Мозоли и омозолелости

Содержание

Мозоли и омозолелости — это локализованные участки утолщения рогового слоя эпидермиса. Их формирование можно рассматривать как защитную реакцию кожных покровов на длительное механическое воздействие: организм человека стремится защитить глубже лежащие ткани от повреждающего действия постоянного давления или трения.

В местах, подвергающихся регулярной механической нагрузке, активизируются защитные механизмы:

• повышается скорость развития новых клеток эпидермиса;
• замедляется процесс их естественного отшелушивания.

В результате формируются плотные, ороговевшие участки кожи. Чаще всего мозоли и омозолелости локализуются на коже пальцев ног, подошвенной части стопы, пятки, в межпальцевых складках.

В отличие от патологического гиперкератоза, мозоли и омозолелости имеют четкую связь с механическим воздействием и локализуются исключительно в местах повышенной нагрузки. При устранении провоцирующего фактора данная патология постепенно подвергается обратному развитию, что подтверждает их адаптивную природу.

Основное различие между мозолью и омозолелостью — наличие у мозоли конического ядра в центре, сформированного из утолщенного рогового слоя эпидермиса. По мере повышения механической нагрузки происходит увеличение размеров ядра, что сопровождается дополнительным повреждением подлежащих тканей.

Причины и патогенез

Основная причина формирования мозолей и омозолелостей — чрезмерное механическое воздействие на ограниченную область кожного покрова. Факторы, которые обусловливают высокие нагрузки, можно условно разделить на 2 группы: экзогенные и эндогенные (табл. 1).

Патогенетический механизм формирования мозолей и омозолелостей представляет собой своеобразный порочный круг:

• первоначальное механическое воздействие вызывает защитную реакцию организма в виде активации кератиноцитов, что сопровождается интенсификацией процесса кератинизации. Количество ороговевших клеток возрастает, что клинически проявляется утолщением рогового слоя эпидермиса;
• в условиях продолжающегося давления (например при ношении тесной обуви) участок гиперкератоза сам становится причиной дополнительной компрессии подлежащих тканей;
• воздействие первоначального фактора и давление утолщенного рогового слоя повышают активность кератиноцитов.

Заболевания, при которых нарушается периферическое кровообращение и/или иннервация (например атеросклероз сосудов нижних конечностей), существенно ускоряют процесс формирования мозолей и омозолелостей, делают их более выраженными и повышают риск развития осложнений:

• в условиях сниженной периферической чувствительности пациент может не замечать начальных проявлений формирования мозолей;
• нарушение микроциркуляции замедляет процессы регенерации тканей и снижает эффективность защитных механизмов кожи.

Эпидемиология

По имеющимся данным распространенность мозолей на нижних конечностях варьирует в широком диапазоне 14–48% общей популяции. Большинство обратившихся за медицинской помощью — женщины.

Эпидемиологические данные могут не в полной мере отражать истинную картину распространенности данной патологии, поскольку значительная часть населения рассматривает мозоли как незначительную проблему, пытаясь решить ее самостоятельно. Кроме того, существующие исследования преимущественно фокусируются на мозолях и омозолелостях на ногах, в то время как распространенность гиперкератоза других локализаций остается недостаточно изученной.

Анализируя статистические данные, можно также отметить повышенную частоту распространения патологии в старших возрастных группах, что объясняется несколькими факторами:

• физиологическими изменениями, сопровождающими процесс старения — отмечается возрастная атрофия жировых подушечек стоп, которые выполняют роль естественных амортизаторов, защищающих кожу от избыточного механического воздействия. Возрастное уменьшение объема и эластичности защитной жировой ткани существенно повышает риск формирования мозолей и омозолелостей на стопах и пальцах ног;
• частыми сопутствующими заболеваниями (периферическими сосудистыми нарушениями, различными формами нейропатий и др.).

Классификация

В клинической практике используют классификацию, которая выделяет 2 типа мозолей и 2 типа омозолелостей (табл. 2).

