Непроизвольное мочеиспускание

Содержание

Непроизвольное мочеиспускание — это патологическое состояние, которое характеризуется бесконтрольным выделением любого объема мочи из уретры.

Физиологически процесс удержания мочи обеспечивается сложным взаимодействием между нервной системой, мышцами тазового дна, детрузором мочевого пузыря и сфинктерным аппаратом уретры. Нарушение любого из этих компонентов вызывает развитие непроизвольного мочеиспускания.

Эпидемиология

Патология имеет возрастные и гендерные особенности. Пик заболеваемости у женщин приходится на перименопаузальный период, когда развиваются гормональные изменения и возрастная дегенерация тканей тазового дна. У мужчин частота непроизвольного мочеиспускания значительно повышается в возрасте старше 60 лет, что связано с заболеваниями предстательной железы и их хирургическим лечением.

По имеющимся статистическим данным:

• заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет около 15% и имеет тенденцию к повышению с возрастом;
• недержание при напряжении более распространено среди женской популяции: в развитых странах такую проблему отмечают до 38% всех женщин;
• у лиц, проживающих в домах престарелых и других учреждениях длительного ухода, распространенность недержания мочи достигает 70–80%.

В исследованиях установлено, что даже легкие формы патологии вызывают значительное снижение социальной активности, развитие тревоги и депрессии, нарушение сексуальной функции, что подчеркивает необходимость раннего выявления и терапии данного состояния.

Классификация

Основная классификация патологии (таблица) предложена Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society — ICS). Организация объединяет специалистов различных медицинских направлений, занимающихся проблемами недержания мочи и нарушений функции тазовых органов. ICS основано в 1971 г., и с тех пор является ведущим международным субъектом в области континенции.

В клинической практике используют классификацию непроизвольного мочеиспускания, в которой выделяют 3 степени тяжести патологии:

• легкая — на начальной стадии симптомы возникают исключительно в ситуациях, сопровождающихся стремительным повышением давления в брюшной полости (кашле, чихании, напряжении мышц брюшного пресса, в процессе выполнения физических упражнений с отягощением). Объем мочи обычно не превышает нескольких капель. Пациенты ведут привычный образ жизни, хотя и вынуждены избегать определенных видов физической активности;
• средняя — непроизвольное мочеиспускание появляется во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке, прыжках и т.д. Пациенты со средней тяжестью патологии часто испытывают психологический дискомфорт вследствие неожиданного возникновения клинических проявлений;
• тяжелая — симптомы патологии развиваются в состоянии покоя либо при минимальных физических действиях (например при изменении положения тела). Больные практически полностью теряют контроль над мочеиспусканием, они вынуждены постоянно использовать подгузники или урологические прокладки большой емкости, часто меняют нижнее белье. При тяжелом течении заболевания повышен риск развития осложнений: мацерации кожи, инфекций мочевыводящих путей, социальной дезадаптации.

Причины непроизвольного мочеиспускания

Ключевые этиологические факторы развития непроизвольного мочеиспускания:

• анатомические — существенную роль в возникновении расстройств мочеиспускания играет снижение прочности поддерживающих структур мочеиспускательного канала и области его соединения с мочевым пузырем. Нарушение целостности и функциональной состоятельности запирательного механизма уретры происходит вследствие родовых повреждений, хирургических вмешательств, в результате естественных инволютивных процессов, связанных со старением организма;
• неврологические — затрагивают различные уровни нервной регуляции мочеиспускания:
  • патология периферических нервных волокон, которые обеспечивают иннервацию мышц, контролирующих отток мочи;
  • патологические процессы в центральной нервной системе с избыточной стимуляцией чувствительных нервных окончаний мочевого пузыря;
• последствия урологических операций — наиболее высокий риск осложнений имеют полное удаление предстательной железы и эндоскопические манипуляции через мочеиспускательный канал;
• снижение способности мочевого пузыря к полноценным сокращениям — возникает при различных патологических состояниях:
  • травматических повреждениях крестцового отдела позвоночника;
  • заболеваниях спинного мозга в пояснично-крестцовой области;
  • поражении периферических нервов при сахарном диабете;
  • непреднамеренном повреждении нервных структур во время хирургических вмешательств в области таза;
• непроизвольное мочеиспускание при цистите — воспалительный процесс слизистой оболочки мочевого пузыря существенно влияет на нормальную работу детрузора, нарушается способность органа адекватно растягиваться при накоплении мочи. Характерным симптомом цистита являются императивные позывы: пациенты часто отмечают, что не успевают добежать до туалета.

