Что такое кашель?

Кашель — это толчкообразный форсированный звучный выдох, который может быть произвольным или рефлекторным (непроизвольным). Кашель является врожденным рефлексом и действует как часть иммунной системы организма, защищающей от посторонних веществ.

Кашель является одной из наиболее частых жалоб на приеме у врача. По оценкам экспертов, кашель является причиной около 30 млн посещений медицинских учреждений в год.

Оценка кашля является субъективной и весьма вариабельной.

Кашель: этиология

Кашель классифицируют в зависимости от его продолжительности (таблица).

Наиболее распространенными причинами острого кашля у взрослых являются острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей и бронхит.

Острый бронхит обычно имеет вирусную этиологию, на долю бактериальной этиологии приходится около 10% всех случаев острого бронхита.

Другие частые причины острого кашля включают:

• острый риносинусит;
• коклюш;
• обострение хронического обструктивного заболевания легких;
• аллергический ринит;
• обострение бронхиальной астмы;
• застойная сердечная недостаточность;
• пневмония;
• плеврит;
• острый ларингит;
• абсцесс легких;
• аспирационные синдромы;
• гельминтозы (например аскаридоз);
• легочная эмболия.

Острый риносинусит характеризуется воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух. Обычно этиология риносинусита вирусная, в то же время при длительности симптомов более 10 дней следует подозревать бактериальную этиологию. Кашель при остром риносинусите развивается как реакция на повышенное выделение слизи и ее постназальное затекание.  Аналогичен механизм возникновения кашля и при аллергическом рините.

Коклюш представляет собой заболевание, классическим клиническим признаком которого являются приступообразные эпизоды тяжелого кашля продолжительностью до нескольких минут, за которыми следует громкий вздох. Это инфекция дыхательных путей, вызванная Bordetella pertussis. Симптомы при коклюше обычно персистируют до 6 нед. Течение заболевания характеризуется 3 стадиями: катаральной, пароксизмальной и фазой выздоровления. Катаральная фаза характеризуется ринореей, чиханием, невысокой температурой тела, слезотечением и заложенностью носа. Пароксизмальная фаза развивается в течение 2 нед после инфицирования и характеризуется классическими эпизодами кашля, за которыми следует посткашлевая рвота. Фаза выздоровления характеризуется наличием хронического кашля, который может длиться неделями. При коклюше у детей отмечается повышенный риск летального исхода.

Застойная сердечная недостаточность — при развитии застойных явлений в легких и отека может отмечаться развитие кашля.

Пневмония имеет разную этиологию и может быть вирусной или бактериальной. При вирусной пневмонии характерен малопродуктивный кашель, при бактериальной — продуктивный с выделением слизистой и гнойной мокроты.

Подострый кашель чаще всего является постинфекционным, вторичным по отношению к продолжающемуся раздражению кашлевых рецепторов в результате длительного или разрешающегося воспаления в бронхах или околоносовых пазухах в результате предшествующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

Какой кашель не надо лечить? Как острый, так и подострый кашель чаще всего саморазрешаются даже без лечения, и обычно необходимы только поддерживающие меры/симптоматическое лечение.

Возможные причины хронического кашля:

• синдром кашля верхних дыхательных путей;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• неастматический эозинофильный бронхит;
• хронический бронхит;
• постинфекционный кашель;
• непереносимость препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента;
• злокачественные новообразования, рак легких;
• интерстициальные заболевания легких;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• хроническая аспирация;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• бронхоэктатическая болезнь;
• хроническая сердечная недостаточность (так называемый «сердечный кашель»);
• нервно-мышечные расстройства;
• саркоидоз;
• хронический синусит;
• туберкулез легких;
• психосоматический (неврогенный) кашель;
• синдром кашлевой гиперчувствительности;
• профессиональные заболевания легких (силикоз, пневмокониоз, асбестоз, бериллиоз и др.).

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей является наиболее распространенной этиологией хронического кашля. Существует широкий спектр заболеваний, приводящих к развитию данного синдрома, включая аллергический и неаллергический риниты, постинфекционный и/или бактериальный или вирусный риносинуситы. В основе развития синдрома лежит хронический постназальный затек слизи из носа и околоносовых пазух, раздражающий верхние дыхательные пути и вызывающий кашель.

