Хроническая ишемия нижних конечностей

Содержание

Этиология и патогенез

Хроническая ишемия нижних конечностей представляет собой длительное снижение кровоснабжения тканей ног, что приводит к хроническому дефициту кислорода. Основной этиологический фактор этого состояния — атеросклероз артерий нижних конечностей, который является причиной около 97% всех случаев хронической ишемии. Атеросклероз приводит к формированию бляшек в артериях, что сужает их просвет и уменьшает кровоток, необходимый для нормального функционирования мышц и других тканей ног.

Помимо атеросклероза, существуют и другие менее частые причины, которые могут вызывать хроническую ишемию нижних конечностей. К таким причинам относятся воспалительные заболевания сосудов (такие как васкулиты), аномалии в строении сосудов, тромбозы и эмболии, которые также могут быть вызваны сердечными нарушениями или аритмиями. При диагностике этих состояний необходима тщательная дифференциация диагноза, что помогает исключить другие возможные причины симптомов и выбрать адекватное лечение.

Клиническая картина

Клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей часто коррелирует с тяжестью стадий заболевания, причем каждая стадия имеет свои характерные симптомы. Наличие атеросклероза в артериях, питающих сердце, головной мозг или почки, а также возможное наличие аневризмы брюшного отдела аорты, может дополнительно усложнять ситуацию и поэтому следует осуществить комплексный подход к диагностике и лечению.

Стадии заболевания и связанные с ними симптомы включают:

1. Безболевая стадия: на этом этапе больные могут не испытывать явных симптомов, однако с помощью диагностики, такой как ангиография или допплеровское исследование, можно выявить заметное сужение артерий.
2. Стадия перемежающейся хромоты: больные испытывают боль или судороги в мышцах ног, особенно при ходьбе, которые обычно проходят в состоянии покоя. Это связано с тем, что при усилиях необходимо большее кровоснабжение, чем могут обеспечить суженные артерии.
3. Стадия боли в состоянии покоя: боль в ногах появляется даже в состоянии покоя, особенно ночью. Это указывает на значительное снижение кровоснабжения.
4. Стадия язв и некроза: на этом этапе нарушение кровоснабжения становится настолько критичным, что начинают формироваться трофические язвы и может развиваться некроз тканей, поэтому часто необходимо хирургическое вмешательство.

При диагностике и лечении хронической ишемии нижних конечностей необходим учет возможного наличия мультифокального атеросклероза, который включает поражение не только артерий нижних конечностей, но и других критических областей, таких как коронарные и церебральные артерии, а также почечные артерии и аорту. Это важно для понимания общего риска для здоровья пациента и планирования комплексной стратегии терапии, направленной на улучшение общего состояния сосудов и профилактику осложнений.

При хронической ишемии нижних конечностей субъективные симптомы могут развиваться постепенно и изменяться по мере прогрессирования заболевания. Изначально могут отсутствовать явные признаки, но со временем могут развиваться такие симптомы, как быстрая утомляемость ног, повышенная чувствительность к низким температурам, и парестезии, или онемение и покалывание в конечностях.

Наиболее частым поводом для обращения к врачу является перемежающаяся хромота — это болевой синдром, возникающий после определенной физической нагрузки и проходящий после короткого периода отдыха. Боль, развивающаяся при перемежающейся хромоте, часто характеризуется как онемение или ригидность мышц и локализуется в области ниже уровня стеноза или окклюзии артерии. Такая боль особенно выражена при ходьбе вверх и обычно концентрируется в мышцах голени.

В редких случаях может развиваться хромота стопы, когда боль локализуется в средней части стопы, особенно это характерно для облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера) и при сахарном диабете.

Синдром Лериша, который включает перемежающуюся хромоту, отсутствие пульса в паховых складках и эректильную дисфункцию, обычно фиксируется у пациентов с окклюзией аорты или подвздошных артерий. При этих симптомах необходимо особое внимание в диагностике и выборе стратегии лечения, так как указывают на более серьезную степень поражения артериального русла.