Факторы риска

Основными факторами риска развития непроизвольного мочеиспускания являются:

• беременность и роды — в период беременности увеличивающаяся матка создает дополнительное давление на тазовое дно, а сам процесс родов может сопровождаться травматизацией мышц и связочного аппарата малого таза. Особенно высок риск развития недержания мочи после инструментального родоразрешения или при рождении крупного плода;
• возраст — исследования демонстрируют прогрессивное повышение вероятности развития недержания мочи у женщин с возрастом, что в значительной степени обусловлено естественным снижением уровня половых гормонов в организме;
• избыточная масса тела — избыток жировой ткани создает дополнительную механическую нагрузку на структуры тазового дна. Примечательно, что даже умеренное снижение индекса массы тела способствует существенному уменьшению выраженности симптомов;
• чрезмерные физические нагрузки — фактор особенно актуален для лиц, чья профессиональная деятельность связана с постоянным физическим напряжением или подъемом тяжестей;
• хронические заболевания — сахарный диабет, неврологические расстройства, заболевания соединительной ткани также повышают риск развития недержания мочи. При диабетической нейропатии нарушается иннервация мочевого пузыря, вследствие системных заболеваний соединительной ткани ослабляется поддерживающий каркас тазового дна;
• образ жизни — вредные привычки, употребление большого количества кофеиносодержащих напитков увеличивают выраженность симптомов;
• хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся постоянным кашлем, — регулярное повышение внутрибрюшного давления при кашле создает дополнительную нагрузку на мышцы тазового дна.

Следует отметить, что комбинация нескольких факторов риска существенно повышает вероятность развития недержания мочи. Например, сочетание ожирения и травматичных родов в анамнезе создает дополнительную нагрузку на структуры тазового дна и ускоряет развитие характерных симптомов.

Клиническая картина

Наиболее характерное проявление стрессового недержания — неконтролируемое подтекание мочи при повышении давления в брюшной полости. Симптом носит непостоянный характер: не каждый эпизод физического напряжения неизбежно вызывает потерю контроля над мочеиспусканием. На начальных стадиях патологии эпизоды недержания чаще всего возникают при значительном наполнении мочевого пузыря, а объем теряемой мочи — минимальный. По мере прогрессирования болезни клиническая картина становится более выраженной. Со временем даже незначительные физические усилия (быстрая ходьба или подъем по лестнице) провоцируют эпизоды подтекания мочи. Некоторые пациенты описывают увеличение выраженности симптомов:

• в определенное время суток, особенно утром или после длительного пребывания в одном положении;
• после употребления определенных продуктов или напитков (содержащих кофеин или алкоголь);
• при переохлаждении;
• в стрессовых ситуациях.

Ургентное недержание мочи характеризуется внезапным и непреодолимым позывом к мочеиспусканию, который человек не успевает своевременно удовлетворить. Данный вариант заболевания сопровождается частым непроизвольным мочеиспусканием как в дневное, так и ночное время суток, что существенно нарушает нормальный режим сна и повседневную активность. Пациенты отмечают, что даже небольшое количество мочи в пузыре вызывает императивные позывы к мочеиспусканию.

При смешанной форме патологии в клинической картине сочетаются симптомы как стрессового, так и ургентного недержания. Подтекание мочи происходит как при физической нагрузке, так и при возникновении сильных позывов к мочеиспусканию.

Прогрессирование патологии сопровождается развитием вторичных симптомов:

• раздражения кожи промежности вследствие постоянного контакта с мочой;
• появления неприятного запаха;
• развития урогенитальных инфекций;
• нарушения сна;
• тревожности, депрессивных расстройств.

