Холинергический синдром представляет собой набор симптомов, которые возникают в результате чрезмерной стимуляции мускариновых и никотиновых рецепторов. Эта стимуляция может быть вызвана избытком ацетилхолина — ключевого нейротрансмиттера в парасимпатической нервной системе, или воздействием внешних веществ, активирующих эти рецепторы.

Характерные симптомы холинергического синдрома могут включать повышенное слюноотделение, потоотделение, сужение зрачков, затруднение дыхания, брадикардию (замедление сердечного ритма), мышечные спазмы и повышенное выделение желудочного сока. В более тяжелых случаях возможны серьезные нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Эти симптомы возникают из-за активации парасимпатической нервной системы, которая контролирует многие процессы покоя и восстановления в организме. При холинергическом синдроме требуется своевременное медицинское вмешательство, так как отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу.

Причины

Причины холинергического синдрома могут быть разнообразными, но основными из них являются следующие:

1. Отравления фосфорорганическими соединениями: включает как пестициды, так и боевые газы, такие как табун, зарин и зоман, а также отравление карбаматами. Фосфорорганические соединения ингибируют фермент ацетилхолинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина в синапсах и, как следствие, к активации мускариновых и никотиновых рецепторов. Это может вызвать широкий спектр симптомов — от слабости мышц до серьезных нарушений в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
2. Передозировка холинергических лекарственных средств: примером такого препарата является пилокарпин, который применяется в лечении определенных заболеваний глаз, таких как глаукома. Холинергические лекарственные средства стимулируют парасимпатическую нервную систему, повышая активность ацетилхолина. Передозировка этих препаратов может привести к избыточной активации мускариновых и никотиновых рецепторов, вызывая характерные симптомы холинергического синдрома.

Клиническая картина

Клиническая картина и диагностика холинергического синдрома включают ряд характерных симптомов, вызванных стимуляцией мускариновых и никотиновых рецепторов:

1. Симптомы стимуляции мускариновых рецепторов:
   • гиперемия кожи;
   • миоз (сужение зрачков) и нарушение зрения;
   • гиперсаливация (повышенное слюноотделение) и бронхорея (производство избыточного количества бронхиального секрета, который может быть ошибочно воспринят за отек легких);
   • бронхоспазм, кашель, одышка;
   • слезотечение и повышенное потоотделение;
   • кишечная колика и диарея;
   • брадикардия (замедление сердечного ритма);
   • самопроизвольное мочеиспускание.
2. Симптомы стимуляции никотиновых рецепторов (часто возникают при воздействии веществ, таких как карбахол и метахолин):
   • тремор;
   • слабость мышц, вплоть до полного паралича, включая диафрагму;
   • тахикардия (ускоренное сердцебиение);
   • артериальная гипертензия (высокое артериальное давление)

Для диагностики отравления фосфорорганическими соединениями, такими как пестициды, боевые газы или карбаматы, критически важным является определение активности ацетилхолинэстеразы (AChE) в эритроцитах или плазме крови. Снижение активности AChE является ключевым показателем отравления, хотя степень снижения активности AChE не всегда соответствует тяжести отравления. Интересно, что активность AChE может оставаться сниженной на протяжении многих недель после отравления, даже когда симптомы уже исчезли.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика холинергического синдрома включает рассмотрение и исключение других состояний, которые могут иметь схожие симптомы. Это важно для точного диагноза и соответствующего лечения. Вот несколько состояний, которые следует учитывать:

1. Гиперваготония: это состояние характеризуется повышенной активностью парасимпатической нервной системы, но обычно оно продолжается недолго и симптомы менее выражены по сравнению с холинергическим синдромом.
2. Одышка, связанная с бронхореей и бронхоспазмом: необходимо дифференцировать от отека легких и токсического поражения дыхательных путей и легких, вызванных раздражающими газами. Отек легких может иметь схожие симптомы, но имеет другую этиологию и при этом требуется отличный от холинергического синдрома подход к лечению.
3. Слабость мышц: может быть связана с миастенией или псевдомиастеническим кризом. Миастения — это аутоиммунное заболевание, которое вызывает слабость и утомляемость мышц, и поэтому требуется отдельное лечение.
4. Колика и диарея: эти симптомы могут быть также характерны для острых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Необходимо исключить такие состояния, как пищевые интоксикации, инфекции ЖКТ и другие заболевания.

При диагностике важно проводить тщательный анализ симптомов в контексте клинической картины и, при необходимости, использовать лабораторные и инструментальные методы исследования для подтверждения диагноза.

Лечение

В отделении интенсивной терапии при лечении холинергического синдрома, особенно при отравлении фосфорорганическими соединениями, необходимо проводить комплексные мероприятия:

1. Мониторинг сердечной деятельности и дыхания: включает непрерывное наблюдение за работой сердца и легких, что критически важно для оценки состояния пациента и своевременного реагирования на изменения.
2. Оксигенотерапия: особенно важна перед плановой атропинизацией, чтобы обеспечить достаточное насыщение кислородом.
3. Применение лекарственных средств:
   • атропин (атропина сульфат): вводится внутривенно в дозах 1–5 мг. Дозу повторяют каждые несколько минут до уменьшения выраженности бронхореи и одышки. Цель — добиться, чтобы отсасывание бронхиального секрета проводилось не чаще, чем 1 раз в час. Необходимо следить за частотой сердечных сокращений (ЧСС), которая должна составлять около 80 уд./мин. Сухость слизистых оболочек и кожи, а также ЧСС более 120 уд./мин могут указывать на передозировку атропина. После стабилизации состояния поддерживают дозу 1–2 мг/ч;
   • реактиваторы AСhE — оксимы: эффективны на ранней стадии отравления фосфорорганическими соединениями. Примеры препаратов — обидоксим (250 мг каждые 4–6 ч) или пралидоксим. Всегда вводят после начальной дозы атропина;
   • диазепам: в случае чрезмерного возбуждения или судорог вводят внутривенно 10 мг, повторяя при необходимости.
4. При тяжелых нарушениях дыхания: необходима эндотрахеальная интубация для отсасывания бронхиального секрета и, при необходимости, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Не рекомендуется применение сукцинилхолина, морфина, аминофиллина, теофиллина, глюкокортикоидов, фуросемида, так как эти препараты могут усугубить симптомы или осложнения.

Эти меры требуют точного выполнения и регулярного мониторинга состояния пациента для корректировки лечения в соответствии с динамикой его состояния.