Нокардиоз

Содержание

Нокардиоз — это инфекционное заболевание, вызываемое аэробными почвенными актиномицетами рода Nocardia. Инфекция может протекать в острой или хронической форме, с образованием гнойных и гранулематозных очагов поражения в легочной ткани, головном мозге, коже и подкожной клетчатке.

Заражение человека происходит при вдыхании фрагментов мицелия возбудителя, а также через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Случаи инфицирования при тесном бытовом контакте с больным нокардиозом единичны.

Нокардиоз регистрируют во всех регионах земного шара. Наибольший риск инфицирования отмечают среди лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Нокардиоз относится к редким заболеваниям: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно фиксируют не более 2 тыс. новых случаев в мире.

Актиномицеты способны вызывать нокардиоз у животных. Случаи заболевания были зарегистрированы у крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, собак, кошек и др.

Сведения о возбудителе

Открытие возбудителя нокардиоза произошло более 130 лет назад, что положило начало систематическому изучению актиномицетов рода Nocardia. Основные этапы изучения:

• 1888 г. — выделение нокардий французским ветеринаром Эдмондом Нокардом, который изучал хронические гранулематозные заболевания крупного рогатого скота;
• 1889 г. — итальянский микробиолог Виторио Тревисан дал первой выделенной Э. Нокардом культуре название Nocardia farcinica;
• 1954 г. — farcinica была объявлена типовым видом для всего рода Nocardia.
• 1962 г. — американская микробиолог Р. Гордон провела детальное фенотипическое исследование farcinica и близкого вида N. asteroides. Она не нашла существенных различий между этими микроорганизмами. С 1962 г. N. asteroides закрепился в качестве типового вида для рода Nocardia;
• 1988 г. — американский микробиолог Джордж Уоллес на основании вариабельной чувствительности к антибиотикам разделил asteroides на 6 подгрупп.

Род Nocardia в настоящее время включает свыше 80 видов аэробных актиномицетов, выявляемых преимущественно в почве. Большинство из этих микроорганизмов крайне редко становятся причиной развития заболеваний у человека. Однако в целом нокардии — наиболее частая группа условно-патогенных аэробных актиномицетов, способных вызывать инфекции при попадании в организм. Это связано с их способностью к гематогенной диссеминации из очага первичного поражения и формированию множественных вторичных гранулем в различных органах и тканях. Наиболее значимые в клиническом плане представители рода Nocardia:

• Nocardia asteroides — наиболее частая причина развития нокардиоза легких;
• Nocardia brasiliensis — основной возбудитель кожных форм нокардиоза;
• Nocardia nova — вызывает поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Несмотря на схожесть с грибами, нокардии имеют типичное для актиномицетов строение клеточной стенки и характерный мицелиальный рост:

• при окраске по Граму микроорганизмы окрашиваются в фиолетовый цвет (Гр+);
• их клеточная стенка имеет сложное строение, в ее состав входят моносахариды (арабиноза, галактоза), некодируемая аминокислота (мезо-диаминопимелиновая), миколовые жирные кислоты, придающие способность сохранять морфологическую целостность при воздействии различных кислот;
• по морфологии нокардии представляют собой тонкие разветвленные нити, напоминающие гифы грибов. Они способны формировать длинные переплетенные цепочки. В некоторых случаях микроорганизмы распадаются на отдельные фрагменты, образовывая скопления кокковидных клеток, не связанных между собой;
• при микроскопии мазков также можно выявить разветвленные нити, представляющие собой остатки разрушенного мицелия;
• на плотных питательных средах нокардии образуют воздушный мицелий белого или желтоватого цвета;
• нокардии не формируют капсулы и споры, которые характерны для некоторых других бактерий;
• микроорганизмы лишены жгутиков и ресничек, то есть не способны к активному передвижению.

В целом для нокардий характерны типичные черты грамположительных аэробных актиномицетов: разветвленный мицелий, кислотоустойчивость, отсутствие капсул и спор. Эти особенности помогают идентифицировать возбудителя при микробиологическом исследовании.

Предрасполагающие факторы

У около 70% больных нокардиозом в анамнезе фиксировали состояния или заболевания, которые делали их более подверженными этой инфекции. К ним относятся:

• лимфоретикулярные опухоли — гетерогенная группа злокачественных новообразований лимфоидной ткани с неконтролируемой пролиферацией клеток иммунной системы. В результате развиваются функциональные нарушения: снижается выработка антител, угнетается клеточный иммунитет;
• трансплантация органов — для предотвращения отторжения проводится иммуносупрессивная терапия, что ослабляет иммунитет и повышает риск развития инфекционных осложнений, в том числе нокардиоза;
• прием кортикостероидов в высоких дозах — эти препараты подавляют активность воспалительного процесса, но одновременно снижают сопротивляемость организма инфекциям;
• другая иммуносупрессивная терапия, например при лечении аутоиммунных и/или воспалительных заболеваний, создает благоприятные условия для развития нокардиоза;
• первичные заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, кистозный фиброз) — в результате патологических изменений нарушается целостность легочной ткани, она становится более уязвимой для патогенной микрофлоры;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) на поздних стадиях — провоцирует развитие оппортунистических инфекций.

Патогенез нокардиоза

Нокардиоз относится к группе классических оппортунистических инфекций — заболеваний, вызванных микроорганизмами с низкой вирулентностью, которые реализуют свой патогенный потенциал только при значительном ослаблении иммунитета. В норме оппортунистическая флора не способна обусловливать развитие болезни: все проявления купируются иммунной системой на начальном этапе. Однако при снижении иммунитета эти условно-патогенные возбудители индуцируют тяжелые, угрожающие жизни формы инфекции, часто с генерализацией процесса и поражением жизненно важных органов.

