Содержание

Множественная стеатоцистома — это редкое генетически детерминированное заболевание кожи, которое характеризуется формированием большого количества подкожных кист, заполненных секретом сальных желез. Патология относится к группе наследственных нарушений кератинизации и классифицируется как доброкачественная кистозная опухоль придатков кожи.

Исторические сведения

Термин «стеатоцистома» предложил английский врач Дж. Прингл (J.J. Pringle) в 1899 г. Он также детально охарактеризовал гистологические особенности этой патологии.

В 1964 г. Г. Плевиг и А. Клигман (G. Plewig, A. Kligman) продемонстрировали взаимосвязь между кистозными новообразованиями и нарушениями функционирования сально-волосяного аппарата человека, описав патогенез множественной стеатоцистомы. Л. Смит и соавторы (Smith L.F. et al., 1997) идентифицировали мутации в гене кератина-17 (KRT17) как одну из вероятных причин множественной стеатоцистомы.

Эпидемиология

Распространенность заболевания незначительная: диагностируется 1 случай на около 500 тыс. человек. Точный подсчет затруднен вследствие низкой обращаемости пациентов, особенно при легких формах.

Заболевание не имеет выраженных региональных особенностей распространения и регистрируется во всех этнических группах. Отмечается некоторое повышение частоты выявления этой патологии в популяциях с высоким уровнем близкородственных браков, что объясняется аутосомно-доминантным типом наследования.

Первые симптомы, как правило, появляются в пубертатный и постпубертатный период (14–25 лет), что коррелирует с активацией работы сальных желез под влиянием половых гормонов. В редких случаях описано раннее начало заболевания у детей в возрасте до 10 лет или позднее развитие клинических проявлений в возрасте старше 30 лет.

Семейный характер патологии прослеживается у 50–70% пациентов, подтверждая наследственную природу заболевания. Однако в 30–50% случаев отмечаются спорадические формы, возникающие вследствие мутаций de novo.

В 10–15% случаев заболевание ассоциировано с другими наследственными дерматозами (врожденной пахионихией II типа, эктодермальной дисплазией, гипертрихозом и др.).

Этиология

Ключевым этиологическим фактором развития патологии являются мутации (в основном миссенс-мутации) в гене KRT17, локализованном на хромосоме 17q21.2. Ген кодирует кератин-17 — белок, необходимый для формирования промежуточных филаментов цитоскелета эпителиальных клеток, особенно в сально-волосяных фолликулах и ногтевых пластинах. В результате мутаций:

• нарушается процесс сборки промежуточных филаментов;
• происходит дестабилизация цитоскелета кератиноцитов;
• возникают структурные аномалии эпителиального компонента волосяного фолликула;
• формируются множественные кистозные образования.

В ряде исследований показана роль мутаций в генах других кератинов (KRT6B, KRT16 и др.), что обусловлено функциональной взаимосвязью этих белков в поддержании структурной целостности эпителиальных тканей.

Помимо генетических факторов, в развитии спорадических форм стеатоцистомы множественной обсуждается роль эпигенетических механизмов. Перспективными считаются теории метилирования промоторных областей генов кератинов и модификации гистонов.

Патогенез

Центральным звеном патогенеза является нарушение дифференцировки клеток сально-волосяного фолликула вследствие аномального функционирования кератина-17 и связанных с ним белков цитоскелета. На молекулярном уровне измененный кератин-17 формирует нестабильные промежуточные филаменты, в результате чего отмечается структурная дезорганизация кератиноцитов. Такие изменения становятся причиной нарушения процессов клеточной адгезии и межклеточных взаимодействий, стимулируя аномальную пролиферацию эпителиальных клеток с появлением кистозных полостей.

