутствии эффекта от терапии метронидазолом (в течение 72 ч) и в тяжелых случаях рекомендован прием 125 мг ванкомицина перорально 4 раза в сутки;
• фидаксомицин — препарат с узким спектром действия, действует бактерицидно на C. difficile, назначается в дозе 200 мг перорально каждые 12 ч.

Курс лечения одним из препаратов в среднем 10 дней.

При тяжелом течении болезни возможно комбинированное назначение ванкомицина (125–250 мг 4 раза в сутки перорально) и метронидазола (500 мг 3 раза в сутки внутривенно).

Антимикробная терапия действует на причину болезни и эффективно устраняет клинические симптомы инфекции. Температура тела нормализуется в течение 1–2 сут, а стул — в среднем через 4–5 дней.

В случае возникновения рецидива диареи (по статистике возникает у каждого 5-го пациента) рекомендованы такие схемы лечения:

• первый рецидив — метронидазол 400 мг 3 раза в сутки перорально или ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки перорально 10 дней;
• повторный рецидив — ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки перорально 7 дней с последующим снижением дозы.

Пробиотики (лакто-, бифидобактерии, сахаромицеты и другие) рекомендуются для восстановления баланса собственной микробиоты в кишечнике.

Применение пробиотиков, в состав которых входят сахаромицеты буларди CNCM I-745 (Saccharomyces Boulardii), способствует нормализации микрофлоры кишечника и профилактике рецидивов болезни. Сахаромицеты подавляют рост C. difficile, оказывают протеолитическое действие на клостридиальный токсин и блокируют его связывание с рецепторами колоноцитов. Пробиотики, содержащие в своем составе Saccharomyces Boulardii, назначаются взрослым и детям в возрасте старше 6 лет по 250–500 мг 1–2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 1 мг.

Гидратация и нормализация электролитных нарушений при тяжелой диарее осуществляется при помощи парентерального или орального введения жидкости. Для компенсации и поддержания стабильного уровня водно-электролитного баланса используют углеводно-электролитные растворы. В состав таких растворов входят глюкоза, натрия хлорид, калия хлорид, натрия цитрат, ионы Na⁺, K⁺, Cl^– , цитрат-ионы.

Также применяют энтеросорбенты. Препараты этой группы способны связывать токсины C. difficile в кишечнике человека. Они выпускаются в различных лекарственных формах (порошки, таблетки, капсулы, пасты), в их составе может быть разное действующее вещество (пектины, активированный уголь, диосмектит, препараты висмута и т. д.).

Дозирование и режим приема подбираются индивидуально в зависимости от действующего вещества препарата, массы тела пациента и тяжести состояния.

Симптоматическое лечение назначается для устранения сопутствующих симптомов:

• метоклопрамид — при тошноте и рвоте назначается в дозе 10 мг до 3 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 30 мг или 0,5 мг/кг массы тела для взрослых и детей в возрасте старше 1 года;
• лоперамид — для подавления перистальтики при частом жидком стуле у детей в возрасте старше 12 лет и взрослых начальная доза — 4 мг, после каждого эпизода жидкого стула принимают по 2 мг, но не больше 12 мг в сутки;
• дротаверин — при приступе спастической боли в животе взрослым назначается в суточной дозе 120–240 мг, детям в возрасте старше 12 лет — 160 мг, в возрасте 6–12 лет — 80 мг, разделенной на 2–3 приема.

Меры профилактики нозокомиальной диареи

Профилактика направлена на предотвращение распространения патогенных микроорганизмов в медицинских учреждениях. Вот некоторые важные аспекты:

• рациональное применение антибиотиков — необоснованная или чрезмерная антибиотикотерапия повышает риск развития нозокомиальной диареи, в частности случаев, связанных с Clostridioides difficile;
• соблюдение санитарных норм и правил — соблюдение правил личной гигиены, асептики и антисептики, использование одноразовых расходных материалов для каждого пациента;
• изоляция больных пациентов — выполнение протоколов изоляции для пациентов с инфекционной диареей для предотвращения распространения инфекции в медицинском учреждении.

Для эффективной профилактики внутрибольничной кишечной инфекции необходим комплексный подход, включая гигиенические меры, контроль за применением антимикробных препаратов, своевременное выявление и лечение нозокомиальной диареи.