Пациенты вынуждены постоянно планировать свой маршрут с учетом расположения туалетов, ограничивать потребление жидкости, особенно перед выходом из дома, избегать определенных видов физической активности и социальных мероприятий. Многие испытывают страх перед возникновением эпизода недержания в общественном месте, что существенно снижает качество их жизни.

Диагностика

При первичном обращении пациента особое внимание уделяется выявлению жалоб и определению факторов, провоцирующих эпизоды недержания.

При уточнении анамнеза врач собирает информацию об операциях на органах малого таза, выполнявшихся ранее, сопутствующих заболеваниях, принимаемых препаратах.

Дневник мочеиспусканий — важный диагностический инструмент, который помогает в более точном оценивании состояния пациента. В нем фиксируют:

• график мочеиспусканий;
• объем мочи;
• информацию об эпизодах недержания (частоте, степени тяжести, триггерах);
• количество выпитой жидкости.

Данный метод помогает объективизировать жалобы больного, классифицировать тип недержания мочи для выбора наиболее эффективной стратегии лечения.

Физикальное обследование при недержании мочи:

• пальпация зоны проекции мочевого пузыря — в процессе пальпации врач оценивает наличие болезненных ощущений, степень напряженности мускулатуры передней брюшной стенки;
• вагинальное исследование — выявление признаков атрофических изменений, воспалительных процессов и снижения мышечного тонуса тазового дна;
• пальцевое ректальное исследование предстательной железы — во время проведения манипуляции специалист определяет параметры железы (размеры, структурную плотность, наличие болевой чувствительности, узловых образований);
• проба с кашлевым толчком — тест проводится при достаточном наполнении мочевого пузыря — не менее 300 мл жидкости. Проба помогает в дифференциальной диагностике различных форм заболевания. Критерием положительного результата служит визуально определяемое отделение мочи из уретрального отверстия при кашле, натуживании или иной физической нагрузке. Методика проведения кашлевой пробы предусматривает исследование больного как в положении на гинекологическом кресле, так и в вертикальном положении, что позволяет оценить зависимость выраженности симптоматики от позиционирования тела. При стрессовом недержании мочи характерной особенностью является четкая синхронизация между моментом кашлевого толчка и эпизодом непроизвольного мочеиспускания;
• оценка неврологического статуса пациента — направлена на идентификацию возможных неврологических факторов, лежащих в основе развития непроизвольного мочеиспускания.

Бактериологическое исследование мочи позволяет не только подтвердить наличие инфекции (возможной первопричины непроизвольного мочеиспускания), но и идентифицировать возбудителя, что важно для оптимизации назначаемой антибактериальной терапии.

В комплекс лабораторной диагностики также входит:

• определение уровня глюкозы в плазме крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование гормонального профиля;
• исследование маркеров нейродегенеративных заболеваний (при наличии неврологической симптоматики);
• определение онкомаркеров (простатспецифический антиген, маркеры онкологического процесса в мочевом пузыре и др.). Исследование рекомендовано при подозрении на онкологический процесс.

Основной метод инструментальной диагностики — комплексное уродинамическое исследование:

• урофлоуметрия — регистрация объемной скорости мочеиспускания. Результаты представляются в виде графика (урофлоуметрической кривой), анализ формы которой позволяет выявить различные нарушения мочеиспускания;
• цистометрия наполнения — измерение давления в мочевом пузыре во время его наполнения. Дополнительными параметрами для оценки являются: чувствительность мочевого пузыря, его емкость, податливость, наличие непроизвольных сокращений детрузора;
• цистометрия опорожнения — помогает выявить обструкцию нижних мочевыводящих путей и оценить сократительную способность детрузора.

По показаниям может быть назначено ультразвуковое исследование органов малого таза, обзорная рентгенография.

