Лейкоцитоз

Содержание

Что такое лейкоцитоз?

Лейкоцитоз — это термин, обозначающий соответствующее возрасту повышение уровня лейкоцитов. Обычно количество лейкоцитов, превышающее 11 000 клеток/мкл (11•10⁹/л) у взрослых, считается лейкоцитозом, а количество лейкоцитов >100 000 клеток/мкл называется гиперлейкоцитозом. Однако пороговое значение меняется в зависимости от возраста и наличия беременности.

Кроме того, количество лейкоцитов нестабильно у одного и того же лица в течении суток (так, оно обычно увеличивается к вечеру), выше в периферических сосудах, чем в крупных.

Лейкоцитоз является распространенным клиническим признаком. Важно установить, каковы причины лейкоцитоза в каждом конкретном случае. Причинами лейкоцитоза могут быть различные инфекционные, воспалительные, аллергические процессы, интоксикации, злокачественные новообразования и наследственные заболевания. Порог лейкоцитоза меняется в зависимости от возраста и статуса беременности, при этом при значительных отклонениях от типичных значений необходимо дальнейшее обследование. Лейкоцитоз может быть связан с увеличением количества отдельных видов лейкоцитов. Например, эозинофилия отмечается при аллергических реакциях или паразитарных инфекциях; лимфоцитоз при вирусных или аутоиммунных заболеваниях.

При выявлении лейкоцитоза информативным будет выполнение серийных общих анализов крови. Так, повышение степени тяжести лейкоцитоза характерно для прогрессирования патологического процесса.

В случаях стойкого лейкоцитоза может потребоваться аспирация костного мозга и биопсия для дифференциации лейкемии от доброкачественных заболеваний.

Лейкоцитоз во многих случаях является маркером степени тяжести патологии и риска летального исхода. При сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событиях степень тяжести лейкоцитоза коррелирует с таковой ишемического повреждения и исходами. Так, риск летального исхода при инфаркте миокарда выше у пациентов с лейкоцитозом.

Какие виды лейкоцитоза различают?

Лейкоцитоз классифицируется на основе типа лейкоцитов, количество которых увеличилось. Лейкоцитоз может развиваться за счет повышения количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов или незрелых клеток, называемых бластами. Выявление изменений в распределении лейкоцитов может помочь установить основную причину.

Из-за чего возникает лейкоцитоз?

Лейкоцитоз: причины

• Увеличение продукции лейкоцитов;
• снижение уровня их удаления из кровообращения;
• демаргинация (маргинация — это феномен скопления лейкоцитов на границе зон воспаления);
• высвобождение из депо хранения.

Каков наиболее вероятный механизм развития лейкоцитоза?

В зависимости от механизма развития выделяют:

• истинный физиологический лейкоцитоз — это физиологическое явление, развивается у новорожденных (количество лейкоцитов до 15–20•10⁹/л), женщин во второй половине беременности (10–12•10⁹/л). Также может отмечаться повышение уровня лейкоцитов в период кормления грудью, во время менструации или в предменструальный период.
• Патологический лейкоцитоз — связанный с различными заболеваниями.

Выделяют следующие типы патологического лейкоцитоза:

• бластоматозный — развивается за счет бластоматозной гиперплазии лейкопоэтического аппарата. Характеризуется значительным ростом числа лейкоцитов в плазме крови, их омоложением и циркуляцией в крови их патологических форм. Фиксируется при лейкозах.
• Реактивный лейкоцитоз — это остро возникающая реактивная гиперплазия лейкопоэтического аппарата. Носит временный характер и исчезает после устранения причины. При каких состояниях развивается реактивный лейкоцитоз? Этот тип лейкоцитоза обычно отмечается при инфекциях, инфаркте миокарда, после кровопотерь, при отравлениях и т.д.

Также выделяют перераспределительный лейкоцитоз — связан с перераспределением лейкоцитов в различных участках сосудистой сети. Так, перераспределительный лейкоцитоз может быть связан с выходом лейкоцитов из так называемых «лейкоцитарных депо» — селезенки, печени, сосудов кишечника, легких и кожи. Физиологический перераспределительный лейкоцитоз возникает при физической работе, после приема пищи, особенно мясной (пищевой лейкоцитоз), эмоциональных стрессах. Перераспределительный лейкоцитоз может быть связан и с заболеваниями, например, отмечаться после эпилептического приступа, инфаркта миокарда, при шоке, в послеоперационный период.

При каких заболеваниях возникает лейкоцитоз?

