Дискинезия пищевода

Содержание

Дискинезия пищевода — это патологическое состояние, при котором нарушается транспорт пищевого комка из ротоглотки в желудок. Расстройство обусловлено несогласованностью сократительной активности гладких мышц пищеводной трубки. В результате патологии замедляется эвакуация пищи в желудок, возможно ретроградное, то есть обратное забрасывание пищевого содержимого в глотку и ротовую полость.

Нарушения моторной функции проявляются в 2 вариантах:

• чрезмерная, патологически усиленная сократительная активность мышечной оболочки пищеводной трубки — гиперкинетический вариант — характеризуется учащением и увеличением амплитуды перистальтических сокращений, в результате которого возникает спазм мышечных волокон и формирование функционального препятствия для продвижения пищевого комка по просвету пищеварительного тракта;
• сниженная активность мышечной оболочки пищеводной трубки — гипокинетический вариант — перистальтические волны вялые, низкоамплитудные, что затрудняет эффективное продвижение пищи в желудок.

Патогенез дискинезии пищевода

Транспортировка пищевого комка осуществляется благодаря координированным перистальтическим сокращениям мышечной оболочки пищевода, а в дальнейшем — желудочно-кишечных отделов пищеварительного тракта. Перистальтические волны подразделяются на первичные и вторичные:

• первичная перистальтика — непосредственно глотательные движения (продвижение только что проглоченной порции пищи);
• вторичная — запускается попаданием рефлюксата (смеси соляной кислоты, пепсина и желчных пигментов) из желудка в нижнюю треть пищевода. Его объем регулируется кардиальным сфинктером, который анатомически представлен утолщенным мышечным слоем дистального отдела пищевода. Незначительный гастроэзофагеальный рефлюкс является нормальным явлением, присущим каждому здоровому человеку. Он возникает после каждого приема пищи. Благодаря согласованному взаимодействию моторики пищевода и постоянной продукции слюнных желез, секрет которых содержит значительное количество гидрокарбонатов, осуществляется эффективный клиренс — очищение пищеводного просвета с быстрой нейтрализацией соляной кислоты. Вследствие этого уровень внутрипищеводной кислотности никогда не опускается ниже критического значения рН 3,0.

Моторная активность органа обеспечивается и контролируется:

• центральной и вегетативной нервной системами;
• дофаминергической и нитроергической системами;
• механизмами, связанными с регуляцией трансмембранных потоков кальция в гладкомышечные клетки (влияют на процессы сокращения и расслабления миоцитов);
• нейротрансмиттерными системами и регуляторными пептидами (холецистокинином, мотилином, серотонином, нейротензином и др.).

Дисбаланс в работе любого из звеньев такой сложной регуляторной сети способен стать пусковым фактором в нарушении перистальтической активности мышечной оболочки пищеводной трубки.

Эпидемиология

Достоверные эпидемиологические данные, позволяющие оценить реальную распространенность дискинезий пищевода в популяции, отсутствуют. Несмотря на потенциально широкое распространение данной патологии, ее диагностика на практике остается достаточно редкой. Это объясняется тем, что пациенты со стертой формой зачастую не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, клинические проявления схожи с симптомами других эзофагеальных заболеваний (например гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

В клинической практике отмечались определенные гендерные и возрастные особенности распространенности дискинетических расстройств моторики:

• по статистике большинство случаев дискинезий регистрируют у женщин;
• прослеживается четкая тенденция к росту заболеваемости с увеличением возраста пациентов, при этом пик выявляемости патологии приходится на лиц пожилого возраста.

Предрасполагающие факторы, лежащие в основе данных особенностей, окончательно не установлены. Исследователи предполагают, что значительную роль играют:

• гормональные изменения, сопровождающие физиологическое старение организма;
• другие возраст-ассоциированные процессы, оказывающие модулирующее воздействие на нервно-мышечный аппарат пищеводной трубки.

Этиология дискинезии пищевода

Первичная (идиопатическая) дискинезия пищевода — это нарушение моторной функции, развивающееся при отсутствии четко установленной органической причины. У больных с данным вариантом патологии этиологическим фактором могут выступать:

• значительные эмоциональные потрясения;
• острый и хронический стресс;
• невротические расстройства (неврозы) различной степени тяжести, на фоне которых развиваются вегетативные нарушения;
• врожденные аномалии развития нервно-мышечного аппарата стенки пищеварительного тракта;
• хроническая алкогольная интоксикация с выраженным токсическим влиянием на иннервацию пищевода;
• возрастные инволютивные изменения нейромышечных регуляторных механизмов.

В отличие от первичных форм, вторичные дискинезии пищевода развиваются как проявление или осложнение другого заболевания. Расстройство моторики пищеводной трубки может быть симптомом:

• органического поражения пищевода (дивертикула, эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, онкологического новообразования и др.);
• заболеваний других органов и систем, способных влиять на иннервацию и сократительную способность мышц пищеварительного тракта, среди них эндокринная патология, системная склеродермия, мышечные дистрофии, тяжелые формы поражения центральной (ЦНС) и периферической нервной систем;
• приема некоторых препаратов — нарушения пищеводной моторики относятся к нежелательным побочным эффектам.