Также значимыми патогенетическими факторами являются:

• нарушение взаимодействия между эпителиальными клетками и дермальными фибробластами, которые препятствует нормальному формированию сальных желез и сопровождается секвестрацией клеток эпителия с последующим образованием кист. Их содержимое состоит из секрета несформированных сальных желез и клеточного детрита. Гистологически стенка образования представлена многослойным плоским эпителием без зернистого слоя, с характерным складчатым строением и наличием кутикулярного слоя, обращенного в просвет полости. В эпителиальной выстилке отсутствуют сальные железы, однако сохраняется способность к продукции кожного сала, что обусловливает специфический состав содержимого кисты;
• андрогены — стимулируют секрецию кожного сала и пролиферацию эпителиальных клеток фолликула, способствуя увеличению размера и количества кист;
• воспалительный компонент — вторичный (в результате разрыва стенки кисты и выхода ее содержимого в окружающие ткани). Происходит активация иммунной системы с привлечением нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов в патологический очаг, развивается гранулематозное воспаление с последующим рубцеванием.

Классификация

В современной дерматологии выделяют несколько клинических вариантов множественной стеатоцистомы (таблица).

Клинические проявления

У большинства пациентов со множественной стеатоцистомой отсутствуют субъективные ощущения. Невоспаленные кистозные образования обычно безболезненны и не вызывают дискомфорта. Основные жалобы связаны с косметическим дефектом, особенно при поражении открытых участков тела.

О начале воспалительного процесса свидетельствуют болезненность, чувство напряжения и зуд в области пораженных участков.

Признаки абсцедирования:

• выраженная боль;
• повышение температуры тела;
• общая слабость.

Стоит отметить, что системные симптомы стеатоцистомы множественной возникают редко, как правило, на фоне осложнений.

Типичные формы

Классическая форма множественной стеатоцистомы манифестирует преимущественно в пубертатный период (14–20 лет) и характеризуется появлением множественных подкожных кистозных образований размером 2–20 мм. Их характеристика следующая:

• плотно-эластическая консистенция;
• гладкая поверхность;
• четкие границы;
• желтоватый или телесный цвет.

При пальпации они подвижны и безболезненны. Характерной особенностью является выделение маслянистого содержимого кремового или желтоватого цвета при прокалывании.

Типичной локализацией кист при множественной стеатоцистоме у взрослых являются себорейные зоны:

• грудь;
• спина;
• подмышечные впадины;
• шея;
• волосистая часть головы.

Количество элементов варьирует от единичных до нескольких сотен, что определяет тяжесть заболевания.

Множественная стеатоцистома на лице диагностируется у 30–40% пациентов. В патологический процесс вовлекается кожа в области щек, подбородка и лба. Эта локализация часто сопровождается косметическим дискомфортом и психоэмоциональными нарушениями у пациентов, особенно молодого возраста.

Множественная стеатоцистома на теле — наиболее распространенный вариант заболевания. Подкожные образования различного размера могут быть как изолированными, так и сгруппированными в конгломераты.

При поражении волосистой части головы кисты обычно располагаются диффузно и могут имитировать другие новообразования кожи (атеромы, трихолеммальные кисты и др.). Отличительная особенность — сохранность волосяного покрова даже при множественных поражениях.

Течение заболевания обычно хроническое, с постепенным увеличением количества и размера элементов. Новая сыпь может появляться в течение всей жизни, однако наиболее активное прогрессирование отмечается в возрасте 20–30 лет.

Атипичные формы

Акнеформная форма патологии характеризуется наличием болезненных узлов красного или багрового цвета. Возможно абсцедирование с последующим спонтанным вскрытием и формированием свищевых ходов, через которые выделяется гнойное содержимое с примесью крови. Заживление происходит с образованием рубцов различной степени выраженности.

Множественная стеатоцистома у детей выявляется редко (5–7% случаев) и характеризуется более благоприятным течением с медленным прогрессированием и меньшим количеством элементов. Клинические проявления часто минимальные и остаются недиагностированными до пубертатного периода.

Локализованная форма представлена единичными образованиями (2–5 шт.), расположенными в пределах одной анатомической зоны. Эта форма чаще диагностируется у женщин и может имитировать другую кистозную патологию, что затрудняет диагностику.

Множественная стеатоцистома гениталий является редкой формой заболевания:

• у мужчин кисты располагаются на мошонке и половом члене;
• у женщин — на больших половых губах.

Поражение гениталий сопровождается дискомфортом при половых контактах.