Причины лейкоцитоза могут отличаться в зависимости от преобладающего типа клеток.

Преимущественное повышение уровня нейтрофилов в общем анализе периферической крови называется нейтрофилией; эозинофилов — эозинофилией; базофилов — базофилией; моноцитов — моноцитозом; а лимфоцитов — лимфоцитозом.

Нейтрофилия (нейтрофильный лейкоцитоз)

Нейтрофилы составляют около 40–60% от общего числа лейкоцитов. Эта патология является наиболее распространенной причиной лейкоцитоза.

Наиболее частой причиной нейтрофилии является бактериальная инфекция. Вирусные инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы и вирусом Эпштейна — Барр, также могут обусловливать развитие нейтрофильного лейкоцитоза у детей, особенно в возрасте младше 5 лет.

Неинфекционные причины нейтрофилии включают острые и хронические воспалительные процессы при ряде болезней, включая:

• ревматические заболевания;
• болезнь Кавасаки;
• болезнь Стилла у взрослых;
• воспалительное заболевание кишечника;
• хронический гепатит.

Также нейтрофилия может развиваться при миелопролиферативных новообразованиях, асплении, курении сигарет, стрессе, беременности, ожирении, заболеваниях щитовидной железы, синдроме Дауна, негематологических злокачественных новообразованиях и на фоне применения некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероидов, катехоламинов и лития).

Лейкемоидная реакция

Лейкемоидная реакция — это временное увеличение количества лейкоцитов, с количеством нейтрофилов >50 000 клеток/мкл без миелопролиферативного новообразования.

Лейкемоидная реакция может отмечаться при применении некоторых лекарственных средств; негематологических злокачественных новообразованиях; инфекции, вызванной Clostridioides difficile; туберкулезе; коклюше.

Лейкемоидную реакцию необходимо дифференцировать от лейкемии, определяемой как увеличение количества бластных клеток, клеток — предшественников лейкоцитов и незрелых лейкоцитов, а не зрелых нейтрофилов, фиксируемых при лейкемоидной реакции.

Лейкоэритробластоз

Лейкоэритробластоз — это миелофтизный процесс, при котором нормальное пространство костного мозга инфильтрируется и заменяется негематопоэтическими или аномальными клетками. В мазке периферической крови выявляют лейкоцитоз с незрелыми эритроидными, миелоидными и бластными клетками.

Подобная картина может возникать вследствие выброса цитокинов (например при тяжелой форме респираторной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2), прямой миелотоксичности и некоторых вирусных инфекциях.

Лимфоцитарный лейкоцитоз — лимфоцитоз

Лимфоциты в среднем составляют около 20–40% от общего числа лейкоцитов человека. Увеличение количества лимфоцитов у детей обычно доброкачественно и связано с быстрым ростом и развитием иммунной системы.

Лимфоцитоз может отмечаться при:

• реакциях гиперчувствительности;
• лейкемии;
• стрессе;
• асплении;
• тимоме;
• лимфоме;
• вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, грипп, корь, эпидемический паротит, краснуха, аденовирусная инфекция, инфекция, вызванная вирусом Коксаки)
• некоторых бактериальных инфекциях (коклюш, болезнь кошачьих царапин, туберкулез, бруцеллез, бабезиоз и сифилис).

Эозинофилия (эозинофильный лейкоцитоз)

Эозинофилы в норме составляют около 1–4% лейкоцитов человека. Эозинофилией называется содержание эозинофилов на уровне >500 клеток/мкл.

Эозинофилия может развиваться при:

• аллергических состояниях, включая аллергический ринит и атопический дерматит.
• Миелоидных новообразованиях — характерна тяжелая форма эозинофилии (≥20 000 клеток/мкл).
• Инфекционных заболеваниях (грибковых, вызванных простейшими, гельминтозах, некоторых бактериальных инфекциях, ВИЧ-инфекции, чесотке и инфекции, вызванной человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом 1-го типа.
• Некоторых ревматологических заболеваниях (например эозинофильном гранулематозе с полиангиитом).
• Недостаточности надпочечников.
• Синдромах иммунодефицита.
• На фоне применения некоторых лекарственных средств, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аллопуринол, фенитоин, пенициллины, цефалоспорины и сульфасалазин.

Моноцитоз (моноцитарный лейкоцитоз)

• Моноциты в норме составляют около 2–8% от общего количества лейкоцитов человека. Моноцитоз — это количество моноцитов >1000 клеток/мкл. Он обычно связан с хроническими инфекционными и воспалительными заболеваниями, может возникать при беременности и асплении.

