Стенокардия, связанная с микроваскулярной ишемией миокарда, ранее известная как «сердечный синдром X», проявляется через специфические симптомы и диагностические признаки. Характерным для этого состояния является наличие боли в груди, которая документируется с помощью депрессии сегментов ST во время электрокардиографического теста с физической нагрузкой. В некоторых случаях могут быть зафиксированы нарушения перфузии при визуализационных исследованиях, хотя с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) в состоянии покоя патологические изменения обычно не выявляются.

Интересно, что внешний вид коронарных артерий может оставаться нормальным даже после проведения провокационных тестов с эрговинином или ацетилхолином, что указывает на отсутствие классических анатомических изменений коронарных артерий. Вместо этого основная проблема заключается в дисфункции микроциркуляции коронарных сосудов.

Современные подходы к диагностике и лечению таких пациентов включают использование термина «микроваскулярная стенокардия» для описания случаев стенокардии при отсутствии анатомических изменений в коронарных артериях, где ключевым фактором является дисфункция коронарной микроциркуляции. Это расширяет понимание механизмов, вызывающих ишемию миокарда, и помогает в разработке более целенаправленных методов терапии.

Симптомы

Представленные симптомы могут указывать на наличие синдрома X. Это состояние характеризуется болью в груди, которая не всегда типична для стенокардии, вызванной обструкцией коронарных артерий.

Важные особенности

1. Боль в груди: часто характеризуется как необычная или атипичная, может быть значительно выраженной и развиваться как во время физической нагрузки, так и в состоянии покоя. Особенно часто боль развивается в ночное или раннее утреннее время.
2. Длительность боли: обычно боль длится около 10 мин, но может сохраняться и до 30 мин даже после прекращения физической активности.
3. Реакция на нитроглицерин: боль имеет слабый или недостаточный ответ на сублингвальное применение нитроглицерина, что отличает микрососудистую стенокардию от типичной стенокардии, где нитроглицерин эффективно снимает приступ.
4. Анксиозные расстройства: могут сопровождаться чувством тревоги или даже приступами паники.
5. Отсутствие значительных сужений в эпикардиальных артериях: результаты ангиографических исследований часто не фиксируют значительных обструкций, что может вводить в заблуждение при диагностике.

Эта форма стенокардии связана с дисфункцией микроциркуляции в сердечных сосудах, что предполагает особый подход к диагностике и терапии. Лечение может включать изменения образа жизни, медикаментозную терапию для улучшения микроциркуляции и контроля симптомов, а также психологическую поддержку для мониторинга тревожных состояний.

Диагностика

Диагностика микрососудистой стенокардии или подобных состояний включает комплексный подход, цель которого — исключить другие возможные причины боли в груди, включая атеросклероз коронарных артерий и прочих сердечно-сосудистых заболеваний. Процесс диагностики может состоять из следующих этапов:

1. Анамнеза и физического осмотра: врач собирает полную медицинскую и семейную историю, обращая внимание на симптомы, риск развития сердечно-сосудистых патологических состояний и наличие сопутствующих заболеваний.
2. ЭКГ: результаты ЭКГ в состоянии покоя и во время нагрузочных тестов помогают выявить изменения, свидетельствующие о нарушениях сердечного ритма или ишемии.
3. Эхокардиографии: ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить структуру и функцию сердечных камер и клапанов, а также наличие возможных аномалий.
4. Стресс-тестов с визуализацией: используются для оценки кровотока через коронарные артерии и сердечную мышцу во время физической нагрузки или после медикаментозной стимуляции. Эти тесты могут включать стресс-эхокардиографию, ядерную визуализацию или магнитно-резонансную томографию сердца.
5. Коронарную ангиографию: хотя в результатах ангиографии при микроваскулярной стенокардии часто отмечается отсутствие значительных стенозов, это исследование необходимо для окончательного исключения атеросклеротического поражения крупных коронарных артерий.
6. Тесты на эндотелиальную функцию: такие, как инфузионные тесты с ацетилхолином, могут быть использованы для оценки функции мелких коронарных сосудов.
7. Лабораторные анализы: могут быть проведены для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, а также для оценки воспалительных маркеров и других параметров.

Важно учитывать, что при диагностике микроваскулярной стенокардии необходим комплексный подход, так как симптомы могут быть схожи с другими сердечно-сосудистыми и несердечными патологическими состояниями, поэтому тщательное исключение других потенциальных причин боли в груди имеет критическое значение для правильной диагностики и последующей терапии.

Лечение

При терапии микрососудистой стенокардии следует проводить комплексный подход, направленный на уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Ниже представлены несколько основных составляющих лечения:

1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) и статины: рекомендованы для всех пациентов для профилактики сердечно-сосудистых событий и контроля уровня холестерина. Статины также могут повысить эндотелиальную функцию.
2. Блокаторы бета-адренорецепторов: являются лекарственными средствами первой линии для уменьшения выраженности боли в груди. Они уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде, замедляя сердечный ритм.
3. Блокаторы кальциевых каналов: способствуют расслаблению стенки сосудов, повышая перфузию сердца и снижая уровень артериального давления.
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): применяют для повышения сердечной функции и контроля уровня артериального давления.
5. Нитраты: применяют для уменьшения выраженности симптомов стенокардии путем расширения коронарных артерий.
6. Имипрамин: применяют в случаях, когда стандартная терапия оказывается неэффективной. Этот антидепрессант принимают при контроле хронической боли.
7. Дополнительные препараты:
   • силденафил и ранолазин — повышают микроциркуляцию и уменьшают выраженность симптомов ишемии.
   • L-аргинин, предположительно, способствует повышению эндотелиальной функции.
   • Метформин применяют особенно у пациентов с инсулинорезистентностью или сахарным диабетом.
8. Бихевиоральные подходы и физические упражнения: психологическая поддержка и регулярные умеренные физические нагрузки могут улучшить общее самочувствие и уменьшить выраженность симптомов.

Эффективность лечения зависит от индивидуального подхода и может потребоваться коррекция в зависимости от ответа пациента на препараты и изменения его состояния. Важно регулярное наблюдение и тесное взаимодействие с лечащим врачом для оптимального контроля этого сложного состояния.

Прогноз

Прогноз для пациентов с микрососудистой стенокардией в целом благоприятен с точки зрения выживаемости и сохранения функции левого желудочка, что является важным аспектом в оценке исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, несмотря на относительно благоприятный прогноз по уровню выживаемости, микрососудистая стенокардия может значительно ухудшать качество жизни пациентов из-за хронического и повторяющегося характера боли в груди и других симптомов. Эти факторы могут влиять на физическую активность и эмоциональное состояние пациента.

Острые коронарные события, которые могут развиваться у пациентов с микрососудистой стенокардией, обычно имеют мягкое клиническое течение по сравнению с острыми коронарными событиями, вызванными атеросклерозом. Это связано с отсутствием значительных атеросклеротических обструкций в крупных коронарных артериях, что снижает риск развития тяжелых осложнений, таких как инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.

Важно отметить, что для успешного контроля симптомов и предотвращения острых событий следует осуществлять комплексный подход к лечению, включая регулярное медикаментозное вмешательство, модификацию образа жизни и при необходимости — психологическую поддержку. Регулярное медицинское наблюдение и адаптация терапии могут помочь снизить воздействие патологии на повседневную жизнь пациентов и улучшить их общее самочувствие.