Менингококковая инфекция

Содержание

Менингококковая инфекция — это острое заболевание бактериальной природы с высокой вероятностью развития тяжелых форм менингита и сепсиса.

Возбудитель — Neisseria meningitidis — диплококк, при окраске по Граму приобретает красный цвет, что свидетельствует о наличии толстой защитной капсулы. Источник инфекции — человек с признаками заболевания или здоровый бессимптомный носитель. Бактерии проникают в эпителиальные клетки, расположенные в слизистой оболочке носоглотки, воздушно-капельным путем и далее могут поражать нервную ткань и вызывать сепсис.

Причина менингококковой инфекции

В научной классификации Neisseria meningitidis относится к роду Нейссерии семейства Neisseriaceae. Это семейство включает также другие патогенные и непатогенные виды, такие как N. gonorrhoeae (возбудитель гонореи) и несколько невирулентных видов.

Neisseria meningitidis — грамотрицательная диплококковая бактерия, поверхность которой защищена несколькими слоями:

• цитоплазматической мембраной;
• пептидогликановым слоем;
• наружной мембраной, содержащей белки и липополисахариды.

Многие штаммы менингококка дополнительно покрыты полисахаридной капсулой, которая играет важную роль в вирулентности бактерии и определяет различия между серогруппами. Выделяют 13 серогрупп менингококка, наибольшее клиническое значение имеют серогруппы A, B, C, W135 и Y, которые вызывают заболевания у человека.

Менингококк обладает рядом факторов вирулентности:

• эндотоксин (липополисахарид) в составе наружной мембраны бактерии — основной фактор вирулентности. Он оказывает пирогенное, токсическое и иммуномодулирующее действие. Попадание эндотоксина в кровоток запускает каскад воспалительных реакций и приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), шока и полиорганной недостаточности;
• белки наружной мембраны — отвечают за адгезию и инвазию;
• полисахаридная капсула — препятствует фагоцитозу.

Вне организма человека менингококк крайне неустойчив и быстро погибает под воздействием физических и химических факторов окружающей среды, таких как высушивание, изменение температуры и осмотического давления, ультрафиолетовое излучение.

Эпидемиология менингококковой инфекции

Показатели заболеваемости менингококковой инфекцией во многом определяются эпидемиологической ситуацией в странах так называемого Африканского менингитного пояса. Этот пояс представляет собой обширную территорию, охватывая более 20 стран. Его протяженность составляет около 4200 км при средней ширине 600 км, общая площадь — порядка 2,5 млн кв. км.

Для стран, которые входят в менингитный пояс, характерно регулярное возникновение крупных эпидемических вспышек инфекции с интервалом в 5–10 лет. Первые задокументированные вспышки отмечались здесь в конце XIX в., а масштабные эпидемии стали регистрироваться с середины XX в. Наиболее значимые вспышки последних лет:

• в Нигерии (2009 г.), Буркина-Фасо и Нигере (2006–2007 гг.), Судане и Уганде (2006 г.). Основная причина — серогруппа А;
• с начала 2000-х годов в регионе фиксировалась череда случаев менингококковой инфекции, обусловленной микроорганизмами серогруппы W135. Ранее этот серовар считался причиной лишь спорадических случаев. Первая крупная вспышка W135 произошла в 2000–2001 гг. в Саудовской Аравии среди паломников, совершающих хадж. В последующие годы аналогичные вспышки регистрировались в Буркина-Фасо, Нигерии, Нигере, Мали, Судане, Уганде и других странах региона. Доля W135 в структуре заболеваемости менингококковой инфекцией достигала 10–50%;
• в ряде африканских стран происходили вспышки, вызванные редким сероваром X: в Нигере в 1997 и 2006 г., Гане в 2000 г. Это еще более осложнило эпидемиологическую ситуацию.

Для менингококковой инфекции характерна циклическая динамика эпидемического процесса с чередованием повышения заболеваемости и ее снижения. Периодически происходят вспышки болезни, обусловленные активизацией эпидемических штаммов менингококка. Эти вспышки разделены относительно длительными межэпидемическими периодами, которые длятся в среднем 10–30 и более лет. Каждая очередная вспышка связана с активацией нового доминирующего серовара менингококка.

Среди источников менингококковой инфекции выделяют три основные группы:

• больные с генерализованными формами заболевания — наиболее опасная в эпидемиологическом плане группа, удельный вес которой составляет около 1–2% от всех инфицированных менингококком. Несмотря на относительную малочисленность, именно такие пациенты наиболее активно выделяют бактерии в окружающую среду;
• больные острым назофарингитом, вызванным Neisseria meningitidis, — занимают большую долю (около 10–20%). У этих пациентов течение инфекции — без системных проявлений, поражаются только верхние дыхательные пути;
• бессимптомные носители менингококка — у таких лиц бактерии длительно персистируют в носоглотке без клинических проявлений. Их выявляют только при лабораторном обследовании.