Диагностика множественной стеатоцистомы

При установлении диагноза учитывают результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клиническая диагностика

Характерные клинические проявления:

• множественные подкожные кисты размером 2–20 мм;
• плотно-эластическая консистенция элементов;
• желтоватый или телесный цвет;
• преимущественная локализация в себорейных зонах;
• выделение маслянистого содержимого при пункции;
• дебют заболевания в пубертатный период;
• семейный анамнез (у 50–70% пациентов).

При физикальном обследовании оценивают количество, размеры и распространенность кистозных элементов, наличие признаков воспаления и вторичных изменений кожи.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение и преимущественно используются для дифференциальной диагностики и оценки осложнений:

• общий анализ крови — при неосложненном течении заболевания показатели остаются в пределах нормы. При воспалительных формах возможен лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимический анализ крови — не имеет специфических изменений, но может использоваться для исключения системных заболеваний;
• бактериологическое исследование содержимого кист при воспалительных формах — позволяет идентифицировать возбудителя вторичной инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам;
• цитологическое исследование содержимого — аморфные массы кожного сала, десквамированный эпителий и, иногда, кристаллы холестерина;
• молекулярно-генетическое исследование — выявление мутаций в генах KRT17, KRT6B и др.

Инструментальная диагностика

Используются следующие методы:

• дерматоскопия — позволяет выявить характерные признаки множественной стеатоцистомы: желтоватые гомогенные области с телеангиэктазиями на поверхности и отсутствие комедоноподобных отверстий;
• ультразвуковое исследование кожи — визуализируются хорошо очерченные гипоэхогенные образования в дерме и подкожной клетчатке с тонкой капсулой и внутренним гомогенным содержимым;
• оптическая когерентная томография — метод позволяет визуализировать структуру образования с высоким разрешением, оценить глубину залегания, выявить признаки воспаления;
• конфокальная лазерная сканирующая микроскопия — неинвазивный метод для оценки клеточной структуры новообразования in vivo.

Патоморфологическая диагностика

Гистологическое исследование является золотым стандартом диагностики множественной стеатоцистомы. Характерные признаки:

• кистозная полость в дерме или подкожной клетчатке;
• стенка представлена многослойным плоским эпителием без зернистого слоя;
• складчатая структура эпителиальной выстилки;
• наличие кутикулярного слоя, обращенного в просвет полости;
• отсутствие сальных желез в эпителиальной выстилке;
• содержимое кисты представлено гомогенными эозинофильными массами.

При иммуногистохимическом исследовании определяется аномальная экспрессия кератина-17 в эпителиальной выстилке образования, что подтверждает патогенетическую роль этого белка в развитии заболевания.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на множественную стеатоцистому проводят дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• эпидермальные кисты — отличаются наличием центрального комедоноподобного отверстия, связью с эпидермисом и «творожистым» содержимым с неприятным запахом;
• трихолеммальные кисты — преимущественно локализуются на волосистой части головы, имеют более плотную консистенцию, гистологически определяется трихолеммальный тип кератинизации;
• конглобатное акне — для заболевания характерны наличие комедонов, воспалительных папул и пустул, формирование абсцессов и свищевых ходов с последующим образованием гипертрофических и келоидных рубцов;
• липомы — имеют мягко-эластическую консистенцию, четкие границы, дольчатую структуру и обычно располагаются глубже в подкожной клетчатке;
• гидраденома — доброкачественная опухоль потовых желез, которая клинически может напоминать стеатоцистому, но гистологически имеет другую структуру;
• синдром Гарднера — множественные эпидермальные кисты в сочетании с остеомами, фибромами и семейным аденоматозным полипозом кишечника;
• множественные милиумы — отличаются мелкими размерами (1–2 мм), белым цветом и поверхностным расположением;
• нейрофиброматоз — образование нейрофибром, пигментных пятен типа «кофе с молоком» и другие специфические проявления.

Лечение

Выбор терапевтической тактики зависит от распространенности процесса, наличия воспалительного компонента и индивидуальных особенностей пациента.