Объективные симптомы хронической ишемии нижних конечностей подтверждают нарушение артериального кровотока и могут варьировать в зависимости от стадии патологии:

1. Цвет и температура кожи: кожа на стопах может быть бледной или цианотической, особенно заметно это становится, когда больной находится в вертикальном положении. Кожа также часто холодная на ощупь из-за недостаточного кровоснабжения.
2. Трофические изменения: на более запущенных стадиях могут отмечаться трофические изменения, такие как депигментация кожи, потеря волос, а также формирование язв и некроз. Эти признаки указывают на длительное нарушение кровообращения и питания тканей.
3. Изменение цвета при подъеме конечностей: при поднятии ног вверх может фиксироваться увеличение выраженности бледности стоп, что также свидетельствует о нарушении артериального кровотока.
4. Мышечная атрофия: продолжительное уменьшение кровоснабжения приводит к атрофии мышечной ткани, что отмечается на фоне уменьшения мышечной массы и развития слабости.
5. Пульсация артерий: пульс на нижних конечностях оценивается в нескольких местах: дорсальной артерии стопы, задней большеберцовой артерии, подколенной и бедренной артериях. Слабый, отсутствующий или асимметричный пульс, а также наличие сосудистого шума над артериями могут указывать на стеноз или окклюзию. Отсутствие пульса является важным диагностическим признаком и позволяет определить наивысший уровень окклюзии артерий, хотя наличие хорошо развитой коллатеральной сети может иногда обеспечивать пульсацию даже дистальнее места окклюзии.
6. Поза больного: пациенты с критической ишемией и значительной болью в состоянии покоя могут инстинктивно пытаться улучшить кровообращение, опуская ишемизированную конечность ниже уровня сердца, часто свешивая ее с кровати или стула.

Эти симптомы играют ключевую роль в диагностике и оценке степени тяжести хронической ишемии, что необходимо для планирования терапии и мониторинга прогрессирования заболевания.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Косточково-плечевой индекс (КПИ) и пальце-плечевой индекс (ППИ) являются важными инструментами для оценки артериального кровотока и выявления стеноза артерий в нижних конечностях. Эти методы широко используются в диагностике болезни периферических артерий, особенно у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

КПИ

КПИ измеряется путем сравнения систолического давления на уровне стопы и на плече. Для этого используется постоянно-волновой доплер. Нормальное значение КПИ колеблется в пределах 1,0–1,4. Значения на границе нормы (0,9–1,0) могут указывать на начальные стадии нарушения кровотока, в то время как индекс <0,9 свидетельствует о наличии стеноза. При критической ишемии КПИ часто составляет <0,5, что указывает на серьезное снижение артериального кровотока. Если же КПИ >1,4, это может быть признаком патологической жесткости сосудов, которая часто фиксируется у пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек или у лиц пожилого возраста.

ППИ

ППИ используется в случаях, когда измерение КПИ невозможно из-за жесткости артерий голени. Принцип измерения аналогичен КПИ, но систолическое давление измеряется на большом пальце ноги. Давление на уровне большого пальца ноги обычно на 10 мм рт.ст. ниже, чем давление на уровне косточек. Нормальное значение ППИ должно быть >0,7. Значения ниже этой отметки могут указывать на возможную ишемию нижней конечности.

Эти измерения помогают врачам оценить степень нарушения кровотока и эффективность коллатерального кровообращения, а также спланировать дальнейшую стратегию лечения, включая возможность хирургического вмешательства для улучшения кровоснабжения пораженной области.

Маршевый тест на беговой дорожке является полезным инструментом для диагностики и оценки тяжести болезни периферических артерий, особенно когда существуют диагностические сомнения или когда значения КПИ находятся на границе нормы. С помощью этого теста можно не только подтвердить диагноз, но и точно определить расстояние до начала развития симптомов перемежающейся хромоты, что важно для планирования терапии и оценки функциональных ограничений пациента.

Процедура маршевого теста

1. Измерение КПИ до нагрузки: перед началом теста проводится измерение систолического давления на уровне косточек и плеча для определения КПИ. Это начальное значение служит базовым показателем для сравнения с показателями после нагрузки.
2. Нагрузка: пациент выполняет ходьбу на беговой дорожке с постепенно повышающейся скоростью и/или углом наклона. Нагрузка продолжается до тех пор, пока пациент не начнет испытывать боль в ногах, что указывает на наступление ишемии и вынуждает его остановиться.
3. Измерение КПИ после нагрузки: сразу после прекращения упражнения повторно измеряется артериальное давление на уровне косточек. Существенное снижение систолического давления на стопе после нагрузки (часто <50 мм рт.ст.) подтверждает наличие артериальной ишемии. Это падение артериального давления свидетельствует о недостаточности кровотока, который необходим для удовлетворения увеличенной потребности мышц в кислороде во время физической активности.