Повышение заболеваемости происходит в определенные периоды года. Наибольшее число случаев регистрируется в зимне-весенние месяцы, при этом пик приходится на февраль–март. В эти сезоны отмечается наиболее активная циркуляция менингококков в популяции. Вторичное повышение фиксируется в сентябре–октябре, сразу после летних каникул. Это связано с формированием новых детских коллективов в детсадах, школах, высших учебных заведениях после летнего перерыва. Происходят перенос и активное распространение менингококков среди восприимчивых детей и подростков. Также в этот период снижается общий иммунитет после летнего отдыха.

Патогенез менингококковой инфекции

Основным местом проникновения (входными воротами) менингококка в организм человека служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, прежде всего носоглотки и ротоглотки. Происходят адгезия патогенных микроорганизмов к поверхности эпителиоцитов слизистой оболочки и последующая их инвазия в клетки. Таким образом, возбудитель колонизирует слизистую оболочку верхних дыхательных путей с образованием на ней микроколоний и дальнейшим активным размножением внутри эпителиальных клеток.

При достаточно высоком уровне местного иммунитета (наличие секреторного IgA и других факторов) инфицирование носоглотки менингококком имеет бессимптомное течение, без клинических проявлений. Такое состояние называется бактерионосительством — длительная персистенция возбудителя у практически здоровых людей. При снижении местной резистентности слизистых оболочек глотки развивается первичный очаг воспаления в виде назофарингита, что проявляется умеренными катаральными явлениями.

У части инфицированных менингококком людей возбудитель преодолевает местный иммунный барьер слизистых оболочек и проникает в кровоток, вызывая бактериемию. Она может иметь 2 формы:

• транзиторную — без проявлений клинической симптоматики;
• менингококцемии — системной менингококковой инфекции.

Риск прогрессирования заболевания до генерализованных форм, таких как менингококцемия и менингит, зависит от ряда факторов:

• вирулентность конкретного штамма возбудителя;
• состояние иммунитета человека — наличие специфических антител против этого штамма в плазме крови повышает защиту от системной инфекции;
• функционирование системы комплемента — комплемент участвует в лизисе бактерий и привлечении фагоцитов. Его дефицит повышает восприимчивость к менингококку;
• возраст — наиболее уязвимы дети в возрасте младше 5 лет в связи с незрелостью иммунной системы.

При развитии системной генерализованной формы менингококковой инфекции происходит диссеминация возбудителя из первичного очага в носоглотке по всему организму. Патогенные микроорганизмы попадают в кровоток, а затем проникают в жизненно-важные органы и ткани.

В результате развивается характерный для менингококковой инфекции симптом — поражение кожи в виде геморрагической сыпи (петехиальная сыпь, а также более крупные кровоизлияния в кожу — экхимозы).

Особенностью Neisseria meningitidis является способность проникать сквозь гематоэнцефалический барьер и через стенки сосудов в цереброспинальную жидкость и вещество головного мозга. Там они вызывают развитие интенсивного гнойного воспаления оболочек и ткани головного мозга, что может закончиться летальным исходом или тяжелой инвалидизацией.

Важнейший фактор патогенности менингококка, определяющий тяжесть генерализованных форм инфекции, — эндотоксин. Он представляет собой липополисахарид клеточной стенки менингококка, который высвобождается в больших количествах при гибели бактерий. Эндотоксин оказывает мощное цитотоксическое действие:

• повреждает эндотелий сосудов;
• нарушает микроциркуляцию;
• повышает сосудистую проницаемость.

В результате развивается массивный выход жидкой части крови в ткани, прогрессируют микроциркуляторные нарушения, что клинически проявляется геморрагической сыпью на коже, кровоизлияниями во внутренние органы, отеком головного мозга.

Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны. Различают 4 основных варианта заболевания, определяющих объем и выраженность симптоматики:

• назофарингит;
• менингококцемия (сепсис);
• менингит;
• менингоэнцефалит.

Продолжительность инкубационного периода может варьировать в пределах 2–10 дней.