Лечение непроизвольного мочеиспускания

В современной медицинской практике подход к терапии заболевания строится на принципах поэтапности и индивидуализации. Начинают лечение с консервативных методов, таких как поведенческая терапия, специальные упражнения, лекарственные средства. Они обладают минимальными побочными эффектами и осложнениями. При их неэффективности и отсутствии противопоказаний возможна хирургическая коррекция непроизвольного мочеиспускания.

Немедикаментозные методы лечения

Тренировка мочевого пузыря — метод поведенческой терапии с разработкой четкого временного графика мочеиспусканий. Он учитывает особенности повседневной активности пациента и начальную частоту позывов. Постепенно увеличивая интервалы между мочеиспусканиями достигаются улучшение функциональной емкости мочевого пузыря и усиление контроля над позывами. В процессе тренировки больной ведет дневник мочеиспусканий для объективной оценки прогресса и своевременной коррекции графика в зависимости от достигнутых результатов.

Упражнения для повышения тонуса наружных анального и уретрального сфинктеров в сочетании с методом биологической обратной связи (БОС) — рекомендуется ежедневно выполнять 30–50 целенаправленных сокращений мышц, при этом каждое сокращение должно длиться до 20 с. БОС существенно повышает эффективность метода, предоставляя пациенту объективную информацию о правильности выполнения упражнений в режиме реального времени. Используя специальное оборудование, пациент получает визуальное или звуковое подтверждение активации нужных мышечных групп, что позволяет быстрее освоить технику выполнения упражнений и поддерживать необходимую интенсивность сокращений.

Фармакотерапия

Основной группой препаратов, которые применяют в терапии пациентов с ургентным непроизвольным мочеиспусканием, являются М-холиноблокаторы. Их действие основано на блокаде мускариновых рецепторов в детрузоре мочевого пузыря со снижением его сократительной активности. В данную группу входят:

• оксибутинин — назначают по 2,5–5 мг до 4 р/сут (можно применять в педиатрической практике у детей в возрасте старше 5 лет);
• троспия хлорид — назначают в суточной дозе 15–60 мг. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности у лиц пожилого возраста с риском развития деменции;
• другие лекарственные средства.

В случаях недостаточной эффективности монотерапии М-холиноблокаторами возможны 3 основных пути оптимизации лечения:

• повышение дозы применяемого препарата до максимально допустимой;
• переключение на альтернативную терапию агонистами бета3-адренорецепторов;
• комбинированный подход (М-холиноблокатор + агонист бета3-адренорецепторов).

Фармакотерапия стрессового недержания мочи включает дулоксетин в суточной дозе 80 мг. Препарат повышает серотонинергическую и норадренергическую нейротрансмиссию в центральной нервной системе (ЦНС), вследствие чего повышается тонус поперечнополосатого сфинктера уретры в состоянии покоя.

Женщинам в период постменопаузы рекомендуют гормональную терапию эстриолом. Его применяют интравагинально, длительно. Локальная эстрогенотерапия способствует повышению трофики тканей влагалища и уретры, уменьшая выраженность симптомов недержания мочи.

Хирургическое лечение

Субуретральные синтетические слинги используются для хирургического лечения стрессового недержания мочи. Они изготавливаются из плетеного монофиламентного нерассасывающегося материала с относительно большими порами, что способствует лучшей интеграции имплантата с окружающими тканями и снижает риск развития осложнений.

В качестве альтернативы выполняют:

• кольпосуспензию (операцию Берча);
• фасциальный слинг с использованием собственных тканей пациента;
• имплантацию искусственного сфинктера уретры (у мужчин).

При ургентном недержании мочи хирургическое лечение включает:

• применение ботулинического токсина — его вводят внутридетрузорно в дозе 100 ЕД. Процедура выполняется под цистоскопическим контролем и позволяет достичь значительного уменьшения выраженности симптомов у пациентов, резистентных к стандартной медикаментозной терапии;
• аугментационная цистопластика или деривации мочи в артифициальный кишечный резервуар — применяются только у больных с рефрактерной гиперактивностью детрузора и тяжелой формой непроизвольного мочеиспускания, которое не поддается коррекции другими способами.