С помощью маршевого теста на беговой дорожке можно не только диагностировать, но и оценить эффективность лечения, например после хирургической реваскуляризации или изменений в медикаментозной терапии. Также тест предоставляет важную информацию о функциональных ограничениях пациента, что влияет на выбор методов реабилитации и коррекции образа жизни.

Визуализационные методы играют ключевую роль в диагностике, планировании лечения и мониторинге результатов терапии при хронической ишемии нижних конечностей. Эти методы позволяют получить подробное изображение сосудистой системы, оценить степень поражения сосудистой стенки и выбрать наиболее подходящую стратегию терапии.

Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием

Дуплексное сканирование с использованием доплера является базовым методом начальной диагностики и мониторинга результатов хирургического или эндоваскулярного лечения. Этот метод сочетает в себе традиционное ультразвуковое изображение, которое визуализирует структуру сосудов, и доплеровское исследование, которое оценивает кровоток в артериях. Дуплексное сканирование особенно полезно для оценки проходимости артерий и анастомозов после оперативных вмешательств.

Компьютерная томография (КТ-ангиография) и магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография)

КТ-ангиография и МР-ангиография позволяют проанализировать всю сосудистую систему и точно определить локализацию и характер сосудистых поражений. Эти методы необходимы для детальной визуализации сосудов, в том числе для выявления атеросклеротических бляшек, стенозов, окклюзий и аневризм. Использование этих методов позволяет точно отобрать больных для проведения инвазивных процедур, таких как ангиопластика или стентирование, но они не рекомендованы для скрининговых исследований из-за высокой стоимости и сложности процедур.

Артериография                           

Артериография используется в качестве диагностического инструмента в случаях, когда есть сомнения в диагнозе, или при необходимости проведения эндоваскулярных процедур. Этот метод предполагает введение контрастного вещества непосредственно в артерии и последующее рентгеновское изображение, которое позволяет врачам увидеть кровоток и зафиксировать участки сужения или блокировки в артериях.

Использование этих визуализационных методов в комплексе с клиническим обследованием и функциональными тестами, такими как измерение КПИ и маршевый тест, позволяют обеспечить наиболее точную и эффективную диагностику, а также выбор метода терапии для пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

Диагностические критерии

Диагностика хронической ишемии нижних конечностей включает комплексный подход, основываясь на субъективных и объективных симптомах, а также на результате инструментальных исследований. В зависимости от симптоматики и стадии заболевания могут быть использованы различные диагностические методы.

КПИ

КПИ является ключевым показателем в диагностике хронической ишемии. Значения КПИ <0,9 указывают на наличие стеноза, а значения <0,5 свидетельствуют о развитии критической ишемии. Если КПИ >1,40, это может указывать на жесткость артерий, что часто отмечается у пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек.

Маршевый тест

Маршевый тест на беговой дорожке может быть выполнен для уточнения диагноза, особенно при граничных значениях КПИ. Тест помогает определить расстояние до начала развития хромоты и оценить степень стеноза, а также мониторировать изменения после терапевтических вмешательств.

Альтернативные методы

Если измерение КПИ оказывается невозможным из-за жесткости артерий или если КПИ >1,40, могут быть применены альтернативные методы, такие как ППИ или доплеровское картирование потоков. ППИ измеряется по аналогии с КПИ, но с использованием артерий на большом пальце ноги.

Диагностика угрожающей потери конечности

Хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности, диагностируется при развитии боли в состоянии покоя, некрозе или язве. Это соответствует III или IV стадиям по классификации Фонтейна. В таких случаях необходима немедленная и интенсивная терапия, часто включающая хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить ампутацию и сохранить функцию конечности.

Комбинирование этих диагностических подходов позволяет точно определить степень ишемии, оптимизировать лечение и улучшить прогноз для больного.