Синдром кашлевой гиперчувствительности — это кашель, вызванный низким уровнем термического, механического или химического воздействия. Характеризуется увеличением выраженности кашлевого рефлекса за счет сенсибилизации афферентных нейрональных путей кашля как на периферическом, так и на центральном уровне. Считается, что эта гиперчувствительность нервов является результатом различных повторяющихся триггеров, таких как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Такие симптомы, как дисфония, дисфагия, одышка и нарушения движения голосовых складок, выявляемые при ларингоскопии, также могут выявляться наряду с кашлем как проявления дисфункции глоточно-гортанного нерва, фиксируемой при синдроме кашлевой гиперчувствительности.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является причиной до 40% всех случаев хронического кашля. Кашель при этом развивается в результате заброса кислого содержимого из желудка в глотку и гортань. Это приводит к раздражению рецепторов гортани и эпизодической микроаспирации. Часто при этом заболевании отмечают кашель, который усиливается по вечерам, ночью, когда пациент лежит ровно, поскольку желудочный рефлюкс повышается в положении лежа. У 75% пациентов с кашлем, вызванным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, не отмечают изжогу.

Неастматический эозинофильный бронхит характеризуется гиперреактивностью бронхиол без классических проявлений астмы. При этом наблюдается эозинофилия, указывающая на гиперактивность иммунной системы. При неастматическом эозинофильном бронхите отмечают эозинофильную инфильтрацию эпителия дыхательных путей, приводящую к непосредственному раздражению дыхательных рецепторов.

Хронический бронхит характеризуется наличием кашля, который сохраняется более 3 мес подряд в течение 2 лет. Кашель обычно связан с воспалительным процессом в бронхах и повышенным образованием мокроты. Обострения хронического бронхита обычно связаны с присоединением бактериальной инфекции.

Постинфекционный кашель развивается из-за повышенной чувствительности кашлевых рецепторов и временной гиперреактивности бронхов в период выздоровления от тяжелой формы легочной инфекции.

Как определить астматический кашель? Кашлевой вариант бронхиальной астмы проявляется преимущественно кашлем, а не приступами удушья и хрипами, выявляемыми аускультативно, как при типичной астме. У пациентов с кашлевым вариантом бронхиальной астмы обычно не выявляют обструктивных нарушений при спирометрии. В то же время характерна положительная метахолиновая проба. Кашель при этом непродуктивный, повторяющийся, возникает днем и ночью и усиливается при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха или развитии инфекции верхних дыхательных путей. Характерен семейный анамнез, сезонные обострения. Лечение кашлевого варианта бронхиальной астмы такое же, как и типичной астмы.

Злокачественное новообразование. Кашель может развиваться в связи с физической обструкцией или коллапсом дыхательных путей, застоем и гиперсекрецией мокроты, вторичным инфекционным процессом.

Интерстициальные заболевания легких представляют собой большую группу болезней, которые вызывают прогрессирующее рубцевание и фиброзирование легочной ткани. Зачастую они развиваются в результате длительного воздействия различных опасных материалов, таких как асбест, силикон, угольная пыль, радиация или тяжелые металлы. Часть этих заболеваний являются профессиональными, например, у рабочих атомных электростанций, шахтеров, пескоструйных работников и т.п. Некоторые типы аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, склеродермию, дерматомиозит и полимиозит, смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена и саркоидоз, могут вызывать интерстициальное заболевание легких. Кроме того, может развиться идиопатический легочный фиброз.

Психосоматический кашель — диагноз исключения.

Кашель: патофизиология

Кашель — это практически неконтролируемый защитный рефлекторный механизм. Процесс возникновения кашля можно разделить на 3 основные фазы: вдоха, сжатия и выдоха. Во время фазы вдоха происходит вдох, вызывающий увеличение объема легочной системы. Этот объем необходим для обеспечения достаточного движения воздуха для продуктивной работы. Фаза сжатия характеризуется закрытием гортани в сочетании с сокращением мышц выдоха, включая межреберерные мышцы, диафрагму и мышцы брюшного пресса, что приводит к повышению внутригрудного давления, которое нередко превышает 300 мм рт.ст. За этим следует форсированное изгнание содержимого дыхательных путей через голосовую щель в глоточное пространство и наружу. Учитывая силовой характер этого процесса, при скорости выдоха, превышающей в ряде случаев 500 км/ч, слизистый секрет отрывается от стенки дыхательных путей и выбрасывается наружу. При этом происходит компрессия дыхательных путей и создаются характерные для кашля звуковые феномены.