Классификация

Классифицируют патологию по нескольким критериям (табл. 1), таким как:

• тип дискинезии;
• локализация;
• причины.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данная патология вынесена в отдельную нозологию.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания разнообразна и зависит от типа дискинезии. Для гиперкинетического варианта характерны:

• дисфагия — нарушение глотания, которое развивается при попытке проглотить твердую пищу (у большинства пациентов), жидкость или даже собственную слюну (реже). Иногда диагностируют парадоксальный характер расстройства, когда затруднения возникают преимущественно при глотании жидких продуктов, тогда как твердая пища проходит по пищеварительному тракту относительно легко. К провоцирующим факторам, которые могут вызвать приступ дисфагии, относится прием излишне горячей или холодной пищи, пряных блюд с большим содержанием специй, алкогольных напитков, курение, эмоциональные переживания и др. При длительном упорном течении гиперкинетического варианта дискинезии со стойким нарушением процесса глотания и затрудненным поступлением пищи в желудок развивается алиментарная недостаточность со значительной потерей массы тела больным;
• болевые ощущения в области грудной клетки — как правило, носят эпизодический характер и длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Локализация боли преимущественно ретростернальная, однако возможна иррадиация в межлопаточную область спины, шею, боковые отделы грудной клетки, руки и даже нижнюю челюсть. Среди предрасполагающих факторов пациенты чаще всего отмечают акт глотания, стрессовые эмоциональные нагрузки. Стоит отметить, что болевой синдром может развиваться и в состоянии покоя без явных провоцирующих причин. Выраженность болевых ощущений индивидуальна и существенно варьирует от умеренно до крайне выраженных;
• регургитация — более редкий симптом патологии. Обратное забрасывание небольшого количества только что проглоченной пищи обратно в ротовую полость связано с нарушением координации глотательного акта и сократительной активности пищеводной мускулатуры, препятствующим нормальному продвижению пищевого комка в желудок;
• изжога — обусловлена ретроградным забросом кислого желудочного содержимого в просвет пищевода. Симптом фиксируют приблизительно в 20% всех случаев.

Клиническая симптоматика гипомоторных нарушений пищевода характеризуется рядом проявлений, отражающих ослабление его двигательной функции:

• затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «застревания» пищевого комка;
• ретроградное поступление съеденной пищи или желудочного содержимого в ротовую полость и глотку;
• чувство тяжести, переполнения или дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, обусловленное ее замедленной эвакуацией по пищеварительному тракту;
• попадание содержимого пищевода или желудка в дыхательные пути, что является причиной развития хронического бронхита и рецидивирующих аспирационных пневмоний;
• воспаление слизистой оболочки пищевода как результат застоя в пищеводной трубке и гастроэзофагального рефлюкса.

Гипокинетические формы расстройства моторики пищевода протекают в менее острой форме, без выраженного болевого синдрома. Приблизительно у 20% всех пациентов жалобы отсутствуют.

Особенности дискинезии пищевода у детей

У детей преобладают первичные формы патологии, связанные с врожденными и функциональными нарушениями регуляции моторики пищевода. Ведущую роль играют наследственно-генетические факторы, аномалии развития нервно-мышечного аппарата органа. Также большое значение имеют перинатальные поражения ЦНС, протекавшие с гипоксически-ишемическими повреждениями стволовых структур, регулирующих глотание и пищеводную моторику. Нельзя исключать и роль психогенных факторов, особенно у детей старшего возраста.

Вторичные дискинезии у детей развиваются вследствие:

• пороков развития пищевода (атрезии, дивертикулов и др.);
• воспалительных поражений (эзофагитов различной этиологии);
• грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
• системных заболеваний (системной склеродермии, мышечных дистрофий и др.).

Охарактеризованы побочные дискинетические эффекты при приеме некоторых психотропных и других групп лекарственных средств.

Ведущие симптомы дискинезий пищевода у детей: дисфагия, регургитация, срыгивания, частая рвота, боль в эпигастрии и за грудиной. Также характерны жалобы на чувство переполнения в эпигастрии, вздутие живота, метеоризм. Дети младшего возраста плохо набирают массу тела. У новорожденных дискинезии могут проявляться срыгиваниями «фонтаном». Часто имеет место отставание в физическом и психомоторном развитии. У детей раннего возраста дискинезии нередко дебютируют как синдром циклической рвоты неясного генеза.

Диагностика

В диагностике заболевания ключевое значение имеют инструментальные методы исследования (табл. 2).

Лечение дискинезии пищевода

В клинических рекомендациях ведения пациентов с дискинезиями основной акцент делается на восстановление нормальной моторно-эвакуаторной функции пищевода.

Диета

Кратность приемов пищи повышают до 4–6 р/сут с формированием режима дробного питания. Предпочтение следует отдавать пище жидкой консистенции или перетертой до кашицеобразного состояния, что снижает нагрузку на пищевод при прохождении пищевого комка.