Клиническая картина

Твердая мозоль — четко очерченный участок патологического утолщения эпидермиса. Его центральным элементом является коническое ядро, состоящее из уплотненных кератиновых масс. Широкое основание ядра находится на поверхности кожи, вершина конуса направлена вглубь тканей. При давлении грубой центральной части патологии на подлежащие ткани развивается боль:

• увеличение выраженности болевого синдрома происходит при ходьбе, длительном стоянии или надавливании на пораженный участок, в то время как легкое прикосновение обычно не вызывает болезненных ощущений и дискомфорта;
• по мере прогрессирования патологического процесса и увеличения объема кератиновых масс выраженность боли увеличивается, существенно ограничивая двигательную активность человека;
• характер болевого синдрома — одни пациенты жалуются на тупую, ноющую боль, другие — на острую, стреляющую.

Визуально определяется приподнятый над уровнем кожи папулезный элемент сыпи телесного цвета с характерным белесоватым центром, соответствующим зоне максимального скопления кератиновых масс. Поверхность обычно имеет шероховатую текстуру. Типичная локализация — участки кожи, находящиеся над костными выступами, где механическое воздействие достигает максимальной интенсивности.

Осложненные формы твердой мозоли:

• нейроваскулярная — патологический процесс проникает в зону локализации нервных волокон и кровеносных сосудов, сопровождаясь нарушением локальной микроциркуляции и увеличением выраженности болевого синдрома;
• нейрофиброзная — выраженный фиброз подлежащих тканей придает патологии особую плотность и часто сопровождается хроническим воспалением.

Мягкая мозоль имеет существенные отличия в своей структуре и внешнем виде. Для нее характерны:

• различная геометрическая форма (округлая, эллипсовидная, коническая и др.);
• белесоватый оттенок, специфический мацерированный вид;
• наиболее типичная локализация — пространство между IV и V пальцами стопы;
• количество — от единичных до множественных элементов;
• частое присоединение вторичной инфекции бактериального или грибкового характера вследствие постоянной повышенной влажности пораженного участка.

Ключевыми особенностями омозолелости являются:

• относительно однородная толщина патологии;
• размытые, нечеткие границы;
• желтовато-бурый оттенок.

В спортивной медицине описан целый ряд специфических омозолелостей, получивших собственные наименования в соответствии с видом спорта или характером деятельности (например «палец теннисиста»). Описаны также формирования, связанные с религиозной практикой («молитвенная мозоль»), игрой на музыкальных инструментах (например при игре на скрипке).

Важной клинической особенностью омозолелостей является их обратимость: после прекращения воздействия механического раздражителя происходит постепенная нормализация состояния кожного покрова без необходимости специфического лечения.

Диагностика

Алгоритм для верификации диагноза включает:

• сбор анамнеза (характер и длительность жалоб пациента, особенности профессиональной деятельности, образа жизни, наличие факторов, обусловливающих развитие данной патологии);
• физикальное обследование — осмотр пораженных участков кожи, оценка их локализации, размеров, формы, консистенции и болезненности при пальпации, выявление признаков возможных осложнений;
• лабораторные исследования — обоснованы у пациентов с клиническими симптомами присоединения вторичной инфекции. Микробиологический анализ материала из очагов поражения позволяет идентифицировать патогенную флору и определить ее чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам;
• консультация различных специалистов:
  • дерматовенеролог как профильный специалист выполняет первичную оценку состояния кожного покрова, определяет характер и степень выраженности патологических изменений, а также разрабатывает базовую стратегию лечения;
  • травматолог-ортопед — консультация обоснована, когда формирование локальных мозолей и омозолелостей связано с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Врач проводит оценку биомеханики движений, выявляет патологические изменения костно-суставной системы и разрабатывает рекомендации по их коррекции;
  • хирург — у пациентов при длительно существующих болезненных формах мозолей, резистентных к консервативной терапии, при развитии осложнений (свищей, некротических изменений).