Выделяют 5 звеньев рефлекторной дуги кашля:

• кашлевые рецепторы.
• Афферентные нервы.
• Кашлевой центр в продолговатом мозге (его строение на сегодня не до конца изучено, вероятно он представляет собой несколько групп нейронов, в том числе и входящих в состав дыхательного центра).
• Эфферентные нервы.
• Межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса, диафрагма.

Рефлекс кашля инициируется химическим/механическим раздражением рецепторов периферических нервов в трахее, главном киле, точках разветвления крупных дыхательных путей и дистальных отделах более мелких дыхательных путей. Они также находятся в глотке. Гортанные и трахеобронхиальные рецепторы реагируют на механические и химические раздражители. Кроме того, в наружных слуховых проходах, барабанных перепонках, околоносовых пазухах, глотке, диафрагме, плевре, перикарде и желудке находится множество нервных сенсорных рецепторов, которые способны стимулировать кашлевой рефлекс. Кроме хеморецепторов, существуют кашлевые рецепторы, реагирующие на прикосновение, температуру и растяжение.

Сенсорные сигналы от периферических рецепторов афферентно передаются через черепной нерв X (блуждающий нерв) к дыхательным центрам головного мозга в верхней части ствола мозга, продолговатом мозге и мосте.

Дыхательный центр головного мозга состоит из трех групп нейронов: дорсальной и вентральной мозговых групп, а также мостовой группы.

Кашель: диагностика потенциальных причин

Как определить причину кашля? Полный и подробный сбор анамнеза, сопровождаемый соответствующим медицинским осмотром, является наиболее важным аспектом диагностики. Основные компоненты сбора анамнеза должны включать следующую информацию о:

• продолжительности кашля, изменениях с течением времени/при приеме лекарственных средств;
• курении сигарет и/или пассивном курении;
• применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента;
• непреднамеренной потере массы тела;
• зависимости тяжести кашля от времени суток, занятий, положения тела;
• факторах, облегчающих кашель;
• отягчающих факторах;
• продуктивности кашля (с выделением мокроты) или непродуктивности, если продуктивный, то какого цвета мокрота;
• сопутствующем кровохарканье;
• сопутствующей лихорадке (кашель без повышения температуры тела наблюдается, например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сердечной недостаточности, аллергическом рините, у курильщиков);
• сопутствующей одышке;
• наличии признаков развития инфекции верхних дыхательных путей вначале кашля;
• изменениях общего самочувствия — утомляемости, общей слабости, бессоннице, повышенном потовыделении;
• боли в груди при кашле;
• синкопе (обмороках), связанных с кашлем;
• ощущении нерегулярного, учащенного сердцебиения;
• охриплости голоса;
• изжоге, отрыжке кислым;
• семейном анамнезе заболеваний дыхательной системы;
• связи работы с профессиональными вредностями (пылью, аэрозолями, токсическими веществами и т.д.).

Характеристики кашля

В зависимости от ритма кашля можно выделить:

• кашель в виде отдельных кашлевых толчков — отмечают при ларингитах, трахеобронхитах. Характерен для нейрогенного кашля, начальных стадий туберкулеза. Кашель курильщика также проявляется как покашливание, отдельные кашлевые толчки.
• Кашель в виде серий кашлевых толчков характерен для патологии легких и бронхов.
• Приступообразный кашель фиксируют при коклюше, попадании в дыхательные пути инородных тел, бронхиальной астме.

В зависимости от тембра кашля выделяют:

• поверхностный кашель — характерен при сухом плеврите.
• «Лающий» кашель — при ложном крупе у детей, новообразованиях гортани.
• Сиплый кашель — при ларингите.
• Беззвучный кашель можно отмечать при выраженной общей слабости, отеке голосовых связок.
• Так называемый «козлиный» кашель можно отмечать при туберкулезе.
• Резонирующий кашель характерен при наличии полостей в легких, в том числе туберкулезных каверн.
• Кашель, напоминающий гусиное гоготание, характерен для неврогенного кашля.

