Медиастинит

Содержание

Медиастинит: определение

Медиастинит — это тяжелое и потенциально жизнеугрожающее инфекционное или воспалительное поражение соединительной ткани, окружающей внутренние органы, расположенные в средостении — анатомическом пространстве в полости грудной клетки.

Различают острый и хронический фиброзирующий медиастинит.

Медиастинит: этиология и патофизиология

В таблице представлены причины развития медиастинита

Медиастинит развивается из-за повреждения структур средостения в результате провоцирующего инцидента, включая прямую травму или повреждение, являющееся вторичным по отношению к первичному острому инфекционному процессу.

Послеоперационный медиастинит часто связан с интраоперационным инфицированием, хотя распространение инфекции также может стартовать уже после проведения хирургического вмешательства из инфицированной операционной раны в средостение.

Причиной большинства случаев медиастинита являются грамположительные бактерии, особенно золотистый стафилококк — Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательный стафилококк, на долю которых приходится 60–80% всех случаев.

Инфекции, обусловленные Staphylococcus aureus, часто развиваются в результате интраоперационного заражения при передаче золотистого стафилококка от хирурга или другого медицинского персонала операционной, которые являются его носителями, или же из полости носа самого пациента.

Коагулазоотрицательный стафилококк, являющийся представителем обычной бактериальной флоры кожных покровов, довольно часто инфицирует хирургические раны из-за своей распространенности. Хотя наиболее распространенными патогенами являются Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательный стафилококк, другие грамположительные и грамотрицательные бактерии и грибы (гораздо реже) также могут стать причиной медиастинита.

Нисходящий некротизирующий медиастинит характеризуется распространением инфекции из глотки, одонтогенных источников или пространств шеи в средостение. Распространение инфекции по глубоким пространствам шеи вызывает поражение заднего средостения. Кроме того, при этом заболевании у больных довольно часто диагностируют целлюлит, абсцессы, некроз мягких тканей и сепсис, что свидетельствует о его быстром и тяжелом течении. Полимикробная инфекция является причиной в ≈58% всех случаев указанного заболевания, а в остальном проценте случаев — исключительно грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки и анаэробы. У больных сахарным диабетом возбудителями также являются клебсиеллы и другие грамотрицательные энтеробактерии.

Точные патофизиологические механизмы хронического фиброзирующего медиастинита в настоящее время остаются неизвестными (Kappus S., King O., 2024).

Медиастинит: клиническая картина

Классическим провоцирующим инцидентом острого медиастинита является синдром Бурхаве — спонтанный разрыв пищевода. При переедании и/или чрезмерном употреблении алкоголя, за которым следует достаточно интенсивная рвота, чтобы вызвать самопроизвольный разрыв пищевода, после которого содержимое желудка или кишечника, а также микробная флора ротовой полости и воздух попадают в средостение.

Спонтанный разрыв пищевода сопровождается внезапной и непрекращающейся загрудинной болью, выраженность которой увеличивается при вдохе и кашле, с последующим быстропрогрессирующими симптомами / клиническими проявлениями сильной системной воспалительной реакции, включая лихорадку, мышечную ригидность, озноб, тахикардию и тахипноэ и в конечном счете приводит к развитию шока.

Также отмечается иррадиация боли в эпигастральную область, зону шеи или межлопаточную область, что указывает на поражение нижнего, верхнего и заднего отделов средостения соответственно.

Часто у пациента диагностируют односторонний или двусторонний пневмоторакс или гидропневмоторакс (быстропрогрессирующий до эмпиемы), а также подкожную эмфизему или крепитацию, определяемую при пальпации шеи или грудной клетки. Иногда при аускультации сердца определяется симптом Хаммана — совпадающий с систолическим тоном сердца хрустящий или щелкающий звук, обусловленный движением сердца в заполненном воздухом средостении. Он лучше выслушивается в положении пациента лежа на левом боку. Триада Маклера, включающая боль в грудной клетке, рвоту и подкожную эмфизему в области грудной клетки и шеи, выявляется у небольшого количества пациентов.

Хотя острый медиастинит любой этиологии, как правило, соответствует этому классическому описанию, не у всех пациентов симптомы проявляются столь драматично и стереотипно. Симптомы / клинические проявления острого медиастинита обычно варьируют в зависимости от механизма и локализации повреждения, степени тяжести инфекционного и/или неинфекционного воспалительного процесса, а также состояния иммунитета больного (Lentz R.J., Loyd J.E., 2022).

Медиастинит: диагностика

При подозрении на медиастинит врачу необходимо провести экстренную первичную оценку состояния дыхательных путей, дыхательной системы в целом и гемодинамики пациента.

Реанимационные мероприятия, если их проведение необходимо, имеют безоговорочный приоритет над проведением диагностических лабораторных и инструментальных методов исследования.

Как только состояние больного стабилизируется, для установления диагноза врачу очень важно получить максимально точную визуализационную картину органов грудной клетки и средостения.

Хотя на рентгенограмме грудной клетки и средостения можно выявить признаки расширения средостения или пневмомедиастинума, на ней часто не хватает деталей для демонстрации всех проявлений патологического процесса.

Поэтому компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются лучшими методами диагностической визуализации при медиастините.