Причины моноцитоза:

• воспалительное заболевание кишечника;
• эндокардит;
• туберкулез;
• малярия;
• брюшной тиф;
• сифилис;
• лейкемия;
• лимфома.

Базофилия (базофильный лейкоцитоз)

Базофилы в норме составляют 0,5–1% лейкоцитов, и повышение их уровня является редкой причиной лейкоцитоза.

Базофилия: причины

• Миелопролиферативные заболевания;
• гиперчувствительность;
• воспалительные реакции;
• микседема;
• инфекционные болезни.

Транзиторная базофилия является реактивной реакцией, часто развивается при острых вирусных заболеваниях. Стойкая базофилия, повторяющаяся в серийных анализах крови в течение >8 нед, характерна для злокачественного новообразования или миелопролиферативной патологии.

Лейкоцитоз: патогенез

Клетки-предшественники, или стволовые клетки в костном мозге дифференцируются в мегакариобласты, которые становятся мегакариоцитами, продуцирующими тромбоциты; эритробласты, которые становятся эритроцитами; миелобласты, которые становятся эозинофилами, базофилами и нейтрофилами; монобласты, которые становятся моноцитами и лимфоидные клетки-предшественники, которые становятся В- или Т-лимфоцитами.

Колониестимулирующие факторы, интерлейкины, фактор некроза опухоли и компоненты комплемента регулируют созревание лейкоцитов в костном мозге и их выброс в кровоток. В ходе эволюции нейтрофильного гранулоцита миелобласт формирует промиелоцит, затем миелоцит и, наконец, метамиелоцит. Метамиелоцит не способен подвергаться дальнейшему митозу. Эта клетка либо высвобождается в кровоток, составляя 3–5% лейкоцитов, и завершает свое созревание, либо в костном мозге становится нейтрофилом и позже высвобождается. После высвобождения около 50% нейтрофильных клеток циркулируют, а оставшиеся 50% прилипают к стенкам сосудов, при этом нейтрофилы курсируют между сосудистой системой и тканями. Поддержание этого гомеостаза циркулирующих и прилипших нейтрофилов необходимо для тканей, которым необходим иммунный ответ на патоген. Циркулирующие катехоламины и глюкокортикостероиды помогают регулировать эту систему. Катехоламины также регулируют созревание и функцию лейкоцитов через адренорецепторы на их поверхности.

Повышенные концентрации в плазме крови гормонов стресса, таких как катехоламины и глюкокортикостероиды, вызывают увеличение количества циркулирующих гранулоцитов, моноцитов и естественных клеток-киллеров. Факторы роста костного мозга, вероятно, вызывают лейкоцитоз, связанный с увеличенной продукцией эритроцитов при гемолитической анемии. Злокачественная трансформация плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток вызывает лейкоцитоз, связанный с лейкемией.

Эозинофилы и базофилы развиваются схожим образом.

Эозинофилы после высвобождения из костного мозга покидают внутрисосудистое пространство и попадают в ткани. Они в значительной степени сконцентрированы в желудочно-кишечном тракте, легких и коже и не могут вернуться во внутрисосудистое пространство. Нейтрофилы, эозинофилы и базофилы являются полиморфноядерными лейкоцитами.

Лимфоциты происходят из гранулоцитарно-макрофагального предшественника в костном мозге и являются мононуклеарными лейкоцитами. Они могут выходить из кровообращения и возвращаться в него.

Диагностика причин лейкоцитоза

Детальный сбор анамнеза, существующих симптомов, физический осмотр и дополнительные методы обследования должны быть направлены на выявление признаков воспалительных, инфекционных, аллергических или злокачественных процессов.

Так, сбор анамнеза должен включать:

• контакты с инфекционными больными;
• недавние поездки;
• любые гематологические злокачественные заболевания;
• курение сигарет;
• интенсивные занятия спортом;
• экстремальный эмоциональный или физический стресс;
• асплению;
• беременность;
• заболевания щитовидной железы;
• семейный анамнез лейкоцитоза;
• принимаемые в настоящее время и ранее лекарственные средства;
• воздействие, в том числе профессиональное, бензола, пестицидов и промышленных химикатов;
• перенесенные злокачественные новообразования;
• перенесенную химио- или лучевую терапию.