Назофарингит

Менингококковый назофарингит — наиболее частая клиническая форма заболевания. Для нее характерны:

• острое начало заболевания;
• субфебрильная лихорадка — повышение температуры тела до 37,5–38,0 °C;
• жалобы — головная боль, першение и болезненность при глотании, заложенность носа;
• общие симптомы — слабость, снижение аппетита;
• при осмотре — зев гиперемирован, слизистая оболочка задней стенки глотки отечна. На миндалинах возможен слизисто-гнойный налет;
• при пальпации — регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны;
• в общем анализе крови может определяться небольшой нейтрофильный лейкоцитоз.

Несмотря на наличие инфекционного процесса, общее состояние пациентов с назофарингитом часто остается удовлетворительным. У многих больных отсутствуют какие-либо жалобы. Катаральные явления в зеве в таких случаях выражены обычно слабо или умеренно.

Течение заболевания обычно благоприятное, выздоровление наступает на 5–7-й день от появления первых симптомов. В ряде случаев менингококковый назофарингит является продромальным этапом, предшествующим развитию генерализованных форм — менингококцемии или менингита.

Менингококцемия

Болезнь начинается внезапно. Родители часто могут сказать точное время появление симптомов у ребенка. Показатели температуры тела быстро достигают высоких показателей 39–40 °С. На фоне лихорадки у пациента развиваются:

• сильная головная боль;
• резкое недомогание;
• отказ от еды;
• повторные эпизоды рвоты;
• у детей раннего возраста менингококковая инфекция может сопровождаться судорогами.

В течение первых суток выраженность симптомов увеличивается, состояние пациента ухудшается. Нарастает адинамия, отсутствует интерес к происходящему вокруг.

Один из характерных симптомов менингококцемической формы менингококковой инфекции — специфическая сыпь. Сыпь появляется на 1–2-й день от начала заболевания на туловище, конечностях, иногда на лице. Начальные элементы сыпи — розеолы/папулы диаметром 1–3 мм, не исчезающие при надавливании. В течение нескольких часов на фоне розеолезно-папулезной сыпи начинает появляться геморрагическая сыпь — петехии и экхимозы. Они имеют различную форму и размер, цвет от багрово-красного до синюшного, также не исчезают при надавливании. Локализуются преимущественно на нижних конечностях — на стопах, голенях, бедрах, ягодицах.

Эволюция сыпи при менингококковой инфекции имеет следующие особенности:

• розеолы/папулы, появившиеся вначале, довольно быстро редуцируют (за 1–2 дня), не оставляя видимых изменений на коже:
  • петехии и экхимозы подвергаются пигментации — приобретают синюшный оттенок;
  • в центральной части геморрагических элементов возможно появление очагов некроза. В дальнейшем некротические участки отторгаются с образованием язв и рубцов;
  • при тяжелом течении менингококцемии нередко развиваются гнойно-некротические осложнения, такие как гангрена дистальных отделов конечностей. Это связано с выраженными нарушениями микроциркуляции, стазом и сладж-феноменом, способствующих ишемии тканей. Гангрена может закончиться инвалидизацией, дефектами дистальных фаланг, ушных раковин;
  • обильная геморрагическая сыпь, расположенная на коже лица и верхней части туловища, которая появляется в первые часы заболевания, считается критерием неблагоприятного прогноза.

Молниеносная форма менингококцемии — наиболее тяжелый вариант генерализованной менингококковой инфекции. Ее особенности:

• острое начало заболевания у ранее здорового человека;
• бурное развитие симптомов токсико-инфекционного шока — резкое снижение артериального давления, коллапс, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• выраженные геморрагические проявления — обширная петехиальная или экхимотическая сыпь, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы;
• стремительное нарастание полиорганной недостаточности и коматозного состояния;
• лавинообразное развитие ДВС-синдрома, гиповолемического шока на фоне потери жидкой части крови;
• смерть может наступить в течение нескольких часов от момента появления первых симптомов менингококковой инфекции.

Менингит

Воспаление оболочек головного мозга тоже имеет острое начало. На фоне лихорадки появляется один из ведущих симптомов — интенсивная головная боль, часто без четкой локализации. Особенности болевого синдрома:

• у детей в возрасте младше 1 года головная боль проявляется «мозговым криком», на пике появляются судороги;
• у взрослых головная боль пульсирующего характера, локализуется в лобно-височной области, может сопровождаться приступами неукротимой рвоты;
• боль значительно усиливается при любых движениях головы — поворотах, наклонах, а также при малейших прикосновениях к ней, что свидетельствует о повышенной чувствительности ноцицептивной системы и носит название симптома гиперестезии, при воздействии световых (яркий свет) и звуковых (громкие звуки) раздражителей из-за повышенной чувствительности зрительного и слухового анализаторов;
• дети с менингитом становятся беспокойными, плаксивыми. Они инстинктивно пытаются облегчить боль, постоянно хватаясь руками за голову, прижимая ладони к вискам. Некоторые дети жалуются, что «голова раскалывается».

