Энурез неорганической природы

Энурез неорганической природы — это расстройство мочеиспускания, при котором непроизвольное выделение мочи не связано с заболеваниями мочевыводящих путей, нервной или эндокринной системы. Его относят к группе функциональных нарушений, характерных для педиатрической практики. Энурез оказывает выраженное негативное влияние на психологическое состояние и повседневную жизнь: дети часто испытывают стыд, тревогу, неуверенность в себе, избегают общения со сверстниками.

Исторические данные

Системное изучение патологии началось в XIX в. Британский педиатр Чарльз Уэст (Charles West) описал ночное недержание мочи как функциональное расстройство детского возраста, отличая его от заболеваний мочевыводящих путей и врожденных анатомических дефектов.

В первой половине XX в. превалировали психоаналитические теории развития энуреза. Наглядным примером была теория немецкого психоаналитика Карла Абрахама (Karl Abraham), в которой недержание мочи связывали с психологическими конфликтами и особенностями эмоционального развития ребенка. Однако позже оказалось, что в ряде случаев психоаналитические теории несостоятельны.

В 1970–1980-е годы датская группа исследователей под руководством Йенса Педерсена Нергора (Jens Pedersen Nørgaard) выявила, что у многих детей с энурезом снижена ночная выработка антидиуретического гормона — вазопрессина, в 1990-е годы — ученые установили влияние наследственных факторов.

В современном представлении энурез неорганической природы связан с функциональным нарушением механизмов контроля мочеиспускания, обусловленным:

• особенностями работы нервной системы;
• нарушением регуляции сна и выработки гормонов;
• наследственной предрасположенностью;
• психологическими и социальными факторами.

Эпидемиология

Энурез относится к группе наиболее распространенных функциональных расстройств детского возраста. Его частота среди детей в возрасте 5–6 лет составляет 15–20%, снижаясь до 5% к 10 годам и до 1–2% у взрослых. Ежегодную спонтанную ремиссию фиксируют у около 15% пациентов.

Другие значимые эпидемиологические особенности:

• у мальчиков расстройство регистрируют в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек;
• дневные формы несколько преобладают у лиц женского пола;
• при наличии энуреза у одного из родителей риск недержания мочи у ребенка составляет около 44%, при наличии у обоих — возрастает до 77%;
• в семьях с низким доходом патологию диагностируют несколько чаще, что объясняют особенностями воспитания, стрессовой нагрузкой и меньшим охватом своевременной медицинской помощью;
• среди подростков и взрослых распространенность энуреза неорганической природы значительно ниже, чем у детей, но патология воспринимается психологически тяжелее, поскольку вызывает чувство стыда, неловкости и социальную стигматизацию;
• эпизоды ночного недержания мочи у лиц в возрасте 15–35 лет диагностируют относительно редко —у около 0,5–1% населения. Однако реальная распространенность может быть выше, так как многие люди не обращаются за медицинской помощью вследствие стыда и психологического дискомфорта.

Этиология

Неорганический энурез связан с нарушением работы механизмов, которые контролируют мочеиспускание, а не с повреждением органов мочевой системы. Среди причин энуреза неорганической природы наиболее значимыми являются:

• замедленное созревание нервных механизмов контроля мочеиспускания — в норме способность полностью контролировать мочеиспускание формируется к 3–5 годам. Если процесс происходит медленнее, ребенок может не просыпаться при переполнении мочевого пузыря;
• повышенная активность мочевого пузыря — ее связывают с особенностями центральной нервной регуляции. При этом мочевой пузырь сокращается слишком активно даже при небольшом количестве мочи;
• генетическая предрасположенность — исследователи выявили несколько возможных участков хромосом (12q, 13q, 22q), которые могут быть связаны с развитием энуреза, а также гены, влияющие на работу рецепторов вазопрессина (AVPR1B), и гены, регулирующие циркадные ритмы (PER1, CLOCK). Прямой ассоциации мутаций и развития патологии не выявлено: на этом этапе корректнее говорить о полигенной предрасположенности, затрагивающей системы нейросозревания и водно-солевого обмена, чем об установленных молекулярных маркерах;
• психологические и социальные факторы — в качестве возможных провоцирующих факторов выступает сильный стресс вследствие:
  • рождения младшего ребенка в семье;
  • развода родителей;
  • смены школы или детского коллектива;
  • других эмоциональных событий;
• особенности сна и механизмов пробуждения — проблема заключается не просто в «глубоком сне», а в нарушении механизма пробуждения. Головной мозг хуже реагирует на сигналы от переполненного мочевого пузыря, вследствие чего ребенок не просыпается даже при сильном позыве к мочеиспусканию.

Патогенез

Энурез неорганической природы является комплексным функциональным расстройством, формирующимся на фоне взаимодействия нейрофизиологических, генетических и хронобиологических факторов (таблица).

Классификация

Формы энуреза неорганической природы:

• ночная — наиболее распространенная форма (85–90% всех случаев). Непроизвольное мочеиспускание фиксируют исключительно в период сна;
• дневная — регистрируют в периоды бодрствования. Недержание связано с гиперактивностью детрузора и часто ассоциировано с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройствами тревожного спектра и нарушением переработки сенсорной информации;
• смешанная — одновременно ночные и дневные эпизоды недержания (часто свидетельствуют о более тяжелой нейрофункциональной дисрегуляции).

По времени начала развития симптомов энуреза неорганической природы выделяют 2 основных вида:

• первичный — диагностируют у ребенка, который никогда не имел длительного периода полного контроля мочеиспускания (продолжительность периода «сухих» ночей >6 мес);
• вторичный — диагноз устанавливают, если непроизвольное мочеиспускание возникает снова после периода нормального контроля, который длился не менее 6 мес. Вторичный энурез неорганической природы чаще связан с воздействием внешних или психогенных факторов (сильный стресс вследствие смены школы, семейных конфликтов и др.). Окончательный диагноз устанавливают после исключения инфекций мочевыводящих путей, сахарного диабета, заболеваний головного или спинного мозга.

Классификация энуреза неорганической природы по степени тяжести течения заболевания (количество эпизодов в неделю):

• легкая форма — 1–2 эпизода;
• умеренная — 3–5 эпизодов;
• тяжелая — 6–7 эпизодов.

Клинические проявления

В клинической картине энуреза неорганической природы ведущим проявлением является непроизвольное (непреднамеренное) мочеиспускание во время сна (ночного или дневного), происходящее без предварительного позыва и без полноценного пробуждения или в период бодрствования (дневная форма). По некоторым параметрам мочеиспускания можно предположить доминирующий патофизиологический механизм:

• вазопрессин-дефицитный тип — обычно 1 массивный эпизод за ночь. Мочи выделяется много (объем превышает возрастную емкость пузыря);
• детрузорная гиперактивность — эпизоды повторяются несколько раз за ночь, но с малым объемом мочи в каждом. Часто сочетается с дневной симптоматикой (ургентными позывами, поллакиурией или подтеканием);
• сенсорный дефицит — редкие, но избыточно обильные мочеиспускания вследствие критического переполнения мочевого пузыря на фоне сниженной чувствительности рецепторов.

У 30–40% пациентов отмечают особенности механизмов пробуждения, нарушения сна и коморбидность с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Диагностируют:

• парасомнии — беспокойный сон, сноговорение и снохождение;
• глубокий сон, при котором сигнал от наполненного пузыря не достигает коры головного мозга, часто со вторичными проявлениями (тяжелым пробуждением по утрам и дневной раздражительностью).

Сопутствующие функциональные нарушения, свидетельствующие о нейровегетативной дисрегуляции смежных систем:

• хронические запоры;
• функциональная боль в животе;
• головная боль напряжения.