Возбудители нокардиоза — бактерии рода Nocardia — проникают в организм преимущественно через дыхательные пути при вдыхании фрагментов мицелия, реже заражение происходит через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Микроорганизмы синтезируют ряд факторов, нейтрализующих активность радикалов и ферментов нейтрофилов для защиты от инфекций. Таким образом, клетки иммунной системы не способны полностью уничтожить возбудителя, а лишь сдерживают его размножение.

Характерная особенность нокардиоза — гематогенная диссеминация бактерий из первичного очага с образованием множественных микроабсцессов в различных органах, головном мозге, подкожной клетчатке. На фоне генерализации часто присоединяется вторичная инфекция, обычно стафилококковая.

Клиническая картина

Симптомы нокардиоза значительно варьируют в зависимости от следующих факторов:

• локализация патологического процесса — имеет наибольшее влияние на симптоматику заболевания;
• распространенность поражения — локальные формы инфекции протекают с менее выраженной интоксикацией. Генерализованные формы характеризуются тяжелой формой сепсиса, полиорганной недостаточностью;
• стадия и динамика процесса — на ранних стадиях и при малой распространенности нокардиоз протекает стерто и напоминает острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ);
• иммунный статус пациента — у иммунокомпрометированных лиц начальные симптомы развиваются раньше, инфекция протекает в более тяжелой форме.

Особенности клинической картины разных форм инфекции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Формы и особенности клинических проявлений нокардиоза

Форма	Особенности
Первичная легочная	Нокардиоз легких развивается с постепенным увеличением выраженности симптомов интоксикации организма: общая слабость; недомогания; ночные эпизоды повышенного потовыделения; периодическое повышение температуры тела до субфебрильных показателей. На фоне общих проявлений инфекции развивается сухой кашель. Немного позже начинается отделение гнойной мокроты с примесью крови. Патологический процесс может распространяться на плевру. В таком случае пациент жалуется на приступы выраженной колющей боли в грудной клетке, увеличивающейся на вдохе. Аускультативно определяется шум трения листков плевры. Заболевание неуклонно прогрессирует: увеличивается выраженность слабости; снижается аппетит и уменьшается масса тела; увеличивается выраженность головной боли; развиваются стойкие нарушения сна; происходит деструкция и распад легочной ткани с формированием многочисленных полостей; воспалительный процесс распространяется за пределы легких, переходя на органы средостения, перикард, грудную стенку; развиваются наружные свищи с отделением гноя.
Вторичная легочная	Если нокардиоз развивается на фоне уже имеющихся хронических заболеваний легких, такая форма инфекции называется «вторичной легочной». Клиническая картина состоит из симптомов основной патологии, затем самочувствие пациента быстро ухудшается: повышается температура тела; увеличивается выраженность интоксикации и истощения организма. В легких развиваются характерные для нокардиоза инфильтраты, переходящие во множественные полости и зоны распада. Инфекционный процесс приобретает генерализованный характер: возбудитель гематогенно распространяется по всему организму с вовлечением жизненно важных органов и систем. Стандартное лечение хронической пульмонологической патологии становится неэффективным.
Первичная генерализованная	Без терапии легочная форма инфекции переходит в следующую — генерализованную. Происходит гематогенная диссеминация возбудителя с образованием множественных гнойных очагов-абсцессов практически во всех органах и тканях. Быстрая генерализация инфекционного процесса характерна для пациентов с иммунодефицитами. Особенно быстро ухудшается состояние при развитии гнойных поражений ЦНС. Увеличивается выраженность общемозговых симптомов: резкая головная боль; многократная рвота; судороги; нарушения сознания вплоть до комы. Сепсис и полиорганная недостаточность являются причинами летального исхода.
Вторичная генерализованная	Является исходом нелеченой вторичной легочной формы инфекции.
Кожная	Поражения чаще всего локализуются на стопе, где постепенно развиваются: глубокие инфильтраты; язвы кожи; свищи. У пациентов с такими нарушениями, как правило, высевается Nocardia brasiliensis.
Послеоперационная (травматическая)	Развитие послеоперационных инфекционных осложнений ран из-за бактерий рода Nocardia отмечают редко, но описаны случаи нозокомиальной передачи. Возможны: инфекционный артрит — представляет собой моноартрит с поражением различных суставов (чаще всего коленных). Клинически фиксируют наличие болевого синдрома, отек мягких тканей, нарастающее ограничение подвижности. В анализах — умеренная форма лейкоцитоза, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ); нокардиальный кератит — воспаление роговицы, вызванное попаданием в глаз Nocardia spp. после травмы, операции или какого-либо воздействия на роговицу. Чаще всего заболевание диагностируют в странах Юго-Восточной Азии и у путешественников, вернувшихся оттуда. Возбудителями являются Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum. Характерны подострое или хроническое течение. Симптомы раздражения органа зрения: слезотечение, светобоязнь, резь и зуд. При осмотре выявляют инфильтрацию и язвы роговицы бело-серого цвета с неровными краями; нокардиальный эндофтальмит — инфекционное воспаление внутренних оболочек органа зрения. Патология развивается после проникающих ранений глаза, оперативных вмешательств, травм с повреждением глазного яблока. Источником инфекции могут быть загрязненные медицинские инструменты. Характерно медленно прогрессирующее течение с повышением внутриглазного давления, болью, снижением остроты зрения. При офтальмоскопии — гипопион, инфильтрация стекловидного тела и сетчатки.