При выявлении эозинофилии опрос пациента должен быть направлен на сбор анамнеза и выявление симптомов:

• бронхиальной астмы;
• атопии (крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек);
• ревматологических заболеваний;
• инфекционных болезней;
• злокачественных новообразований;
• особенностей рациона питания;
• потенциального воздействия лекарственных средств;
• семейного анамнеза.

Лейкоцитоз: возможные симптомы

• Лихорадка;
• озноб;
• повышенное потовыделение в ночное время суток;
• непреднамеренное уменьшение массы тела;
• немотивированная усталость;
• легкое формирование синяков;
• бледность кожных покровов;
• тахикардия;
• одышка;
• головная боль;
• головокружение;
• лимфаденопатия;
• спленомегалия.

Лейкостаз связан с гиперлейкоцитозом. При поражении центральной нервной системы отмечаются изменения зрения, головная боль, головокружение, шум в ушах, неустойчивость походки, спутанность сознания, сонливость и иногда кома. При поражении легких фиксируется лихорадка, одышка и гипоксия.

Как определить лейкоцитоз?

Общий анализ крови: уровень лейкоцитов

Уровень лейкоцитов в периферической крови различается в зависимости от возраста. В целом уровень лейкоцитов значительно выше у младенцев, чем у взрослых. У лиц подросткового возраста в мазке периферической крови преобладают лимфоциты. К взрослому возрасту преобладающей клеточной линией становятся нейтрофилы.

Соответствующие возрасту показания лейкоцитов следующие:

• Новорожденные: 13 000–38 000 клеток/мкл.
• Дети от рождения до 2 нед: 5000–20 000 клеток/мкл.
• Дети в возрасте 1 года: 6000–17 500 клеток/мкл.
• Дети в возрасте 10 лет: 4500–13 500 клеток/мкл.
• Взрослые: 4500–11 000 клеток/мкл.
• Беременные, III триместр: 5800–13 200 клеток/мкл.

Кроме того, количество лейкоцитов может различаться у представителей различных рас. Так, у лиц негроидной расы может отмечаться доброкачественная этническая нейтропения, и развитие лейкоцитоза в таком случае может быть в пределах нормального лабораторного диапазона референсных значений.

Таким образом, следует сравнивать уровень лейкоцитоза с таковым в предыдущих общих анализах крови.

Срочное обследование показано пациентам с нейтрофилией и следующими симптомами:

• артериальная гипотензия;
• лихорадка или гипертермия;
• гипотермия;
• боль в животе при резком нажатии.

Дополнительные методы обследования:

• иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии;
• молекулярное тестирование;
• генетические исследования;
• пункция и исследование костного мозга;
• биохимический анализ крови, включая почечные и печеночные пробы;
• маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)); антинуклеарные антитела (АНА);
• бактериологические посевы крови, мочи и мокроты;
• люмбальная пункция;
• уровень D-димера;
• вирусные панели;
• рентгенография грудной клетки и другие визуализационные методы обследования;
• аллергические тесты;
• анализ кала на яйца глистов и паразитов;
• электрокардиограмма и эхокардиограмма, уровень сердечных тропонинов;
• коагулограмма, поскольку при гиперлейкоцитозе повышен риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания вследствие чрезмерной продукции тромбина и повышенного фибринолиза;
• туберкулиновые кожные пробы и др.

Лечение лейкоцитоза

Методы лечения выбираются в зависимости от основной причины. Многим пациентам в терапии нет необходимости. В ряде случаев рекомендуется мониторинг с помощью серийных общих анализов крови.

Лейкоцитоз: дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин лейкоцитоза проводится в зависимости от того, отмечается ли у пациента острый или хронический лейкоцитоз, и включает широкий спектр причин.

К чему приводит лейкоцитоз?

Осложнения лейкоцитоза зависят от его причин. В тяжелых случаях избыточное количество лейкоцитов может привести к повреждению тканей вследствие воспаления.

Осложнения, характерные для гиперлейкоцитоза:

• ишемия миокарда.
• Перегрузка правого желудочка.
• Почечная недостаточность.
• Приапизм.
• Острая ишемия конечностей.
• Инфаркт кишечника.
• Кома.
• Дыхательная недостаточность.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Синдром лизиса опухоли.

Синдром лизиса опухоли вызывается лизисом клеток, зачастую вследствие лечения. Синдром лизиса опухоли может приводить к развитию гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и, соответственно, сердечной недостаточности, сердечным аритмиям, судорогам, мышечным спазмам, тетании, синкопе, гиперурикемии, острой почечной недостаточности и летальному исходу.