Также особенностью энуреза неорганической природы является его реактивность: эпизоды недержания мочи учащаются в периоды острого или хронического стресса, болезни, смены режима, переутомления.

Возрастная динамика клинической картины

Характер жалоб пациентов с энурезом неорганической природы меняется по мере взросления человека:

• дошкольный и младший школьный возраст (5–8 лет) — многие дошкольники еще не полностью осознают социальную значимость проблемы. Ребенок может просто выявить утром мокрую постель и воспринимать это как событие, которое происходит «само по себе». Чувство стыда или вины в этом возрасте выражено слабо или отсутствует. К возрасту 7–8 лет ситуация начинает меняться: дети активно сравнивают себя со сверстниками и начинают понимать, что ночное недержание мочи считается необычным. Развиваются первые признаки психологического напряжения:
  • дети жалуются на страх ночевок вне дома;
  • отказываются от школьных поездок и лагерей;
  • боятся, что проблему могут заметить другие дети;
• подростковый возраст — на первый план выходит психологическое переживание проблемы. К чувству стыда добавляется постоянная тревога ожидания эпизода, которая нарушает структуру сна, повышает уровень стресса и даже парадоксально влияет на вероятность ночного эпизода. Подростки часто начинают использовать различные поведенческие стратегии, чтобы скрыть или контролировать проблему:
  • ограничивают прием жидкости вечером;
  • несколько раз подряд посещают туалет перед сном;
  • используют дополнительные защитные слои постельного белья.

Такие меры помогают частично контролировать ситуацию, но сопровождаются новыми проблемами (недостаточным потреблением жидкости, нарушением нормального режима мочеиспускания и др);

• взрослый возраст — неорганическое недержание мочи у взрослых диагностируют редко. Тем не менее патология может существенно влиять на разные стороны жизни:
  • личные и партнерские отношения;
  • профессиональную деятельность;
  • поездки и социальную активность.

У взрослых пациентов часто выявляют сопутствующие психологические нарушения (депрессию и тревожные расстройства). При этом не всегда можно определить, что возникло раньше: эмоциональные нарушения могут быть как следствием длительного переживания проблемы, так и фактором, который поддерживает нарушения сна и механизмов пробуждения.

Диагностика

В алгоритм обследования пациентов с подозрением на энурез неорганической природы входят:

• сбор анамнеза:
  • суточный ритм мочеиспусканий;
  • питьевой режим;
  • наличие запоров, которые часто сопутствуют функциональным нарушениям;
• осмотр поясничной области — поиск стигм закрытого дизрафизма (например зон гипертрихоза, кожных ямок, гемангиом);
• неврологический статус — оценка симметрии сухожильных рефлексов на ногах, чувствительности промежности и тонуса анального сфинктера;
• пальпация живота — исключение каловых завалов в проекции сигмовидной кишки, которые могут механически влиять на работу пузыря;
• осмотр половых органов;
• лабораторные исследования:
  • общий анализ мочи с микроскопией осадка;
  • бакпосев мочи;
  • уровень глюкозы в плазме крови натощак;
  • осмолярность утренней мочи;
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи — скрининговый метод, позволяющий исключить структурные аномалии и оценить толщину стенки пузыря;
• урофлоуметрия с оценкой характера кривой показана при подозрении на дисфункциональное мочеиспускание;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга рекомендовано при наличии неврологических знаков, сколиоза и стойкой резистентности к лечению:
• дополнительные исследования — нейросонография / МРТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики, видео-электроэнцефалография (видео-ЭЭГ) при подозрении на эпилепсию, полисомнография.