Дифференциальная диагностика

Хроническая ишемия нижних конечностей может быть вызвана рядом различных причин, помимо атеросклероза. Вот некоторые из менее распространенных причин, которые могут привести к этому заболеванию:

1. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — воспалительное заболевание сосудов, которое приводит к тромбозу и окклюзии мелких и средних артерий и вен, особенно у курильщиков.
2. Коарктация аорты — врожденное сужение аорты, которое может уменьшать кровоток к нижним конечностям.
3. Болезнь Такаясу — хроническое воспалительное заболевание, поражающее крупные артерии, включая аорту и ее основные ветви.
4. Перенесенная механическая травма артерии — травмы, приводящие к нарушению структуры артерий, могут обусловливать развитие ишемии.
5. Радиационное повреждение артерии — облучение, особенно в области таза и живота, может вызвать повреждение артерий и развитие ишемии.
6. Синдром защемления подколенной артерии — сжатие подколенной артерии, часто вызванное аномальным положением мышцы или сухожилия.
7. Компрессия кистой подколенной ямки — может оказывать давление на артерии, нарушая нормальный кровоток.
8. Фиброзная дисплазия наружной подвздошной артерии — редкое заболевание, при котором нормальная ткань артерии замещается соединительнотканным веществом.
9. Эластичная псевдоксантома — генетическое заболевание, поражающее соединительные ткани, в том числе стенки сосудов.
10. Персистирующая седалищная артерия — вариант анатомического развития, при котором сохраняется фетальный тип кровоснабжения, что может приводить к нарушению кровотока.
11. Эндофиброз наружной подвздошной артерии у велосипедистов — специфическое состояние, которое часто диагностируют у профессиональных велосипедистов из-за хронического механического стресса.

При этих состояниях может быть необходим специфический подход в диагностике и лечении, и часто после их выявления необходимо комплексное обследование, включая вышеупомянутые визуализационные методы. Понимание источника ишемии критически важно для определения наиболее эффективной терапии.

Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты важен для точного определения причин симптомов, поскольку подобные симптомы могут развиваться при различных состояниях, не связанных напрямую с нарушениями кровотока в артериях нижних конечностей.

Ниже представлены некоторые из наиболее распространенных состояний, которые следует рассматривать при дифференцировании перемежающейся хромоты:

1. Ишиас — это заболевание нервной системы, вызванное раздражением или сдавлением седалищного нерва. Симптомы включают боль, которая исходит от поясницы через ягодицы вниз по задней части ноги. Выраженность боли обычно увеличивается при сидении, стоянии, ночью или во время движений, которые повышают давление на седалищный нерв. В отличие от артериальной перемежающейся хромоты, боль в случае ишиаса не обязательно устраняется после короткого отдыха и часто связана с онемением или покалыванием.
2. Артроз тазобедренного сустава — дегенеративное заболевание сустава, которое может вызвать боль и скованность в области таза, бедра или колена. Боль при артрите обычно переходит в более тяжелую форму после периода активности и выраженность симптома уменьшается после отдыха, но, в отличие от артериальной перемежающейся хромоты, она может быть постоянной и увеличиваться при начале движения после длительного периода покоя.
3. Заболевания вен, такие как хроническая венозная недостаточность или тромбоз глубоких вен, также могут вызывать боль в ногах. В случае наличия патологических состояний вен выраженность боли часто увеличивается в конце дня или после длительного стояния и может уменьшаться при поднятии ног или во время ходьбы, что помогает улучшить венозный отток. Венозная боль может сопровождаться отеками, изменением цвета кожи и ощущением тяжести в ногах.

При дифференциальном диагнозе перемежающейся хромоты важно провести тщательный осмотр и использовать соответствующие диагностические методы, такие как ультразвуковое исследование, для оценки сосудистого состояния, рентген или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления проблем с суставами и нервной системой, а также венозное дуплексное сканирование для оценки состояния венозной системы.

Оценка прогноза

Оценка прогноза для пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, особенно при наличии ишемической боли в состоянии покоя, не заживающих язв и некроза, критически важна для предотвращения ампутации и улучшения качества жизни. Классификация Ран, ишемии и инфекций стопы (Wound, Ischemia, and foot Infection — WIFI) представляет собой комплексный подход, используемый для оценки риска ампутации и планирования лечения. Ниже представлены основные аспекты этой классификации.

Классификация WIFI

1. Wound (рана): оценивается характер, размер и глубина раны или язвы на ноге. Язвы классифицируются по их размеру, глубине и наличию или отсутствию некроза тканей.
2. Ischemia (ишемия): степень ишемии оценивается с помощью измерения КПИ, давления на уровне косточки и большого пальца стопы, а также чрескожного парциального давления кислорода в области ишемии. Эти параметры помогают оценить степень нарушения кровоснабжения конечности и потенциал для заживления.
3. Infection (инфекция): оценка наличия и степени тяжести инфекции в ране. Инфекция может значительно усугубить прогноз и усложнить процесс заживления, повышая риск развития сепсиса и потребности в ампутации.