Лечение мозолей и омозолелостей

Мозоли являются результатом длительного механического воздействия на кожу. Коррекция биомеханических нарушений и создание оптимальных условий для естественного восстановления кожного покрова — ключевой принцип успешной терапии. Без устранения причин развития мозоли и омозолелостей даже при использовании эффективных фармакологических средств и современных оперативных методов очень высока вероятность рецидивирования. Поэтому необходимы:

• подбор обуви с учетом индивидуальных особенностей стопы пациента, характера его повседневной активности и специфики профессиональной деятельности. Обувь должна обеспечивать оптимальное распределение нагрузки, предотвращать избыточное давление на отдельные участки стопы и минимизировать трение;
• индивидуально изготовленные ортопедические стельки, которые разрабатываются с учетом особенностей биомеханики движений конкретного человека. Они способствуют равномерному распределению нагрузки по поверхности стопы, компенсируют существующие деформации и предотвращают формирование новых патологических изменений;
• силиконовые мягкие подушечки — обеспечивают дополнительную амортизацию в местах повышенного давления, снижают интенсивность трения, способствуют уменьшению выраженности болезненности при уже имеющейся патологии, предотвращают дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Наружная местная терапия

Наружная терапия направлена на нормализацию процессов кератинизации и элиминацию избыточно ороговевших участков кожного покрова. Применяют широкий спектр препаратов местного действия, обладающих выраженным кератолитическим действием. Они способствуют размягчению ороговевших масс и облегчают их последующее удаление:

• 10–30% мочевина;
• салициловая кислота (не менее 6%);
• 5–12% гликолевая кислота;
• 5–12% молочная кислота.

Возможность экстемпорального приготовления препаратов с вышеуказанными компонентами позволяет создавать оптимальные комбинации с концентрациями действующих веществ для каждого конкретного случая.

Лекарственные средства для наружного применения выпускают в различных лекарственных формах (таких как крем, мазь, пластырь, лак), также возможно использование окклюзионных повязок. Препараты наносят на пораженные участки 1–2 р/сут.

Для восстановления эпидермального барьера применяют:

• смягчающие средства — в их состав входят вазелин, парафин, силикон, минеральные и растительные масла и другие компоненты;
• увлажняющие средства в форме кремов и мазей — содержат различные активные компоненты (хлорид натрия, мочевину и глицерин), при применении которых обеспечивается оптимальный уровень гидратации кожи;
• препараты с церамидами и физиологическими липидами, которые участвуют в восстановлении естественной структуры эпидермального барьера.

Смягчающие и увлажняющие средства наносят до 5 р/сут.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется в случаях, когда консервативная терапия не приносит желаемых результатов. Принципиально важным условием его эффективности является обязательное устранение провоцирующих факторов, которые стали причиной патологического процесса.

Методы хирургического лечения:

• метод острого хирургического иссечения — классический подход к удалению мозолей и омозолелостей. Данная процедура предполагает послойное удаление патологически измененных тканей. Преимуществами метода являются возможность полного удаления патологического очага под визуальным контролем и получение материала для последующего гистологического исследования при необходимости;
• электрокоагуляция — термическое воздействие электрического тока на ткани. В процессе электрокоагуляции происходит денатурация белков и коагуляционный некроз тканей мозоли с их последующим отторжением. Преимущества метода: хороший гемостатический эффект и возможность контролируемого воздействия на различную глубину тканей. Однако следует учитывать риск формирования более выраженного рубца по сравнению с другими способами хирургического лечения;
• радиочастотная термоабляция — деструкция патологических тканей с использованием высокочастотных электромагнитных волн. Данная методика обеспечивает прецизионное воздействие с минимальным повреждением окружающих структур. В процессе процедуры происходит локальный нагрев тканей с их разрушением. Преимуществами метода являются минимальная травматичность, хороший косметический результат и относительно короткий период реабилитации;
• лазерная деструкция — используют различные типы лазерного излучения. Механизм действия основан на селективной абсорбции лазерного излучения молекулами воды с послойной абляцией тканей. Преимущества метода: высокая точность воздействия, минимальное повреждение окружающих тканей, быстрое заживление и отличный косметический результат;
• абляционная лазерная терапия — разновидность лазерного воздействия, при которой происходит полное удаление патологически измененных тканей слой за слоем.