Важным компонентом диагностики является ведение дневника мочеиспусканий в течение минимум 48 ч. В нем фиксируют:

• объемы каждой порции мочи;
• частоту походов в туалет;
• эпизоды резких позывов;
• общее количество потребленной жидкости.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо установить функциональный характер энуреза (его неорганическую природу). Следует исключить:

• структурные и анатомические аномалии — любые врожденные пороки развития мочевыводящих путей, которые могут маскироваться под функциональные расстройства;
• неврогенные и неврологические факторы:
  • spina bifida occulta и синдром фиксированного спинного мозга (стигмы в поясничной области (родинки, пучки волос, ямки) и данные МРТ);
  • эпилепсия — ночные приступы могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. На эпилепсию указывают стереотипность эпизодов, прикусы языка или заторможенность после пробуждения;
  • синдром обструктивного апноэ во сне — гипоксия во сне стимулирует выработку натрийуретического пептида, что сопровождается избыточным образованием мочи ночью;
• инфекционные и эндокринные причины:
  • инфекции мочевыводящих путей — диагноз неорганического расстройства не устанавливают до полной санации воспалительного процесса;
  • сахарный диабет I типа и несахарный диабет (центральный или нефрогенный) всегда манифестируют полиурией. Необходим контроль уровня глюкозы в плазме крови и осмолярности мочи.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Первоочередными мероприятиями в лечении энуреза неорганической природы являются:

• нормализация питьевого режима;
• исключение напитков с кофеином после 16:00;
• мочеиспускание по расписанию (каждые 2–3 ч);
• обязательное посещение туалета непосредственно перед сном;
• коррекция запоров (применение слабительных препаратов);
• мотивационное поощрение — небольшие поощрения за выполнение полезных действий, а не только за «сухие» ночи. Обычно используют так называемую таблицу достижений, где ребенок отмечает свои успехи, например, наклейками или звездочками (например за поход в туалет перед сном, соблюдение режима питья и др.). За определенное количество звездочек он получает небольшую награду. С помощью такого метода возможно:
  • повысить мотивацию ребенка;
  • улучшить соблюдение рекомендаций врача;
  • снизить уровень стресса вокруг проблемы.

Энурезные будильники (сигнальные устройства, аларм-терапия)

Сигнальные устройства признаны методом первой линии терапии при моносимптомном ночном энурезе. Их принцип действия:

• в белье или постель помещают датчик влажности;
• когда появляются первые капли мочи, датчик включает звуковой или вибрационный сигнал;
• сигнал будит ребенка и он идет в туалет;
• со временем формируется условный рефлекс: ребенок начинает просыпаться еще до эпизода мочеиспускания.

При регулярном использовании устройства в течение не менее 3 мес:

• у около 60–80% детей удается добиться полного исчезновения эпизодов энуреза;
• рецидивы после завершения лечения фиксируют сравнительно редко — около 10–15%.

Чтобы метод был эффективным, должны выполняться несколько условий:

• возраст ребенка не младше 7 лет;
• семья мотивирована соблюдать лечение;
• родители готовы просыпаться вместе с ребенком, особенно в начале терапии;
• у ребенка отсутствуют выраженные поведенческие и психические нарушения.

Фармакотерапия

Основные группы препаратов для лечения энуреза неорганической природы:

• десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) — препарат первой линии фармакотерапии при ночной полиурии. Применяют в форме лиофилизата (120–240 мкг) или таблеток (0,2–0,4 мг) за 30–60 мин до сна. Во время курса лечения следует строго ограничивать жидкость (не более 200 мл) за 1 ч до приема и в течение 8 ч после для исключения риска гипонатриемии. Курс составляет 3–6 мес с постепенным снижением дозы;
• антихолинергические лекарственные средства (оксибутинин, солифенацин) — показаны при гиперактивности детрузора. Они увеличивают функциональную емкость пузыря и снижают интенсивность позывов;
• мирабегрон — альтернатива антихолинергикам при их плохой переносимости. Расслабляет мышцы мочевого пузыря без системных холинолитических эффектов;
• имипрамин (трициклический антидепрессант) — относится к препаратам резерва. Вследствие риска кардиотоксичности предполагает обязательный ЭКГ-контроль интервала Q–T перед началом приема;
• комбинированные схемы — сочетание десмопрессина с антихолинергиками или аларм-терапией признано наиболее эффективным методом для достижения устойчивой ремиссии у пациентов с резистентными формами расстройства;
• мелатонин — применяют в качестве вспомогательной терапии (0,5–3 мг) при сопутствующих нарушениях засыпания.