Использование классификации WIFI

Оценка по классификации WIFI позволяет врачам определить уровень риска ампутации и разработать индивидуальный план терапии, который может включать:

• медикаментозное лечение для усиления кровотока и контроля боли.
• Хирургическое вмешательство, такое как реваскуляризация, для восстановления адекватного кровоснабжения в зоне ишемии.
• Локальная терапия ран, включая дебридмент некротических тканей и применение современных перевязочных материалов.
• Контроль и лечение инфекций, включая антибиотикотерапию и при необходимости хирургическую очистку.

Таким образом, классификация WIFI служит важным инструментом для оценки степени риска и определения наиболее эффективных стратегий лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, помогая предотвратить ампутацию и улучшить исходы лечения.

Лечение

Лечение хронической ишемии нижних конечностей подразделяется на несколько ключевых направлений, каждое из которых ориентировано на снижение риска развития осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Основная цель — повысить кровоснабжение пораженных конечностей и предотвратить прогрессирование патологии. Ниже представлены основные аспекты терапии.

1. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Цель вторичной профилактики — минимизировать факторы риска, которые могут усугубить течение ишемии или спровоцировать ее обострение:

• отказ от курения: эта пагубная привычка является одним из ключевых факторов риска развития атеросклероза и ишемии.
• Антитромбоцитарная терапия: ацетилсалициловая кислота (АСК) обычно применяется для профилактики тромбоза. В случае непереносимости или противопоказаний может применяться клопидогрел.
• Контроль артериальной гипертензии: адекватный контроль артериального давления помогает снизить нагрузку на сосудистую систему и предотвратить дальнейшие повреждения.
• Компенсация сахарного диабета: контроль уровня глюкозы в плазме крови важен для предотвращения диабетической ангиопатии.
• Применение статинов: статины помогают снизить уровень холестерина в плазме крови, тем самым снижая риск атеросклеротических изменений в сосудах.

2. Лечение для увеличения дистанции ходьбы при перемежающейся хромоте

• • Нефармакологические методы: регулярные физические упражнения, такие как ходьба, которые способствуют развитию коллатерального кровообращения и повышают эффективность использования кислорода мышцами.
  • Фармакологические методы: препараты, такие как цилостазол и пентоксифиллин, могут применяться для улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови.
  • Инвазивные методы: эндоваскулярные процедуры (ангиопластика, стентирование) или хирургическая реваскуляризация (обходные операции) могут быть рассмотрены для восстановления адекватного кровотока в основных артериях, питающих нижние конечности.

Эти подходы к терапии должны быть адаптированы в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, степени заболевания и наличия сопутствующих состояний. Оценка и назначение лечения должны проводиться мультидисциплинарной командой специалистов, включая сосудистых хирургов, кардиологов, эндокринологов и врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь.

Нефармакологическое лечение

Нефармакологическое лечение играет ключевую роль в контроле хронической ишемии нижних конечностей, особенно для лиц с перемежающейся хромотой. Для эффективного контроля этого состояния необходим комплексный подход, включая изменения в образе жизни и регулярные физические упражнения. Ниже представлены основные рекомендации:

Изменение образа жизни

• Отказ от курения: курение значительно повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, который является основной причиной ишемии. Отказ от курения может замедлить прогрессирование патологии и улучшить результаты лечения.
• Питание: следует соблюдать диету, богатую фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирными белками, ограничивать потребление насыщенных жиров, трансжиров и холестерина.
• Контроль массы тела: поддержание здоровой массы тела помогает снизить нагрузку на сосудистую систему и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
• Контроль уровня стресса: контроль его уровня и регулярные методы релаксации, такие как йога, медитация или дыхательные упражнения, могут помочь улучшить общее состояние здоровья и благополучие.

Регулярная тренировочная ходьба

• Программа тренировок: регулярные тренировки в виде ходьбы, рекомендуемые с частотой 3 р/нед по 30–60 мин, доказали свою эффективность в улучшении дистанции ходьбы без боли и повышении качества жизни пациентов. Тренировки должны проводиться на таком уровне интенсивности, который не вызывает боли.
• Ежедневные прогулки: если систематическая тренировочная программа недоступна, больным можно рекомендовать самостоятельные прогулки на дистанцию около 3 км или ежедневную езду на велосипеде на дистанцию 10 км.
• Непрерывность: положительный эффект от физических упражнений снижается или исчезает после прекращения тренировок, поэтому следует поддерживать регулярность занятий на постоянной основе.