Медикаментозная терапия

Системная терапия применяется преимущественно при воспалительных формах заболевания. Рекомендуют:

• системные ретиноиды (изотретиноин) — препараты выбора при распространенных и воспалительных формах заболевания. Изотретиноин назначается в дозе 0,5-1 мг/кг/сут курсом 4–6 мес. Механизм действия связан с нормализацией процессов кератинизации фолликулярного эпителия и снижением продукции кожного сала;
• антибактериальные препараты — применяются при вторичном инфицировании кист. Выбор антибиотика осуществляется с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности выделенной микрофлоры. Препаратами выбора являются макролиды (кларитромицин, азитромицин) и цефалоспорины;
• антиандрогенные препараты — входят в схему лечения у женщин с гормонально-зависимыми формами множественной стеатоцистомы. Применяются комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным действием (диеногест, ципротерона ацетат).

Местная терапия:

• топические ретиноиды (третиноин, адапален) — способствуют нормализации процессов кератинизации и предотвращают образование новых кист;
• антисептические средства — применяются для обработки воспаленных элементов и профилактики вторичного инфицирования;
• противовоспалительные препараты (топические глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты) — применяют короткими курсами при выраженном воспалительном компоненте;
• инъекции триамцинолона — внутриочаговое введение суспензии триамцинолона ацетонида (2,5–5 мг/мл) эффективно при крупных воспаленных кистах, способствует быстрому разрешению воспаления и уменьшению размера полости.

Хирургические методы лечения

Хирургическое удаление множественной стеатоцистомы является наиболее эффективным методом лечения. Выполняют:

• классическое хирургическое иссечение — применяется для удаления крупных и одиночных кист. Оперативное вмешательство выполняется под местной анестезией и предполагает полное удаление образования вместе с капсулой. Преимуществом этого метода является возможность гистологического исследования удаленного материала и низкий риск рецидивов. Однако при множественном поражении классическое иссечение может стать причиной формирования множественных рубцов и косметических дефектов;
• минимально инвазивные техники — оптимальный вариант при заболевании со множественными кистами:
  • техника мини-разреза (Punch-метод) — выполняется с использованием круглого скальпеля диаметром 2–3 мм, позволяющего создать небольшое отверстие в коже над кистой для последующего выдавливания ее содержимого и удаления капсулы. Такая техника обеспечивает минимальный косметический дефект и быстрое восстановление;
  • метод короткого разреза — предполагает рассечение кожи над образованием на протяжении 2–3 мм с последующим удалением содержимого и капсулы кисты. Метод позволяет удалить кисту целиком, минимизировав риск рецидива;
• лазерное удаление множественной стеатоцистомы — современный метод, обеспечивающий минимальную травматизацию тканей и хороший косметический результат:
  • CO₂-лазер — используется для создания точечного отверстия в коже и испарения содержимого патологической полости. Преимуществом является возможность одномоментного удаления множественных кист с минимальным риском рубцевания. Однако метод не обеспечивает полного удаления капсулы, что может вызвать рецидив заболевания;
  • эрбиевый лазер — обеспечивает более прецизионное воздействие с меньшей термической травмой окружающих тканей и лучшим косметическим результатом;
  • диодный лазер — применяется для коагуляции сосудов в зоне воспаления и уменьшения размеров кист при воспалительных формах заболевания;
• радиочастотная абляция — метод, основанный на использовании высокочастотного тока для разрушения стенки образования. Процедура выполняется под местной анестезией с использованием специальных электродов;
• криодеструкция — применяется при небольших и поверхностно расположенных кистах. Метод основан на локальном воздействии сверхнизких температур (жидкий азот) на кистозное образование. Среди преимуществ: безболезненность и отсутствие необходимости в анестезии;
• дренирование кист — паллиативный метод, используемый при воспалительных формах множественной стеатоцистомы. Он обеспечивает эвакуацию содержимого полости и снижение активности воспалительного процесса. Процедура выполняется с помощью стерильной иглы или канюли под местной анестезией.