Из рациона целесообразно исключить:

• газированные напитки;
• натуральные соки с высоким содержанием кислот;
• продукты с высоким содержанием клетчатки (например капусту, яблоки);
• слишком горячие или холодные блюда и напитки.

Медикаментозное лечение

Объем фармакотерапии подбирают исходя из варианта дискинезии и особенностей клинического течения у конкретного пациента. В лечении гиперкинетической патологии применяют:

• М-холиноблокаторы (например атропина сульфат) — оказывают антихолинэргический эффект, блокируя действие ацетилхолина на М-холинорецепторы гладкомышечных клеток, вызывая спазмолитическое и расслабляющее действие на гладкую мускулатуру пищевода. Атропин вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно по 0,25–1 мг 1–2 р/сут;
• спазмолитики миотропного действия (дротаверина гидрохлорид) — напрямую воздействуют на гладкомышечные волокна, ингибируя фосфодиэстеразу и повышая уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), в результате происходит расслабление гладкой мускулатуры. Препарат рекомендуют по 40–80 мг 3 р/сут;
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) — оказывают сосудорасширяющее и спазмолитическое действие, ингибируя поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки, что снижает амплитуду перистальтических волн. Нифедипин применяют по 10–30 мг 3–4 р/сут;
• нитраты пролонгированного действия (изосорбида мононитрат) — сочетают вазодилатирующий эффект и способность расслаблять гладкую мускулатуру пищевода за счет высвобождения оксида азота. Начальная доза составляет 10–20 мг 2 р/сут, впоследствии при необходимости ее корректируют.

В комплексном лечении иногда прибегают к назначению психотропных средств, оказывающих воздействие на центральную нервную систему. В частности, для коррекции тревожно-депрессивных расстройств и достижения анксиолитического эффекта применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда, способствующие мышечному расслаблению и седации. При выраженном психоэмоциональном напряжении рекомендуют курс терапии трициклическими антидепрессантами (имипрамином и его аналогами), которые за счет воздействия на серотонинергическую и норадренергическую системы оказывают анксиолитическое, антидепрессивное и миорелаксирующее действие.

В лечении дискинезии пищевода со сниженной перистальтической активностью применяют:

• прокинетики — стимулируют моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• спазмолитики — при наличии сопутствующего спастического компонента;
• ингибиторы протонной помпы — назначаются для подавления секреции соляной кислоты желудком и снижения повреждающего воздействия желудочного рефлюксата при сочетании гипокинезии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Аппаратные и эндоскопические методы лечения

Отсутствие эффекта от консервативных методов терапии является показанием для проведения аппаратных и эндоскопических процедур, таких как:

• бужирование — форсированное расширение стенозированного участка пищевода путем последовательного введения специальных расширителей (дилататоров);
• эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина типа А непосредственно в зону спастического сокращения мышечного аппарата пищевода с целью вызвать местный паралитический эффект.

Хирургическое лечение

В отдельных клинических случаях резистентной дискинезии возможны оперативные вмешательства:

• эзофагомиотомия — рассечение циркулярных и/или продольных мышечных волокон на уровне патологического спазма с целью разобщения нервно-мышечных связей. Вариантом вмешательства на нижнем пищеводном сфинктере является лапароскопическая (торакоскопическая) кардиомиотомия по Геллеру;
• эзофагостомия — наложение обходной пищеводной стомы;
• эзофагэктомия — удаление пораженного участка пищевода с последующей реконструкцией.

Профилактика

Одним из ключевых аспектов профилактики является регулярное прохождение профилактических медицинских осмотров в соответствии с возрастными рекомендациями и индивидуальными факторами риска. Своевременное выявление заболеваний пищеварительного тракта, эндокринной, нервной и других систем организма на ранних стадиях позволяет снизить вероятность развития дискинезии пищевода в качестве осложнения или симптома основной патологии.

Отдельного внимания заслуживает санаторно-курортное лечение, которое может быть рекомендовано:

• для профилактики первичных дискинезий пищевода;
• для предотвращения обострений у пациентов с уже имеющимися нарушениями моторики.

Комплексное воздействие природных, физио- и фармакотерапевтических лечебных факторов оказывает благоприятное влияние на общее состояние пациента и нормализует функциональную активность пищеварительного тракта.

Прогноз

Прогноз у больных с первичной дискинезией пищевода более благоприятный в случаях:

• высокой приверженности терапевтическому режиму (часто для достижения стойкой ремиссии и восстановления нормальной моторики необходимо проведение 2–3 повторных курсов терапии);
• исключения факторов, инициирующих спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта или ее чрезмерное расслабление;
• включения в процесс реабилитации санаторно-курортного этапа.

При вторичной дискинезии прогноз напрямую зависит от возможности излечения или эффективного контроля основного патологического процесса. В таких случаях возможна полная или частичная нормализация моторики пищевода. Прогрессирование основного заболевания сопровождается учащением дискинетических эпизодов вплоть до постоянной дисфагии и других клинических проявлений.

Независимо от этиологии данный тип расстройств оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациентов. Болевой синдром, нарушение процесса глотания, дискомфорт в области эпигастрия и другие симптомы значительно снижают работоспособность, повседневную активность и общее самочувствие больных.