Лечение осложнений

Психологические последствия (сниженная самооценка, социальная изоляция, тревожность) предполагают оказание психотерапевтического сопровождения — когнитивно-поведенческой терапии или семейного консультирования. При выраженной тревоге, СДВГ или других коморбидных расстройствах необходима консультация детского психиатра.

Осложнения

Наиболее значимыми являются психосоциальные последствия недержания мочи, которые развиваются уже в младшем школьном возрасте. У таких детей достоверно выше частота расстройств адаптации, тревожных расстройств, снижения самооценки и школьной дезадаптации по сравнению со сверстниками.

У подростков психологические последствия становятся еще более выраженными. К стыду добавляется постоянная тревога ожидания эпизода, которая нарушает сон и повышает эмоциональное напряжение. В некоторых случаях формируются вторичные поведенческие стратегии — например, чрезмерное ограничение жидкости или избегание социальных контактов.

Если проблема сохраняется длительное время, то повышается риск депрессивных и тревожных расстройств во взрослом возрасте, появляются трудности в личной и социальной жизни.

Профилактика

Первичная профилактика неорганического энуреза направлена на раннее выявление факторов риска и формирование правильных привычек, связанных со сном и мочеиспусканием:

• здоровый режим сна — ребенок должен ложиться спать и просыпаться примерно в одно и то же время, а продолжительность сна должна соответствовать возрастным нормам. Стабильный режим сна способствует правильной работе нервной системы и механизмов пробуждения;
• нормальный питьевой режим — в течение дня ребенок должен получать достаточное количество жидкости, однако обильное питье непосредственно перед сном желательно ограничить;
• своевременное лечение сопутствующих состояний, которые обусловливают развитие энуреза:
  • хронического запора;
  • выраженных стрессовых и тревожных состояний;
• формирование правильных поведенческих привычек — в дошкольном возрасте важно приучать ребенка к регулярному мочеиспусканию в течение дня и обязательному посещению туалета перед сном. Такие привычки постепенно формируют устойчивый навык контроля мочевого пузыря и снижают вероятность сохранения энуреза в старшем возрасте;
• скрининг — в рамках профилактического осмотра педиатру следует активно спрашивать родителей о наличии ночного недержания мочи у детей в возрасте старше 5 лет.

Целью вторичной профилактики является предотвращение повторного развития признаков энуреза неорганической природы после успешного лечения:

• важно продолжать поддерживать правильный режим мочеиспускания;
• соблюдать рекомендации по режиму сна и приему жидкости;
• у детей, проходивших лечение с использованием сигнализирующих устройств, рекомендуют регулярное наблюдение у врача в течение некоторого времени после окончания терапии.

Прогноз

Прогноз энуреза неорганической природы в целом можно расценить как благоприятный, так как расстройство характеризуется высоким уровнем спонтанной ремиссии. В результате к совершеннолетию распространенность патологии снижается до уровня <1% в популяции.

К неблагоприятным маркерам относят:

• вторичный характер расстройства;
• высокую частоту эпизодов (>4 раз в неделю);
• сопутствующую дневную симптоматику;
• нарушения сна;
• низкую комплаентность семьи к лечению.

Начало коррекции в возрасте 5–7 лет ассоциировано с более высокими показателями полного выздоровления по сравнению с отсроченным лечением. Ранняя терапия критически важна для нормализации самооценки, улучшения школьной успеваемости и гармонизации семейного климата. При комплексном подходе устойчивую ремиссию уже через полгода лечения фиксируют у 60–80% пациентов.