Также важно время, в которое фиксируется наибольшая выраженность кашля. Например, утренний кашель характерен для синдрома постназального затекания, а также при кашле курильщика. Вечером обычно увеличивается выраженность кашля у больных бронхитом, пневмонией.

Выделение мокроты полным ртом, особенно после перемены положения тела, характерно для абсцесса легких, бронхоэктатической болезни. Кашель «до рвоты» выявляют при коклюше у детей, он возможен также при хроническом фарингите.

Выделяют продуктивный (с выделением мокроты) и непродуктивный (сухой) кашель.

Дополнительные методы обследования

• Рентгенография грудной клетки при остром кашле показана при высокой интенсивности кашля, нарушениях общего самочувствия, подозрении на пневмонию и другие серьезные заболевания. Также рентгенография показана пациентам с хроническим кашлем.
• Спирометрия — при хроническом кашле.
• Бронхоскопия с прямой визуализацией голосовых связок, трахеи и других дыхательных путей может потребоваться для исключения любого новообразования или поражениях голосовых связок, а также эндотрахеального или эндобронхиального образования.
• Для получения образцов для микробиологического и цитологического анализа может потребоваться проведение биопсии и/или бронхоальвеолярного лаважа.
• Эхокардиограмма для оценки функции сердца у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
• Фиброгастродуоденоскопия при подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Зондовый мониторинг рН желудка при подозрении на наличие гастроэзофагеального рефлюкса.
• Если кашель возникает преимущественно ночью и у пациента выявляют признаки и симптомы, указывающие на обструктивное апноэ во сне — исследование сна (полисомнография).

Критериями диагностики нейрогенного кашля являются:

• практически постоянное наличие кашля в течение дня.
• Непродуктивный кашель.
• Односторонний или двусторонний парез голосовых складок при осмотре гортани.
• Электромиографическое подтверждение пареза гортани.
• Полное разрешение симптомов при соответствующем лечении.

Кашель: лечение

Как вылечить кашель? Ответ на этот вопрос зависит от причины возникновения кашля. В большинстве случаев острого кашля показана симптоматическая терапия.

Средства для подавления кашля (декстрометорфан) применяют для снижения интенсивности кашля за счет притупления кашлевого рефлекса. Однако важно помнить, что кашель является основным защитным механизмом и играет важную роль в иммунной системе организма. Следовательно, препараты от кашля, снижающие кашлевой рефлекс, могут отрицательно повлиять на сроки выздоровления. Таким образом, Американская коллегия торакальных врачей (American College of Chest Physicians — CHEST) не рекомендует применять лекарственные средства для подавления кашля периферического или центрального действия при терапии кашля, вызванного острыми респираторными инфекциями.

Отхаркивающие средства применяют для облегчения откашливания мокроты при ее гиперпродукции и повышенной вязкости. Так, например, гвайфенезин входит в состав сиропов от кашля для детей и взрослых. Также применяют амброксол, ацетилцистеин, эрдостеин. Муколитические и отхаркивающие таблетки от кашля амброксол применяют в дозе 30 мг 3 раза в сутки для взрослых, для детей доза зависит от возраста ребенка.

При бактериальной этиологии кашля показана антибиотикотерапия.

При хронической бактериальной инфекции рекомендована длительная антибиотикотерапия в течение 3–6 нед. Амоксициллин/клавуланат в дозе 875/125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 3–6 нед является первой линией лечения.

Также можно применять другие антибиотики: клиндамицин, цефуроксим, кларитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин и др. Важно! Антибиотик от кашля эффективен только при его бактериальной этиологии.

Альбутерол и ипратропия бромид в форме растворов для ингаляций с помощью небулайзера применяют при наличии бронхиальной обструкции (острого обструктивного бронхита, обострения ХОБЛ, бронхиальной астмы и др.). Данные ингаляции при сухом кашле вследствие бронхиальной обструкции способствуют также уменьшению выраженности одышки.