Характерной является поза «легавой собаки» — ребенок лежит на боку, ноги согнуты в коленях и приведены к животу, руки также согнуты в локтях и прижаты к туловищу. Такая поза возникает из-за менингеального раздражения. Объективно: состояние пациента тяжелое, выслушивается тахикардия, приглушенность сердечных тонов, показатели артериального давления колеблются, развивается одышка, при осмотре выявляются классические менингеальные симптомы.

Менингоэнцефалит

Менингоэнцефалит — септический воспалительный процесс затрагивает как оболочки, так и вещество головного мозга.

Помимо вышеперечисленных симптомов менингита, у пациента отмечаются:

• нарушение сознания вплоть до комы;
• очаговая неврологическая симптоматика — парезы, параличи;
• выраженные вегетативные нарушения — тахикардия, лабильность пульса и артериального давления.

В ликворе — плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, белка.

Осложнения

Возможные осложнения менингококковой инфекции:

• инфекционно-токсический шок — развивается при тяжелых формах (менингококцемии, менингоэнцефалите). Обусловлен действием бактериальных токсинов. Проявляется выраженной артериальной гипотензией, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью;
• острый отек головного мозга — связан с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитием вазогенного отека головного мозга при менингите. Проявляется нарастающим угнетением сознания;
• ущемление продолговатого мозга в большом затылочном отверстии — осложнение возникает на фоне выраженного отека головного мозга. Происходит вклинивание структур мозжечка в затылочное отверстие;
• эпендиматит — воспаление внутренней оболочки желудочков головного мозга;
• ДВС-синдром — тромбоз сосудов мелкого и среднего диаметра;
• полиорганная недостаточность — вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов и систем организма;
• судорожный синдром — осложняет течение менингоэнцефалита вследствие очагового поражения головного мозга токсинами.

Диагностика менингеальной инфекции

Для верификации возбудителя и подтверждения диагноза менингококковой инфекции необходимо сочетание классических и экспресс-методов лабораторной диагностики.

Классические методы

К классическим методам диагностики относятся:

• бактериоскопия — исследование мазков, полученных от лиц с подозрением на заболевание. Лабораторный признак менингококковой инфекции — грамотрицательные диплококки, расположенные парами в виде кофейных зерен. Чувствительность метода составляет 60–90%, она зависит от стадии и тяжести заболевания. На ранней стадии и при фульминантном течении чувствительность выше;
• бактериологический метод — выделение и идентификация менингококка из различного клинического материала: крови, ликвора, сыворотки, секретов из носоглотки, а также из участков геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках. Считается золотым стандартом для подтверждения диагноза. Проводят бакпосев клинического материала на питательные среды и идентификацию выделенной культуры до вида с помощью биохимических тестов. Чувствительность метода доходит до 95%;
• реакция прямой гемагглютинации (РПГА) — в ее основе лежит способность антигенов менингококка вызывать агглютинацию эритроцитов. Исследуются ликвор, кровь, плазма крови пациента. Метод позволяет быстро выявить антигены в острой фазе заболевания;
• выявление специфических антител (IgM, IgG) к менингококку в парных сыворотках крови с интервалом 10–14 дней. Значительное повышение титра антител указывает на перенесенную инфекцию.

Экспресс-методы

К экспресс-методам диагностики менингококковой инфекции относятся:

• метод встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) — основан на взаимодействии антигенов и антител с образованием иммунных комплексов, которые мигрируют в электрическом поле;
• непрямой метод флуоресцирующих антител (НМФА) — используются антитела, меченные флуоресцеином. Связываясь с антигенами менингококка, они дают видимое флуоресцирующее свечение;
• латекс-агглютинация — основана на агглютинации латексных частиц, сенсибилизированных антителами к менингококку при взаимодействии с его антигенами;
• иммуноферментный анализ (ИФА) — выявляет антитела к возбудителям в биологических жидкостях;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод для выявления ДНК менингококка в ликворе, крови, секретах слизистых оболочек. ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Лечение менингококковой инфекции

Догоспитальный этап включает неотложные мероприятия, проводимые на месте оказания помощи и при транспортировке в стационар. Цель — стабилизировать состояние пациента, купировать угрожающие жизни нарушения:

• важно обеспечить сосудистый доступ для введения инфузионных растворов и лекарственных средств;
• для предотвращения прогрессирования инфекции внутривенно вводят хлорамфеникол из расчета 25 мг/кг массы тела;
• для противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта назначают глюкокортикостероиды, например преднизолон в дозе 2–20 мг/кг массы тела (в зависимости от степени инфекционно-токсического шока);
• для поддержания объема циркулирующей крови, который может снижаться из-за повышенной сосудистой проницаемости, проводится инфузионная терапия;
• при нестабильной гемодинамике требуется введение инотропных препаратов, например допамина в дозе 10–15 мкг/кг/мин.