Диагностика послеоперационного медиастинита с помощью визуализационных методов исследования может быть затруднена из-за физиологических изменений, отмечаемых в послеоперационный период при проведении рентгенологических исследований. Чувствительность и специфичность КТ значительно повышается через 14 сут после проведения оперативного вмешательства.

Для облегчения установления диагноза также можно выполнить диагностическую аспирацию средостения.

При нисходящем некротизирующем медиастините благодаря методам диагностической визуализации можно выявить расширение средостения, уплотнение жировой ткани в нем, уровень «газа — жидкости», наличие которого указывает на формирование абсцесса, или наличие плеврального выпота, часто диагностируемого при медиастините.

В случае поражения перикарда при медиастините можно выявить утолщение его листков, перикардиальный выпот или пневмоперикард.

При проведении лабораторных исследований в крови у пациента с острым медиастинитом можно диагностировать лейкоцитоз, а в плазме крови — повышение концентраций С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Также необходимо выполнить бактериальный посев крови больного на стерильность, особенно при подозрении на послеоперационный медиастинит, поскольку выявленная у пациента бактериемия часто ассоциируется с этим заболеванием.

Хронический фиброзирующий медиастинит чаще всего визуализируется на КТ-снимках в виде инфильтративного образования, деформирующего жировую ткань и распространяющегося на окружающие структуры средостения. Хронический фиброзирующий медиастинит может быть как диффузным, так и локализованным в определенной области. Кроме того, при визуализации могут идентифицироваться кальцификаты, особенно при хроническом фиброзирующем медиастините, обусловленном гистоплазмозом. Локальные образования часто отмечаются у ворот легких, паратрахеальной или трахеобронхиальной областях.

Кроме того, обычно отмечаемыми симптомами являются сужение трахеи, бронхов, легочной артерии, верхней полой вены или пищевода, а также инфильтраты в легких, уменьшение объема легких, коллапс или гиперлюценция легкого(-их).

На рентгенограммах грудной клетки у пациентов с хроническим фиброзирующим медиастинитом обычно отмечаются патологические изменения, хотя часто они малозаметны. Часто выявляется расширение средостения с искажением границ разделения его на отделы. В случаях, когда поражение легочных сосудов приводит к развитию легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), может фиксироваться перибронхиальная инфильтрация и утолщение междольковых перегородок. Наличие плеврального выпота отмечается реже (Kappus S., King O., 2024).

Медиастинит: лечение

Оперативное вмешательство остается золотым стандартом для оптимальной обработки раны и дренирования при медиастините.

При лечении острого медиастинита используют:

• открытое ведение раны, которое заключается в обработке раны и удалении инфицированных тканей, открытой ее тампонаде и отсроченном закрытии или лечении раны при отрицательном давлении;
• закрытое ведение раны: которое заключается в обработке раны с удалением инфицированных тканей, закрытием грудины и послеоперационным закрытым орошением и удалением гнойного отделяемого по дренажным трубкам.

Инфузионная антибиотикотерапия. До момента окончательного установления видовой принадлежности возбудителей, вызывающих медиастинит, и их чувствительности к определенным антибиотикам, больному внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Применение комбинированного препарата, содержащего полусинтетический пенициллин широкого спектра действия — пиперациллин и ингибитор β-лактамазؘ — тазобактам, или сочетания 2 антибиотиков — меропенема и ванкомицина обеспечивает качественное начальное лечение острого медиастинита.

Другими эффективными антибиотиками для терапии острого медиастинита являются:

• ципрофлоксацин или цефепим — при грамотрицательной бактериальной микрофлоре:
• линезолид — при грамположительной бактериальной микрофлоре;
• метронидазол — при анаэробной бактериальной микрофлоре.

Курс лечения составляет 2–3 нед, но в некоторых случаях может потребоваться и 4–6 нед.

При хроническом фиброзирующем медиастините — лечение симптоматическое. Оно заключается, если это необходимо, в устранении обструкции дыхательных путей, сосудов или пищевода.

Применение противогрибковых лекарственных средств и глюкокортикостероидов (ГКС), как правило, является неэффективным.

Проведение оперативного вмешательства у лиц с выраженным фиброзом сопровождается повышенными показателями смертности (Fort G.G., 2022).

Медиастинит: прогноз

Послеоперационный и нисходящий некротизирующий острый медиастинит связаны с высокой летальностью, если их лечение не было своевременно начато на ранней стадии заболевания. Их считают жизнеугрожающими заболеваниями, поскольку, например, при нисходящем некротизирующем остром медиастините летальность составляет 20–40%, несмотря на современные методы лечения.

Прогресс в области хирургических методов терапии, а также имеющиеся усовершенствованные методы диагностики и лечения являются причиной снижения уровня летальности при послеоперационном остром медиастините до 1–14% по сравнению с прежними показателями летальности в 12–50%.

При хроническом фиброзирующем медиастините прогноз исхода патологии лучше при одностороннем поражении, чем при двустороннем.

Тем не менее, несмотря на относительно медленное прогрессирование заболевания, пациенты часто умирают из-за рецидивирующей пневмонии или заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы, обусловленных хроническим фиброзирующим медиастинитом.