Гигантоклеточный артериит

Содержание

Артериит, особенно его гранулематозная форма, часто диагностируется у старшего поколения. Это заболевание в основном затрагивает артерии, исходящие из аортальной дуги, особенно часто фиксируется поражение ответвлений наружной сонной артерии. Однако потенциально могут быть затронуты любые артерии, включая височные, вертебральные, задние ресничные, глазная и внутренняя и внешняя сонные артерии. Несмотря на то что используется название «височный артериит», оно не совсем точно, поскольку воспаление височной артерии не является обязательным признаком и может отмечаться при других видах васкулита.

Клиническая картина

Симптомы этого заболевания весьма разнообразны: у большинства пациентов субфебрильная температура тела или высокая, достигающая 40 °C, которая может быть основным проявлением в клинической картине. Часто отмечают такие симптомы, как общая слабость, снижение аппетита и уменьшение массы тела. У ²/₃ больных выявляют головную боль, локализующуюся в височной или затылочной области в зависимости от локализации поражения артерий. Эта боль является постоянной, мешает сну и не устраняется полностью приемом анальгетиков. Один из характерных признаков — болезненный отек поверхностной височной артерии, которая становится заметной под кожей, часто краснеющей. У около 50% пациентов с поражением ветвей наружной сонной артерии развивается «перемежающаяся хромота» языка с болезненными язвами на нем и аналогичная проблема с жевательными мышцами из-за ишемии. У 30% больных фиксируются глазные симптомы, такие как двоение в глазах, временная слепота, ухудшение остроты зрения, прогрессирующее до частичной или полной его потери, обычно вследствие поражения ресничных артерий или центральной артерии сетчатки. Реже отмечают симптомы транзиторной ишемической атаки или инсульта, а также поли- и мононейропатии.

Артериит может приводить к серьезным осложнениям, включая образование аневризмы аорты и ее последующий разрыв, а также к расслоению аорты. У 50% пациентов с этим заболеванием также диагностирована ревматическая полимиалгия.

Когда болезнь диагностируют впервые, особенно важно считать ее неотложным состоянием в области офтальмологии из-за риска потери зрения. Некоторые симптомы указывают на повышенный риск длительной слепоты: это транзиторная слепота, которая предшествует продолжительной потере зрения у 44% пациентов, «перемежающаяся хромота» нижней челюсти и наличие аномалий в височной артерии, выявленных при объективном обследовании.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В анализах крови пациентов с заболеванием обычно отмечают следующие изменения: значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), часто превышающее 100 мм/ч. Однако стоит отметить, что нормальные значения СОЭ не исключают наличия заболевания. Также характерно повышение уровня белков острой фазы, включая С-реактивный белок (СРБ) и фибриноген. Кроме того, часто фиксируется анемия, связанная с хроническими заболеваниями, реактивный тромбоцитоз и незначительное повышение активности печеночных ферментов, в частности щелочной фосфатазы, что выявляют у около 30% пациентов.

В зависимости от места поражения различные визуализационные исследования играют ключевую роль в диагностике этого заболевания. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплеровским анализом и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут определить воспалительные изменения в височной артерии. Для выявления поражений крупных артерий применяются ультразвуковые исследования (УЗИ), традиционная артериография, компьютерная томография (КТ) и КТ-ангиография, а также МРТ и магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Эти методы также эффективны для выявления осложнений, таких как аневризмы или расслоение артерий.

Гистологический анализ биоптата височной артерии является золотым стандартом в диагностике этого заболевания. Для получения наиболее достоверных результатов рекомендуется проводить биопсию в течение 1–2 нед с начала лечения. Однако стоит отметить, что даже отрицательный результат гистологического исследования не исключает наличия заболевания. Этот факт подчеркивает важность комплексного подхода в диагностике.

Диагностические критерии

Диагностика этого заболевания основывается на анализе клинической картины и данных вспомогательных исследований. В типичных случаях с поражением височной артерии установить диагноз обычно не представляет сложности. Ключевым элементом в диагностике является наличие трех или более критериев по классификации Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology — ACR), которые позволяют дифференцировать гигантоклеточный артериит от других васкулитов. Эти критерии включают возраст пациента 50 лет и старше, наличие локализованной головной боли, болезненность или ослабленную пульсацию при надавливании на височную артерию, СОЭ ≥50 мм/ч, положительный результат гистологического исследования биоптата артерии.

Лечение

Лечение гигантоклеточного артериита в основном заключается в применении глюкокортикоидов. Оптимальный выбор — преднизолон (или преднизон) внутрь в дозе 1 мг/кг/сут, при этом максимальная доза составляет 60 мг в сутки. Лечение продолжается до исчезновения симптомов и нормализации показателя СОЭ, что, как правило, происходит в течение 2–4 нед. Важно проверить СОЭ через неделю после начала терапии. В случае наличия глазных симптомов возможно применение метилпреднизолона в/в в дозе 500–1000 мг на протяжении 3 дней подряд, преимущества перорального приема глюкокортикоидов в этом случае не полностью документированы. Дозу преднизолона постепенно снижают каждые 1–2 нед на максимум 10% от начальной суточной дозы, обычно до 5–10 мг/сут, и продолжают лечение в течение 1–2 лет.

При рецидиве симптомов заболевания рекомендуется возвращаться к последней эффективной дозе препарата. Важно также уделять внимание профилактике остеопороза. Для пациентов с повышенным риском осложнений от кортикотерапии, например, для больных сахарным диабетом или тяжелой артериальной гипертензией, стоит рассмотреть целесообразность назначения метотрексата в дозе 7,5–15 мг в неделю. Это может помочь снизить необходимую дозу глюкокортикоидов.

Для большинства пациентов рекомендуется длительное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Этот подход используется для профилактики возможных осложнений и улучшения общего состояния здоровья, так как ацетилсалициловая кислота обладает противовоспалительными и антитромботическими свойствами.