Лечение хронического кашля должно по возможности воздействовать на основную этиологию.

Если установлено, что пациент принимает ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, прием этого препарата следует прекратить и заменить его сартаном.

При обструктивной патологии дыхательных путей могут быть показаны ингаляционные стероиды и/или бронхолитики.

Пациенты с сердечной недостаточностью должны получать лечение в соответствии с протоколом терапии данного состояния.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса включает как применение препаратов (ингибиторов протонной помпы в максимальной дозе, например омепразола, пантопразола, прокинетиков), так и модификацию образа жизни. Рекомендуется избегать употребления в пищу веществ, предрасполагающих к развитию рефлюкса, включая шоколад, кофеин, алкоголь и табак. Кроме того, чтобы предотвратить аспирацию, пациентам следует приподнять изголовье кровати и не есть за несколько часов до сна.

Лечение хронического нейрогенного кашля отличается от терапии других нейропатических состояний. При изолированном кашле без ларингофарингеального рефлюкса терапию начинают с трамадола по 25 мг до 4 раз в сутки или с амитриптилина в дозе 10 мг перед сном. При наличии ларингофарингеального рефлюкса предпочтительно назначение габапентина по 100 мг 4 раза в сутки с повышением дозы по мере переносимости и необходимости до 1200–2000 мг/сут. Возможны комбинированные схемы терапии (габапентин + амитриптиллин, прегабалин + баклофен).

Фитотерапия кашля. В лечении кашля применяют траву тимьяна, листья плюща обыкновенного, листья мать-и-мачехи, корень солодки и др.

При терапии кашля может быть необходимой совместная работа врачей разных специальностей.

При хроническом кашле невыясненной этиологии следует обратиться к пульмонологу.

При подозрении на сердечную недостаточность рекомендуется обратиться к кардиологу.

При подозрении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходима консультация гастроэнтеролога.

При подозрении на наличие аллергического ринита или риносинусита показана консультация оториноларинголога.

Кашель: дифференциальная диагностика

Острый кашель: дифференциальный диагноз

• Острый бронхит.
• Обострения хронического обструктивного заболевания легких.
• Острый риносинусит.
• Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей.
• Аллергический ринит.
• Бронхиальная астма.
• Аспирационные синдромы.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Коклюш.
• Пневмония.
• Легочная эмболия.

Хронический кашель: дифференциальный диагноз

• Хронический бронхит.
• Хронический синусит.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
• Интерстициальные заболевания легких.
• Непереносимость препаратов — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
• Злокачественное новообразование.
• Неастматический эозинофильный бронхит.
• Синдром обструктивного апноэ во сне.
• Постинфекционный кашель.
• Психосоматический кашель.
• Кашлевой синдром верхних дыхательных путей.
• Закупорка серной пробкой наружного слухового прохода — стимуляция блуждающего нерва афферентной ветви уха (нерв Арнольда).
• Ахалазия пищевода.
• Трахеопищеводный свищ.
• Пищеводно-трахеобронхиальный рефлекс.
• Трахеобронхиальный коллапс.
• Дефицит витамина B₁₂.

Кашель: осложнения

Интенсивный кашель может вызвать осложнения, к ним относят:

• нарушение сна, бессонницу;
• головную боль;
• рвоту;
• синкопе (обморок);
• избыточное потовыделение;
• перелом ребра;
• недержание мочи;
• разрыв субконъюнктивальных, назальных, анальных вен;
• смещение внутрисосудистых катетеров;
• острая радикулопатия;
• увеличение/формирование грыж (паховых, пупочных, диафрагмальных).

«Красные флажки» кашля, при которых следует немедленно обратиться к врачу

• Впервые возникший, интенсивный, непрекращающийся кашель.
• Выделение мокроты с примесью крови.
• Выделение гнойной мокроты зеленого цвета.
• Кашель, сопровождающийся дистанционными хрипами (может слышать как сам больной, так и находящиеся рядом лица).
• Кашель, сопровождающийся непреднамеренным уменьшением массы тела.
• Кашель, сопровождающийся выраженными нарушениями общего состояния.
• Интенсивный ночной кашель.
• Кашель, резистентный к проводимой терапии.