В зависимости от тяжести заболевания пациента госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии или в отделение нейроинфекций инфекционного стационара. Основу терапии составляют антибактериальные препараты и инфузионные растворы. Проводят:

• антибактериальную терапию с внутривенным введением лекарственных средств. При наличии инфекционно-токсического шока препарат выбора — хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг/сут. После стабилизации состояния назначают пенициллин по 200 мг/кг/сут или цефалоспорины третьего поколения — цефотаксим 100–200 мг/кг/сут, цефтриаксон 100 мг/кг/сут;
• инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами для поддержания гемодинамики и коррекции водно-электролитных нарушений;
• глюкокортикоиды в высоких дозах внутривенно по схеме, аналогичной догоспитальному этапу;
• вводят антикоагулянты, инотропы, вазопрессоры, оказывают респираторную поддержку, искусственная вентиляция легких при развитии острой дыхательной недостаточности.

Профилактика менингококковой инфекции

Профилактика менингококковой инфекции включает следующие основные направления:

• специфическая профилактика с помощью вакцинации — создает специфический иммунитет против определенных серогрупп менингококка. Проводится массово в очагах заболевания, выборочно в группах риска;
• неспецифическая профилактика для повышения резистентности организма — закаливание, витаминотерапия, соблюдение режима труда и отдыха;
• эпидемиологический надзор, мониторинг заболеваемости — выявление групп и территорий риска для проведения вакцинации, обеспечение санитарно-гигиенических норм в организованных коллективах, своевременное выявление и изоляция больных.

Специфическая профилактика

Позиция Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предусматривает массовую вакцинацию против менингококковой инфекции и вакцинацию групп риска в неэндемичных регионах.

Массовое проведение вакцинации рекомендовано:

• в странах с высоким уровнем заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции, где показатель превышает 10 случаев на 100 000 населения. Такие регионы классифицируются ВОЗ как высокоэндемичные;
• в эндемичных регионах, где заболеваемость генерализованными формами составляет 2–10 случаев на 100 000 населения;
• лицам, выезжающим из стран с низкой заболеваемостью менингококковой инфекцией в высокоэндемичные и эндемичные регионы.

В странах, где уровень заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции составляет менее 2 случаев на 100 000 населения, ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию определенных групп риска:

• дети и подростки, проживающие в условиях скученности — в закрытых коллективах, общежитиях;
• работники лабораторий, контактирующие с Neisseria meningitidis;
• лица с иммунодефицитными состояниями — при первичных иммунодефицитах, функциональной или анатомической асплении, дефиците комплемента;
• ВИЧ-инфицированные при наличии клинических проявлений иммунодефицита.

В настоящее время в Украине зарегистрированы 2 вида вакцин (прививок) против менингококковой инфекции, детальная информация про которые представлена в таблице.

Вакцины от разных серогрупп менингококка не взаимозаменяемы, поэтому при наличии показаний и возможности (особенно для лиц из групп риска) рекомендуется вакцинация против всех серогрупп.

Прогноз менингококковой инфекции

Прогноз при менингококковой инфекции во многом зависит от клинической формы заболевания и своевременности начатого лечения:

• назофарингит — прогноз благоприятный. Заболевание длится около 1 нед и заканчивается выздоровлением при адекватной терапии;
• менингококцемия — своевременно начатое лечение антибиотиками позволяет добиться выздоровления у 80–90% пациентов. Однако возможно развитие тяжелых осложнений — синдрома Уотерхауса — Фридериксена, ДВС-синдрома, что ухудшает прогноз. Летальность при менингококцемии достигает 40%;
• гнойный менингит — исход зависит от тяжести инфекционно-токсического шока. Своевременное лечение позволяет рассчитывать на выздоровление у 70% пациентов. Возможны осложнения — отек головного мозга, гидроцефалия, сосудистые нарушения. Летальность достигает 30%. У ¹/₃ пациентов, которые перенесли менингококковый менингит, в последующем развиваются остаточные явления — глухота, слабоумие, эпилепсия, задержка психомоторного развития у детей.