Эти нефармакологические меры не только улучшают симптомы ишемии, но и способствуют общему улучшению сердечно-сосудистого здоровья, что особенно важно для лиц с множественными сопутствующими заболеваниями.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение хронической ишемии нижних конечностей играет важную роль в мониторинге болезни и предотвращении осложнений. Ниже представлено подробное описание основных аспектов такого лечения.

1. Антитромбоцитарная терапия

• АСК: препарат выбора для большинства пациентов, рекомендуемая доза составляет 75–150 мг/сут. АСК помогает предотвратить формирование тромбов, снижая риск сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт.
• Клопидогрел: применяется в случаях, когда у больного есть противопоказания к приему АСК. Доза клопидогреля составляет 75 мг/сут.

2. Лекарственные средства для увеличения дистанции ходьбы

• Цилостазол: эффективен для уменьшения выраженности симптомов перемежающейся хромоты, так как повышает микроциркуляцию и имеет вазодилатирующее действие.
• Нафтидрофурил: обладает вазодилатирующими свойствами и улучшает кислородное насыщение тканей.
• L-карнитин и пентоксифиллин: имеют ограниченные данные по эффективности, но могут быть рассмотрены в индивидуальных случаях.

3. Применение блокаторов β-адренорецепторов: несмотря на распространенные опасения, применение блокаторов β-адренорецепторов не является противопоказанием у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Они особенно рекомендованы при сопутствующей коронарной болезни сердца, поскольку помогают контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

4. Фармакотерапия при угрозе потери конечности

• У пациентов, у которых инвазивная реваскуляризация невозможна или неэффективна, необходим интенсивный медикаментозный подход. Он включает применение анальгетиков для контроля боли, антибиотиков для лечения инфекции (если рана инфицирована) и других средств для поддержки тканевого заживления.

Эти методы терапии должны использоваться в комплексе с нефармакологическими мерами для достижения оптимального контроля над заболеванием и предотвращения его прогрессирования. Регулярный мониторинг и адаптация терапевтического плана по мере изменения состояния больного также являются ключевыми аспектами успешного контроля хронической ишемии нижних конечностей.

Инвазивное лечение

Инвазивное лечение хронической ишемии нижних конечностей является важной частью контроля у пациентов с тяжелой формой патологии, особенно когда ишемия угрожает потерей конечности или существенно ограничивает качество жизни пациента. Ниже представлено более подробное описание показаний и методов инвазивной терапии:

Показания к инвазивному лечению:

1. Ишемия, угрожающая потерей конечности (III и IV стадии по классификации Фонтейна): охватывает пациентов с постоянной болью в состоянии покоя, язвами или некрозом, которые не реагируют на консервативное лечение.
2. II стадия с ограниченной дистанцией ходьбы (IIб): когда короткая дистанция ходьбы при перемежающейся хромоте делает невозможным выполнение профессиональных обязанностей или самообслуживание и когда консервативные методы терапии оказались неэффективными.

Методы лечения

• Чрескожные эндоваскулярные процедуры: включают ангиопластику (с расширением сосуда баллоном) и стентирование (установка стента для поддержания расширенного состояния артерии). Эти процедуры менее травматичны и обычно необходим более короткий период восстановления.
• Хирургическое лечение: включает имплантацию обходного шунта, который создает альтернативный путь для кровотока в обход заблокированной артерии. Эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из артерии) и артериальная пластика также применяются, но реже.

Послеоперационное управление

• После чрескожной реваскуляризации: рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК и клопидогрел) в течение как минимум 1 мес, чтобы предотвратить тромбоз стента, а затем продолжение приема АСК (или клопидогреля, если АСК противопоказана) на длительной основе.
• После хирургического лечения: длительная антитромбоцитарная терапия (АСК или клопидогрел) обычно рекомендуется для предотвращения тромбоза шунта. В некоторых случаях может быть рассмотрено назначение антикоагулянтов (например варфарина), особенно если есть риск развития тромбоэмболических событий, хотя это и повышает риск кровотечений.

Контроль и мониторинг

После инвазивного лечения необходим регулярный клинический контроль, который включает мониторинг симптомов, функции конечностей и признаков рецидива стеноза или других осложнений. Это может предполагать проведение периодических визуализационных исследований, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, для оценки состояния шунтов и стентов.