Комбинированные методы лечения

Для повышения эффективности лечения множественной стеатоцистомы часто применяются комбинированные подходы:

• системная терапия ретиноидами и минимально инвазивные хирургические вмешательства — такой подход позволяет уменьшить размер кист и их количество, что облегчает их последующее удаление;
• последовательное применение различных хирургических методик — например в начале лечения используют лазерные методы удаления мелких кист с последующим хирургическим иссечением более крупных элементов;
• сочетание хирургического вмешательства с местной противовоспалительной терапией — снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает косметический результат;
• применение физиотерапевтических методов после хирургического лечения — способствует более быстрому заживлению ран и профилактике рубцевания.

Физиотерапевтические методы

Из физиотерапевтических методов лечение наиболее часто используют:

• низкоинтенсивную лазерную терапию — стимулирует регенерацию тканей, уменьшает воспаление и болевой синдром. Процедуры проводятся ежедневно или через день, курсом 10–15 сеансов;
• магнитотерапию — улучшает микроциркуляцию в зоне поражения, способствует быстрому заживлению ран и уменьшению отека;
• ультрафонофорез с противовоспалительными препаратами — обеспечивает глубокое проникновение лекарственных средств в ткани и потенцирует их действие;
• фотодинамическую терапию — метод, основанный на использовании фотосенсибилизатора и световой энергии определенной длины волны. Применяется для уменьшения размера кист и профилактики рецидивов.

Профилактика рецидивов

Для профилактики рецидивов после проведенного лечения множественной стеатоцистомы рекомендуют:

• длительное (до 6–12 мес) применение системных ретиноидов в поддерживающей дозе (0,2–0,5 мг/кг/сут);
• регулярное использование топических ретиноидов на участках кожи, предрасположенных к образованию кист;
• поддерживающая терапия антиандрогенными препаратами у женщин с гормонально-зависимыми формами заболевания;
• динамическое наблюдение с регулярными осмотрами (1 раз в 3–6 мес) для своевременного выявления и лечения рецидивов;
• профилактическое удаление вновь образующихся кист на ранних стадиях развития.

Осложнения

Возможные осложнения заболевания:

• воспалительные осложнения:
  • абсцедирование кист — болезненные узлы с гнойным содержимым, повышением температуры тела и общей интоксикацией;
  • флегмона — диффузное гнойное воспаление подкожной клетчатки, возникающее при распространении инфекции за пределы кисты;
  • фурункулы и карбункулы — развиваются при вторичном инфицировании кист стафилококковой флорой;
  • лимфаденит — воспаление регионарных лимфатических узлов вследствие распространения инфекции лимфогенным путем;
• рубцовые изменения — формируются после спонтанного вскрытия или хирургического удаления воспаленных кист:
  • атрофические рубцы — западающие, депигментированные участки кожи;
  • гипертрофические рубцы — возвышающиеся над уровнем кожи рубцы с расширенными капиллярами;
  • келоидные рубцы — избыточное разрастание соединительной ткани за пределы первоначального дефекта;
  • контрактуры — ограничение подвижности в суставах вследствие формирования грубых рубцов (редко, при локализации кист в периартикулярных областях);
• пигментные нарушения — развиваются вследствие воспалительных изменений и травматизации кожи:
  • поствоспалительная гиперпигментация — усиление пигментации кожи после разрешения воспаления;
  • поствоспалительная гипопигментация — снижение пигментации кожи в зоне бывшего воспаления;
• психоэмоциональные расстройства — связаны с косметическим дефектом и хроническим течением заболевания:
  • тревожно-депрессивные состояния;
  • социальная дезадаптация;
  • снижение качества жизни;
  • дисморфофобия — психический синдром, характеризующийся чрезмерной обеспокоенностью собственной внешностью;
• малигнизация — крайне редкое осложнение. Описаны единичные случаи:
  • плоскоклеточного рака — развивается на фоне длительно существующих воспаленных элементов;
  • базальноклеточного рака — в зоне рубцовых изменений после вскрытия кист.

Последствия множественной стеатоцистомы:

• косметический дефект — особенно значимый при локализации кист на открытых участках тела;
• функциональные нарушения — нарушение подвижности при локализации патологического процесса в зоне суставов;
• профессиональные ограничения — при локализации образований в зонах, подверженных постоянной травматизации.