Осложнения хирургического лечения

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения (в первые 24 ч):

• кровотечение — обусловлено повреждением сосудов во время операции и предполагает немедленный гемостаз;
• формирование гематомы при отсутствии должного лечения могут сопровождаться развитием инфекционных осложнений;
• перфорация мочевого пузыря;
• затрудненное мочеиспускание — связано с отеком тканей или неправильным нахождением синтетического материала.

Поздние послеоперационные осложнения (развиваются спустя ≥24 ч после операции):

• синдром гиперактивного мочевого пузыря;
• дискомфорт в надлобковой области (связан с формированием рубцовой ткани или реакцией организма на синтетический материал);
• дискомфорт при половой жизни — осложнение, негативно влияющее на качество интимных отношений и психологическое состояние пациентов.

Особенности лечения у пациентов старше 60 лет

У лиц пожилого и старческого возраста со множественными сопутствующими болезнями возможности лечения существенно ограничены:

• фармакотерапии — ввиду повышенной вероятности развития нежелательных лекарственных взаимодействий и побочных эффектов;
• хирургического — вследствие повышенного анестезиологического риска.

Вместо активного лечения данная категория больных часто использует современные абсорбирующие средства, мочеприемники и другие вспомогательные устройства:

• абсорбирующие прокладки — наиболее распространенное и доступное средство контроля недержания мочи. Они производятся в различных размерах и с разной впитывающей способностью, что позволяет подобрать оптимальный вариант в зависимости от выраженности симптомов. Современные абсорбирующие материалы обеспечивают не только эффективное поглощение влаги, но и надежную защиту от протекания, нейтрализацию запаха и поддержание здорового состояния кожи благодаря воздухопроницаемым свойствам;
• мочевые катетеры для постоянной и периодической катетеризации — используются у пациентов с тяжелыми формами заболевания. Постоянные катетеры изготавливаются из высококачественных биосовместимых материалов, имеют специальное покрытие для минимизации риска инфекционных осложнений и обеспечивают длительное комфортное использование. Периодическая катетеризация с использованием одноразовых катетеров позволяет эффективно опорожнять мочевой пузырь при сохранении максимальной мобильности пациента и снижения риска инфекционных осложнений по сравнению с постоянной катетеризацией;
• внешние устройства для сбора мочи — имеют анатомическую форму и надежную систему фиксации, что обеспечивает комфортное использование в течение длительного времени. Важным преимуществом является возможность подключения к мочеприемнику различного объема, что позволяет адаптировать систему под индивидуальные потребности больного и его образ жизни;
• компрессионные устройства полового члена — обеспечивают дозированную компрессию уретры для предотвращения непроизвольного мочеиспускания. Они эффективны при легких и средних формах стрессового недержания мочи, позволяя пациентам вести активный образ жизни без постоянного использования абсорбирующих средств;
• интравагинальные устройства — способствуют механической коррекции анатомических нарушений, вызывающих недержание мочи.

Профилактика

Основополагающим принципом профилактики непроизвольного мочеиспускания являются своевременное выявление и устранение факторов риска. Особое внимание уделяется модифицируемым факторам: курению, ожирению, хроническому кашлю, предупреждению родовой акушерской травмы и др.

В рамках вторичной профилактики важно уделять внимание психологической поддержке, поскольку заболевание часто сопровождается значительным психологическим дискомфортом и социальной изоляцией. Для такой работы следует привлекать психолога.

Прогноз

Вариант патологии является определяющим фактором в прогнозировании результатов лечения: недержании мочи при напряжении имеет, как правило, более благоприятный прогноз, особенно при использовании современных малоинвазивных хирургических методик. Прогнозирование при ургентном варианте — сложное. Оно предполагает длительную фармакотерапию и модификацию образа жизни, при этом лечение не гарантирует полного избавления от симптомов.

Факторами, негативно влияющими на прогноз, являются:

• наличие сопутствующих заболеваний;
• ожирение;
• возраст пациента старше 60 лет;
• низкая приверженность больного к терапии;
• условия профессиональной деятельности;
• депрессивные расстройства (снижают мотивацию к лечению).