Осложнения

К наиболее значимым осложнениям относятся:

• присоединение вторичной инфекции бактериальной и/или грибковой природы — инфекционный процесс часто развивается в условиях повышенной влажности и мацерации тканей, особенно в межпальцевых промежутках при мягких мозолях. При распространении возбудителя на подлежащие ткани формируется флегмона — разлитое гнойное воспаление;
• трофические нарушения — высокий риск у пациентов с сахарным диабетом и нарушениями периферического кровообращения. У них формируются длительно незаживающие язвы, которые могут стать входными воротами для инфекции. Трофические язвы характеризуются вялым течением, резистентностью к стандартной терапии и повышенным риском развития гнойно-некротических осложнений;
• свищи — свищевой ход представляет собой патологическое сообщение между поверхностью кожи и глубже находящимися тканями;
• некроз тканей — возникает при нарушении кровоснабжения и присоединении агрессивной микрофлоры. Процесс характеризуется отмиранием тканей с формированием участков некроза различной глубины и протяженности. Особую опасность представляет развитие влажной гангрены, требующей неотложного хирургического вмешательства;
• малигнизация — редкое, но очень серьезное осложнение длительно существующих мозолей. Риск малигнизации возрастает при постоянной травматизации и хроническом воспалении.

Профилактика мозолей и омозолелостей

Центральное место в профилактике занимает правильный подбор обуви:

• размер — должен обеспечивать достаточное пространство для пальцев стопы;
• соответствие обуви ширине стопы — предотвращает избыточное давление на ее боковые поверхности;
• материал — для адекватной вентиляции и предупреждения повышенного потоотделения кожи;
• высота каблука — рекомендуется избегать постоянного ношения обуви как с чрезмерно высоким, так и с плоским каблуком. Для сохранения нормальной биомеханики движений и профилактики возникновения зон избыточного давления на отдельные участки стопы следует выбирать обувь с каблуком 2–4 см.

Для лиц, чья профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием на ногах, рекомендуется использование специальной ортопедической обуви с амортизирующими свойствами.

Профилактические мероприятия также включают:

• предотвращение механических травм кожного покрова — достигается путем использования специальных накладок, подушечек или пластырей в местах повышенного трения. Особенно важно использование таких средств при ношении новой обуви или при выполнении непривычных физических нагрузок;
• гигиенический уход — регулярное очищение кожи, удаление избыточного эпителия, применение увлажняющих средств способствуют поддержанию нормального состояния кожного покрова и предотвращают формирование патологических изменений;
• использование индивидуально изготовленных ортопедических стелек — обеспечивают оптимальное распределение нагрузки по поверхности стопы и компенсируют имеющиеся анатомические особенности;
• своевременная коррекция деформаций стоп и нарушений походки — регулярные консультации ортопеда позволяют выявить начальные признаки патологических изменений и своевременно принять необходимые меры;
• при занятиях спортом — использовать специализированную спортивную обувь, соответствующую виду физической активности, перчатки для защиты рук от мозолей. Важно постепенно наращивать нагрузки, что позволяет коже адаптироваться к новым условиям;
• профессиональная деятельность, связанная с повышенной нагрузкой на определенные участки кожи, предполагает использование специальных средств защиты (перчаток при работе с инструментами, специальных накладок при игре на музыкальных инструментах и других приспособлений, снижающих механическое воздействие на кожу).

Прогноз

В целом при своевременном выявлении и адекватном лечении патологии прогноз можно охарактеризовать, как благоприятный, однако существует ряд факторов, способных существенно влиять на ее течение:

• локализация — мозоли и омозолелости, находящиеся в местах постоянной механической нагрузки, имеют более высокий риск рецидивирования даже после успешного лечения;
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушения периферического кровообращения, иммунодефицитные состояния) — повышен риск развития осложнений;
• возраст пациента — у лиц пожилого возраста процессы заживления протекают медленнее;
• социально-бытовые условия — возможность соблюдения необходимого режима, использования качественной обуви, регулярного выполнения гигиенических процедур значительно улучшает прогноз заболевания.