Профилактика

Учитывая генетическую природу заболевания, первичная профилактика множественной стеатоцистомы включает:

• медико-генетическое консультирование семей с отягощенным анамнезом — позволяет оценить риск развития заболевания у потомства и принять информированное решение о планировании семьи;
• пренатальная диагностика — в семьях с идентифицированными мутациями в гене KRT17 возможно проведение пренатальной диагностики для выявления у плода генетической предрасположенности к развитию кистозных поражений;
• раннее выявление минимальных клинических проявлений — особенно важно в семьях с отягощенным анамнезом. Регулярное обследование детей в препубертатный период позволяет своевременно начать профилактические мероприятия.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений:

• рациональная гигиена кожи — использование мягких очищающих средств с нейтральным pH, избегание агрессивных косметических средств, регулярное, но не чрезмерное очищение кожи;
• диетотерапия — ограничение продуктов, стимулирующих секрецию кожного сала (высококалорийные, жирные, острые, пряные блюда, алкоголь);
• избегание провоцирующих факторов:
  • избыточная инсоляция и посещение солярия;
  • высокие температуры (сауна, баня);
  • травматизация кожи (скрабы, пилинги);
  • стрессовые ситуации;
• медикаментозная профилактика:
  • профилактическое применение топических ретиноидов в низких концентрациях на участках кожи, предрасположенных к образованию кист;
  • использование керато- и себорегулирующих средств (азелаиновая кислота, салициловая кислота, никотинамид);
  • применение антиандрогенных препаратов у женщин с гормональнозависимыми формами заболевания;
• регулярное наблюдение у дерматолога — позволяет своевременно выявить прогрессирование заболевания и начать адекватную терапию.

Основные цели третичной профилактики: поддержание стабильного состояния после лечения множественной стеатоцистомы, предупреждение рецидивов, минимизация риска осложнений:

• поддерживающая терапия системными ретиноидами в минимальных дозах (0,2–0,5 мг/кг/сут) в течение 6–12 мес после основного курса лечения;
• длительное применение топических ретиноидов на участках кожи, предрасположенных к рецидивам;
• профилактическое удаление вновь образующихся кист на ранних стадиях развития;
• коррекция рубцовых изменений:
  • лазерная шлифовка рубцов;
  • радиочастотный микронидлинг;
  • инъекции препаратов гиалуроновой кислоты;
  • применение силиконовых пластырей и гелей;
• психологическая поддержка пациентов.

Прогноз

Прогноз множественной стеатоцистомы в целом благоприятный: заболевание не представляет опасности для жизни (за исключением крайне редких случаев тяжелых гнойно-септических осложнений или малигнизации длительно существующих кист).

Наибольшее влияние на прогноз оказывают:

• распространенность процесса — при локализованных формах прогноз более благоприятный, чем при диссеминированных и генерализованных;
• возраст манифестации — раннее начало патологического процесса часто ассоциировано с более тяжелым течением и высоким риском рецидивов;
• наличие воспалительного компонента — воспалительные формы патологии характеризуются более агрессивным течением и высоким риском рубцевания;
• генетические особенности — определенные мутации в гене KRT17 ассоциированы с более тяжелым течением заболевания и резистентностью к стандартной терапии;
• своевременность и адекватность лечения — раннее начало терапии и комплексный подход существенно улучшают прогноз.

Прогноз множественной стеатоцистомы в отношении косметического результата зависит от локализации процесса и выбранной тактики лечения. При локализации кист на открытых участках тела (лице, шее, руках) и применении нерациональных методов лечения возможно формирование выраженных рубцовых изменений, ухудшающих качество жизни пациентов.

Следует помнить, что заболевание характеризуется высоким риском рецидивирования даже после адекватного лечения. По данным различных исследований, частота рецидивов составляет 30–60% в течение 5 лет после окончания основного курса лечения. Наиболее высокий риск рецидивов отмечается в первые 2 года после лечения, что обусловливает необходимость динамического наблюдения и поддерживающей терапии в этот период.